急性ST抬高型心肌梗死溶栓指南課件

急性STEMI溶栓指南重癥醫(yī)學(xué)科ST段抬高型心肌梗死(ST-segment

elevationmyocardialinfarction,STEMI)發(fā)病率、致殘率、致死率均較高，及時(shí)有

效的救治不僅能挽救患者的生命，而且能維持患者較高的生活和

工作質(zhì)量

前

言

/PREFACE

2020/7/201STEMI

定義與發(fā)病機(jī)制2STEMI

早期診斷確立3STEMI救治原則4STEMI

溶栓的核心治療5STEMI溶栓并發(fā)癥及處理6STEMI并發(fā)癥及處理目錄CONTENTSST

段抬高型心肌梗死(STEMI)是指急性心肌缺血性壞死，通常多為在冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破

裂、糜爛及內(nèi)皮損傷基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠

狀動(dòng)脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或

中斷，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、損傷和壞死過(guò)程

的臨床綜合征。41.STEMI

定義與發(fā)病機(jī)制z0Z0730%50%70%80%5心肌總?cè)毖獣r(shí)間(即由胸痛發(fā)作開(kāi)始至恢復(fù)有效心肌再灌注的總時(shí)間)決定STEMI

的梗死面積和預(yù)后冠狀動(dòng)脈閉塞20分鐘后自心內(nèi)膜向心外膜呈進(jìn)行性損害直至壞死，以下是隨時(shí)間延長(zhǎng)，心肌壞死面積占

總面積百分比：40min3hour6hour24hour2020/7/20早期有效再灌注治療，尤其是3小時(shí)內(nèi)的有效再灌注治療，可以挽救大片瀕死心肌，

縮小梗死面積，保護(hù)心室功能，改善患者預(yù)

后。STEMI

定義與發(fā)病機(jī)制2020/7/206主要依據(jù)STEMI心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變心肌壞死標(biāo)志物水平升高CK-MB、cTnI/T

超過(guò)正常上限2

倍2020/7/2072.迅速確立STEMI

早期診斷梗死性心絞痛的特點(diǎn)(程度重，時(shí)間>20min,含服硝

酸甘油、消心痛或速效救心丸后未緩解)STEMI

早期并無(wú)典型ST

段改變及Q

波形成，發(fā)病2h內(nèi)心肌壞死標(biāo)志物水平可不升高，故早期STEMI

診斷治療不必等心肌壞死標(biāo)志

物水平升高，不必等心電圖呈典型ST段單相墓碑樣抬高、不必等

壞死性Q

波形成(即“三不等”),主要依據(jù)梗死性心絞痛特點(diǎn)

及上述心電圖T波增寬增高變化、ST-T

融合抬高等動(dòng)態(tài)演變可考

慮作出STEMI的早期診斷大需除外主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等胸痛相關(guān)疾病2020/7/20三不等8常見(jiàn)的高危STEMI

患者包括①高齡(≥75歲)(尤其是老年女性);②原有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病(糖尿病、肝腎功能不全、

腦血管病等);③重要臟器出血病史(腦出血、消化道出血等);

④大面積急性心肌梗死[急性廣泛前壁心肌梗死一急性前壁、側(cè)壁、高側(cè)壁心肌梗死；急性廣泛下壁

心肌梗死一急性下壁、正后壁及(或)右室心肌梗死];⑤陳舊心肌梗死、反復(fù)再發(fā)心肌梗死、缺血性心肌

病、心力衰竭病史；⑥原有多支病變、左主干病變；⑦合并嚴(yán)重并發(fā)癥(惡性心律失常一室性心動(dòng)過(guò)

速、心室顫動(dòng)及高度房室傳導(dǎo)阻滯、急性心力衰竭、

心源性休克、機(jī)械并發(fā)癥等)⑧院前有心搏驟停一心肺復(fù)蘇患者202077720Killip分級(jí)法I

級(jí)：尚無(wú)明顯心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50%

肺野Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫，全肺大、小、

干、濕啰音；IV

級(jí)：有心源性休克等不同程度或階

段的血流動(dòng)力學(xué)變化。迅速確立STEMI

早期診斷已有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床實(shí)踐表明，STEMI

發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓效果與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈

介入治療(PCI)相似，且溶栓治療快捷、簡(jiǎn)便、

易行，故如不能于120分鐘內(nèi)完成PCI,就應(yīng)在

30分鐘內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。2020/7/20

103.STEM

球救治原則溶栓只是STEMI再灌注治療的開(kāi)始而不是結(jié)束，溶栓后3～24小時(shí)內(nèi)應(yīng)及時(shí)行冠狀動(dòng)脈

