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文檔簡介

淺談中國急性肺栓塞診斷與治療

指南2021/4/26

1前言·

急性肺血栓栓塞癥(APTE)

已成為我國心血管常見、多發(fā)疾病,其年發(fā)病率100—200/10萬人,具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高誤診率、

高漏診率、低檢出率、低治療率的特點①?!?/p>

肺栓塞(PE)可以沒有癥狀,有時偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診,甚至某些PE

患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死·PE

的發(fā)生風(fēng)險與年齡增加有關(guān),40歲以上人群,

每增齡10歲PE增加約1倍。HeitJA.

The

epidemiologyofvenous

thromboembolism

in

the

community.Arterioscler

Th2

031/

4(

2Ssc

Biol,2008,28:370-372.2基本概念肺栓塞(PE):是以各種栓子堵塞肺動脈主

干或分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理

生理綜合征。2021/4/26

3基本概念肺栓塞外源性

內(nèi)源性靜脈血栓栓塞癥(VTE)(83%)肺血栓栓塞癥(PTE)深靜脈血栓形成(DVT)4脂肪(3%)羊水

(<1%)空氣

(<1%)腫瘤(13%)2021/4/26m

房有而下路5pow

periptaral

ot

body基本概念·

肺血栓栓塞癥(PTE):是指來源于

靜脈系統(tǒng)或右心血

栓堵塞肺動脈或其

分枝引起肺循環(huán)障

礙的臨床和病理生

理綜合征2021/4/26在能基本概念·

深靜脈血栓形成(DVT):

纖維蛋白、血小板、

紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊(血栓)·

靜脈血栓栓塞癥(VTE):PTE和DVT是同一

疾病過程中兩個不同階段,統(tǒng)稱為VTE2021/4/26

6血栓的形成和栓塞靜脈血栓栓塞易患因素易患因素

易患因素下肢骨折;

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù);自身免疫疾病;

·

3個月內(nèi)因心力衰竭,心房顫動或心輸

;房撲動入院;

·

中心靜脈置管;化療;·髖寬關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù);

·

充血性心力衰竭或呼吸衰竭;·

嚴(yán)重創(chuàng)傷;3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死;

·

往VTE;脊髓損傷臥床休息大于3天;·糖尿?。桓哐獕?;·久坐不動(如長時間乘車或飛機(jī)旅

行);年齡增長;·

腹腔鏡手術(shù);肥胖;202妊娠;靜脈曲張·

促紅細(xì)胞生成素劑;·激素替代治療;感染(尤其呼吸

系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染)·炎癥性腸道疾??;癌癥;·

口服避孕藥;卒中癱瘓;產(chǎn)后;

·

淺靜脈血栓;遺傳性血栓形成傾向注

:OR=odds

ratio,相對危險度

7強(qiáng)易患因素(OR>10)

中等易患因素(OR2-9)弱易患因素(OR<2)自然病程·PE50%-90%來源于下肢深靜脈血栓形成,多發(fā)于深靜脈血

栓形成后3-7天;10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)②●5%-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓;50%患者沒有休克但是

伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù);·90%死亡病例是未治療,只有10%死亡病例是被治療的·0.5%-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓③·

未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT

患者有50%在3個月內(nèi)復(fù)發(fā)Goldhaber

SZ,Visani

L,De

Rosa

M.Acute

pulmonary

embolism:clinical

outcomes

in

the

International

CooperativePulmonary

Embolism

Registry

(ICOPER).Lancet,1999,353:1386-1389.Ky

2

O2NAR26endaal

FR,Eichinger

S.Risk

assessment

forrecurrent

venous

thrombosis.Lancet,2010,376:2032-2039.8病理生理·輕者幾無任何癥狀,重者因肺血管阻力突

然增加,肺動脈壓升高,壓力超負(fù)荷導(dǎo)致

右心室衰竭,是PE死亡的主要原因血流動力學(xué)改變

右心功能不全心室間相互作用

呼吸衰竭2021/4/26

9右心室后負(fù)荷壓力增高死亡2021/4/26心源性休克10RV收縮性

RV輸出量LV前負(fù)荷低CO

循環(huán)血壓

RV冠狀動

脈灌注

RV02供應(yīng)室壁張力神經(jīng)因子激活

RV

氧耗量RV

心肌缺血病理生理RV

擴(kuò)張

RV

心肌炎癥臨床表現(xiàn)癥狀:

