急性ST段抬高心肌梗死指南文檔完美版

急性ST

段抬高心肌梗死(xīnjīgěng

sǐ)指南文檔第一頁，共37頁?？谟捎趧用}粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動脈血栓形成，導致心肌血流減少或遠端血小板栓塞伴心肌壞死?；颊叽蠖?dàduō)

有嚴重的冠狀動脈病變，

少數(shù)患者冠狀動脈僅有輕度狹窄甚至正常?！?型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死口除冠狀動脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導

致

心

肌

損

傷

和

壞

死

.

例

如

冠

狀

動

脈

內(nèi)

皮

功

能

異

常

、

冠

狀

動脈痙攣或栓塞、心動過速/過緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、

低血壓、高血壓伴或不伴左心室肥厚?！?/p>

3型：心臟性猝死口心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束

支阻滯，但無心肌損傷標志物檢測結(jié)果。一、心肌梗死(xīnjīgěngsǐ)分□

1型：自發(fā)性心肌梗死型第二頁，共37頁?！?/p>

4a型：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)

相關心肌梗死□

基線心臟肌鈣蛋白(cTn)

正常的患者在PCI

后cTn

升高超過正常上限5

倍；或基線cTn

增高的患者，PCI

術后cTn

升高≥20%,然后穩(wěn)定下降。

同時發(fā)生：(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束

支阻滯；(3)造影示冠狀動脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無復

流或栓塞；(4)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的影像學表

現(xiàn)(biǎoxiàn)?！?/p>

4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死口冠狀動脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥

狀和(或)至少1次心肌損傷標志物高于正常上限?！?型：外科冠狀動脈旁路移植術(CABG)相關心肌梗死□基線cTn

正?；颊撸珻ABG

后cTn

升高超過正常上限10倍，同時發(fā)生：(1)

新的病理性Q

波或左束支阻滯；(2)血管造影提示新的橋血管或

自身冠狀動脈阻塞；(3)新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運動異常的

影像學證據(jù)。第三頁，共37頁?？?

一)臨床(línchuáng)評估□1.病史采集(略)□2.體格檢查(略)表

1

Killip心功能分級法分級癥狀與體征I級無明顯的心力衰竭Ⅱ級

有左心衰竭，肺部啰音<50%肺野，奔馬律，竇性心動過

速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的X線表現(xiàn)Ⅲ級

肺部啰音>50%肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級心原性休克，有不同階段和程度的血液動力學障礙第四頁，共37頁.二

、STEMI

的診斷(zhěnduàn)

和

危險分層(二)實驗室檢查(jiǎnchá)□1.心電圖口

對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫(yī)療接觸(FMC)

后10

min

內(nèi)記錄12導聯(lián)心電圖[下壁和(

或

)

正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R

和V7～V9

導聯(lián)]。典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)(biǎoxiàn)為ST段弓背

向上抬高(呈單向曲線)伴或不伴病理性Q波

、R波減低(正后壁心肌梗死時，ST

段變化可以不明顯)。

超急期心電圖可表現(xiàn)(biǎoxiàn)為異常高大且兩支不

對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10~30

min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。

左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時，心電圖診斷困難，

需結(jié)合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監(jiān)測，

以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。第五頁，共37頁?！?.血清心肌損傷標志物ocTn

是診斷(zhěnduàn)心肌壞死最特異和

敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI

癥狀發(fā)生后2～4

h

開始升高，10~24

h達到峰值，并可持續(xù)升高7～14

d。肌

酸激酶同工酶

(CK-

MB)

對判斷心肌壞死

的臨床特異性較高，STEMI

時其測值超過

正常上限并有動態(tài)變化。溶栓治療后梗死

相關動脈開通時CK-MB

峰值前移(14

h以

內(nèi)

)。CK-MB

測定也適于診斷(zhěnduàn

)再

發(fā)

、

日

死

寧

右

干□

3.影像學檢查口

(學I,C檢)

口必須指出，癥狀(zhèngzhuàng)

和心電圖能夠明確診斷STEMI

的患者不需等待心肌損傷標志物和(或)影

像學檢查結(jié)果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。o

STEMI應與主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓

塞、氣胸和消化道疾病(如反流性食管炎)等引起的

胸痛相鑒別。向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸

困難或暈厥，但無典型的STEMI

心電圖變化者，應警

惕主動脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼

痛，向肩部放射，前傾坐位時減輕，部分患者可聞及

心

句

.