造影或PCI,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)血管再通與心肌灌注

水平，對(duì)溶栓開(kāi)通血管效果欠佳的STEMI

患者

及時(shí)行PCI,以期進(jìn)一步確認(rèn)、補(bǔ)救、完善和鞏固STEMI

再灌注治療的效果。2020/7/20

113.STEM

球救治原則根據(jù)病情應(yīng)該選擇合理、舒適的

體位，避免用力活動(dòng)，以減少應(yīng)

激刺激和心臟負(fù)擔(dān)即刻予心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)了解患者

的心率、血壓、呼吸、指氧飽和

度情況；FMC

10

min內(nèi)應(yīng)該完

成心電圖檢查，并作出診斷報(bào)告，

同時(shí)除顫器應(yīng)該進(jìn)入備用狀態(tài)2020/7/20應(yīng)該給予語(yǔ)言安慰，心理疏導(dǎo)，

消除緊張、恐懼的心理壓力STEMI—

旦確診，應(yīng)在FMC

20min內(nèi)完成以下處置：①建立靜脈通路及進(jìn)行靜脈采血

②吸氧③鎮(zhèn)靜止痛：靜脈注射嗎啡3-4mg,必要時(shí)5min重復(fù)1次，

總量不宜超過(guò)15mg

。(必要時(shí)

可用地西泮、咪達(dá)唑侖、曲馬多

等

)

12確診監(jiān)

測(cè)情

緒活

動(dòng)常規(guī)處理(即刻進(jìn)行)處置受體阻滯劑：可減少心肌耗氧量，改善缺血區(qū)域心肌的氧供需失衡，縮小心肌梗死

面積；禁懸癥--嚴(yán)重過(guò)緩性心律失常、急性左心衰竭、低血壓、低血容量及急性支氣管哮喘發(fā)作維持血鉀在正常高限水平：降低心室顫動(dòng)閾值，極易引起低血鉀相關(guān)的惡性室性心

律失常(尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、猝死等);STEMI

伴室性心律失常且無(wú)禁忌證時(shí)，給予補(bǔ)鉀治療，維持血鉀水平>4.5mmol/L硝酸酯類(lèi)藥物：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血供，降低心臟前后負(fù)荷，緩解缺血

性胸痛；如無(wú)低血壓、低血容量或心源性休克等禁忌證，應(yīng)該予以適量硝酸甘油舌

下含服、口服或靜脈應(yīng)用抗交感治療血管擴(kuò)張劑糾正低鉀血癥2020/7/20

13常規(guī)處理4.STEMI

溶栓的核心治療早期肝素化治療(FMC10min內(nèi)完成)STEMI

溶栓前臨床常用的抗凝藥物為普通肝素和低分子肝素。在STEMI早期救治中，應(yīng)首選普通肝素，通常不以低分子肝素(分子量7000以下)替代普通肝素(分子量3000-57000,不均一)。確診STEMI后應(yīng)該即刻靜脈注射普通肝素4000

U(50～70U/kg),繼以12

U/(kg-h)靜脈滴注，溶栓過(guò)程中及溶栓后應(yīng)監(jiān)測(cè)APTT

或ACT

至對(duì)照值

的1.5～2.0倍(APTT

為50～70s),

通常需維持48h左右2020/7/20

14抗凝

治療所有STEMI

患者均應(yīng)該立即口服阿司匹林300mg

(負(fù)荷量),繼以75～100mg,每日1次。STEMI患者應(yīng)該盡早給予P2Y12

受體抑制劑氯

吡格雷300～600mg

負(fù)荷量，以后75

mg,

每日1次。因此對(duì)于發(fā)病時(shí)存在嘔吐和消化道功能障礙無(wú)法口服抗血小板藥物、重癥STEMI患者，可考

慮應(yīng)用適量替羅非班15阿司匹林氯吡格雷血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

受體拮抗劑抗血小板治療2020/7/204.STEMI

溶栓的核心治療STEMI

溶栓再灌注治療溶栓治療應(yīng)該在FMC

后30

min內(nèi)進(jìn)行2020/7/20

16溶栓適應(yīng)證(1)起病時(shí)間<12h,年齡<75歲者，確立STEMI診斷后，應(yīng)該立即予以溶栓治療；(2)患者年齡≥75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡缺血及出血

