機(jī)械通氣及護(hù)理

機(jī)械通氣及護(hù)理機(jī)械通氣是在病人自然通氣和(或)氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械(主要是呼吸機(jī))使病人恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法。根據(jù)是否建立人工氣道分為有創(chuàng)械通氣和無創(chuàng)機(jī)械通氣。有創(chuàng)傷機(jī)械通氣指通過建立人工氣道(經(jīng)鼻或口氣管插管、氣管切開)進(jìn)行機(jī)械通氣的方式。【適應(yīng)證】1.適應(yīng)證①阻塞性通氣功能障礙:如COPD急性加重、哮喘急性發(fā)作等。②限制性通氣功能障礙:如神經(jīng)肌肉病變、間質(zhì)性肺疾病、胸廓畸形等。③肺實(shí)質(zhì)病變:如ARDS、重癥肺炎、嚴(yán)重的心源性肺水腫。④心肺復(fù)蘇:任何原因引起的心跳、呼吸驟停進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)。⑤需強(qiáng)化氣道管理:如需保持呼吸道通暢、防止室息和使用某些呼吸抑制藥物時(shí)。⑥預(yù)防性使用:如心、胸外科手術(shù)短期保留機(jī)械通氣以幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負(fù)擔(dān)，減輕心肺和體力上的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。2.使用指征尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有下列情況存在時(shí)，宜盡早建立人工氣道，進(jìn)行人工通氣，不要等到呼吸心跳瀕臨停止甚至已停止后再考慮機(jī)械通氣:①嚴(yán)重呼吸衰竭和ARDS病人經(jīng)積極治療，情況無改善甚至惡化者;②呼吸型態(tài)嚴(yán)重異常:成人呼吸頻率>35～40次/分或<6～8次/分，或呼吸不規(guī)則、自主呼吸微弱或消失;③意識(shí)障礙;④嚴(yán)重低氧血癥，PaO2≤50mmHg且經(jīng)過高濃度氧療仍≤5OmmHg;⑤PaCO2進(jìn)行性升高，pH動(dòng)態(tài)下降?！窘砂Y】機(jī)械通氣治療無絕對(duì)禁忌癥。正壓通氣的相對(duì)禁忌癥證為:①伴有肺大皰的呼吸衰竭;②未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫;③嚴(yán)重肺出血;④急性心肌梗死;⑤低血容量性休克未補(bǔ)足血容量者?！緳C(jī)械通氣對(duì)生理功能的影響】由于目前臨床上應(yīng)用的呼吸機(jī)大多為正壓通氣，可使肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯升高，因此對(duì)呼吸和循環(huán)都會(huì)產(chǎn)生系列不同于自然呼吸的影響。1.對(duì)呼吸功能的影響①呼吸肌:通過替代呼吸肌做功使之得到休息，同時(shí)通過糾正缺氧和CO2瀦留而改善呼吸肌做功環(huán)境;但長期使用可出現(xiàn)失用性萎縮，導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴。②肺泡使萎陷的肺泡復(fù)張、減輕肺水腫、增加肺表面活性物質(zhì)的生成、改善肺順應(yīng)性。③氣道:擴(kuò)張氣道，降低氣道阻力。④呼吸機(jī)制:肺擴(kuò)張及缺氧和CO2瀦留的改善，使肺牽張感受器和化學(xué)感受器傳入呼吸中樞的沖動(dòng)減少，抑制自主呼吸。⑤Va/Q比例:不定，一方面通過改善肺泡通氣和復(fù)張萎陷肺泡改善立/比例、減少分流;另方面，由于氣體容易進(jìn)入比較健康的肺區(qū)使該區(qū)肺泡過度通氣，導(dǎo)致毛細(xì)血管受壓、血流減少，使Va/Q比例惡化。⑥彌散功能:-方面通過改善肺水腫、增加功能殘氣量和增加呼吸膜兩側(cè)的壓力梯度而改善彌散功能;另方面，由于減少回心血量、減少肺血管床容積，使彌散功能降低。2.對(duì)循環(huán)功能的影響正壓通氣可使回心血量減少，心排血量下降，嚴(yán)重時(shí)血壓下降。通常認(rèn)為平均氣道壓>7cmH2O或PEEP>5cmH2O即可引起血流動(dòng)力學(xué)的變化?！緳C(jī)械通氣的實(shí)施】1.