【山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的發(fā)展問(wèn)題及優(yōu)化建議探析（論文）19000字】

山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的發(fā)展問(wèn)題及完善對(duì)策研究摘要隨著中部崛起戰(zhàn)略的逐步實(shí)施，山西省內(nèi)部的勞動(dòng)力流動(dòng)不斷增強(qiáng)，涉及到流動(dòng)勞動(dòng)力的問(wèn)題也不斷顯現(xiàn)。區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展與勞動(dòng)力社會(huì)保障轉(zhuǎn)移接續(xù)息息相關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移接續(xù)程度，異地結(jié)算即時(shí)性及實(shí)施狀況更是對(duì)流動(dòng)勞動(dòng)力影響甚大。近年來(lái)，山西省各市縣醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展不斷增強(qiáng)，異地醫(yī)保結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量規(guī)模不斷擴(kuò)大，在跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算發(fā)展相對(duì)成熟的條件下，山西省正逐步開(kāi)展異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算的積極探索。這不僅能減輕流動(dòng)人口的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)人口的正常有序流動(dòng)，還對(duì)保證醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率性及公平性具有重要的意義。本文在對(duì)山西省異地就醫(yī)結(jié)算實(shí)踐進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，總結(jié)國(guó)內(nèi)外醫(yī)保異地結(jié)算的經(jīng)驗(yàn)和啟示，選取山西省各市城鎮(zhèn)職工為研究樣本，針對(duì)城鎮(zhèn)職工在異地結(jié)算過(guò)程中遇到的問(wèn)題，從醫(yī)保異地結(jié)算的統(tǒng)籌層次、信息化建設(shè)、資源配置、政策、監(jiān)管五個(gè)方面提出優(yōu)化對(duì)策。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；即時(shí)結(jié)算；異地結(jié)算；第三方付費(fèi)目錄TOC\o"1-2"\h\u1導(dǎo)論 81.1選題背景與意義 81.2國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述 81.3論文的結(jié)構(gòu)及主要內(nèi)容 101.4論文的研究方法 112概念界定與理論基礎(chǔ) 112.1概念界定 112.2理論基礎(chǔ) 133山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的發(fā)展及其運(yùn)行情況分析 153.1山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算制度發(fā)展階段 153.2山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策運(yùn)行情況 173.3山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)施現(xiàn)狀 183.4山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題 214我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的困境及其原因 234.1我國(guó)異地結(jié)算發(fā)展現(xiàn)狀 234.2我國(guó)異地結(jié)算的特點(diǎn) 254.3我國(guó)異地結(jié)算存在問(wèn)題及其原因 255山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算解決對(duì)策 265.1提高統(tǒng)籌層次，加大技術(shù)投入 275.2加強(qiáng)信息化建設(shè)，強(qiáng)化費(fèi)用控制 275.3推廣分級(jí)診療制度，提高醫(yī)療資源的使用率 275.4完善政策內(nèi)容，加強(qiáng)業(yè)務(wù)銜接 285.5提高監(jiān)管能力，加強(qiáng)經(jīng)辦能力 29參考文獻(xiàn) 31附錄 331導(dǎo)論1.1選題背景與意義1.1.1選題背景2020年2月至6月底，山西全省異地就醫(yī)直接結(jié)算人次為97.5萬(wàn)人，總費(fèi)用為21.46億元。