質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)PDCA案例提高老年患者靜脈穿刺成功率論文

PAGEPAGE6質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)案例二提高老年患者靜脈穿刺成功率一、背景：隨著我國(guó)人口老齡化，老年患者隨之增加，我院老年醫(yī)學(xué)科收治的主要是老年慢性病患者，合并腦梗塞、慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病等居多，因反復(fù)發(fā)病，多次住院，靜脈輸液是他們短期治療的重要手段之一，但老年患者血管硬化、加上反復(fù)輸液或使用對(duì)血管有刺激的藥物，給護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺造成一定困難，增加了患者的痛苦，從而也降低患者對(duì)老年醫(yī)學(xué)科護(hù)理技術(shù)的滿意度。2012.年6月1日-6月30日老年醫(yī)學(xué)科對(duì)1288例60歲以上老年患者行靜脈輸液，共穿刺失敗173例，穿刺失敗率13.43%，穿刺成功率86.57%，患者對(duì)護(hù)理技術(shù)滿意度75.2%。就此情況，我們運(yùn)用PDCA對(duì)提高老年患者靜脈穿刺成功率進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）,保證治療用藥能按時(shí)進(jìn)行，提高工作效率，以減少老年患者的痛苦，提高患者對(duì)護(hù)理技術(shù)的滿意度。二、CQI實(shí)施步驟（一）組建CQI小組：成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，病區(qū)教學(xué)組長(zhǎng)副組長(zhǎng)，其余所有護(hù)士為組員的改進(jìn)小組(附1)。制定改進(jìn)計(jì)劃，明確職責(zé)，組織全科護(hù)士進(jìn)行資料收集(附2調(diào)查表)、討論分析、提出問題及改進(jìn)措施，并進(jìn)行檢查落實(shí)，總結(jié)反饋。該項(xiàng)目計(jì)劃半年時(shí)間完成。具體改進(jìn)計(jì)劃表詳見附表1附表1：提高老年患者靜脈穿刺成功率持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃表月份質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容7月組建CQI團(tuán)隊(duì)，制定計(jì)劃7-8月收集資料，分析問題，提出改進(jìn)措施，制定預(yù)期目標(biāo)9-10月落實(shí)整改措施11月復(fù)查總結(jié)，找出存在問題，改進(jìn)措施12月效果評(píng)價(jià)，總結(jié)(二)收集、分析資料1.回顧173例穿刺失敗的病例，穿刺失?。何催M(jìn)血管87例，穿破血管12例，針頭滑脫15例，輸液過程中針頭滑脫48例，腫脹11例。一次失敗121例，二次以上52例。2.分析穿刺失敗的原因并查閱文獻(xiàn)，主要原因如下：（1）護(hù)士因素①人員結(jié)構(gòu)：工作一年內(nèi)護(hù)士30%，其中年輕入科3個(gè)月內(nèi)護(hù)士20%，2-5年內(nèi)護(hù)士45%，5年以上護(hù)士25%。護(hù)士缺乏老年患者靜脈穿刺的相關(guān)知識(shí)。②護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，血管選擇不當(dāng)，操作過程手法不正確，如：進(jìn)針角度選擇不恰當(dāng)?shù)?。③護(hù)士關(guān)于輸液的宣教不到位，導(dǎo)致輸液過程中發(fā)生腫脹要重新穿刺。④拔針方法、按壓手法不正確，造成皮下瘀血，影響再次穿刺。