PE的癥狀缺乏特異性,癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血可被疑診PE??┭崾痉喂K?,多在肺梗死后

24h

內(nèi)發(fā)生,呈鮮紅色,或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。體征:主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征,特別是呼吸頻

率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下

降及發(fā)紺,下肢水腫應(yīng)高度懷疑VTE,其他呼吸系統(tǒng)體

征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音,胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂,三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜202意6

12輔助檢查·血氣動脈分析·D-D

二聚體·

心電圖·

超聲心動圖·

胸部X片檢查·CT肺動脈造影·放射性核素肺通氣灌注掃描·

肺動脈造影(金標(biāo)準(zhǔn))·

下肢深靜脈檢查2021/4/26確診手段13·

血氣動脈分析:血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異

性·

D-D

二聚體:急性血栓形成時,凝血和纖溶同時

激活,可引起血漿D

二聚體的水平升高。血漿D

聚體測定的主要價值在于能排除急性PE,而對確

診PE無益?!?/p>

心電圖:急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?!?/p>

超聲心動圖:提供急性PE的直接征象和間接征象,直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓;間接

征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)·

片:胸片缺乏特異性,但有助于排除血栓外其

他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。2021/4/26

14·

CT肺動脈造影:CT肺動脈造影是診斷PE的重要無

創(chuàng)檢查技術(shù),敏感性為

8

3

%

,特異性為78%~100%。其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)血

栓的敏感性較差。CTPA結(jié)果陰性并不能除外單發(fā)

的亞段PE。·

放射性核素肺通氣灌注掃描:典型征象是與通氣顯

像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性

為92%,特異性為87%,且不受肺動脈直徑的影響,

尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義?!?/p>

肺動脈造影:

斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”,其敏感性為98%,·下肢深靜脈檢查:CUS

診斷DVT的敏感性為90%,202精異性為95%,必備檢查。

15特異性為95%98%。PE

治療一急性期治療·

一般處理·

呼吸循環(huán)支持治療·

抗凝治療·

溶栓治療·肺動脈血栓摘除術(shù)·經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓

·

靜脈濾器2021/4/26僅用于有溶栓絕對禁忌癥或溶栓失敗的高危PE

患者16PE

治療—一般處理·

重癥監(jiān)護(hù),監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心

電圖及血氣的變化·

防止栓子再次脫落,絕對臥床,保持大便通暢,

避免用力·

適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀·

胸痛者予以止痛2021/4/26

17PE

治療一呼吸循環(huán)支持治療·

呼吸支持一經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩吸氧一嚴(yán)重呼衰者,可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注:呼吸末正壓會降低靜脈回心血量,加重右

心衰一避免做氣管切開以免溶栓或抗凝過程中局部大出血2021/4/26

18PE

治療一呼吸循環(huán)支持治療·循環(huán)支持---右心功能不全,心排血量降低·血壓正常者,可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力

作用的多巴酚丁胺和多巴胺;·血壓下降者,使用去甲腎上腺素通過直接正性肌力作用

能改善右心室功能,同時通過刺激外周血管α受體升高體循環(huán)血壓,也能改善右心室冠狀動脈灌注·

腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點,而無

體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng),可能對PE伴休克患者有益?!U(kuò)容治療會加重右室擴(kuò)大,減低心排出量,不建議使用1