人機(jī)連接方式(1)氣管插管:氣管插管有經(jīng)口和經(jīng)鼻插管兩種途徑、(2)氣管切開:適用于需長期使用機(jī)械通氣或頭部外傷、上呼吸道狹窄或阻塞、解剖無效腔占潮氣量比例較大而需使用機(jī)械通氣者。缺點(diǎn)為:①創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染;②操作復(fù)雜，不適用于緊急搶救;③對(duì)護(hù)理要求較高，且痊愈后頸部留有瘢痕，可能造成氣管狹窄等。一般不作為機(jī)械通氣的首選途徑。2.通氣模式指呼吸機(jī)在每"個(gè)呼吸周期中氣流發(fā)生的特點(diǎn)，主要體現(xiàn)在吸氣觸發(fā)方式、吸-呼切換方式、潮氣量大小和流速波形。常用的通氣模式有:(1)持續(xù)強(qiáng)制通氣:呼吸機(jī)完全替代病人自主呼吸的通氣模式，包括容量控制和壓力控制兩種。(2)間歌強(qiáng)制通氣和同步間歇強(qiáng)制通氣:IMV指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的呼吸頻率給予CMV,也允許病人進(jìn)行自主呼吸，但由于呼吸機(jī)以固定頻率進(jìn)行呼吸，因此可以影響病人的自主呼吸，出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗。SIMV彌補(bǔ)了這-缺陷，即呼吸機(jī)預(yù)設(shè)的呼吸頻率由病人觸發(fā)，若病人在預(yù)設(shè)的時(shí)間內(nèi)沒有出現(xiàn)吸氣動(dòng)作，則呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)參數(shù)送氣，增加了人機(jī)協(xié)調(diào)，在呼吸機(jī)提供的每次強(qiáng)制性通氣之間允許病人進(jìn)行自主呼吸，以達(dá)到鍛煉呼吸肌的目的，是目前臨床最常用的通氣模式。(3)壓力支持通氣:是一種由病人自主呼吸觸發(fā)，并決定呼吸頻率和吸/呼比例(I/E)的通氣模式。當(dāng)病人的吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供-高速氣流，使氣道很快達(dá)到預(yù)設(shè)的輔助壓力水平，以克服吸氣阻力、擴(kuò)張雙肺。用于有定自主呼吸能力、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)穩(wěn)定的病人或用于準(zhǔn)備撤機(jī)的病人。(4)持續(xù)氣道正壓:CPAP指氣道壓在吸氣相和呼氣相都保持相同水平的正壓。由于氣道處于持續(xù)正壓狀態(tài)，可以防止肺與氣道萎縮，改善肺順應(yīng)性，減少吸氣阻力。3.通氣參數(shù)設(shè)置(1)吸入氧濃度:選擇范圍為21%～100%，但當(dāng)吸入氧濃度大于50%時(shí)，應(yīng)警惕氧中毒。因此調(diào)節(jié)吸入氧濃度的原則是在保證氧合的前提下，盡量使用較低的吸入氧濃度。(2)潮氣量:為避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的發(fā)生，目前傾向于選擇較小的潮氣量,一般8～10ml/kg(3)呼吸頻率:與潮氣量配合以保證足夠的每分通氣量，根據(jù)病情選擇。阻塞性通氣障礙的病人宜用緩慢的頻率，一般12～20次/分，有利于呼氣;而ARDS等限制性通氣障礙的病人選用較快的呼吸頻率,配以較小的潮氣量,有利于減少由克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響。(4)吸/呼時(shí)間比(I/E):一般為1/2，阻塞性通氣障礙的病人可延長呼氣時(shí)間，使I/E小于1/2，有利于氣體排出;而ARDS病人可增大I/E,甚至采用反比通氣(I/E>1,即吸氣時(shí)間長于呼氣時(shí)間)。(5)呼氣末正壓:為避免因胸腔內(nèi)壓上升而致回心血量減少，心排血量下降，因此需選擇使肺順應(yīng)性和氧運(yùn)輸達(dá)到最大、吸入氧濃度達(dá)到最低、對(duì)循環(huán)無不良影響的最小呼氣末正壓值。-般在5～10cmH2O左右。(6)報(bào)警參數(shù):設(shè)置報(bào)警參數(shù)可以保證呼吸機(jī)使用的安全，常用的報(bào)警參數(shù)包括:①無呼吸報(bào)警:當(dāng)過了預(yù)設(shè)時(shí)間(通常為10～20秒)而呼吸機(jī)未感知到呼吸時(shí)，無呼吸報(bào)警即啟動(dòng)，可能的情況有呼吸機(jī)管路脫開、氣道或管道阻塞、病人無呼吸努力等。