⑤心理因素老年科患者血管穿刺困難大，年輕護(hù)士穿刺時(shí)緊張、膽怯，或老護(hù)士個(gè)性倔強(qiáng)不服輸，固執(zhí)的一針又一針地扎。（2）患者因素①血管因素老年人皮膚組織松馳，皮下脂肪薄，血管硬化，彈性差，脆性增大，凝血功能差，加上老年患者接受靜脈穿刺次數(shù)較多、血管修復(fù)能力降低，血管壁因增生而成條索狀。血管穿刺困難，不易固定，回血慢，拔針后易有淤斑。②患者合作程度部分患者因反復(fù)靜脈輸液治療對(duì)穿刺存在害怕緊張心理，對(duì)疼痛耐受力不同，產(chǎn)生不配合甚至抵觸情緒行為。還有“久病成醫(yī)指導(dǎo)型”患者對(duì)護(hù)士宣教的措施執(zhí)行依從性欠佳。③疾病因素老年患者靜脈閉塞，肢體水腫，慢性病長(zhǎng)期接受靜脈用藥或輸入對(duì)血管有刺激的藥物。（3）穿刺工具因素：穿刺針頭型號(hào)、材質(zhì)不適當(dāng)。（4）環(huán)境因素：光線不足，病房環(huán)境不整潔、溫濕度不適宜。（三）制定預(yù)期目標(biāo)六個(gè)月內(nèi)提高護(hù)士對(duì)老年患者靜脈穿刺成功率達(dá)95%以上，減少輸液外滲，提高患者滿意度。（四）改進(jìn)計(jì)劃1.每周舉辦老年患者的靜脈特點(diǎn)，穿刺工具的選擇，穿刺的技巧，固定的方法及選擇有效的拔針方法等培訓(xùn)講座1次，每周早會(huì)提問2次，每天2.護(hù)士長(zhǎng)和帶教組長(zhǎng)實(shí)地指導(dǎo)，每天抽查。3.每月召開會(huì)議，適時(shí)評(píng)價(jià)與反饋以促進(jìn)各位護(hù)士提高認(rèn)識(shí)，提高護(hù)理技術(shù)水平，增加患者滿意度。4.對(duì)穿刺環(huán)境及工具進(jìn)行梳理，由此帶來對(duì)靜脈穿刺成功的影響降為最低。5.每月舉辦患者教育講座，發(fā)放宣教資料等，使患者理解配合。6.落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，與績(jī)效掛鉤。（五）落實(shí)改進(jìn)措施1.7月份全科護(hù)士集中討論分析173例老年患者穿刺失敗的原因。2.設(shè)計(jì)以老年患者靜脈輸液前血管的評(píng)估、穿刺工具的選擇、操作的方法及護(hù)士的心理素質(zhì)解析為培訓(xùn)主題，以《靜療規(guī)范》、《老年護(hù)理學(xué)》為指導(dǎo)叢書，作為近期專科培訓(xùn)內(nèi)容，組織護(hù)士進(jìn)行靜脈穿刺技巧專題講座(附3課件)，每周五組織學(xué)習(xí)，一月內(nèi)完成學(xué)習(xí)內(nèi)容并不斷強(qiáng)化培訓(xùn)。并將資料(附4資料)放在護(hù)士站，便于隨時(shí)查閱。3.科室購(gòu)置示教穿刺肢體(附5圖片)，新護(hù)士入科后帶教老師指導(dǎo)練習(xí)，每周五次，每次十針。4.實(shí)行新護(hù)士“百針計(jì)劃”。5.每月護(hù)士會(huì)請(qǐng)老護(hù)士分析總結(jié)，分享各種情況下靜脈輸液穿刺成功、正確進(jìn)行固定、拔針按壓的經(jīng)驗(yàn)。指導(dǎo)年輕護(hù)士排除患者干擾，保持穩(wěn)定的心態(tài)，增強(qiáng)信心。6.副組長(zhǎng)定時(shí)查看護(hù)士的靜脈輸液操作，對(duì)于不規(guī)范，穿刺方法、部位不得當(dāng)?shù)募皶r(shí)糾偏。以促進(jìn)護(hù)士合理選擇靜脈穿刺部位，選擇合適的穿刺工具，掌握恰當(dāng)?shù)拇┐谭椒ā?.組長(zhǎng)每周檢查護(hù)士靜脈穿刺的情況和患者的配合程度。8.做好患者的心理護(hù)理。9.構(gòu)建一個(gè)安靜有序溫濕度適宜光線明亮的穿刺環(huán)境。10.對(duì)新入科護(hù)士進(jìn)行老年患者靜脈穿刺準(zhǔn)入制度(附6制度)。11.輸液時(shí)間長(zhǎng)，輪流量較多、輸入刺激性強(qiáng)的藥液的患者，意識(shí)不清者，選擇淺靜脈留置針或PICC導(dǎo)管。