液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)2021/4/26

19PE

治療一抗凝·

急性PE患者推薦抗凝治療,目的在于預(yù)防早期死亡和VTE復(fù)發(fā)?!?/p>

懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過

程中即應(yīng)開始抗凝治療?!じ呶;颊呷芩ê笮蜇灴鼓委??!?/p>

中、低?;颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?021/4/26

20PE

治療一抗凝治療·

常用的抗凝藥物·非口服抗凝藥:普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝葵鈉·

口服抗凝藥:華法林;利伐沙班、阿哌沙班,

達(dá)比加群和依度沙班·

阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。2021/4/26

21PE

治療一抗凝治療時程·

急性肺栓塞的抗凝時間長短應(yīng)個體化,一般至少

需要3個月。·

如果急性肺栓塞(0

.5%-5%患者)發(fā)展成慢性

血栓栓塞性肺動脈高壓者應(yīng)長期抗凝治療?!と绻毙苑嗡ㄈ委煶晒?,癥狀基本消失,無右

心壓力負(fù)荷,影像學(xué)檢查肺栓塞基本消失者應(yīng)根

據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時程。2021/4/26

22PE

治療

一溶栓·

機(jī)

:溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶,迅速降解纖維蛋白,使血栓溶解;通過清

除和滅活纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、V、VⅢ及纖維蛋白溶

酶原,干擾凝血功能;纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多,抑制纖

維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變,并干擾纖維蛋白的聚合。溶栓

治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注,逆轉(zhuǎn)右心衰竭,增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。·

歐美多項隨機(jī)臨床試驗證實,溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo),提高患者早期生存率。國內(nèi)一項大樣本回

顧性研究也證實,對急性PE患者用尿激酶或重組組織型

纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓治療+抗凝治療總有效率96.6%,顯效率42.7%,

病死率3.4%,

顯著優(yōu)于對癥治療

組和單純抗凝治療組。2021/4/26

23PE治療一溶栓治療時間窗·肺組織氧供豐富,有肺動靜脈、支氣管動靜脈、

肺泡內(nèi)換氣三重氧供,因此肺梗死的發(fā)生率低?!E溶栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管,

減輕血管內(nèi)皮損傷,降低慢性血栓栓塞性肺高壓

的發(fā)生危險。因此,在急性PE起病48小時內(nèi)即開始

行溶栓治療,能夠取得最大的療效,但對于那些有

癥狀的急性PE患者在6~14天內(nèi)行溶栓治療仍有

一定作用。2021/4/26

24相對禁忌證.6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作TIA

·

口服抗凝藥·妊娠或分娩1周內(nèi)·不能壓迫的血管穿刺·創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇絕對禁忌證·

任何時間出血性或不明原因的腦卒中·

6個月內(nèi)缺血性腦卒中·

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤·3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭·難治性高血壓(收縮壓>180

部損傷

mmHg)對于危及生命的高危PE患者,大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥2021/4/26

25·嚴(yán)重肝功不全·感染性心內(nèi)膜炎·活動性消化性潰瘍·

近一月內(nèi)胃腸道出血·

已知的活動性出血PE

治療一急性肺栓塞溶栓治療禁忌證PE

治療一外科血栓清除術(shù)·

1924

年成功實施了第一例外科肺動脈血栓清除術(shù)。近來,包括心臟外科醫(yī)生在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊再次將血栓清除術(shù)引入治療高危PE、

選擇性的

中高危PE,尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者?!?/p>

系列結(jié)果表明,術(shù)后患者存活率、WHO功能分級和生活質(zhì)量均獲得提高。2021/4/26

26PE治療一經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療·對于有溶栓絕對禁忌癥的患者,介入方法包括:(1)豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)管進(jìn)行血栓碎裂;(2)液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙猓?3)抽吸導(dǎo)管

進(jìn)行血栓抽吸;(4)血栓旋切。·對于沒有溶栓禁忌癥的患者,可同時經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。2021/4/26

27PE

治療一下腔靜脈濾器植入適應(yīng)證·肺栓塞合并抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者

·

充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者·

高?;颊叩念A(yù)防:①廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成;

②行導(dǎo)管介入治療或肺動脈血栓剝脫術(shù)者;③嚴(yán)重

肺動脈高壓或肺心病者?!?/p>

因濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā),并不能治療DVT,

因此安裝濾

器后如無抗凝禁忌仍需抗凝,防止進(jìn)一步血栓形成2021/4/26

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