②高呼吸頻率報(bào)警:當(dāng)病人自主呼吸過快時(shí)，需及時(shí)處理，防止過度通氣。③低容量報(bào)警:當(dāng)呼出氣體量少于預(yù)設(shè)水平時(shí)報(bào)警。④壓力限制報(bào)警:此參數(shù)既作為報(bào)警參數(shù)，又可確保預(yù)防兩肺壓力過高。病人的吸氣峰壓一般為15～20cmH2O,有時(shí)可達(dá)到30cmH2O,吸氣峰壓過高容易造成肺的氣壓傷，并對(duì)循環(huán)產(chǎn)生不良影響，因此需設(shè)置壓力上限報(bào)警,通常設(shè)置在高于病人的吸氣峰壓5～10cmH2O。4.并發(fā)癥(1)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎:是機(jī)械通氣病人常見的并發(fā)癥機(jī)械通氣病人的10%～48%，是最常見的醫(yī)院內(nèi)感染，可成為機(jī)械通氣失敗的主要原因，并且是ICU病人的重要死因。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素包括嚴(yán)重頭頸部外傷、氣管切開、多次中心靜脈插管、內(nèi)營養(yǎng)等。(2)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷：包括氣壓一容積傷、剪切傷和生物傷。呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的典型臨床表現(xiàn)包括縱隔氣腫皮下氣腫、氣胸、張力性肺大皰等，早期表現(xiàn)道以發(fā)現(xiàn)，臨床上強(qiáng)調(diào)觀察和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的發(fā)生。(3)氧中毒:長時(shí)間吸入高濃度氧氣使體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生過多，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和功能碼，稱為氧中毒。主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)毒性作用，通常在吸入氧濃度>50%的氧氣6～30小時(shí)后病出現(xiàn)咳嗽、胸悶、PaO2,下降等表現(xiàn)，48～60小時(shí)后可致肺活量和肺應(yīng)性下降，X線胸片可出現(xiàn)斑片狀模糊浸潤影，因此，應(yīng)盡早將吸入氧濃度降至50%以下。(4)呼吸性堿中毒:當(dāng)輔助通氣水平過高，或采用輔助控制通氣模式的病人自主呼吸頻率汁快時(shí)可導(dǎo)致過度通氣，出現(xiàn)呼吸性堿中毒，對(duì)于II型呼吸衰竭的病人應(yīng)特別注意。(5)血流動(dòng)力學(xué)素亂:持續(xù)正壓通氣可使胸腔內(nèi)壓力升高，回心血恥減少.從而導(dǎo)致心排自量減少,血壓下降。氣管-食管瘺:由于氣囊壓迫所致。(7)呼吸機(jī)故障所致的并發(fā)癥1)氣管插管脫出和管道脫開:為最常見且比較嚴(yán)重的故障。病人可因自主呼吸過弱或因帶呼吸機(jī)管道呼吸，無效腔過大，形成嚴(yán)重的重復(fù)呼吸而窒息。氣管導(dǎo)管脫出最常見的原因是病人自己將氣管插管拔出，少數(shù)病人可由導(dǎo)管固定不牢、躁動(dòng)和頭頸部活動(dòng)幅度過大或醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起。管道脫開最常見的位置為Y形管與氣管插管或氣管切開套管之間的連接處。2)氣管插管滑入右主支氣管:可因各項(xiàng)操作、搬動(dòng)病人、病人自身的活動(dòng)或固定不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致氣管插管過深，滑入右側(cè)主支氣管，造成單純右肺通氣，導(dǎo)致右肺高容通氣造成氣壓-容積傷，而左肺無通氣造成肺不張。3)人工氣道堵塞:常因黏痰、痰癡、嘔吐物堵塞所致，也可因?qū)Ч芴啄一摱氯饘?dǎo)致通氣不足甚至窒息。4)呼吸機(jī)管道堵塞:呼吸機(jī)管道可因積水、扭曲、連接不當(dāng)或單向話服方向裝反等原因造成堵塞，如不及時(shí)處理即可造成窒息。5)其他:包括斷電、呼吸切換障礙、機(jī)械故障等。【機(jī)械通氣的撤離】機(jī)械通氣的撒離簡稱撤機(jī)，是指由機(jī)械通氣狀態(tài)例恢復(fù)到完全自主呼吸的過度過程。