北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院大學(xué)生中醫(yī)體檢表

北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院大學(xué)生中醫(yī)體檢表

檔案情況

以下內(nèi)容為您的基本情況信息，將錄入您健康檔案，清認(rèn)真填寫。

您的姓名：［填空題］*

您的性別：［單選題］*

。男。女

身份證號(hào)碼［填空題］*

戶籍地址［填空題］*

請(qǐng)輸入戶籍詳細(xì)地址，具體到門牌號(hào)

手機(jī)號(hào)碼［填空題］*

郵箱［填空題］*

聯(lián)系人［填空題］*

請(qǐng)輸入聯(lián)系人姓名（最好填寫父母或者監(jiān)護(hù)人信息）

聯(lián)系人電話［填空題］*

請(qǐng)輸入聯(lián)系人電話

學(xué)校［單選題］”

。深圳信息職業(yè)技術(shù)學(xué)院

。香港中文大學(xué)（深圳）

。深圳技師學(xué)院

。深圳北理莫斯科大學(xué)

學(xué)號(hào)［填空題］*

學(xué)院［填空題］*

專業(yè)［填空題］*

班級(jí)［填空題］*

請(qǐng)輸入您的出生日期：［填空題］*

民族［填空題］*

出生地［填空題］*

生源地［填空題］*

是否獨(dú)生子女［單選題］*

。是

。否

過敏史［多選題］*

有無食物或者藥物過敏經(jīng)歷

口食物過敏（若有，請(qǐng)?zhí)顚戇^敏具體情況）

□藥物過敏（若有，請(qǐng)?zhí)顚戇^敏具體情況）1

口無

既往史［多選題］*

既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病

□高血壓口局血脂癥口糖尿病

□慢性肝病口胃潰瘍口癌癥

□心臟病□腦卒中口骨質(zhì)疏松癥

□肥胖癥□支氣管哮喘□嚴(yán)重9M窮史

□其它

□精神疾病口無

★

家族史（直系親屬患病情況）［多選題］*

□高血壓□圖血脂癥□糖尿病

口慢性肝病□胃潰瘍口癌癥

C］心臟病同齒卒中□骨質(zhì)疏松癥

□肥胖癥□支氣管哮喘口精神疾病

□其它

□過敏性疾病□無

★

血型［單選題］*

ol.A型

o2.B型

03.AB型

。4.0型

。5.不清晰

您的Rh血型是()？［單選題］*

01.Rh(+)

o2.Rh(-)

。3.不清晰

您的出生［單選題］*

。1.順產(chǎn)

。2.難產(chǎn)

。3.剖腹產(chǎn)

。4.早產(chǎn)

。5.不清晰

睡眠習(xí)慣［單選題］*

01.早睡早起

。2上免睡^免起

。3.早睡晚起

。4.晚睡早起

。5.不規(guī)律

平均每天睡眠時(shí)間為()小時(shí)［填空題］*

晚上入睡時(shí)間普通為［單選題］*

。1.晚上9點(diǎn)以前

02Mh9點(diǎn)70點(diǎn)

。工晚上10點(diǎn)~11點(diǎn)

。4上免上11點(diǎn)句2點(diǎn)

。5凌晨0點(diǎn)~1點(diǎn)

。6.凌晨1點(diǎn)以后

平均每周運(yùn)動(dòng)（）次［填空題］*

平均每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間為（）小時(shí)［填空題］*

飲食習(xí)慣［多選題］*

□喜甘甜□喜辛辣□喜酸□喜咸

□喜清淡□喜油膩□喜炙烤口喜冷、喜涼

口喜熱口無麟

是否有抽煙習(xí)慣［單選題］*

。1.不抽煙

02.目前有抽煙

03.以前有抽煙現(xiàn)在已戒煙

是否有飲酒習(xí)慣［單選題］*

。1.不喝酒

o2.目前有喝酒習(xí)慣

03.以前有喝酒習(xí)慣，現(xiàn)已戒酒

是否有喝茶習(xí)慣［單選題］*

。1.不喝茶

。2?目前有喝茶習(xí)慣

o3.以前有喝茶習(xí)慣，現(xiàn)在沒有

身高（）cm［填空題］*

體重（）kg［填空題］*

注意:單位為kg（即公斤），如體重為100fr,則填寫50kg

腰圍（）cm［填空題］

若不清晰可跳過

中醫(yī)體質(zhì)量表

以下問題為了調(diào)查與您的體質(zhì)有關(guān)的一些情況，請(qǐng)您逐項(xiàng)閱讀每一個(gè)問題，并根據(jù)

