手術(shù)室運用PDCA循環(huán)提高手術(shù)室無菌物品管理精準(zhǔn)識別率品管圈QCC成果匯報

提高手術(shù)室無菌物品管理精準(zhǔn)識別率圈的組成：圈名手護圈輔導(dǎo)員圈長XXX成立日期20XX.6.3圈員

所屬單位XX市婦產(chǎn)科醫(yī)院手術(shù)室主要工作臨床護理工作活動期間20XX年6月-20XX年12月共計開會9次QCC活動步驟2.擬定活動計劃書3.現(xiàn)狀把握4.目標(biāo)設(shè)定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認(rèn)9.標(biāo)準(zhǔn)化有效果計劃Plan實施Do確認(rèn)Check處置Action1.主題選定無效果10.檢討與改進備選主題評分項目可行性重要性迫切性效果性總分排名28402624118提高手術(shù)等候區(qū)家屬的滿意率183024281002減少手術(shù)全程中器械缺損的發(fā)生率20352320983減少手術(shù)收費錯誤的發(fā)生高手術(shù)室護理病歷書寫的準(zhǔn)確率20262426964采用1分、3分、5分法來評分，總得分最高者即為此次選題。

主題選定CompanyLogo提高手術(shù)室無菌物品管理精準(zhǔn)識別率本期主題：提高手術(shù)室無菌物品管理精準(zhǔn)識別率

對病人而言對醫(yī)院而言對自身而言

關(guān)系到到病人手術(shù)后的康復(fù)

與病人的健康關(guān)系密切感染監(jiān)控的重要指標(biāo)代表醫(yī)院安全水平

手術(shù)成功的關(guān)鍵計劃進度擬定表月份周次步驟20XX年6月20XX年7月20XX年8月20XX年09月20XX年10月20XX年11月20XX年12月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定計劃擬訂現(xiàn)況把握目標(biāo)設(shè)定解

析對策擬訂實施與檢討效果確認(rèn)標(biāo)

準(zhǔn)

化檢討改進成果發(fā)表現(xiàn)狀自述:沒有進行此QCC之前，我們對于無菌物品管理的情況難度大——無菌物品數(shù)量多、種類多費時費力——采用儲存柜上掛“先用”標(biāo)識牌，使用后不及時移入相應(yīng)柜內(nèi)，護士需不定時去無菌物品間移動標(biāo)識牌，甚至需將無菌包一包一包搬動。效率低——每班必須一包包查有效期漏發(fā)現(xiàn)——仍存在遺漏現(xiàn)象增加成本——不能及時合理調(diào)配無菌包，使重復(fù)消毒率增加時間6月10日6月11日6月12日6月13日班次早晚早晚早晚早晚項目內(nèi)容過期包裝破損濕包標(biāo)簽錯誤包裝污垢排列有誤包裝松散其他現(xiàn)狀把握——查檢表無菌物品管理精準(zhǔn)率現(xiàn)況值70%改善前數(shù)據(jù)收集-找要因項目數(shù)目所占比例(%)累積百分比(%)排列有誤2333.333.3過期2130.063.3包裝破損1318.3濕包710.892.4標(biāo)簽錯誤34.396.7包裝污垢22.599.2其它10.8100合計12010081.6改善前柏拉圖-要因驗證序號項目數(shù)目所占比例累積百分比10%2排列有誤2333.30%33.30%3過期2130%63.30%4包裝破損1318.30%81.60%5濕包710.80%92.40%6標(biāo)簽錯誤34.30%96.70%7包裝污垢22.50%99.20%8其他10.80%100%合計70100%81.6%

目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值+改善值

=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）目標(biāo)值=70%+(70%×81.6℅×45℅)=95.7%經(jīng)大家自我評估，全科討論，由于無菌物品管理的人員多，涉及多個科室，工作中也沒有專職人員時時監(jiān)督，更依賴于每位工作人員的自覺性，我們將圈能力切合實際設(shè)為45%目標(biāo)設(shè)定

70%95.7%改善度25.7%客觀原因人員問題

個人情緒手術(shù)接臺多，心急知識缺乏工人難掌握培訓(xùn)少實習(xí)生流動快新人多急躁檢查麻煩器械使用率低品種多需求不同類型多主觀原因有效期掌握不清

專業(yè)培訓(xùn)少不良習(xí)慣養(yǎng)成

設(shè)施環(huán)境

操作不規(guī)范空間小標(biāo)識不清位置不正確掉落

貨架高疊放

手上看不到污染物操作次數(shù)多

工作繁忙

手術(shù)量少監(jiān)督力度不夠

意識淡漠認(rèn)識不足放松警惕有效期掌握不清同種器械包數(shù)量多無菌物品過期對3項改善重點通過畫魚骨圖的方法進行解析，我們找到導(dǎo)致無菌物品出現(xiàn)過期、排列錯誤、包裝破損的真因，分別進行對策擬定及實施問題點原因?qū)Σ咛岚刚邎?zhí)行者完成時間