其中，跨省進(jìn)行異地就醫(yī)的人次約為2.52萬(wàn)，費(fèi)用總額為6.42億元，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算94.21萬(wàn)人次（住院6.51萬(wàn)人次，購(gòu)藥87.71萬(wàn)人次），費(fèi)用總額14.32億元（住院費(fèi)用總額12.89億元，購(gòu)藥費(fèi)用總額1.42億元）。疫情期間，我省省直參保人員461人通過(guò)“山西醫(yī)保”和“國(guó)家異地就醫(yī)備案”小程序完成了異地就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)備案。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止到2020年，我國(guó)流動(dòng)人口已達(dá)2.47億人，占中國(guó)總?cè)丝谝?guī)模的18%數(shù)據(jù)來(lái)源：國(guó)家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站./1.1.2研究意義首先，山西省目前還沒(méi)有形成一套完整的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算機(jī)制仍需完善。因此無(wú)法引導(dǎo)和保障跨省的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效地異地結(jié)算，導(dǎo)致出現(xiàn)許多問(wèn)題，諸如醫(yī)療衛(wèi)生支出增加、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源濫用、兩級(jí)分化日益加劇等問(wèn)題。從山西省醫(yī)療保險(xiǎn)各方面實(shí)際情況來(lái)看，各市縣在醫(yī)療保險(xiǎn)參保和醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算、資金籌集、待遇水平等方面存在較大差異，太原、大同等發(fā)展水平較高的城市待遇水平較高，而呂梁山區(qū)等發(fā)展水平較底的市縣區(qū)待遇較低，造成省內(nèi)醫(yī)?；ネǘ喾矫娲嬖谧璧K。同時(shí)，受到省內(nèi)外的就業(yè)流動(dòng)人口規(guī)模不斷增大，由此帶來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問(wèn)題不斷凸顯。其次，醫(yī)保的異地結(jié)算工作對(duì)居民個(gè)人、社會(huì)乃至整個(gè)國(guó)家都具有重要意義。醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算機(jī)制的完善程度關(guān)系到公民的生命健康，更關(guān)系到區(qū)域經(jīng)濟(jì)的協(xié)調(diào)發(fā)展與和諧社會(huì)的構(gòu)建，人員流動(dòng)性的增強(qiáng)也對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算提出了更高要求。1.2國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)綜述1.2.1國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有的風(fēng)險(xiǎn)控制問(wèn)題，秦立建等人（2015）指出實(shí)現(xiàn)有效異地轉(zhuǎn)接的關(guān)鍵是加強(qiáng)控制醫(yī)?；鸬娘L(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與政府之間的關(guān)系，梁金剛、唐茹（2011）也深層次地探究轉(zhuǎn)入地與轉(zhuǎn)出地之間政府的利益矛盾關(guān)系，指出利益矛盾關(guān)系會(huì)阻礙醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)。李元霞、趙磊等人（2016）歸納總結(jié)當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算成效，分析研究當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算政策內(nèi)容，從醫(yī)保統(tǒng)籌層次、基金風(fēng)險(xiǎn)、信息共享等方面提出優(yōu)化異地就醫(yī)結(jié)算對(duì)策。針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)異地轉(zhuǎn)接及報(bào)銷問(wèn)題，梁紅、劉明、陳迪（2010）對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院異地就醫(yī)參?；颊哌M(jìn)行調(diào)查，明確異地就醫(yī)報(bào)銷困難現(xiàn)狀，指出我國(guó)“碎片化”的醫(yī)保制度阻礙異地就醫(yī)區(qū)域整合。針對(duì)異地就醫(yī)現(xiàn)階段存在的問(wèn)題以及對(duì)策研究，劉杰、魯江波(2008）指出異地就醫(yī)中醫(yī)院存在服務(wù)過(guò)度等問(wèn)題，探究其管理模式、計(jì)算機(jī)技術(shù)等方面優(yōu)劣，指出造成異地就醫(yī)多種問(wèn)題的原因是各地政策存在差異，造成統(tǒng)籌層次低，隨后從建立健全醫(yī)療服務(wù)體系、建立和優(yōu)化計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一規(guī)范等三方面提出建議。