利弊后考慮減量或半量溶栓治療；(3)發(fā)病時(shí)間已達(dá)12～24h,

如仍有進(jìn)行性

缺血性胸痛或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，ST

段持續(xù)抬高者也可考慮溶栓治療。相對(duì)禁忌癥①慢性、嚴(yán)重、未得到良好控制的高血壓(收縮壓

≥180

mmHg或者舒張壓≥110

mmHg),

需在控制血壓的基礎(chǔ)上(收

縮壓<160mmHg)

開(kāi)始溶栓治療；②心肺復(fù)蘇胸外按壓持續(xù)時(shí)間>10

min或有創(chuàng)性

心肺復(fù)蘇操作(肋骨骨折、心包積血);③癡呆或已知其他顱內(nèi)病變；④3周內(nèi)創(chuàng)傷或進(jìn)行過(guò)大手術(shù)或4周內(nèi)發(fā)生過(guò)內(nèi)臟

出血；⑤2周內(nèi)不能壓迫止血部位的大血管穿刺；⑥感染性心內(nèi)膜炎；

⑦妊娠；⑧活動(dòng)性消化性潰瘍；⑨終末期腫瘤或嚴(yán)重肝腎疾?。?正在使用抗凝藥物[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大202077720絕對(duì)禁忌證①既往任何時(shí)間腦出血病史；②已知的腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸

形

)

;③已知的顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移);④3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作

病史(不包括4.5h

內(nèi)急性缺血性卒中);⑤可疑或確診主動(dòng)脈夾層；⑥活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)

潮)

;⑦

3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。18STEMI

溶栓禁忌癥特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，其溶栓治療的血管

再通率高，對(duì)全身性纖溶活性影響較小，且出血

風(fēng)險(xiǎn)低，因此溶栓效果優(yōu)于非特異性纖溶酶原激

活劑。溶栓劑分類(lèi)、選擇及評(píng)價(jià)——首選特異性纖溶酶原激活劑2020/7/20

19尿激酶、鏈激酶非特異性纖溶酶原激活劑特異性纖溶酶原激活劑阿替普酶、尿激酶原瑞替普酶、替奈普酶按照對(duì)纖溶酶激活的方式分類(lèi)，可以分為：2020/7/2020全量給藥法：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，靜脈注射阿替普酶15

mg,

隨

后以0.75mg/kg

在30min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)50

mg),繼之以0.5mg/kg于60min

持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過(guò)35

mg),

總劑量不超過(guò)100mg

。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右。半量給藥法：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，50

mg

阿替普酶溶于50ml專(zhuān)用在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，給予尿激酶原一次用量50mg,

先將20

mg

以10

ml

生理鹽水溶解后，3

min

內(nèi)靜脈注射完畢，其余30

mg

溶于90ml

生理鹽水，30min

內(nèi)靜

脈滴注完畢；后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h左右。在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，將尿激

酶150萬(wàn)U溶于100ml

生理鹽水或

以2.2萬(wàn)U/kg于30min

內(nèi)靜脈滴注。

溶栓結(jié)束后6～12

h皮下注射普通

肝素7500U或低分子肝素，共3~5

d。單應(yīng)用特異性纖溶酶溶栓必須在有效的抗凝及抗栓基礎(chǔ)上進(jìn)行，確診STEMI

后應(yīng)該即刻肝素化mg于90

min

內(nèi)靜脈滴注完畢。后21溶劑，首先靜脈注射8mg,之后將42

繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48h

左右。2020/7/20開(kāi)始后應(yīng)該評(píng)估胸痛程度，動(dòng)態(tài)觀察心電圖ST-T、心率及節(jié)律變化，并測(cè)定心肌壞死標(biāo)志物以評(píng)價(jià)血管再通效果。溶栓血管再通成功的臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①溶栓后60～90min

內(nèi)抬高的ST段至少回落50%;②cTn

峰值提前至發(fā)病12h

內(nèi)

，CK-MB峰值提前至14h

內(nèi)

；③溶栓后2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；④溶栓后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，例如加速性室性自主

心律、房室傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或下壁心

肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。22溶栓療效評(píng)估2020/7/20風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)

是出血，尤其是顱內(nèi)

出血(0.9%~1.0%)和內(nèi)臟器官出血(如消化道出血),一旦發(fā)生則死

亡率明顯增加，預(yù)后

較差?；咎幚硪坏┌l(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)

立即停止溶栓、抗栓、

抗凝治療；應(yīng)用甘露醇

降顱壓；對(duì)于4

h內(nèi)使用

過(guò)普通肝素的患者，推

薦用魚(yú)精蛋白中和(1mg魚(yú)精蛋白可中和100

U普通肝素);對(duì)于其他臟器出血，應(yīng)減量或

停用抗凝、抗栓藥物及

輸血等必要對(duì)癥治療。路徑選擇對(duì)于溶栓后行冠狀動(dòng)