近一年的實(shí)際情況或者感覺，選擇最符合您的選項(xiàng)。如果某一個(gè)問題您沒有把

握

回答，請(qǐng)盡可能選擇最接近實(shí)際情況的答案。

1、近一年，您精力充沛嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

°3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

2、近一年，您容易疲憊嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

o4時(shí)常

。5總是

3、近一年，您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

4、近一年，您容易心慌嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

03有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

5、近一年，您容易頭暈或者站起時(shí)暈眩嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

o3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

6、近一年，您喜歡肅靜、懶得說話嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

。5總是

7、近一年，您說話聲音低弱無力嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

8、近一年，您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

°5總是

9、近一年，您容易精神緊張、焦慮不安嗎？［單選題「

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

10、近一年，您多愁善感、感情脆弱嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

11、近一年，您容易感到膽怯或者受到驚嚇嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

12、近一年，您肋脅部或者乳房脹痛嗎？［單選題］火

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

o40^

。5總是

13、近一年，您感到胸悶或者腹部脹滿嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

14、近一年，您無緣無故嘆氣嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

。5總是

15、近一年，您感到身體沉重不輕松或者不爽快嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

16、近一年，您感到手腳心發(fā)熱嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

°5總是

17、近一年，您手腳發(fā)涼嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

18、近一年，您胃院部、背部或者腰膝部怕憐嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

19、近一年，您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

20、近一年，您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

o4時(shí)常

。5總是

21、近一年，您比普通人耐受不了寒冷（冬天的寒冷或者冷空調(diào)、電扇等）嗎？［單選

題］

*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

22、近一年，您比別人容易患感冒嗎？［單選題］”

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

23、近一年，您沒有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎？［單選題］*

Q1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

24、近一年，您沒有感冒時(shí)也會(huì)鼻塞、流鼻涕嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

25、近一年，您有因季節(jié)變化、溫度變化或者異味等原于是咳喘的現(xiàn)象嗎？［單選

題］

*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

26、近一年，您活動(dòng)量稍大就容易出虛汗嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

27、近一年，您容易忘事（健忘）嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

03有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

28、近一年，您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

29、近一年，您口唇的顏色比普通人紅嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

o3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

30、近一年，您容易過敏（對(duì)藥物、食物、氣味、花粉或者在季節(jié)交替、氣候變化

時(shí)）

嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

o3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

31、近一年，您的皮膚容易起尊麻疹（風(fēng)團(tuán)、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩螞？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

32、近一年，您的皮膚因過敏浮現(xiàn)過紫瘢（紫紅色瘀點(diǎn)、瘀斑）嗎？［單選題］*

ol沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

33、近一年，您的皮膚常在不知不覺中浮現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血）嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

34、近一年，您的皮膚一抓就紅，并浮現(xiàn)抓痕嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

o4時(shí)常

。5總是

35、近一年，您皮膚或者口唇干嘛？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

°3有時(shí)

o4時(shí)常

°5總是

36、近一年，您兩顫部有細(xì)微紅絲嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

37、近一年，您身體上有哪里疼痛嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

38、近一年，您面部?jī)深w潮紅或者偏紅嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

39、近一年，您面部或者鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

°3有時(shí)

o4時(shí)常

°5總是

40、近一年，您面色晦暗，或者容易浮現(xiàn)褐斑嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

41、近一年，您易生座瘡或者瘡將嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

42、近一年，您上眼瞼比別人腫（上眼瞼有輕微隆起的現(xiàn)象）嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

43、近一年，您容易有黑眼圈嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

°5總是

44、近一年，您感到眼睛干澀嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

45、近一年，您口唇顏色偏暗嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

46、近一年，您感到口干咽燥總想喝水嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

47、近一年，您咽喉部有異物感且吐之不出、咽之不下嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

°5總是

48、近一年，您感到口苦或者嘴里有異味嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

49、近一年，您嘴里有粘粘的感覺嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

。5總是

50、近一年，您腹部肥滿松軟嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

51、近一年，您平時(shí)痰多，特殊是咽喉部總感到有痰堵著嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

°3有時(shí)

o4時(shí)常

°5總是

52、近一年，您吃（喝）涼的東西會(huì)感至懷舒暢或者怕吃（喝）涼的東西嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

53、近一年，您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

。5總是

54、近一年，您容易失眠嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

55、近一年，您受涼或者吃（喝）涼的東西后，容易腹瀉（拉肚子）嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