針對(duì)醫(yī)保結(jié)算管控機(jī)制和基金安全監(jiān)管的問(wèn)題，梁康（2018）針對(duì)新的醫(yī)療保障形勢(shì)下醫(yī)保異地結(jié)算存在的主要問(wèn)題，指出要從四個(gè)方面入手優(yōu)化醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，即科學(xué)制定政策、優(yōu)化經(jīng)辦管理、健全保障措施，加強(qiáng)監(jiān)管核查。1.2.2國(guó)外研究現(xiàn)狀針對(duì)歐盟醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)管理面臨的問(wèn)題，RobertF.Rich和KellyR.Merrick（2006）在其文章中結(jié)合經(jīng)濟(jì)危機(jī)和人口老齡化困境，指出歐盟醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)管理需要面臨醫(yī)療技術(shù)改革成本提高等挑戰(zhàn)。MatthiasWismar&WillyPalm等（2006）將歐盟對(duì)參保人群的權(quán)益的強(qiáng)制累計(jì)作為實(shí)施跨國(guó)醫(yī)療的關(guān)鍵。針對(duì)瑞典醫(yī)療服務(wù)體系，李國(guó)鴻（2006）對(duì)該國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制及醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)成與發(fā)展情況做出論述，指出該國(guó)在提供衛(wèi)生保健服務(wù)，均衡衛(wèi)生資源的籌措與利用方面存在的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題。ArturoBrisa和NeilBrisley（2008）提出增進(jìn)各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系整合的可操作性方法，對(duì)各國(guó)醫(yī)療合作深入研究，尋求簡(jiǎn)化保險(xiǎn)操作及流程的具體方式。Baeten及HansMaarse（2009）總結(jié)了奧地利、愛(ài)爾蘭、意大利、芬蘭等十三個(gè)國(guó)家跨國(guó)際進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算的經(jīng)驗(yàn)。IreneA.Glinos、RitaThomasKostera（2013）指出歐盟醫(yī)?？鐕?guó)結(jié)算的具體形式，并選取丹麥和德國(guó)進(jìn)行具體闡述。SamuelAntwi（2014）從六個(gè)方面對(duì)加納政府建立的全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系(NHIS)進(jìn)行研究，旨在為以后進(jìn)行類似分析的研究提供依據(jù),建議政策制定者根據(jù)被保人的特點(diǎn)進(jìn)行合理定價(jià),同時(shí)為加納政府和國(guó)家醫(yī)療保障局提供對(duì)策。劉軍強(qiáng)(2010)總結(jié)了30多個(gè)實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)醫(yī)療保障制度實(shí)踐規(guī)律，從宏觀經(jīng)濟(jì)社會(huì)背景、政策制度設(shè)計(jì)和運(yùn)行等主要影響因素方面，總結(jié)可供我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算借鑒的內(nèi)容。針對(duì)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，高芳英（2006）比較了美國(guó)與其他西方福利國(guó)家的醫(yī)保體系，指出美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有市場(chǎng)化、兼容性和管理科學(xué)性等優(yōu)點(diǎn)。張夢(mèng)遙、穆懷中（2016）宏觀分析美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理整體狀況和邏輯體系，并對(duì)其重點(diǎn)內(nèi)容深入探討總結(jié)借鑒經(jīng)驗(yàn)。1.2.3研究述評(píng)上述國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)，對(duì)于山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算研究具有重要啟發(fā)和經(jīng)驗(yàn)借鑒意義。從國(guó)外研究成果看，國(guó)外異地就醫(yī)研究系統(tǒng)化較強(qiáng)，專業(yè)理論體系相對(duì)國(guó)內(nèi)更完善，對(duì)問(wèn)題剖析相對(duì)國(guó)內(nèi)更深刻，相應(yīng)法律法規(guī)結(jié)合度較高，能夠提供涉及問(wèn)題與經(jīng)驗(yàn)、協(xié)調(diào)機(jī)制、支付與管理、行政法規(guī)等內(nèi)容的專業(yè)理論研究。