當(dāng)病人需要進(jìn)行機(jī)械通氣的病理基礎(chǔ)已基本去除、心血管功能穩(wěn)定自主呼吸能維持機(jī)體適當(dāng)?shù)耐鈺r(shí)可考慮撤機(jī)。對(duì)于機(jī)械通氣時(shí)間較長的病人，撤機(jī)是一個(gè)比較艱難的過程，在撤機(jī)前須做好充分的準(zhǔn)備，積極創(chuàng)造條件，并通過評(píng)估病人的呼吸泵功氣體交換功能把握撤機(jī)時(shí)機(jī)。撤機(jī)的方法包括T形管間斷脫機(jī)、CPAP方式間斷脫機(jī)、SIMV撤機(jī)和PSV方式撤機(jī)。撤機(jī)過程中需嚴(yán)格執(zhí)行撤機(jī)方案，嚴(yán)密觀察病人的撤機(jī)反應(yīng)，確保撤機(jī)過程的安全。【護(hù)理】1.氣管插管和機(jī)械通氣的準(zhǔn)備(1)確保氧供:多數(shù)需進(jìn)行機(jī)械通氣的病人常在緊急情況下實(shí)施，病人常處于嚴(yán)重低氧血癥甚至生命垂危狀態(tài)，因此在等待氣管插管建立人工氣道和機(jī)械通氣之前，需保持氣道通暢(體位或放置口咽通氣道),如普通高濃度氧療不能使病人的PaO2,或SaO2,達(dá)到維持生命的水平，需用面罩和簡易呼吸器接100%的純氧進(jìn)行人工通氣，以維持適當(dāng)氧供和通氣，確保生命安全。(2)物品準(zhǔn)備:床邊備齊氣管插管用品、呼吸機(jī)、呼吸機(jī)用供氧、供氣設(shè)備、搶救車，確保用物完整、功能良好。準(zhǔn)備負(fù)壓吸引用物并連接好備用，按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管，并接模擬肺,開機(jī)檢查呼吸機(jī)功能完好后，按病情需要和醫(yī)囑設(shè)置通氣參數(shù)。通知放射科做床邊X線胸片。(3)病人準(zhǔn)備1)心理準(zhǔn)備:由于嚴(yán)重呼吸困難、生命垂危、對(duì)機(jī)械通氣的效果和安全性不了解等因素，清醒病人常有焦慮和恐懼心理，因此，需用簡單易懂的語言向病人解釋氣管插管和機(jī)械通氣的目的和操作過程，尤其要告訴病人插管時(shí)和插管后不能說話，并指導(dǎo)病人如何配合及如何以非言語方式表達(dá)其需要。有家屬在場(chǎng)時(shí)，需向家屬進(jìn)行必要的解釋，緩解家屬的焦慮情緒。同時(shí)要告訴病人及家屬這是改善呼吸困難的臨時(shí)治療措施。2)體位準(zhǔn)備:將床頭移開距墻約60～80cm,取下床頭板，使插管醫(yī)生能夠站在病人的頭側(cè)進(jìn)行氣管插管操作。給病人取平臥位，去枕后仰，必要時(shí)肩下墊小墊枕，使口軸線、咽軸線和喉軸線盡量呈一直線。2.氣管插管時(shí)的配合(1)監(jiān)測(cè):監(jiān)測(cè)病人的生命體征和缺氧狀況，注意有無心律失常和誤吸發(fā)生。(2)確保通氣和氧供:如插管時(shí)間超過30秒尚未成功，需提醒插管醫(yī)生暫停插管，用簡易呼吸器和面罩進(jìn)行人工通氣給氧，防止因嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致心跳、呼吸驟停。(3)吸痰:插管過程中如分泌物多影響插管和通氣時(shí)，應(yīng)及時(shí)協(xié)助吸引。(4)判斷氣管插管位置:氣管插管插入后，需立即檢查管插管的位置是否正確、恰當(dāng)。最常用的方法是聽診法，用簡易呼吸器加壓送氣，先聽診胃部是否有氣過水聲(如有，說明誤插入食管),需防止反復(fù)送氣聽診造成胃過度充氣。如無過水聲，再聽診雙肺有無呼吸音、是否對(duì)稱。判斷氣管插管位置最準(zhǔn)確的方法是監(jiān)測(cè)呼出氣氧化碳波形的改變。(5)固定和連機(jī):確保氣管插管位置正確后，放入牙墊，妥善固定插管，清除氣道內(nèi)分泌物，接上呼吸機(jī)開始機(jī)械通氣。測(cè)量插管末端到牙齒的距離，并記錄。(6)x線胸片證實(shí)插管位置:病人的通(和氧供得到保障后，需拍攝床邊X線胸片，確定插管位置是否在隆突上1～2cm。3機(jī)械通氣病人的護(hù)理包括監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)病人對(duì)呼吸機(jī)的反應(yīng)、安全管理機(jī)械通氣系統(tǒng)。預(yù)防并發(fā)癥、滿足病人的基本需要。(1)病人監(jiān)護(hù)1)呼吸系統(tǒng):①監(jiān)測(cè)血氧飽和度以了解機(jī)械通氣的效果。