2020年肺栓塞(課件)

肺栓塞.要點(diǎn)Dr.Feng1定義·肺栓塞(PE)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一

組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜

合征，羊水栓塞、空氣栓塞等?！し窝ㄋㄈ?PTE)是指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈

或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨

床病理生理特征?！TE是最常見(jiàn)PE。·

可導(dǎo)肺心病.·

15%發(fā)生梗死·深靜脈血栓形成(DVT)流行病學(xué)·西方：0.5

%·

中國(guó)：少見(jiàn)病，原因：診斷手段高危人群：·1

重大手術(shù)后。(搭橋)·

2下肢和盆創(chuàng)傷或手術(shù)后。(骨折、)·

3深靜脈栓塞史或深靜脈炎。(原發(fā)、置管)·4下肢靜脈回流障礙(如嚴(yán)重靜脈曲張)?！?/p>

5長(zhǎng)期臥床不起。·

6妊娠和產(chǎn)后。·

7其它：>60歲、肥胖、血液高凝狀態(tài)，腫瘤、口服避孕藥物等。病理與病理生理·50~90%來(lái)源于下肢深靜脈·

多部位多見(jiàn)·栓子多發(fā)阻塞導(dǎo)致機(jī)械阻塞，肺動(dòng)脈高壓，肺心病·神經(jīng)體液因素導(dǎo)致支氣管痙攣、通氣異常、肺不張、胸腔積液、肺動(dòng)脈高壓臨床癥狀·

癥狀多樣性和非特異性。常見(jiàn)癥狀有：

·

1、呼吸困難；·2、胸痛；·

3、暈厥；·

4、煩躁·

5、咯血；·6、咳嗽；體征：·一、呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音，偶有胸膜摩擦音或胸腔積液

的相應(yīng)體征；·

二、心臟體征：心率快，P2亢進(jìn)及收縮期雜音；三尖瓣反流性雜音；心包摩擦音或胸膜心包

摩擦音；可有右心衰體征如頸靜脈怒張肝大

伴壓痛；肝頸回流征(+)等。·三、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹

(比對(duì)側(cè)>1cm以上，髕骨上15cm,

下

10cm)

局部壓痛及皮溫升高。輔助檢查：·

一、血?dú)夥治?，D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性(>500mg/1);

PaO?

下

降

?！ざ?、x

光胸片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤(pán)狀肺不張、阻

塞遠(yuǎn)端局限性肺紋理減少等.小的梗塞者x光片完全正常?？珊喜⑿厍环e液和肺動(dòng)脈高壓

而出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)改變(見(jiàn)肺源性心臟病)?！と⑿碾妶D檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏。肺型P波

，SI,QlIITIII型(即I

導(dǎo)聯(lián)s波加深，III導(dǎo)聯(lián)有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽(yáng)

性率低。僅見(jiàn)于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，數(shù)天至3周

后恢復(fù)。動(dòng)態(tài)觀察有助于對(duì)本病的診斷?！に摹⒊曅膭?dòng)圖：可見(jiàn)心室增大，了解肺動(dòng)脈主干及其左右分支有無(wú)阻塞；

·五、快速螺旋CT或超高速CT增強(qiáng)掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；

·六、核磁共振(MRI):可顯示肺動(dòng)脈或左右分支的血管栓塞?！?/p>

七、放射性核素肺通氣/灌注(V/Q)

掃描：目前常用的無(wú)創(chuàng)

性診斷PE的首選方法。典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌

注呈典型缺損(按葉段分布的V/Q不匹配)。對(duì)亞段以上的病

變的陽(yáng)性率>95%。

V/Q

顯像的表現(xiàn)可分為·

(1)高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V

/Q

不匹配);·

(2)可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實(shí)質(zhì)性疾病或

是肺栓塞，診斷意義不大。(3)基本排除肺栓塞：灌注顯像正常?！ぐ恕⒎蝿?dòng)脈造影(CPA):CPA

是目前診斷PE最可靠的方法，

可以確定阻塞的部位及范圍程度。有一定創(chuàng)傷性，主要用于：·

1、臨床癥狀高度可疑PE,肺通氣，灌注掃描不能確診。又不能排除PE者；·2、準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者?！ぞ拧⑾轮铎o脈檢查：·

1、血管超聲多普勒檢查；·2、放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。診斷·一、有存在肺栓塞的易發(fā)因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓

塞表現(xiàn)者，有以下臨床表現(xiàn)者應(yīng)疑為PE·1.突發(fā)原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用

原有的心肺疾病所解釋?！?.突發(fā)性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯(lián)征(呼吸困難，