但是，國(guó)外對(duì)于異地就醫(yī)、跨國(guó)就醫(yī)的研究主要體現(xiàn)在宏觀層面，對(duì)某一特定主體的針對(duì)性研究還不夠豐富。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在缺陷、異地就醫(yī)存在問(wèn)題及對(duì)策已經(jīng)達(dá)成了較為一致的觀點(diǎn)，從風(fēng)險(xiǎn)控制、政府利益、管理模式、技術(shù)層面等多個(gè)方面探究問(wèn)題原因，同時(shí)指出統(tǒng)籌層次低以及各地政策差異性對(duì)于異地醫(yī)保結(jié)算的阻礙。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者從完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算協(xié)調(diào)機(jī)制、增強(qiáng)異地醫(yī)療服務(wù)管理等方面進(jìn)行了相應(yīng)的對(duì)策研究。但眾多國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究成果局限于純理論和對(duì)策研究，對(duì)于特定區(qū)域、特定群體的研究較少，缺少?gòu)娜罕娭黧w地位出發(fā)的實(shí)證研究，欠缺更為全面客觀的數(shù)據(jù)，無(wú)法為政府科學(xué)決策、異地結(jié)算效果評(píng)估提供更為全面客觀的數(shù)據(jù)。本文從保護(hù)群眾合理社會(huì)保障權(quán)益、優(yōu)化山西省醫(yī)保異地結(jié)算的視角出發(fā)，針對(duì)問(wèn)題提出對(duì)應(yīng)建議。期望能夠在某種程度上為山西省醫(yī)療保險(xiǎn)研究貢獻(xiàn)一份微薄之力，更好的完善山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策。1.3論文的結(jié)構(gòu)及主要內(nèi)容第一部分：導(dǎo)論。這部分主要包括選題背景及意義，國(guó)內(nèi)及國(guó)外研究現(xiàn)狀及文獻(xiàn)綜述、論文的結(jié)構(gòu)及內(nèi)容、論文的研究方法。立足當(dāng)前山西省人口流動(dòng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展的需求，明確優(yōu)化城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義，為隨后的研究奠定基礎(chǔ)。第二部分：概念界定與理論基礎(chǔ)。首先，羅列與醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)概念。其次，本論文所涉及的理論基礎(chǔ)有：社會(huì)公平理論、供給與需求理論、帕累托最優(yōu)理論以及信息不對(duì)稱理論。第三部分：山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的發(fā)展及其運(yùn)行情況分析。通過(guò)實(shí)地調(diào)研、分析相關(guān)數(shù)據(jù)，官方門(mén)戶網(wǎng)站等渠道，分析山西省異地就醫(yī)結(jié)算政策的制定、實(shí)施及監(jiān)管情況，再經(jīng)由實(shí)證分析、實(shí)地訪談等形式，根據(jù)山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算政策的發(fā)展現(xiàn)狀以及現(xiàn)存問(wèn)題。第四部分：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的困境及其原因。為進(jìn)一步探究我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算目前存在的主要問(wèn)題，并深層次地探究造成這些困境的原因，對(duì)我國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算的政策背景、報(bào)銷流程以及特點(diǎn)進(jìn)行分析。第五部分：山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算解決對(duì)策。主要依據(jù)第三部分的實(shí)證，分析數(shù)據(jù)結(jié)果，從醫(yī)保異地結(jié)算的統(tǒng)籌層次、信息化建設(shè)、資源配置、政策、監(jiān)管五個(gè)方面提出優(yōu)化對(duì)策。1.4論文的研究方法1.4.1文獻(xiàn)研究法借助互聯(lián)網(wǎng)閱讀大量與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算研究相關(guān)的文獻(xiàn)與期刊、專著等，認(rèn)真梳理各位專家學(xué)者的研究成果，同時(shí)認(rèn)真閱讀與歐盟醫(yī)療保險(xiǎn)跨國(guó)結(jié)算、瑞典及美國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算的相關(guān)文獻(xiàn)，梳理典型經(jīng)驗(yàn)借鑒，結(jié)合過(guò)去及目前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算政策內(nèi)容及落實(shí)情況，研究我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)問(wèn)題。