臨床困難情況下的肺栓塞診治課件

臨床困難情況下的肺栓塞診治■病情危重，不能進行確診檢查

口肺栓塞的治療困難：較常見●肺栓塞治療時出現(xiàn)了并發(fā)癥●復(fù)雜肺栓塞●肺栓塞同時合并其他臨床情況●肺栓塞的治療效果不佳臨床困難情況下的肺栓塞診治肺栓塞診治中常見的困難情況口肺栓塞的診斷困難■缺乏確診手段變量評分存在DVT的癥狀或體征(腫脹或壓痛)3與其他診斷相比更像PTE(參考所有可得到的信息)3制動(近期臥床>3天和/或4周內(nèi)的外科大手術(shù))1.5既往DVT或PTE病史1.5心率>100次/min1.5咯血1進展期惡性腫瘤1缺乏確診手段時如何處理進行臨床可能性評分Low

PTP:<2;Interme

i

難

:

栓;

i

PTP:>6Thromb

Haemost2000;83:416-20治h基H的肺2-6情況下PTP床困ate臨d-使30-50%懷疑VTE病例快速、安全地排除診斷-減少病人的花費減少不必要的影像診斷及抗凝治療

減少病人住院的需要-改善病人的情況減少侵入性診斷的危險減少因不必要抗凝治療而引起的出血臨床困難情況下的肺栓塞診治缺乏確診手段時如何處理·

中低度可能性患者·

D-二聚體檢查·

D-二聚體的檢查方法決定除外患者比例·

注意診斷的時限性·

D-二聚體的界值問題·

年齡>55歲者，界值=年齡×10臨床困難情況下的肺栓塞診治缺乏確診手段時如何處理·

中低度可能性患者·

D-二聚體檢查缺乏確診手段時如何處理·下肢靜脈超聲診斷策略·疑診PTE患者(非大面積),下肢靜脈超聲檢查

·存在DVT,

進行抗凝治療·無DVT,進一步進行PTE的影像診斷·減少對肺部影像學(xué)檢查的需要·

基層醫(yī)院PTE處理策略的核心之一臨床困難情況下的肺栓塞診治缺乏確診手段時如何處理·病情相對危重患者·心臟超聲聯(lián)合下肢靜脈超聲的診斷策略?·

單純心臟超聲可能導(dǎo)致假陽性

·

肺動脈高壓突發(fā)病情加重

·

急性左心功能不全臨床困難情況下的肺栓塞診治病情危重患者的處理·

高危患者·

高度疑診者，發(fā)生猝死時·

心肺復(fù)蘇過程中的溶栓治療(盲溶問題)·

70%的猝死為AMI

和PTE·

心肺復(fù)蘇成功率極低·

醫(yī)院內(nèi)：15-25%·

醫(yī)院外：不足5%·CPR

會導(dǎo)致微血栓的發(fā)生——CPR

時進行溶栓可能使患者受益臨床困難情況下的肺栓塞診治·

存在PTE的高危因素·

存在PTE的征象：頸靜脈充盈或怒張、不對稱下肢腫·胸片除外肺水腫、張力性氣胸·超聲除外左心疾病、存在右心大、肺動脈高壓·簽署知情同意·溶栓后積極尋找PTE證據(jù)病情危重患者的處理·盲目溶栓治療需要注意的問題

·

臨床上高度疑診除外了其他疾病臨床困難情況下的肺栓塞診治肺栓塞的治療困難·肺栓塞治療時的并發(fā)癥·肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)·