胸痛，咯血)。·3.不明原因的急性或進(jìn)行性充血性心力衰竭，可伴有休克、

昏厥或心律紊亂?！?.基礎(chǔ)疾病急劇變化或肺炎樣表現(xiàn)，但經(jīng)過(guò)抗感染治療無(wú)效，

或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性?！ざ?duì)可疑的病人作進(jìn)一步檢查(如上述)。如經(jīng)薄層螺旋CT或超高速薄層CT增強(qiáng)掃描，或ECT(肺通氣/灌注掃描),不能確診或排涂PE者，應(yīng)

爭(zhēng)取進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影。·三、需要與急性心肌梗塞、急件左心衰竭、支氣管哮喘、氣胸、主動(dòng)脈瘤裂等

疾病鑒別?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊?伴低血壓或休克)是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否

是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷

增強(qiáng)CT檢查不增加

增加

→

具備增強(qiáng)CT檢查條件

陽(yáng)性

陰性且病情穩(wěn)定圖

1

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程

CT:計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)肺栓塞.要點(diǎn)

14尋找其缺乏其他檢查按肺栓塞

尋找其他原因或病情不穩(wěn)定治療考慮

他原因溶栓或血栓切除圖

2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程

CT:計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)肺栓塞.要點(diǎn)

15低度或中度可能D-二聚體陰性

陽(yáng)性*

不治療

增強(qiáng)CT無(wú)肺栓塞

有肺栓塞不治療

治療高度可能增強(qiáng)CT無(wú)肺栓塞

有肺栓塞不治療或治療進(jìn)一步尋找其他原因可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血壓或休克)評(píng)估肺栓塞臨床可能性注：*:低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥**:心型脂

肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)是新出現(xiàn)的標(biāo)志物，尚待確認(rèn)。CT:計(jì)算機(jī)體

層攝影術(shù)。1mmHg=0.133kPa肺栓塞.要點(diǎn)

16右心功能不全心肌損傷標(biāo)志物超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大，運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷

過(guò)重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴(kuò)大B型利鈉肽或氨基端腦鈉素原升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性*臨床特征

休克、低血壓*表1急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)

臨床表現(xiàn)休

)

損傷

推薦治療高危(>15%)+溶栓或栓子切除術(shù)中危(3%-15%)十十住院治療住院治療住院治療低危((1%)早期出院或院外治療室壓功分低血心險(xiǎn)克或危注：:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌報(bào)傷情況。+:有-無(wú)肺栓塞.要點(diǎn)表2根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層鑒別診斷一、冠心病

二、肺炎三、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓四、主動(dòng)脈夾層五、胸腔積液

六、暈厥七、休克臨床分型·一、急性肺血栓栓塞癥·

1、大面積PTE:休克、低血壓

·2、非大面積PTE:·二、慢性肺血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

·

1、肺動(dòng)脈高壓·2、肺心病急性肺栓塞的治療·一、急救措施·1.一般處理：宜進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)，臥床1-2周，劇烈胸痛者給

止痛劑、鎮(zhèn)靜劑?！?.糾正急性右心衰竭(多巴胺等)·3.防治休克?！?.

改善氧合和通氣功能吸氧或無(wú)創(chuàng)面罩通氣，必要時(shí)氣管插

管人工通氣。·二、溶栓治療·

1、溶栓指征：大面積PTE在2周內(nèi)·2、絕對(duì)禁忌癥：活動(dòng)性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血·3、相對(duì)禁忌：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾病、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓等?！?/p>

4、溶栓并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：·主要的并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為18-27%。因此應(yīng)該注意(1)在溶栓期間應(yīng)避免作穿刺，要使用保留針頭。(2)要監(jiān)測(cè)血小板，D-

二聚休，凝血酶原時(shí)間(PT),

全血凝固

時(shí)間(ACT),活化的部分疑血活酶時(shí)間APTT。(3)如有出血時(shí)予以以羥基芐胺或6-氨基已酸治療；嚴(yán)重者可

補(bǔ)充纖維蛋白原或輸新鮮全血。·5、常用溶栓藥物及抗凝藥物：·

(1)溶栓藥物與用法：①尿激酶(Urokinase)用法

2

萬(wàn)u/kg溶于0.9%

N.S100ml或

5

%GS100ml中

，2小時(shí)

內(nèi)滴完。②鏈激酶：25萬(wàn)IU,30min;

后10萬(wàn)IU/h,

連續(xù)24h。③rt—PA成人用50~100

mg溶于0.9%

N.S10

0ml或

5

%GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。

同時(shí)應(yīng)用肝素?！と⒖鼓委煟喝芩ńY(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT,當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，

給予抗凝治療?！?/p>

常用抗凝藥有肝素；