摩

擦

音

。

心

電

圖

表

現(xiàn)PR

段

壓

低

、ST

段

呈

已

背

向

下型抬高，無鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血

壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、

胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹

部疼痛，有時向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類似STEMI

癥狀(zhengzhuàng)

但

21(三)危險(wēixiǎn)分層口危險分層是一個連續(xù)的過程，需根據(jù)臨床情況(qíngkuàng)不斷更新最初的評估。高齡、女性、

Killip分級Ⅱ~IV級、既往心肌梗死史、心房顫動

(房顫)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓<100

mmHg、心率>100次/min、糖尿病、cTn明

顯升高等是STEMI

患者死亡風險增加的獨立危險因

素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學

異常的下壁STEMI

患者病死率增高。合并機械性并

發(fā)癥的STEMI

患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可

為STEMI

風險分層提供重要信息。第八頁，共37頁。三

、S

TEMI的急救(jíjiù)流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1.縮短自發(fā)病至FMC的時間應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急

性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生

(fāshēng)疑似心肌梗死癥狀(胸痛)后盡

早呼叫"120"急救中心、及時就醫(yī)，避免因

自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治

療?？s短發(fā)病至FMC

的時間、在醫(yī)療保護下到達醫(yī)院可明顯改善STEMI的預后(I,A)。第九頁，共37頁。□

2.縮短自FMC

至開通梗死相關動脈的時間口建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC

至開

通梗死相關動脈時間的有效手段(I,B)?？谟袟l件時應盡可能在FMC后10

min內(nèi)完成首份心電圖記錄，

并提前、通知或經(jīng)遠程(yuǎnchéng)

無線系統(tǒng)將心電圖傳

輸?shù)较嚓P醫(yī)院(I,B)?？诖_診后迅速分診，優(yōu)先將發(fā)病12

h內(nèi)的STEMI患者送至可

行直接PCI的醫(yī)院(特別是FMC后90

min內(nèi)能實施直接PCI

者

)(I,A),

并盡可能繞過急診室和冠心病監(jiān)護病房

或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI?？趯σ呀?jīng)到達無直接PCI條件醫(yī)院的患者，若能在FMC

后120

min

內(nèi)完成轉(zhuǎn)運PCl,

則應將患者轉(zhuǎn)運至可行PCl的醫(yī)院實

施直接PCI(I,B)

(

圖

1

)口也可請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCl

設備但不能獨立進行PCl的醫(yī)

院進行直接PCI(Ⅱb,B)?？阝吒叩跁r高猶豫和延濮注治療知識，以減少簽署手術知第十頁，共37頁。四

、入院(rù

yuàn)后一般處理口

所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血

氧飽和度監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動

力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭(肺水腫)和

(或)機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面

罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣(I,C)。STEMI

伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3

mg,必要時間隔5

min

重復1次，總量不宜超過15

mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力(yong

lì)排便導致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ?。第十一頁，共37頁。五

、再灌注(guànzhù)治療口

(

一

)溶栓治療口1.對發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；

有條件時可在救護車上開始溶栓治療(Ia,A)?！?/p>

2.適應證口(1)發(fā)病12

h以內(nèi)，預期FMC

至PCl時間延遲大于120min,

無

溶栓禁忌證

(I,A);口

(2)發(fā)病12～24h仍有進行(jìnxíng)性缺血性胸痛和至少2個胸

前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST

段抬高>0.1mV,或血液動力學不穩(wěn)定的

患者，若無直接PCl

條件，溶栓治療是合理的(Ia,C);口

(3)計劃進行(jìnxíng)