在使用肝素的第4-14天每2-3天監(jiān)測血小板

·

發(fā)生HIT的處理·停用普通肝素或低分子肝素及華法林·

腎功能正常：阿加曲班、匹伐盧定、達那肝素

·

腎功能異常：阿加曲班·血小板應(yīng)用：出血、面臨高出血風險的侵入性操作時·華法林的使用：待血小板恢復(fù)正常時加用

·

新型抗凝藥物?臨床困難情況下的肺栓塞診治肺栓塞的治療困難·肺栓塞治療時的并發(fā)癥·

出血·

發(fā)生出血時的處理·視出血部位及嚴重程度決定是否停用抗凝藥物

·顱內(nèi)出血、內(nèi)臟出血，停抗凝·外周可壓迫部位出血，不停抗凝

·

出血后的再抗凝問題·無指南作參考，依據(jù)臨床情況而定

·

華法林的使用需慎重臨床困難情況下的肺栓塞診治肺栓塞的治療困難·肺栓塞治療時的并發(fā)癥·抗凝治療過程中需要進行手術(shù)治療·擇期手術(shù)·華法林與肝素的“橋接”

·急診手術(shù)·肝素或低分子肝素抗凝·硫酸魚精蛋白中和肝素的作用

·

華法林抗凝·

維生素K靜脈使用·

新型抗凝藥物?臨床困難情況下的肺栓塞診治復(fù)雜肺栓塞的處理·肺栓塞合并心腔內(nèi)血栓·心腔內(nèi)附壁血栓——傾向抗凝·心腔內(nèi)漂浮血栓——傾向溶栓士

人

么復(fù)雜肺栓塞的處理·騎跨血栓·視血栓負荷情況決定治療方案復(fù)雜肺栓塞的處理·矛盾性栓塞·發(fā)生原因——卵圓孔重新開放

·處

理·腦栓塞——介入、抗凝。防混合卒中

·臟器栓塞——抗凝、對癥溶栓?·肢體栓塞——抗凝、外科處理溶栓?

·注意降肺動脈壓治療臨床困難情況下的肺栓塞同時合并其他臨床情況·妊娠合并肺栓塞·高危(大面積)肺栓塞：溶栓治療·藥物選擇：rt-PA、鏈激酶·

回顧性研究支持·

對172例接受了溶栓治療的孕婦進行調(diào)查

·5例孕婦發(fā)生非致死性出血(2.9%)·

3例胎兒死亡(1.7%)·

沒有溶栓治療導(dǎo)致孕婦死亡的報道·

中低危(次大面積、非大面積)肺栓塞·

抗凝治療：妊娠期間全程LMWH臨床困難情況下的肺栓塞診治肺栓塞同時合并其他臨床情況·惡性腫瘤合并肺栓塞·LMWH

抗凝3-6個月·繼以華法林抗凝治療直至腫瘤穩(wěn)定Age>75years0.230.63

1.660

1.002.00Oddsratio臨床困難情況下的肺栓塞診治Age≤75years0.120.33

0.85十0

1.00Oddsratio·高齡患者肺栓塞·

抗凝治療為主2.00肺栓塞同時合并其他臨床情況·術(shù)后肺栓塞·非高危——抗凝·威脅生命——溶栓?·

判斷溶栓后出血的情況以選擇最佳治療方案·手術(shù)創(chuàng)面小，出血風險低，可以壓迫止血——溶栓·手術(shù)創(chuàng)面大，出血風險高，不能壓迫止血——介入或手術(shù)·

女性，16歲

脊柱側(cè)彎矯形術(shù)后2小時，突發(fā)昏迷··查體：BP70/40mmHg臨床困難情況下的肺栓塞診治肺栓塞治療效果不佳時的處理·如何判斷肺栓塞的治療效果·

臨床表現(xiàn)·血流動力學(xué)·氧合情況·心臟超聲不建議用栓子溶解情況作為短期療效評價指標臨床困難情況下的肺栓塞診治例：是否需要二次溶栓口

男性，72歲□

呼吸困難7天，加重2小時入院口查體：BP85/60mmHg例：是否需要二次溶栓口

溶栓治療后呼吸困難減輕，氧合改善□24小時復(fù)查CTPA肺栓塞治療效果不佳時的處理·肺栓塞治療癥狀不緩解時，應(yīng)考慮的問題·是急性肺栓塞嗎?·是血栓栓塞嗎?·是肺栓塞嗎?臨床困難情況下的肺栓塞診治舉例口男性，33歲口主訴：突發(fā)胸悶、憋氣2天口發(fā)作時心率140次/分，血壓60/40mmHg,休息后癥狀改善口無特殊疾病史□CTPA+CTV口右心增大，右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影，右肺