②監(jiān)測(cè)有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機(jī)是否同步，呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、類型及兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱性。開始應(yīng)每隔如60分鐘聽診肺部，如一側(cè)胸廓起伏減弱、呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側(cè)肺(常為右側(cè))通氣，也可能為并發(fā)氣胸。③呼吸道分泌物:仔細(xì)觀察分泌物的色、質(zhì)、量和黏稠度，為防部感染的治療和氣道護(hù)理提供主要依據(jù)。④胸部X線檢查:可及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、VILI、VAP等機(jī)械通氣引起的并發(fā)癥，亦可了解氣管插管的位置。⑤動(dòng)脈血?dú)夥治?是監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣治療效果最重要的指標(biāo)之一",有助于判斷血液的氧合狀態(tài)、指導(dǎo)呼吸機(jī)參數(shù)的合理調(diào)節(jié)和判斷機(jī)體的酸堿平衡情況，結(jié)合呼吸狀態(tài)的監(jiān)測(cè)可判斷肺內(nèi)氣體交換的情況。⑥呼氣末CO2濃度:用于評(píng)價(jià)通氣效果。呼出氣CO2濃度在呼氣末最高，接近肺泡氣水平。如呼氣末CO,濃度為4.5%~5%,，表示通氣恰當(dāng);<4.5%為通氣過度;>5%則表示通氣不足。2)循環(huán)系統(tǒng):正壓通氣使肺擴(kuò)張可反射性引起副交感神經(jīng)興奮、心排血量下降，導(dǎo)致血壓下降，心率加快，甚至心律失常。因此，機(jī)械通氣的病人應(yīng)注意監(jiān)測(cè)心率、心律和血壓的變化。3)體溫:機(jī)械通氣的病人因感染機(jī)會(huì)增加，?？刹l(fā)感染，使體溫升高。由于發(fā)熱又可增加氧耗和co,的產(chǎn)生，故應(yīng)根據(jù)體溫開高的程度酌情調(diào)節(jié)通氣參數(shù)，并適當(dāng)降低濕化器的溫度以增加呼吸道的散熱作用。4)意識(shí)狀態(tài):機(jī)械通氣后病人意識(shí)障礙程度減輕，表明通氣狀況改善;若有煩躁不安、自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，多為通氣不足;如病人病情-度好轉(zhuǎn)后突然出現(xiàn)興奮、多語，甚至抽搐，應(yīng)警惕呼吸性堿中毒。5)皮膚、黏膜:觀察氣管插管或氣管切開周圍皮膚、黏膜的顏色、疼痛情況、皮膚刺激征象和局部引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理口腔潰瘍、繼發(fā)性真菌感染或傷口感染。注意皮膚的顏色、彈性及溫度，了解缺氧和CO2潴留改善情況，如皮膚潮紅、多汗、淺表靜脈充盈，提示仍有CO;潴留;觀察有無皮下氣腫，出現(xiàn)時(shí)常與氣胸、氣管切開有關(guān)。6)腹部情況:可因氣囊漏氣使氣體反流入胃或長時(shí)間臥床不動(dòng)、使用鎮(zhèn)靜藥或低鉀血癥手造成腸蠕動(dòng)減慢，導(dǎo)致腹脹，應(yīng)觀察有無腹部脹氣和腸鳴音減弱。腹脹嚴(yán)重需遵醫(yī)囑給予胃腸賦壓。同時(shí)要觀察嘔吐情況，若嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物或出現(xiàn)黑便，要警惕應(yīng)激性潰瘍引起上消化道出血，必要時(shí)做大便潛血試驗(yàn)。7)液體出入量:觀察和記錄24小時(shí)液體出入量，如尿量增多，水腫逐漸消進(jìn)，說明經(jīng)保通氣后低氧血癥和高碳酸血癥級(jí)解，腎功能改善。若尿量減少或無尿，要考慮體液不足，低和腎功能不全等原因。(2)呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè):定時(shí)檢查呼吸機(jī)各項(xiàng)通氣參數(shù)是否與醫(yī)病安求設(shè)定的參數(shù)值相一致、各項(xiàng)報(bào)警參數(shù)的設(shè)置是否恰當(dāng)，報(bào)警器是否處于開啟狀態(tài)。