直接PCl前不推薦溶栓治療(Ⅲ,A

);口(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導聯(lián)ST

段抬高)不應采取溶栓治療(Ⅲ,B);口(5)

STEMI

發(fā)病超過12

h,

癥狀已緩解或消失的患者不應給予

溶栓治療(Ⅲ,C)。第十二頁，共37頁?？诮^對禁忌證包括：口(1)既往腦出血史或不明原因

的卒中；口

(

2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；□

(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；□

(4)3個月內(nèi)缺血性卒中(不包

括4.5

h內(nèi)急性缺血性卒中);口

(

5)

可疑主動脈夾層；□

(6)活動性出血或出血素質(zhì)

(不包括月經(jīng)來潮);口

(7)3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或

面部創(chuàng)傷；口

(8)2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科

手術；口

(9)嚴重未控制的高血壓[收縮壓>180

mmHg

和(或)舒張壓>110mmHg,對緊急(jǐnjí)

治療無反應]?？谙鄬勺C包括：口(1)年齡≥75歲；口(2)3個月前有缺血性卒中；口

(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復蘇(fù

sū);口(4)3周內(nèi)接受過大手術；

口(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；口(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；

口

(

7

)

妊

娠

；口(8)不符合絕對禁忌證的已知

其他顱內(nèi)病變；口(9)活動性消化性潰瘍；口(10)正在使用抗凝藥物[國際

標準化比值(INR)水平越高，

出血風險越大。3.禁忌證第十三頁，共37頁。(二)介入(jièrù)治療□1

.直接PCI□

I類推薦口(1)發(fā)病12

h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導阻滯的患者(證

據(jù)(zhèngjù)

水平A);口(2)伴心原性休克或心力衰竭時，即使發(fā)

病超過12

h者(證據(jù)(zhèngjù)水平B);□A(

;)常規(guī)支架置入(證據(jù)(zhèngjù)

水平口(4)一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路(證大四頁，共37頁。-Ⅱa

類推薦-

(1)發(fā)病12～24

h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進行性缺血

證據(jù)(證據(jù)水平B);一(2)除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI

(證據(jù)水平B);-(3)冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸(證據(jù)

水平B);-(

4

)

直

接PCl時首選藥物洗脫支架(DES)

(證據(jù)水平A)。-Ⅲ類推薦-(1)無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診(jízhěn)PCI

(證據(jù)水平C);-

(2)發(fā)病超過24

h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI

(證據(jù)水平C);一(3)不推薦常規(guī)使用主動脈內(nèi)氣囊反搏泵(IABP)

(證據(jù)水平A);(4)不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置(證據(jù)水平C)

?！?/p>

2.溶栓后PCI口溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成

功者于3～24

h進行冠狀動脈造影和血運重建治療(Ia,B);

溶栓失敗者盡早實施挽救性PCI(Ⅱa,B)?？谌芩ㄖ委熀鬅o心肌缺血癥狀或血液動力學穩(wěn)定者不推

薦緊急(jǐnjí)PCI(Ⅲ,C)?！?/p>

3.FMC與轉(zhuǎn)運PCl口若STEMI患者首診于無直接PCl條件的醫(yī)院，當預計

FMC

至PCI的時間延遲<120

min

時，應盡可能地將

患者轉(zhuǎn)運至有直接PCl條件的醫(yī)院

(I,B);如

預

計FMC

至PCI的時間延遲>120

min,

則應于30

min

內(nèi)溶栓治療。根據(jù)我國國情，也可以請有資質(zhì)的醫(yī)生

到有PCI設備的醫(yī)院行直接PCI

(時間<120min)(Ⅱb,B)。第十六頁，共37頁?！?/p>

4.未接受早期再灌注治療STEMI

患者的PCI

(癥狀發(fā)病>24

h)