°3有時(shí)

04時(shí)常

°5總是

56、近一年，您大便粘滯不爽、有解不盡的感覺嗎？［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

57、近一年，您容易便秘或者大便干燥嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

。5總是

58、近一年，您舌苔厚膩或者有舌苔厚厚的感覺嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

59、近一年，您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃（深）嗎？［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

°3有時(shí)

o4時(shí)常

°5總是

60、近一年，您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎?（限女性回答）［單選題］*

。1沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

。4時(shí)常

。5總是

61、近一年，您的陰囊部位潮濕嗎？（限男性回答）［單選題］*

01沒有（或者不）

。2很少

。3有時(shí)

04時(shí)常

。5總是

健康狀況調(diào)直句卷SF-36

下面的問題是問詢您對(duì)自己健康狀況的看法、您的感覺如何以及您進(jìn)行日?；顒?dòng)的

能力如何。如果您沒有把握如何回答問題，盡量作一個(gè)最好的答案。

1、總體來說，您的健康狀況是［單選題］*

。1.非常好

。2.很好

。3好

。4普通

。5.差

2、跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是：［單選題］*

。1.比一年前好多了

02.比一年前好一些

。3.和一年前差不多

。4.比一年前差一些

。5,比一年前差多了

3、以下這些問題都與日?；顒?dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些

活動(dòng)？如果有限制，程度如何？［矩陣單選題「

1.有不少限制2.有一點(diǎn)限制3根本沒限制

⑴重

體力活

動(dòng)，如：

跑步、舉000

重物、參

加劇烈運(yùn)

動(dòng)等

(2)適

度的活

動(dòng)，如：

挪移一張000

桌子、掃

地、做簡(jiǎn)

單體操等

⑶手

提日用

品；如買000

菜、購物

等

(4)±

000

幾層樓梯

⑸上

000

一層瞬

(6)彎

腰、曲。00

膝、下蹲

⑺步

行1600m

OOO

以上的路

程

(8)步

行800m。OO

的路程

(9)步

行100mo00

的路程

(10)自

己洗澡、。00

穿衣

4、在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)樯眢w健康的原于是浮現(xiàn)以下

這些問題？［矩陣單選題］*

1有2.沒有

⑴減

少了工作

00

或者活動(dòng)的

時(shí)間

（2）本

來想要做

的事情只。0

能完

部份

⑶想

要干的工

作和活動(dòng)。0

的種類受

到限制

⑷完

成工作或

者

其他活動(dòng)

00

艱難增多

（比如需

要額外的

5、在過去四個(gè)星期里，您的工作和日?；顒?dòng)有無因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或者憂

慮），而

浮現(xiàn)以下問題？［矩陣單選題］.

1有2.沒有

⑴減

少了工作00

或者其他

動(dòng)的時(shí)間

(2)本

來想要做

的事情只。0

能完成一

份

(3)1

作、學(xué)習(xí)

或者其它。O

活

動(dòng)不如平

6、在過去的四個(gè)星期里，你的健康或者情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋

友、鄰

居或者集體的正常社會(huì)交往？［單選題］*

。1.根本沒有影響

。2很少有影響

。3.有中度影響

。4.有較大影響

。5.有極大影響

7、過去四個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？［單選題］*

。1.根本沒有疼痛

。2.有很輕微疼痛

。3有輕微疼痛

。4有嚴(yán)重疼痛

。5.有很嚴(yán)重疼痛

8、過去四個(gè)星期里，身體上的疼痛影響你的工作、學(xué)習(xí)和家務(wù)事嗎？［單選題］*

。1.根本沒有影響

。2.有一點(diǎn)影響

。3.有中度影響

。4.有較大影響

。5.有極大影響

您的感覺

9.以下這些問題有關(guān)過去一個(gè)月里您自己的感覺,對(duì)每一條問題所說的事情，你

的情況是什么樣的？請(qǐng)選出最接近您的情況的那個(gè)答案。［矩陣單選題］*

1.所有的2.大部份3.匕徽多4.TU份5.小部份6.沒有此

時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間時(shí)間感覺

(1)您覺

得生活充000000

實(shí)嗎？

⑵您

是一個(gè)精

0OO00O

神緊張的

人嗎？

(3)您

感到垂頭

防，什

么事都不0000O0

能使您振

作起來

嗎？

⑷您

心里平靜OOOOOO

嗎？

⑸您

精力充沛0