報(bào)警時(shí)，及時(shí)分析報(bào)警的原因并進(jìn)行及時(shí)有效的處理。如道壓力突然升高常見于咳嗽、痰液過多或黏稠阻塞氣道，或輸入氣體管道扭曲.受壓等;氣道壓力過低報(bào)警多與氣體管道銜接不緊、氣囊洞氣或充盈不足有關(guān)。(3)氣道管理1)吸入氣體的加溫和濕化:氣管插管或氣管切開的病人失去了上呼吸道的溫、濕化功能，因此機(jī)械通氣時(shí)需使用加溫加濕器，維持吸入氣體的溫度在32～36C,相對(duì)濕度100%常用蒸汽加溫濕化的方法，即將水加熱后產(chǎn)生蒸汽混入吸入氣中，達(dá)到加溫和加濕作用，一般呼吸機(jī)均有此裝置。注意濕化罐內(nèi)只能加無菌蒸餾水，禁用生理鹽水或加入藥物，因?yàn)槿苜|(zhì)不蒸發(fā)，將在罐內(nèi)形成沉淀。濕化罐內(nèi)水量要恰當(dāng)，尤其要注意防止水蒸干。2)吸痰:應(yīng)及時(shí)通過機(jī)械吸引清除氣道內(nèi)分泌物，吸引頻率根據(jù)分泌物量決定。每次吸痰前后應(yīng)給予高濃度(吸入氧濃度>70%)氧氣吸入2分鐘，1次吸痰時(shí)間不超過15秒。3)呼吸治療:①霧化吸入:通過呼吸機(jī)本身霧化裝置，霧化給予B:受體激動(dòng)藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，以擴(kuò)張支氣管。②氣管內(nèi)滴入生理鹽水或蒸餾水，以稀釋和化解痰液。每次注入液體量不超過3～5ml,每30～60分鐘1次。③定期翻身叩背，促進(jìn)痰液引流，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。4)確保氣管插管位置正確:病人活動(dòng)、翻身、咳嗽、惡心、嘔吐等可使氣管插管移位，因此，每班應(yīng)測(cè)量未端到牙齒的距離，并與原來的數(shù)據(jù)比較，每次在上述活動(dòng)后應(yīng)觀察有無氣管插管移位。每天應(yīng)拍攝床邊x線胸片，確保氣管插管位置的正確。5)維持適當(dāng)氣囊壓:氣管插管氣囊壓需進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，使其維持在20～30mH.O范圍內(nèi)，以防止氣囊壓力不夠造成通氣不足和誤吸，或氣囊壓力過高造成氣管黏膜受壓過度，影響血液循環(huán)，造成黏膜損傷，甚至壞死。活動(dòng)、吸痰、咳嗽等均可影響氣囊壓力，因此持續(xù)監(jiān)測(cè)并調(diào)整氣囊壓力非常重要。6)氣管切開護(hù)理:每天更換氣管切開處敷料和清潔氣管內(nèi)套管1～2次，防止感染。7)防止意外:①妥善固定，防止移位、脫出:氣管插管或氣管切開套管要固定牢固，每天測(cè)量和記錄氣管插管外露的長度。②及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管道中的積水，防止誤吸入氣管內(nèi)引起嗆咳和肺部感染。(4)生活護(hù)理:機(jī)械通氣的病人完全失去生活自理能力，需隨時(shí)評(píng)估并幫助病人滿足各項(xiàng)生理需要，如采用鼻詞供給足夠的熱量，不限水的病人需補(bǔ)充足夠的水分，做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和排泄護(hù)理。(5)心理社會(huì)支持:機(jī)械通氣病人常會(huì)產(chǎn)生無助感，可以加重焦慮，降低對(duì)機(jī)械通氣的耐受性和人機(jī)協(xié)調(diào)性，易發(fā)生人機(jī)對(duì)抗。對(duì)意識(shí)清醒的病人，應(yīng)主動(dòng)關(guān)心病人，與其交流，幫助病人學(xué)會(huì)應(yīng)用手勢(shì)、卡片、寫字等非言語溝通方式表達(dá)其需求，以緩解焦慮和無助感，增加人機(jī)協(xié)調(diào)。4.撤機(jī)護(hù)理是指從準(zhǔn)備停機(jī)開始，直到完全停機(jī)、拔除氣管插管(氣管切開除外)和拔管后一段時(shí)間的護(hù)理，做好本階段的護(hù)理可幫助病人安全地撤離呼吸機(jī)。(1)幫助病人樹立信心:長期接受呼吸機(jī)治療的病人，由于治療前病情重，經(jīng)治療后病情緩解，病人感覺舒適，對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴心理，故非常擔(dān)心停用呼吸機(jī)后病情會(huì)反復(fù)，精神十分緊張。為此，撤機(jī)前要向病人(必要時(shí)包括家屬)解釋撤機(jī)的重要性、必要性和安全性。