人衛(wèi)版第9版《內(nèi)科學(xué)》課件-肺血栓栓塞癥

人衛(wèi)版第9版《內(nèi)科學(xué)》精品課件肺血栓栓塞癥第五節(jié)臨床表現(xiàn)和診斷06第四節(jié)病理和病理生理05第二節(jié)流行病學(xué)03第一節(jié)基本概念02目錄第三節(jié)危險(xiǎn)因素第六節(jié)治療0401掌握肺血栓栓塞癥的定義，臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查肺血栓栓塞癥的診斷與鑒別診斷肺血栓栓塞癥治療原則，溶栓、抗凝治療的適應(yīng)證及禁忌證肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素肺血栓栓塞癥的發(fā)病機(jī)制，預(yù)防肺血栓栓塞癥的流行病學(xué)肺血栓栓塞癥的病理和病理生理熟悉了解重點(diǎn)難點(diǎn)基本概念相關(guān)概念肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism,PTE)肺梗死(pulmonary

infarction,PI)——發(fā)生率低深靜脈血栓形成(deepvenous

thrombosis

,DVT)靜脈血栓栓塞癥(venous

thromboembolism,VTE)慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓(Chronicthromboembolic

pulmonary

hypertension,CTEPH)流行病學(xué)流行病學(xué)特點(diǎn)高發(fā)病率高病死率“多發(fā)而少見”——根源：高漏診率+高誤診率危險(xiǎn)因素制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床妊娠/產(chǎn)褥期血液粘滯度增高心力衰竭長(zhǎng)途航空或乘車旅行

慢性靜脈疾病創(chuàng)傷/骨折外科手術(shù)后中心靜脈插管腫瘤靜脈內(nèi)化療

植入人工假體吸煙腦卒中抗凝血酶缺乏血栓調(diào)節(jié)因子異常高同型半胱氨酸血癥

抗心脂抗體綜合征蛋白S缺乏血液粘滯度增高血小板異常惡性腫瘤血液淤滯Virchow三要素危險(xiǎn)因素血管壁

損傷血液高凝遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素血液高凝狀態(tài)血管內(nèi)皮損傷靜脈血流瘀滯抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏V因子Leiden突變(活性蛋白C抵抗)

凝血酶原20210A基因變異(罕見)XII因子缺乏纖溶酶原缺乏纖溶酶原不良血癥血栓調(diào)節(jié)蛋白異常纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量非“O”血型高齡惡性腫瘤抗磷脂抗體綜合征口服避孕藥妊娠/產(chǎn)褥期靜脈血栓個(gè)人史/家族史肥胖炎癥性腸病肝素誘導(dǎo)血小板減少癥腎病綜合征真性紅細(xì)胞增多癥巨球蛋白血癥植入人工假體手術(shù)(多見于全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換)創(chuàng)傷/骨折(多見于髖部骨折和脊髓損

傷

)中心靜脈置管或起搏器吸煙高同型半胱氨酸血癥腫瘤靜脈內(nèi)化療癱瘓長(zhǎng)途航空或乘車旅

行急性內(nèi)科疾病住院

居家養(yǎng)老護(hù)理危險(xiǎn)因素(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)病理和病理生理?

肺動(dòng)脈血栓栓塞的栓子來(lái)源下肢和盆腔靜脈系統(tǒng)其他體靜脈系統(tǒng)右心房/右心室?

栓子的分布多發(fā)多于單發(fā)雙側(cè)多于單側(cè)右肺多于左肺下肺多于上肺肺梗死——緣何少見?肺動(dòng)脈+支氣管動(dòng)脈供血

側(cè)支循環(huán)肺泡氧直接彌散肺靜脈血逆行滋養(yǎng)PTE的病理特點(diǎn)支氣管痙攣肺泡表面活性物質(zhì)減少死腔通氣分流增加氣道阻力肺姜陷肺水腫功能性分流肺內(nèi)分流通氣/血流比例失調(diào)低氧血癥病理生理學(xué)改變呼吸生理的變化機(jī)械性堵塞神經(jīng)體液因素低

氧PVRT

PAPT室間隔左移病理生理學(xué)改變左心功能

障礙右心功能

障礙血流動(dòng)力學(xué)改變低血壓休克臨床表現(xiàn)和診斷?

暈厥可為首發(fā)癥狀急、慢性肺栓塞均可發(fā)生——為PTE或重癥肺動(dòng)脈高壓引起的一

過(guò)性腦缺血造成?

咯血?

煩躁不安、驚恐、瀕死感?

咳嗽?

腹痛?

其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等癥狀——缺乏特異性，需提高警惕呼吸困難及氣促特點(diǎn)：活動(dòng)后出現(xiàn)或加重以胸憋悶為主訴的呼吸困難需與勞力性

心絞痛相鑒別?

胸痛胸膜炎性胸痛心絞痛樣胸痛臨床表現(xiàn)?

循環(huán)系統(tǒng)體征竇性心動(dòng)過(guò)速、心律失常肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)(P?

>A?)

或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；右心衰竭體征血壓變化體征——非特異性?