口病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩(wěn)定的患者建議行PCl

治療

(I,B)?？谧笮氖疑溲謹?shù)(LVEF)<0.40、

有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規(guī)行PCI(Ⅱa,C);STEMI

急性發(fā)作時有臨床心力衰竭

的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可

(LVEF>0.40

)

的患者也應考

慮行PCI(Ⅱa,C)?？趯o自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發(fā)病24

h后行PCI(Ⅱb,C)?？趯Ｋ老嚓P動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現(xiàn)(biǎoxiàn),血液動力學和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24

h后

常規(guī)行PCI(Ⅲ,B)?！?/p>

5.STEMI直接PCI時無復流的防治口

綜合分析臨床因素和實驗室測定結(jié)果，有利于檢出直接PCl

時發(fā)生

無復流的高?；颊?。應用血栓抽吸導管(Ⅱa,B)、

避免支架置入

后過度擴張、冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣拮抗劑等藥物(Ⅱb,B)

有助于預防或減輕無復流。在嚴重無復流患者，IABP

有助于穩(wěn)

定血液動力學。第十七頁，共37頁。(

三

)CABG口當STEMI

患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fǎnfù)缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈

解剖特點不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機

械

并發(fā)癥需外科手術修復時可選擇急診CABG。第十八頁，共37頁。六

、抗栓治療(zhìliáo)口

通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達到抗血小板聚集的作用。所有無禁忌證的STEMI

患者均應立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300

mg(I,B),

繼

以75～100

mg/d長期維持(I,A)。口

2

.P2Y12受體抑制劑口

STEMI直

接PCI

(特別是置入DES)患者，應給予負荷量替格瑞洛180

mg,

以后(yǐhòu)90mg/

次，每日2次，至少12個月(I,B);或氯吡格雷600mg

負荷量，以后(yǐhou)75mg次，每日1次，至少12個月(I,A)?？谀I功能不全(腎小球濾過率<60

ml/min)

患者無需調(diào)整P2Y12

受體抑制劑用量?？?/p>

STEMI靜脈溶栓患者，如年齡≤75歲，應給予氯吡格雷300

mg負荷量，以后(yǐhòu)75mg/d,

維持12個月(I,A)。

如年齡>75歲，則用氯吡格雷75

mg,

以

后(yǐhòu)75mg/d,

維持12個月(I,A)?？?/p>

挽

救

性PCl或延遲PCl時

，P2Y12抑制劑的應用與直接PCl相同?？谖唇邮茉俟嘧⒅委煹腟TEMI

患者可給予任何一種P2Y12

受體抑制劑，例如氯吡格雷75

mg、1次/d,或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12個月(I,B)。CABG

需停用氯吡格蕾至少5

d,

急診時至少24

h(I,B);

替格瑞洛需停用5

d,

急診時至少停用24

h(I,B)?！鮏TEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應用氯吡格雷600

mg

負荷量，以后

(yǐhòu)每天75

mg(Ⅱa,B)?？?/p>

1

.

阿司匹林第十九頁，共37頁?？诟呶；颊呋蛟煊疤崾狙ㄘ摵芍亍⑽唇o予適當負荷量

P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽

(

Ⅱa,B)?？谥苯覲Cl時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少無復

流、改善心肌微循環(huán)灌注(Ⅱb,B)?！?/p>

3.血小板糖蛋白

(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa

受體拮

抗劑口

在有效(yǒuxiào)的雙聯(lián)抗血小板及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應用GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑(Ⅱb,B)。第二十頁，共37頁。(二)抗凝治療(zhìliáo)□1

.直接PCI患者口靜脈推注普通

素(70～100

U/kg),維持活化凝血70

U/kg),維持ACT

200～250

s(I,B)?？诨蛘哽o脈推注比伐盧定0.75

mg/kg,

繼而1.75

mgokg

—1·h—1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)(Ⅱa,

A),

并維持至PCI

后3～4h,

以減低急性支架血栓形成的風險。口

出血風險高的STEMI

患者，單獨使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)