(2)按步驟有序撤機(jī)1)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù):如逐漸減少進(jìn)氣量、進(jìn)氣壓力及吸入氧氣含量。2)問斷使用呼吸機(jī)或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)模式:如可選用PSV、T形管等，鍛煉呼吸肌，幫助病人恢復(fù)呼吸功能，要特別注意循序漸進(jìn)，不可操之過急。3)撤機(jī):當(dāng)病人具備完全撒離呼吸機(jī)的能力后，需按以下4個(gè)步驟進(jìn)行:撤離呼吸機(jī)-氣囊放氣-拔管(氣管切開除外)-吸氧。無創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)通氣是指無須建立人工氣道(如氣管插管等)的機(jī)械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外負(fù)壓通氣等，本部分主要介紹氣道內(nèi)正壓通氣，又稱無創(chuàng)正壓通氣,包括雙水平正壓通氣和持續(xù)氣道內(nèi)正壓?！具m應(yīng)證】1.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征NPPV主要用于SAHS的治療，當(dāng)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥15次/小時(shí)或即使<15次/小時(shí)，但白天嗜睡等癥狀明顯或合并心腦血管疾病精尿病等需采用NPPV治療。2.呼吸襄竭適用于輕中度呼吸衰竭的早期干預(yù)。應(yīng)用指征包括:①呼吸急促(COPD病人的呼吸頻率>24次/分，心力衰竭病人的呼吸頻率>30次/分)、動(dòng)用輔助呼吸肌或出現(xiàn)屬所矛盾運(yùn)動(dòng);②血?dú)猱惓?pH<735,PaCO2>45mmHg,或氧合指數(shù)<200mmHgo3.COPD急性加重期COPD主要用于伴中度呼吸性酸中毒(pH為7.25～735)的病人。穩(wěn)定期COPD主要用于:①伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀;②氣體交換異常，表現(xiàn)為PaCO2≥55mHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50～55mmH伴有夜間SaO2<88%的累計(jì)時(shí)間占監(jiān)測(cè)間的10%以上;③對(duì)支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、氧療等內(nèi)科治療無效。4.其他包括心源性肺水腫、支氣管哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作、重癥肺炎、ARDS早期干頂、胸啡畸形或神經(jīng)肌肉疾病和胸部創(chuàng)傷、輔助撒機(jī)和輔助纖維支氣管鏡檢查?！窘勺C】1.絕對(duì)禁忌證①心跳或呼吸停止;②自主呼吸微弱、處于昏迷狀態(tài);③誤吸高危者以及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護(hù)能力差;④頸部和面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形;⑤上呼吸道梗阻;⑥嚴(yán)重低氧血癥(PaO2<45mmHg)和嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)。2.相對(duì)禁忌證①合并其他器官功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道穿孔/大出血、嚴(yán)重腦部疾病等);②未引流的氣胸;③近期面部、頸部、口腔、咽腔、食管及胃部手術(shù);④嚴(yán)重感染;⑤氣道分泌物多或排痰障礙;⑥病人明顯不合作或極度緊張?！綨PPV的實(shí)施】1.人機(jī)連接方法包括鼻罩、口鼻面罩、全面罩、鼻囊管和接口器等，目前以鼻罩和口身面罩最常用。理想的罩應(yīng)達(dá)到密封性好、舒適、重復(fù)呼吸無效腔低和安全等基本要求。鼻罩的優(yōu)點(diǎn)是無效腔較小，病人的耐受性良好，可以減少幽閉恐懼癥，出現(xiàn)嘔吐、誤吸概率小，可以隨時(shí)排痰或進(jìn)食，尤其適合于牙列完整的病人。