呼吸系統(tǒng)體征呼吸急促發(fā)紺細(xì)濕羅音、哮鳴音、肺野血管雜音

肺不張/胸腔積液的體征臨床表現(xiàn)口DVT

的癥狀與體征：DVT

是PTE

的提示標(biāo)志1/2到2/3的DVT

無(wú)癥狀水腫——雙下肢非對(duì)稱性水腫DVT

堵塞部位胭靜脈：小腿腫脹髂外或髂總靜脈：全下肢腫脹急性期患肢疼痛或壓痛慢性期皮膚色素沉著、潰爛50%以上的下肢DVT

病人物理檢查正常臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X

線平片超聲心動(dòng)圖核素V/Q

顯像CTPA磁共振MRPA肺動(dòng)脈造影(PAA)確診手段輔助檢查診斷策略?

根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床征象、ECG、X

線胸片、ABG

D-Dimer檢測(cè)超聲心動(dòng)圖，下肢深靜脈超聲檢查(高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，經(jīng)初步檢查提示PTE)

?

合理安排進(jìn)一步檢查確診PTEV/Q,CTPA,MRPA,

肺動(dòng)脈造影?

尋找VTE的成因和危險(xiǎn)因素——求因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定疑診高危是具備行CTPA

條件條件允許

CTPA陽(yáng)性右心室超負(fù)荷溶栓(介入或

手術(shù))治療高危肺血栓栓塞癥的診斷策略否超聲心動(dòng)圖(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)條件不允許血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定疑診非高危臨床經(jīng)驗(yàn)決策/臨床可能性評(píng)估中低度可能

高度可能陽(yáng)性CTPA陽(yáng)性核素V/Q顯像或下肢靜脈超聲非高危肺血栓栓塞癥的診斷策略(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)CTPA相對(duì)禁忌D-二聚體陽(yáng)性治療危險(xiǎn)分層休克或低血壓影像學(xué)(右心室功能不全)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

(心臟生物學(xué)

標(biāo)志物升高)高危十十+/-中高危一十十中低危一+/_-/+低危一一一急性肺血栓栓塞的危險(xiǎn)分層(肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南2018)注：':右心功能不全(RVD)

的診新標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)證據(jù)包括超聲

心動(dòng)圖或CT提示RVD,超聲檢查符合下述表現(xiàn)：(1)右心室擴(kuò)張

(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9);(2)右

心室游離壁運(yùn)動(dòng)幅度減低；(3)三尖瓣反流速度增快；(4)三尖瓣環(huán)收縮期位移減低(<17mm)

。CTPA

檢查符合以下條件也可診斷RVD:四腔心層面發(fā)現(xiàn)的右心室擴(kuò)張(右心室舒張末期內(nèi)徑/左心室

舒張末期內(nèi)徑>1.0或0.9)。:心臟生物學(xué)標(biāo)志物包括心肌損傷標(biāo)志物(心臟肌鈣蛋白T或1)和心衰標(biāo)志物(BNP,NT-proBNP);“:影

像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)兩者之一陽(yáng)性急性PTE的鑒別診斷?

胸痛的鑒別急性冠狀綜合征主動(dòng)脈夾層?呼吸困難的鑒別支氣管哮喘肺炎、胸膜炎?

暈厥的鑒別?

休克的鑒別?

肺血管腔內(nèi)占位治療肺栓塞危險(xiǎn)分層和治療策略?

急性高危當(dāng)機(jī)立斷、準(zhǔn)備溶栓、權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)?

急性中?？鼓谙?、動(dòng)態(tài)觀察、密切監(jiān)測(cè)?

急性低危規(guī)范抗凝、早期出院、規(guī)律隨訪急性PTE

的治療?

一般處理監(jiān)測(cè)，鎮(zhèn)靜，通便，對(duì)癥，抗感染絕對(duì)臥床?

呼吸循環(huán)支持治療吸氧呼吸支持：無(wú)創(chuàng)通氣；勿做氣管切開血管活性藥物：多巴酚丁胺，去甲，異丙，間羥胺

液體負(fù)荷療法抗凝治療?PTE

與DVT

的基礎(chǔ)治療手段?

目的：防止血栓再形成和復(fù)發(fā)?

藥物：普通肝素，低分子肝素，華法林、新型抗凝藥物

?

治療時(shí)機(jī)：臨床疑診PTE時(shí)即開始使用?

禁忌證活動(dòng)性出血凝血功能障礙未控制的嚴(yán)重高血壓溶栓治療?

適應(yīng)證高危中危?

作

用血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用其他治療方法?

介入治療肺動(dòng)脈導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)腔靜脈濾器植入術(shù)阻止脫落的血栓上行，防止PTE

發(fā)生?

手術(shù)治療急診手術(shù)：血栓摘除術(shù)CTEPH

治療：肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)預(yù)防VTE

的預(yù)防一般措施藥物預(yù)防機(jī)械預(yù)防——預(yù)防策略的實(shí)施是降低VTE

發(fā)病率的關(guān)鍵肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征肺血栓栓塞癥(PTE)

和深靜脈血栓形成(DVT)

共同稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)

,發(fā)病率高，病死率高任何可以導(dǎo)致靜脈血流淤滯、血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素(Virchow

三要素)

均為VTE(DVT和PTE)的危險(xiǎn)因素，包括遺傳性和獲得性兩類PTE

栓子的來(lái)源廣泛，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈PTE癥狀缺乏特異性，臨床上有時(shí)出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”即同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及

咯血，但僅見于約20%的病人診斷PTE

的關(guān)鍵是提高意識(shí)，其診斷策略包括疑診、確診、求因和危險(xiǎn)分層。根據(jù)血流動(dòng)力