)(iánhé)使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑(I

a,口使用肝素期間應監(jiān)測血小板計數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)肝素誘導

的血小板減少癥?；沁_肝癸鈉有增加導管內(nèi)血栓形成

的風險，不宜單獨用作PCI

時的抗凝選擇(Ⅲ,C)。第二十一頁，共37頁。

時

間(ACT)250

300s

。

聯(lián)合(liánhé)使用GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素(50~□

2.靜脈溶栓患者口

應至少接受48

h

抗凝治療(最多8

d

或至血運重建)(I,A)?！?/p>

3.溶栓后PCI患者□

可繼續(xù)靜脈應用普通肝素，根據(jù)ACT

結(jié)果及是否使用GPⅡb/Ⅲa

受體拮抗劑調(diào)整劑量

(I,C)?？趯σ咽褂眠m當劑量依諾肝素而需PCl的患者，若最后一次皮下注

射在8

h之

內(nèi)

，PCI

前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在8~12h之間，則應靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg(I,B)?？?.發(fā)病12

h內(nèi)未行再灌注(guànzhù)治療或發(fā)病>12

h的患者口須盡快給予抗凝治療，磺達肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而

不增加出血并發(fā)癥

(I,B)?！?/p>

5.預防血栓栓塞□

CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或

靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療，但須注意出血

(I,C)?？诤喜o癥狀左心室附壁血栓患者應用華法林抗凝治療是合理的□DES

后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INB

在2.0～2.5(Ⅱb,C)

。

第二十二頁，共37頁。(Ⅱa,C)。七、其他藥物(yàowù)治療口(

一

)抗心肌缺血□

1.

β受體阻滯劑口

有利于縮小心肌梗死面積，減少復發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動及其他惡性心律失常，對降低急性期病死率有肯定的療效。無禁忌證的STEMI患者應在發(fā)病后24

h內(nèi)常規(guī)口以下情況時需暫緩或減量使用β受體阻滯劑：口(1)心力衰竭或低心排血量；口(2)心原性休克高?；颊?年齡>70歲、收縮壓<120

mmHg、

竇性心率>110次/min);口(3)其他相對禁忌證：P-R

間期>0.24s

、二度或三度AVB、活動性哮喘或反應性氣道疾病。發(fā)病早期有β受體阻

滯劑使用禁忌證的STEMI

患者，應在24h后重新評價并盡一

…

一

一現(xiàn)心絞痛，但血液動力學穩(wěn)定時，可使用β受體阻滯劑Q

I2口服(kǒufú)β受體阻滯劑(I,B)

。

建議口服(kǒufú)美托洛爾，從低劑量開始，逐漸加量。若患者耐受良好，2~3

d后換用相應劑量的長效控釋制劑?！?/p>

2.硝酸酯類口

靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺

水腫

(I,B)?？?/p>

如患者收縮壓<90

mmHg

或較基礎血壓降低>30%、嚴重心動(xīndòng)過緩(<50次/min)

或心動(xīndòng)過速(>100次

/min)、

擬診右心室梗死的STEMI

患者不應使用硝酸酯類藥物(Ⅲ,C)。

靜脈滴注硝酸甘油應從低劑量(5～10

μg/min)

開始，

酌情逐漸增加劑量(每5～10

min增加5～10

μg),直至癥狀控制、

收縮壓降低10

mmHg

(血壓正常者)或30

mmHg

(高血壓患者)