脈造影或PCI患者，建議首選橈動(dòng)脈入徑，

股動(dòng)脈入徑明顯增加

了相關(guān)的出血并發(fā)癥。藥物選擇對(duì)于消化道出血高危

思者建議使用對(duì)的PP與氣吡格雪聯(lián)田不增

加再次發(fā)生心肌梗死

的危險(xiǎn)。2020/7/2023STEMI

溶栓并發(fā)癥及處理STEMI

并發(fā)心律失常時(shí)，應(yīng)該盡快開(kāi)通梗死相關(guān)血管，改善心肌灌注，糾正缺血缺氧，維持穩(wěn)定的心電生理學(xué)狀態(tài)，同時(shí)去除直接導(dǎo)致心律失常的誘因，如低鉀血癥、酸堿平衡紊亂等，并

針對(duì)心律失常特點(diǎn)和危險(xiǎn)程度，采用非藥物(電

除顫或電復(fù)律)和藥物(以靜脈藥物為主)治療，

維持電生理和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。2020/7/20

24STEMI

并發(fā)癥及處理心室顫動(dòng)STEMI

患者出現(xiàn)惡性心律失常時(shí)，以突發(fā)

室顫最為常見(jiàn)，是導(dǎo)致STEMI

患者早期死

亡的原因之一。①應(yīng)立即予以非同步直流電除顫(雙相波200

J,單相波360J),

在未恢復(fù)有效的

自主心臟搏動(dòng)之前，應(yīng)堅(jiān)持持續(xù)有效的心

臟按壓，并給予人工輔助呼吸，爭(zhēng)取盡早

再灌注治療；②應(yīng)靜脈應(yīng)用受體阻滯劑；③若無(wú)靜脈β受體阻滯劑可予以利多卡因等

其他抗心律失常藥物?？勺们橛枰园返馔?/p>

靜脈注射，注意在合并低鉀血癥時(shí)可使胺碘酮的抗心律失常作用轉(zhuǎn)化為致心律失常

作用，故不應(yīng)在低鉀血癥時(shí)使用胺碘酮；④合并低鉀血癥時(shí)，應(yīng)積極予以靜脈補(bǔ)鉀

治療，維持血鉀水平>4.5mmol/L。交感風(fēng)暴是指24h內(nèi)發(fā)生的心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)

過(guò)速≥2次，并需要緊急治療的臨床癥候

群。①電除顫或電復(fù)律：應(yīng)該盡快進(jìn)行電除

顫或電復(fù)律以期恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。②抗心律失常藥物：應(yīng)該首選靜脈β受體

阻滯劑③應(yīng)該積極靜脈補(bǔ)鉀治療。④應(yīng)該給予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等藥物，必要

時(shí)可行冬眠療法。⑤應(yīng)該盡快開(kāi)通血管，恢復(fù)灌注，維持

心電生理及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定2020/7/20

25快速心律失常持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速：有血流動(dòng)力

學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律，如果血

流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者可使用抗心律失

常藥物(可選擇受體阻滯劑、利多卡因

或胺碘酮)。室性早搏：多源、多形性室性早搏或R

on

T型早搏等高危室性早搏可為心室顫動(dòng)

先兆常發(fā)生于高交感狀態(tài)、嚴(yán)重心肌缺血、

低鉀血癥時(shí)，應(yīng)立即給予靜脈β受體阻滯

劑或利多卡因及靜脈補(bǔ)鉀治療，以提高心

室顫動(dòng)閾值。再灌注性室性心律失常：非持續(xù)性

室性心動(dòng)過(guò)速(持續(xù)時(shí)間<30s)和加速

性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律

失常藥物，但需嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)，保持

除顫器處于備用狀態(tài)。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速STEMI患者早期發(fā)生TdP與高交感張力

狀態(tài)及低鉀血癥密切相關(guān)。①對(duì)于TdP不能自行終止或演變?yōu)樾氖翌?/p>

動(dòng)者，應(yīng)予最大能量非同步直流電除顫

(雙相波200J,單相波360J)②應(yīng)該靜脈應(yīng)用β受體阻滯劑，用法用量同

上

；③補(bǔ)鉀：TdP往往與低鉀血癥相關(guān)，故應(yīng)該積極靜脈補(bǔ)鉀，將血鉀水平維持在4.5~

5.0

mmol/L2020/7/20