排列有誤1.手術(shù)中器械歸位未按照指定位置放置2.器械種類多，沒有合適的容器容納3.醫(yī)生來自五湖西海，習(xí)慣不同4.手術(shù)種類復(fù)雜，所使用的器械有疊放情況5.標(biāo)識不明確，空間狹小

1、加強人員培訓(xùn)，提高人員意識，加強監(jiān)督2、總結(jié)醫(yī)生手術(shù)喜好，整理器械類型，整合包內(nèi)器械物資，減少單包器械。3、根據(jù)6S管理方案，對所有器械做好對應(yīng)明確標(biāo)識，取放明顯，不易出錯。4、設(shè)置專用容器，裝單封器械，并標(biāo)識清晰。5、器械一種類一筐，不出現(xiàn)疊放方式6、減少人工翻閱，將標(biāo)識貼置位置進行改變，方便掃描方便檢查全體圈員20XX.10

過期1.手術(shù)量少，備用器械過多2.有效期檢查不到位3.漏查4.難度大，費時費力5.消毒方式方法多6.重視程度1.加強人員培訓(xùn)，做到人人知曉，人人做到，并且提高監(jiān)督力度。2.根據(jù)手術(shù)喜好，整理所有器械，整合整頓，使用6S管理方法對器械進行標(biāo)識及數(shù)量規(guī)范。3.使用追溯系統(tǒng)，掃描槍對器械唯一碼進行掃描，做到電腦自動提醒功能，減少人力物力檢查。4.有備用器械在手術(shù)中未使用的則做到歸還到位，所有手術(shù)結(jié)束后清查制度。5.改進檢查時間，待手術(shù)房間整理后檢查。6.掛“先用”標(biāo)識牌，取用直接看牌選擇，做好及時換牌。XXX全體圈員20XX.11包裝破損1.人工一包一包檢查有效期2.標(biāo)簽貼紙位置不佳，需要人工翻閱3.標(biāo)識不明確，空間狹小1人力檢查費時費力，又容易照成包裝損耗，我們首先減少紙塑包裝，盡可能的使用無紡布包裝，另外，將黏貼的標(biāo)簽更換至合理位置，減少翻動2.根據(jù)6S管理方案，對所有器械做好對應(yīng)明確標(biāo)識，取放明顯，不易出錯。3、設(shè)置專用容器，裝單封器械，并標(biāo)識清晰。4、器械一種類一筐，不出現(xiàn)疊放方式。全體圈員20XX.10QCC制定計劃對策一覽表對策對策名稱使用追溯系統(tǒng)，掃描槍對器械唯一碼進行掃描，做到電腦自動提醒功能。主要因素?zé)o菌物品有效期檢查不到位，管理費時費力改善前：1.人工一包一包地翻動器械包，檢查有效期，費時費力2.手術(shù)器械包數(shù)量多，人工檢查容易出現(xiàn)遺漏3.護士在檢查時不夠仔細(xì)，容易出錯4.在手術(shù)間的無菌物品檢查時容易遺漏5.梅雨季節(jié)無菌物品有效期短對策實施：引進追溯系統(tǒng)，對器械碼進行掃描，并能做到電腦自動提醒有效期負(fù)責(zé)人：實施地點：手術(shù)室、供應(yīng)室對策處置：1.引進電腦追溯系統(tǒng)，由專業(yè)人員對手術(shù)室、供應(yīng)室電腦進行系統(tǒng)更新，配備掃碼槍2.科室全體人員學(xué)習(xí)如何應(yīng)用掃碼槍，如何查看過期提醒功能3.學(xué)習(xí)如何將過期物品及時移出對策效果：實施2個月后無菌物品有效期檢查精準(zhǔn)識別率提高了28%PDCA對策實施與檢討今天主要來說一下關(guān)于無菌物品有效期如何做到精準(zhǔn)管理19

衛(wèi)生部2009年4月1日頒布了新的醫(yī)院消毒供應(yīng)中心(CSSD)管理規(guī)范4.2.2條款中明確規(guī)定

“應(yīng)建立質(zhì)量管理追溯制度；應(yīng)完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄，保證供應(yīng)的物品安全。”

強制性規(guī)范?。?！管理規(guī)范CompanyLogo疏忽手工記錄各環(huán)節(jié)工作記錄的不真實無法進行有效追溯造成無菌區(qū)污染質(zhì)量缺乏保證無法進行統(tǒng)計供應(yīng)量質(zhì)控數(shù)據(jù)收集不全不能提供的成本核算造成感染手術(shù)室/供應(yīng)室信息化現(xiàn)狀消毒供應(yīng)中心（室）需求分析：發(fā)包以后，不知包去了哪里？如果發(fā)現(xiàn)某個物品包監(jiān)測存在問題無法召回院內(nèi)感染，無法追溯到個體物品包物件丟失，過期失效問題發(fā)放回收追溯控制減少庫存和積壓，加快物流全院成本核算缺乏消毒物品供應(yīng)的統(tǒng)計內(nèi)容供應(yīng)室內(nèi)部管理難以做到流程控制和質(zhì)量管理手工書寫易疲勞，效率極低