的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過程中應密切監(jiān)測血壓(尤

其大劑量應用時),如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓≤90

mmHg,應降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為2~

7mg/h,初始劑量為30μg/min,如滴注30

min以上無不良反應則

可逐漸加量。靜脈用藥后可過渡到口服藥物維持。口

使用硝酸酯類藥物時可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(xīn

dòng)過速和

低血壓等不良反應。如硝酸酯類藥物造成血壓下降而限制β受體阻

滯劑的應用時，則不應使用硝酸酯類藥物。此外，硝酸酯類藥物會

引起青光眼患者眼壓升高；24

h內(nèi)曾應用磷酸二酯酶抑制劑(治療

勃起功能障礙)的患者易發(fā)生低血壓，應避免使用。第二十四頁，共37頁。

□

3.鈣拮抗劑口

不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑；

對無左心室收縮功能不全或AVB

的患者，為緩解心

肌缺血、控制房顫或心房撲動的快速心室率，如果

β受體阻滯劑無效或禁忌使用(如支氣管哮喘(xiàochuǎn)),則可應用非二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱa,C)。STEMI

后合并難以控制的心絞痛時，

在使用β受體阻滯劑的基礎上可應用地爾硫(Ⅱa,

C)。STEMI

合并難以控制的高血壓患者，可在血

管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(ACEI)或血管緊張素受

體阻滯劑

(ARB)和β受體阻滯劑的基礎上應用長

效二氫吡啶類鈣拮抗劑(Ⅱb,C)。第二十五頁，共37頁。(二)其他(qítā)治療□

1.ACEI和ARB□ACEI主要通過影響心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而減少慢性

心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無禁忌證的STEMI

患者

均應給予ACEI長期治療

(I,A)

。

不能耐受ACEI者用ARB替代

(I,B)

。

不推薦常規(guī)聯(lián)合應用ACEI

和ARB;

可

耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB

替代ACEI。ACEI

的禁忌證包括：STEMI

急性期收縮壓<90

mmHg、嚴重腎功能衰竭(血肌酐>265

μmol/L)、

雙側(cè)腎動脈狹窄、移植腎或孤

立腎伴腎功能不全、對ACEI

過敏或?qū)е聡乐乜人哉?、妊娠?/p>

哺乳期婦女等。□

2.醛固酮受體拮抗劑口

通常在ACEI

治療的基礎上使用(shǐyòng)。對STEM

后LVEF≤0.40、有心功能不全或糖尿病，無明顯腎功能不全[血肌酐男性≤221

μmol/L(2.5mg/dl),女性≤177

μmol/L(2.0mg/dl)、血鉀≤5.0

mmol/L]的患者，應給予醛固酮受體拮抗劑(I,A)?！?.他汀類藥物

第二十六頁，共37頁。八、右心室梗死(gěngsǐ)口右心室梗死大多與下壁心肌梗死同時發(fā)生，也可單獨出現(xiàn)。右胸前導聯(lián)(尤為V4R)ST

段抬高≥0.1

mV

高度提

示右心室梗死，所有下壁STEMI

的患者均應記錄右胸前

導聯(lián)心電圖。超聲心動圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預防和治升，應靜脈滴注血管活性藥(例如多巴酚丁胺或多巴胺)。合并房顫及AVB時應盡早治療(zhìliáo),

維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應盡早施行療(zhìliáo

)原則是維持有效的右心室前負荷，避免使用利尿劑和血管擴張劑。若補液500～1000

ml

后血壓仍不回再灌注治療(zhìliáo)。第二十七頁，共37頁。九、并發(fā)癥及處理(chǔlǐ)□

(

一

)心力衰竭□

輕度心力衰竭

(KillipⅡ級)時，利尿劑治療常有迅速反應(I

,C)。

如呋塞米20～40

mg

緩慢靜脈注射，必要時1～4

h

重復1次。合并腎

功能衰竭或長期(changqī)應用利尿劑者可能需加大劑量。無低血壓

患者可靜脈應用硝酸酯類藥物(I,C)。

無低血壓、低血容量或明

顯腎功能衰竭的患者應在24

h內(nèi)開始應用ACEI(I,A),

不能耐受

時可改用ARB(I,B)?！?/p>

嚴重心力衰竭(KillipⅢ級)或急性肺水腫患者應盡早使用機械輔助

通氣

(I,C)