上葉及下葉，左肺多葉段多發(fā)充盈缺損，下肢靜脈未見

明顯充盈缺損。臨床困難情況下的肺栓塞診治CTPA表

現(xiàn)CTPA

影

像臨床困難情況下的肺栓塞診治25存在問題·

右心房近房間隔區(qū)呈不規(guī)則低密度影·

附壁血栓?·

年輕·

無心臟病史及瓣膜病史·

無感染征象●腫瘤——粘液瘤?·發(fā)病年齡30-50歲，女性較男性略多見·

大多為單發(fā)病灶，左心房者最多見(80%),次之為右心房

(15%)·超聲心動圖檢查診斷準確率極高臨床困難情況下的肺栓塞診治·

右心增大，右室前壁運動幅度輕度減低·TI法估測肺動脈收縮壓

41mmHg·

右房內(nèi)約19.8x46mm中等回

聲實性團塊，有蒂附著于房

間隔中部，形態(tài)不規(guī)則，結(jié)

構(gòu)松散，舒張期團塊前端可

通過三尖瓣口進人右室心臟超聲檢查臨床困難情況下的肺栓塞診治治療口行右房粘液瘤切除術(shù)口術(shù)中：腫瘤4×3cm口有一0.5cm長蒂固定于卵圓

孔處口右肺中葉及下葉開口處各

有一個粘液瘤栓，分別為

1×3cm和2.5×3cm臨床困難情況下的肺栓塞診治大體標本右心房腫物

肺動脈取出物臨床困難情況下的肺栓塞診治口病理表現(xiàn)口(右房)粘液及出血

背景中梭形細胞增生，細胞無異型性，核分裂像罕見，符合粘液瘤口(右肺動脈)送檢為

多量陳舊性混合性血栓物臨床困難情況下的肺栓塞診治舉例·

36歲男性·

間斷胸悶1年咳嗽、發(fā)熱6月，加重2月·

1年前起無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、活動后氣短，癥狀較輕。6

個月前癥狀加重伴發(fā)熱，體溫最高39℃,有關(guān)節(jié)痛，右側(cè)

胸痛，痰中有血絲。2月前活動后氣短加重入當?shù)蒯t(yī)院。·肺動脈造影右肺動脈主干、左下肺動脈完全閉塞，使用球囊擴張，并吸出少量血栓。于左下肺動脈內(nèi)注入尿激酶25

萬U溶栓。術(shù)后尿激酶50萬u持續(xù)靜點?！ず粑щy無好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)來我院臨床困難情況下的肺栓塞診治CTPA所

見臨床困難情況下的肺栓塞診治口肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)口右心房、室增大，重度肺動脈高壓，心臟收縮無力，主

肺動脈起始部至左右肺動脈遠端均為黃灰色腫瘤組織，與肺動脈壁粘連甚緊，質(zhì)硬、脆，很難剝離，左右肺動脈壁

全部為腫瘤組織，延及全部肺動脈環(huán)及瓣葉組織，雙側(cè)胸

腔積液，左300ml,右100ml。口病理診斷：肺動脈血管肉瘤臨床困難情況下的肺栓塞診治舉例>

女性，46歲>

主訴：呼吸困難伴一過性暈厥半月因“膽囊炎”行“膽囊切除術(shù)”,術(shù)后第3日出

現(xiàn)胸悶、喘憋、紫紺明顯，隨即暈厥，吸氧后癥

狀改善>既往史、個人史、家族史無特殊臨床困難情況下的肺栓塞診治CTPA表

現(xiàn)治療rt-PA

50mg

靜脈2h溶栓治療低分子肝素抗凝>

癥狀及缺氧情況未改善轉(zhuǎn)