2017版國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范體檢表填寫注意事項(xiàng)

健康體檢表填寫注意事項(xiàng)高唐縣人和街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心王春燕2019年2月18日填寫要求字跡清晰，黑色中性筆填寫。不能有修改的痕跡。不能有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。一、一般狀況體溫：正常值為36～37℃。脈率：正常成人60～100次/分，老年人可慢至55～75次/分。呼吸：成人16～20次/分。呼吸次數(shù)與脈搏次數(shù)的比例為1∶4。血壓測(cè)量：①年度體檢或首診時(shí)測(cè)量雙上臂血壓，以后隨訪時(shí)通常測(cè)量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓，一般為右上臂。②一般正常人兩上肢血壓有5-10mmhg的差異，如差異持續(xù)超過(guò)20mmhg，可考慮有上肢動(dòng)脈閉塞或主動(dòng)脈弓縮窄。③水銀柱血壓計(jì)的讀數(shù)只能為偶數(shù)，電子血壓計(jì)可為奇數(shù)。腰圍：男≥90cm(2.7尺)，女≥85cm(2.6尺)為腹型肥胖或中心性肥胖。體質(zhì)指數(shù)（BMI）＝體重（kg）/身高的平方（m2）。超重：28Kg/㎡＞BMI≥24kg/㎡；肥胖：BMI≥28Kg/㎡。一、一般狀況老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫此項(xiàng)，詳見老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附件。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、書），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。二、生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫最常采用的具體鍛煉方式。吸煙情況：①“從不吸煙者”不必填寫“日吸煙量”、“開始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等?！铫谝呀錈熣咛顚懡錈熐跋嚓P(guān)情況。飲酒情況：①“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！铫谝呀渚普呓渚魄跋嚓P(guān)情況，“日飲酒量”應(yīng)折合成白酒量。（啤酒/10＝白酒量，紅酒/4＝白酒量，黃酒/5＝白酒量）。二、生活方式牙位通用記錄法：①用十字符號(hào)將上下牙列分為上下左右四個(gè)區(qū)，右上區(qū)、左上區(qū)、右下區(qū)、左下區(qū)。②將各牙按照其在牙列由前向后的順序，用數(shù)字順序表示，恒牙用阿拉伯?dāng)?shù)字1—8。③下表的排列方向和左右標(biāo)記都以病人方向?yàn)闇?zhǔn)。三、臟器功能健康體檢表電子版截圖右上視力：填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值（五分記錄），對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。三、臟器功能聽力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么名字”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外），判斷被檢查者聽力狀況。三、臟器功能表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的具體說(shuō)明和要求執(zhí)行。四、查體注意與心電圖診斷結(jié)果的一致性，尤其是房顫，心律是絕對(duì)不齊的。四、查體足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。足背動(dòng)脈位置：位于內(nèi)、外踝背側(cè)連線上，拇長(zhǎng)伸肌腱與二趾長(zhǎng)伸腱之間（位于足背中部大腳趾和第二腳趾之間）。四、查體該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開展。老年人，高血壓，2型糖尿病和嚴(yán)重精神障礙患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行。老高糖：血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝功、腎功、心電圖、B超，即“6+2”。五、輔助檢查如血型在填寫個(gè)人基本信息表時(shí)已查體確認(rèn)，可不作為年度體檢查項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”，填寫定性檢查結(jié)果，陰性填“－”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”五、輔助檢查現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x。若有高血壓、糖尿病等現(xiàn)患疾病或新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人基本信息表既往史一欄。新發(fā)疾病需同期更新到個(gè)人信息表的既往疾病史，兩表內(nèi)容統(tǒng)一。六、現(xiàn)存主要健康問(wèn)題住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫。日期填寫年月，年份必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。七、住院治療情況主要用藥情況:①對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況。②西藥填寫化學(xué)名及商品名，中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑。③用法指給藥途徑，如：口服、皮下注射等。④用量指用藥頻次和劑量，如：每日三次，每次5mg等。用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫。⑤用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。⑥服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，以是否按照醫(yī)囑為據(jù)。“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。八、主要用藥情況非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。流感疫苗、23價(jià)肺炎等。九、非計(jì)劃免疫預(yù)防接種史健康評(píng)價(jià)：包括對(duì)疾病評(píng)價(jià)和檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果。新發(fā)疾病為上次建檔或體檢到本次體檢中，發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病。凡記錄在現(xiàn)存主要問(wèn)題里的新發(fā)疾病，均應(yīng)在健康評(píng)價(jià)中體現(xiàn)，并與個(gè)人基本信息表中的既往史描述一致。無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病、原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展。否則為有異常，填寫具體異常情況，包括高血壓、糖尿病、生活能力，情感篩查等身體和心理的異常情況。十、健康評(píng)價(jià)異常情況記錄：★①生活能力評(píng)估：為“輕度、中度依賴或不能自理”；②體格檢查異常：結(jié)果如★血壓高、血糖高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查體異常等；③輔助檢查填寫有臨床意義的異常結(jié)果，可填寫具體檢查項(xiàng)目“偏高、偏低、異?！钡?。健康指導(dǎo)：納入慢性病患者健康管理是指高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢。十一、健康指導(dǎo)★★飲食：若飲食習(xí)慣選擇葷素均衡，則危險(xiǎn)因素控制不再勾選3；★★鍛煉