。

適量應用利尿劑(I,C)

。

無低血壓者應給予靜脈滴注硝酸酯類。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常力衰竭或急性肺水腫患者應考慮早期血運重建治療(I,C)?！鮏TEMI

發(fā)病24

h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危

險。合并快速房顫時可選用胺碘酮治療。從小劑量(10

μg/min)

開始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當血壓明顯降低時，可靜脈滴注多巴胺(5～15

μgokg-1

min—1)(Ⅱb,C)

和(或)多巴酚丁胺(

Ⅱa,B)

。

如存在腎灌注不良時，可使用小劑量多巴胺(<3

μgokg-1

min-1)

。STEMI

合并嚴重心第二十八頁，共37頁?！?二)心原性休克口除STEMI

一般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有1·min-1可增加腎血流量。嚴重低血壓時靜脈滴注多—1)。大劑量多巴胺無效時也可靜脈滴注去甲腎上口急診血運重建治療(包括直接PCl

或急診CABG)

可改善SIEMI合

并

心

原

性

休

兄

患

者

的

遠

期

預

后(l,B),

直接PCI時可行多支血管介入干預[3,68]。STEMI

合并機械性并發(fā)癥時，CABG

和相應心臟手術

可降低死亡率。不適宜血運重建治療的患者可給予靜脈溶栓治療(I,B),

但靜脈溶栓治療的血管開通

率低，住院期病死率高。血運重建治療術前置入IABP

有助于穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)，但對遠期死亡率的作用

尚有爭論(Ⅱb,B)。

經(jīng)皮左心室輔助裝置可部分或

完全替代心臟的泵血功能，有效地減輕左心室負擔，保

證

全

身

組

織

、

器

官的

血

液

供應

。

但

其

治

療

的

有

效

性巴胺的劑量為5～15

μg-kg-1·min—1,必要(bìyào)時可同時靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10

μgokg-1

m

in助于穩(wěn)定患者的血液動力學。多巴胺<3

μg

kg—腺素2～8

μg/min?？?三)機械性并發(fā)癥口

1.左心室游離壁破裂口

左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%,患者表現(xiàn)為循

環(huán)“崩潰”伴電機械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。亞急性左心室

游離壁破裂(即血栓或黏連封閉破裂口)患者常發(fā)生突然血液動

力學惡化伴一過性或持續(xù)性低血壓，同時存在典型的心臟壓塞體

征，超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液(出血(chūxiě)),宜立即手術治療?？?

.

室間隔穿孔口

表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩

色多普勒超聲心動圖檢查可定位室間隔缺損和評估左向右分流的

嚴重程度。如無心原性休克，血管擴張劑(例如靜脈滴注硝酸甘

油)聯(lián)合IABP

輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術為對STEMi

合

并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機會。對某些選擇性

患者也可行經(jīng)皮導管室間隔缺損封堵術?！?.乳頭肌功能不全或斷裂口常導致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動力學惡化，二尖瓣區(qū)

新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重(左心房壓急劇增高也可使雜

音較輕)

;X

線胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動圖可

診斷和定量二尖瓣反流。肺動脈導管表現(xiàn)肺毛細血管嵌入壓曲線

巨大V波。宜在血管擴張劑(例如靜脈滴注硝酸甘油)聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術治療。第三十頁，共37頁?！?/p>

(四)心律失?！?/p>

1.室性心律失常o

STEMI急性期持續(xù)性和(或)伴血液動力學不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時處理(chǔlǐ)。心室顫動(室顫)或持續(xù)多形性室速應立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動力學不穩(wěn)定或藥物療效不滿意時，也應盡早采用同步直流電復律。室顫增加STEMI