隨著醫(yī)院信息管理建設(shè)的發(fā)展和深入，采用先進的射頻識別模塊技術(shù)，結(jié)合數(shù)據(jù)庫技術(shù)，通信和信息技術(shù)來解決手術(shù)室大量手術(shù)器械管理和數(shù)據(jù)的采集，從而改變傳統(tǒng)的工作模式。以往手術(shù)室需要人工記錄器械的一切情況，每天都要逐一的檢查滅菌包的有效期。手術(shù)室器械追溯管理系統(tǒng)的建立彌補了這一空缺，他能準(zhǔn)確記錄手術(shù)器械處理的全部數(shù)據(jù)，實現(xiàn)了手術(shù)室器械管理過程中的質(zhì)量追溯與控制。手術(shù)器械的追溯體系系統(tǒng)簡介支持跨平臺多種數(shù)據(jù)庫的分步式綜合系統(tǒng)。建立在Windows系統(tǒng)下的數(shù)據(jù)庫

系統(tǒng)架構(gòu)完整無線射頻識別通過在數(shù)據(jù)庫服務(wù)器，系統(tǒng)中各個模塊間有效的協(xié)同工作，來完成整個供應(yīng)業(yè)務(wù)工作。系統(tǒng)采用每個器械包配帶一個唯一標(biāo)簽的方式，來生成和存儲器械包流程中各個環(huán)節(jié)的屬性信息通過對器械、人員各環(huán)節(jié)的工作狀況信息的采集，可以追溯器械包在整個工作流程中的所有信息。利用生成的各個環(huán)節(jié)的信息來達到對整個流程的管理。做到完整、靈活和實時的器械包流程追溯系統(tǒng)CompanyLogo質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯要求控制過程記錄建立清洗消毒、滅菌操作的過程記錄可追溯要求對清洗、消毒、滅菌質(zhì)量的日常監(jiān)測和定期監(jiān)測進行記錄應(yīng)建立持續(xù)質(zhì)量改進制度及措施，并應(yīng)建立滅菌物品召回制度記錄應(yīng)具有可追溯性，資料的有保存期限的要求總結(jié)，并向管理部門匯報系統(tǒng)功能完成供應(yīng)室信息化管理器械包信息化業(yè)務(wù)流程信息化人員工作信息化手術(shù)器械包信息追溯質(zhì)量追溯有效期追溯使用追溯計件計量工作量追溯CompanyLogo手術(shù)結(jié)束器械包雙人清點后，在明細(xì)單上注明手術(shù)間號、洗手、巡回護士，便于核查，包好放在污染區(qū)存貨架上，供應(yīng)室定時收取，供應(yīng)室通過掃描包內(nèi)條形碼進行回收。系統(tǒng)自動記錄器械包消毒核實人員、消毒鍋爐號、核實時間等信息。信息核實完成后，數(shù)據(jù)上傳至服務(wù)器，以便器械包信息的追溯。器械包消毒完成后，送往無菌室存貯。器械包消毒完畢后存入無菌存貯室，通過消毒供應(yīng)系統(tǒng)，系統(tǒng)自動記錄器械包類別、存入時間、取出時間、有效期等信息。可通過信息管理查詢系統(tǒng)進行庫存及有效期的查詢?；厥諟缇娣攀褂们逑创虬蓪Ｈ饲逑?，雙人核對后打包，打印器械標(biāo)簽，并將追溯系統(tǒng)進入開始程序。一體化追溯流程改善-使用手術(shù)室追溯系統(tǒng)清洗滅菌掃描發(fā)放掃描掃描回收物品打印標(biāo)簽包裝滅菌結(jié)束掃描物品溯物品使用掃描無菌物品滅菌追溯流程改善后現(xiàn)況-照片LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLORE改善后無菌物品間一角

器械清點圖文并茂無菌物品掃碼發(fā)放效果確認(rèn)1.活動前后圈員自我評價評價項目活動前活動后活動成長正負(fù)向總分平均總分平均解決問題能力31.52.8644.24.0240.32%正責(zé)任心37.53.4149.54.532.00%正溝通協(xié)調(diào)38.33.4847.34.323.50%正自信心34.53.14454.0930.43%正團隊凝聚力39.33.5748.14.3722.39%正積極性36.63.3347.54.3229.78%正品管手法26.62.4241.53.7756.02%正和諧度393.5548.54.4124.36%正CompanyLogo雷達圖QCC效果（有形成果）確認(rèn)報告表效