12.出院患者發(fā)放滿意度調(diào)查表（六）復(fù)查、總結(jié)1.病房安靜、溫濕度適宜（溫度20℃、濕度50%）、光線明亮。2.以調(diào)查表調(diào)查CQI后老年患者靜脈穿刺的配合度。85%患者表示積極配合靜脈穿刺工作。3.采用試卷對(duì)護(hù)士進(jìn)行理論考核(附7試卷)，包括老年患者的血管特點(diǎn)、選擇正確的穿刺部位和方法、如何減少輸液后的外滲、靜脈輸液治療的相關(guān)理論等，80分為合格分，CQI組員合格分為90分。護(hù)士掌握如何提高老年人靜脈穿刺成功率相關(guān)知識(shí)達(dá)95%以上。4.新入科護(hù)士知曉老年患者血管的特點(diǎn)達(dá)95%。5.已選擇5.5號(hào)頭皮針作為穿刺工具[1]。5.5號(hào)頭皮針穿刺率100%，40%的患者選擇了淺靜脈留置針。6.抽查5名護(hù)士固定及拔針方法，均符合要求，抽查10名患者靜脈穿刺處無瘀斑。7.收集11月份1517例老年患者行靜脈輸液的情況，共穿刺失敗73例，穿刺失敗率4.81%，一次穿刺失敗率3.25%，無兩次以上穿刺失敗，輸液過程中腫脹率0.53%，針頭滑脫率1.03%。CQI前后靜脈穿刺失敗原因分析比較（見表1），穿刺成功率95.19%，CQI前后比較（見表2），患者對(duì)護(hù)士的技術(shù)滿意度90.1%，CQI前后比較（見表3）。表1：CQI前后老年患者靜脈穿刺失敗原因分析比較時(shí)間例數(shù)失敗例數(shù)失敗原因病人因素護(hù)士因素穿刺工具環(huán)境因素CQI前12881736285188CQI后151773353800X213.1127.8521.347.39P值<0.01<0.01<0.01<0.01表2：CQI前后老年患者靜脈穿刺成功率比較時(shí)間例數(shù)一次成功成功率（%）CQI前1288111586.57CQI后1517144495.19X264.684.48P值﹤0.01﹤0.05表3：CQI前后病人對(duì)護(hù)士技術(shù)滿意度比較時(shí)間月出院病人數(shù)技術(shù)滿意度（%）CQI前10575.2CQI后9790.1X27.74P值﹤0.01分析4.81%穿刺不成功、10%不滿意的原因（七）進(jìn)一步的整改措施1.CQI小組定期開會(huì)，反饋存在問題，查閱文獻(xiàn)，討論進(jìn)一步改進(jìn)措施。2.進(jìn)一步收集資料，改良穿刺技術(shù)，采用穿刺技巧比如：⑴調(diào)節(jié)器的位置：盡量越靠近茂菲式滴管越好，這樣回血更快【2】；⑵止血帶的扎法：采用雙止血帶結(jié)扎法，在穿刺點(diǎn)20cm處扎止血帶，待15s后再在10cm處扎另一根止血帶，囑患者握拳，可看到靜脈血管凸顯于皮膚表面，從而明顯改善血管充盈度，提高穿刺成功率。研究表明，扎止血帶40s～120s進(jìn)行靜脈穿刺為最佳時(shí)間[][3]。3.注重對(duì)患者病情的全面評(píng)估，分析疾病原因?qū)е卵茈y以暴露的因素，結(jié)合患者實(shí)際情況，掌握進(jìn)一步的穿刺方法，如：PICC。（八）小結(jié)應(yīng)用PDCA進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，結(jié)合病房里老年患者的靜脈輸液狀況常態(tài)下進(jìn)行培訓(xùn)，科室備有各種相關(guān)學(xué)習(xí)材料，有效進(jìn)行老年患者靜脈穿刺，提高工作效率。每月召開CQI小組成員會(huì)議，討論分析穿刺失敗原因，落實(shí)個(gè)性化的改進(jìn)措施，檢查評(píng)價(jià)效果，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有助于提高老年人靜脈穿刺成功率，提高老年患者對(duì)護(hù)士技術(shù)水平的滿意度，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。隨著新護(hù)士的加