缺點(diǎn)是病人張口呼吸時(shí)影響輔助通氣效果和容易經(jīng)口漏氣。口鼻面罩的優(yōu)點(diǎn)是允許病人經(jīng)口或經(jīng)鼻呼吸，避免了經(jīng)口的漏氣，可給予較高的吸氣壓力，且對(duì)病人的要求稍低。缺點(diǎn)是阻礙言語交流，限制經(jīng)口進(jìn)食，妨礙吐痰，增加無效腔通氣量(導(dǎo)致CO2重復(fù)呼吸)，幽閉恐懼癥較多見。2.通氣模式NPPV常用的模式有CPAP和BiPAP兩種，兩種通氣模式均可用于治療I型呼吸衰竭，而I型呼吸衰竭最常用的模式是BiPAP3.通氣參數(shù)設(shè)置無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣參數(shù)的設(shè)定通常以“病人可以耐受的最高吸氣壓”為原則，因此CPAP的壓力或NPPV的吸氣壓力應(yīng)首先從低壓開始，在20～30分鐘內(nèi)逐漸增加壓力，并根據(jù)病人的感受調(diào)節(jié)到能夠耐受的最高壓力，這過程稱為參數(shù)的初始化和適應(yīng)過程。常用的通氣參數(shù)為:①潮氣量6～12m/kg;②呼吸頻率16～30次/分;③吸氣流量為自動(dòng)調(diào)節(jié)或遞減型，峰值40～60L/min(排除瀾氣量后);④吸氣時(shí)間0.8～1.2秒;⑤吸氣壓力10～25cmH2O;⑥PEEP依病人情況而定(常用4～ScmH2O,I型呼吸衰竭時(shí)需增加);⑦CPAP6～10cmH,O。4.并發(fā)癥NPPV的常見不良反應(yīng)有口咽干燥、罩壓迫和鼻梁皮膚損傷、恐懼(幽閉癥)、胃脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及睡眠性上氣道阻塞等?！綨PPV的撒離】NPPV的撤離指標(biāo)主要依據(jù)病人臨床癥狀及病情是否穩(wěn)定。撇除方法:在逐漸降低壓力支持水平的同時(shí)，逐漸減少通(時(shí)間(先減少白天通氣時(shí)間，再減少夜間通氣時(shí)間)?！咀o(hù)理】1.病人教育NPPV需要病人的合作才能達(dá)到治療效果，因此治療前應(yīng)做好病人教育，以消除恐懼，取得配合，提高依從性，同時(shí)也可以提高病人的應(yīng)急能力，以便在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))病人能夠迅速拆除連接，提高安全性。病人教育的內(nèi)容包括①治療的作用和目的;②連接和拆除的方法;③治療過程中可能出現(xiàn)的各種感覺和癥狀，幫助病人正確區(qū)分正常和異常情況;④NPPV治療過程中可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施，如鼻/面罩可能使面部有不適感，使用鼻罩時(shí)要閉口呼吸，注意咳痰和減少漏氣等;⑤指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào);⑥鼓勵(lì)病人主動(dòng)排痰并指導(dǎo)吐痰的方法;⑦囑咐病人(或家人)如出現(xiàn)不適應(yīng)及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員。2.連接方法的選擇由于病人臉形的不同和對(duì)連接方法偏好的不同，因此選擇合適的連接方法至關(guān)重要，可以提高病人的耐受性。通常輕癥病人可先試用鼻罩、鼻囊管或接口器;比較嚴(yán)重的呼吸衰竭病人多需用口鼻面罩;老年或無牙齒的病人口腔支撐能力較差，主張用口鼻面罩。佩戴連接器的具體步驟是:①協(xié)助病人擺好體位，選擇好給氧的通路;②選擇適合病人臉形的面罩并正確置于病人面部，鼓勵(lì)病人扶持面罩，用頭帶將面罩固定;③調(diào)整好面罩的位置和固定帶的松緊度(以頭帶下可插入1～2根手指為宜),使之佩戴舒適且漏氣量最小。對(duì)于自理能力較強(qiáng)的病人，應(yīng)鼓勵(lì)病人自己掌握佩戴和拆除的方法。3.密切監(jiān)測(cè)(1)病情監(jiān)測(cè):注意監(jiān)測(cè)病人的意識(shí)、生命體征、呼吸困難和呼吸窘迫的緩解情況、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、面罩舒適程度和對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的依從性。治療有效的指標(biāo):氣促改善、呼吸頻率減慢、輔助呼吸肌運(yùn)動(dòng)減少、反常呼吸消失、血氧飽和度增加、心率改善;血?dú)夥?/p>