患者院內(nèi)病死率，但與遠期病死率無關。有效的再灌注治療、早期應用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48

h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此不建議在STEMI

患者中常規(guī)補充鎂劑。對于室速經(jīng)電復律后仍反復發(fā)作的患者建議靜脈應用胺碘酮聯(lián)合β受體阻滯劑治療。室性心律失常處理(chǔlǐ)成功后不需長期應用抗心律失常藥物，但長期口服β

受體阻滯劑將提高STEMI患者遠期生存率。對無癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速(持續(xù)時間<30

s)

和加速性室性自主心律不需要預防性使用抗心律失常藥物。

□

2.房顫□

STEMI時房顫發(fā)生率為10%～20%,可誘發(fā)或加重心力衰竭，應盡快控制心室率或恢復竇性心律。但禁用IC

類抗心律失常藥

物轉(zhuǎn)復房顫。房顫的轉(zhuǎn)復和心室率控制過程中應充分重視抗凝

治療?？?/p>

3

.

AVB□STEMI

患者AVB

發(fā)生率約為7%,持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%。

下壁心肌梗死引起的AVB

通常為一過性，其逸搏位點較高，呈

現(xiàn)窄QRS

波逸搏心律，心室率的頻率往往>40次/min。前

壁心

肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關，其逸搏位點較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STE

MI

急性期發(fā)生影響血液動力學的AVB

時應立即行臨時起搏術。STEMI

急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏-浦肯野

纖維系統(tǒng)(xìtǒng)

交替束支傳導阻滯的持續(xù)二度AVB,

或希氏-

浦肯野纖維系統(tǒng)(xìtǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB(I,B);一過性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關的束支阻滯，如果阻滯部位不明確，應行電生理檢查(I,B);

持續(xù)性、癥

狀性二度或三度AVB

患

者(I,C);

沒有癥狀的房室結(jié)水平的持續(xù)二度或三度AVB患

者

(

Ⅱb,B)

。

下列情況不推薦起搏器(TT

D

工

宗

內(nèi)

巨

3

7

普

的

寸

AvD

僅

士主十、出

院(chūyuàn)前評估口

T

I

肌查梗(I,

)范。圍、附壁血栓、左心室功能和機械并發(fā)癥，口心肌缺血的評價方法包括運動心電圖(踏車或平板運動試驗)、藥物或運動負荷

放射性核素心肌灌注顯像和(或)超聲心動圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對檢

測心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強磁共振顯像技術對于檢測心肌

纖維化具有很高的準確性，但這些技術價格昂貴且費時，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血則應行冠狀動脈造影?？趧討B(tài)心電圖監(jiān)測和心臟電生理檢查是評價心律失常較為可靠的方法。對心肌梗死學不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預后意義。LVEF<0.40、

非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI

患者發(fā)生心臟性猝死的危險因素。T

波交替、心率變異性、QT

離散度、壓力反射敏感性、信號疊加心電圖等可用于評價STEMI

后的心律失常，但預測心臟性猝死危險的價值有待證實?？?/p>

建

議急性期未行冠狀動脈造影的STEMI

患者在出院前行冠狀動脈造影，以確定是

否需進行冠狀動脈血運重建治療。后顯著(xiǎnzhù)左心室功能不全伴寬QRS

波心動過速診斷不明或反復發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死24～48

h

后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴重血液動力第三十三頁，共37頁。十一(Shí一Yī)、二級預防與康復□

(一)二級預防□

1.非藥物干預□

STEMI

患者應永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸以及膽固醇攝入(<200

mg/d)。

對超重和肥胖的STEMI患者，建議通過控制飲食與增加運動降低體質(zhì)量，在6～12個月內(nèi)使體質(zhì)量降低5%～10%,并逐漸將體質(zhì)指數(shù)控制于25kg/m2

以下。注意識別患者的精神心理問題并給予相應治療?？?/p>

值得注意的是，血運重建并不能預防心肌梗死合并嚴重左心室功能

不全患者心臟事件的發(fā)生。建議在STEMI

后40

d

(非完全