1.4.2對(duì)比分析法本文采用對(duì)比分析法，即在梳理歐盟跨境醫(yī)保結(jié)算、瑞典及美國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算發(fā)展經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，明確歐盟、瑞典、美國(guó)醫(yī)保異地結(jié)算與山西省醫(yī)保異地結(jié)算實(shí)施條件和效果的差異，總結(jié)各自的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討山西省醫(yī)保異地結(jié)算發(fā)展有利路徑。1.4.3調(diào)查法本文數(shù)據(jù)來(lái)源為針對(duì)山西省異地結(jié)算城鎮(zhèn)職工進(jìn)行的電子問(wèn)卷調(diào)查。在獲得涉及范圍廣、內(nèi)容較為全面的大樣本數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研究，歸納得出京津冀城鎮(zhèn)職工醫(yī)保異地結(jié)算存在的問(wèn)題。2概念界定與理論基礎(chǔ)2.1概念界定2.1.1異地就醫(yī)即患者在外地進(jìn)行的就醫(yī)行為，具體指的是，參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在參保地之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診、住院及購(gòu)藥的就醫(yī)行為。新世紀(jì)以前，由于城市化水平發(fā)展較低，區(qū)域流動(dòng)較少，地區(qū)醫(yī)療資源的差距不顯著，需要進(jìn)行異地就醫(yī)的人群較少，再加上戶籍限制等制度因素的阻礙，患者進(jìn)行異地就醫(yī)面臨的難度比較大，異地就醫(yī)需求不足和異地就醫(yī)難度較大等多方面因素的存在使得異地就醫(yī)并未形成一定規(guī)模，這也是導(dǎo)致新世紀(jì)以前醫(yī)療保險(xiǎn)并未將異地就醫(yī)作為一個(gè)特殊領(lǐng)域給予特殊關(guān)注的原因之一。隨著城市化水平的提高，區(qū)域一體化的發(fā)展步伐加快，區(qū)域之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展的協(xié)調(diào)性不斷增強(qiáng)，對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)的速度和規(guī)模提出更高要求，使得人口流動(dòng)規(guī)模不斷擴(kuò)大；另外，新世紀(jì)之前戶籍制度等政策壁壘依然存在，不符合參保人員異地就醫(yī)便捷性、高效性需求，因此，國(guó)家有關(guān)部門(mén)逐漸加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)的關(guān)注，在醫(yī)療保險(xiǎn)中不斷完善和發(fā)展異地就醫(yī)管理服務(wù)制度。從異地就醫(yī)的類型來(lái)看，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中主要將其按照人員類型及異地就醫(yī)就診的具體行為進(jìn)行分類。在按照人員類型進(jìn)行分類時(shí)，將異地就醫(yī)分為異地安置、異地常駐及轉(zhuǎn)外就醫(yī)。異地安置針對(duì)已經(jīng)退休老人；異地常駐主要針對(duì)的是由于工作原因需要在參保地之外的地區(qū)進(jìn)行就醫(yī)的外地工作者；轉(zhuǎn)外就醫(yī)針對(duì)的是因病情救治需求不得由本地醫(yī)院轉(zhuǎn)至外地的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)的患者。按異地就醫(yī)就診行為進(jìn)行分類，主要將異地就醫(yī)分為異地購(gòu)藥、異地門(mén)診、異地急診及異地住院等。2.1.2異地結(jié)算由表現(xiàn)形式來(lái)分類，醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算有直接和間接兩種表現(xiàn)形式。直接進(jìn)行異地結(jié)算發(fā)生于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人之間；而間接異地結(jié)算則是發(fā)生于醫(yī)院和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中，涉及的主要模式是醫(yī)院代辦模式。參保人方面，其在保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)以外的區(qū)域進(jìn)行就醫(yī)時(shí)，可以通過(guò)醫(yī)保異地結(jié)算政策，享有一定的醫(yī)保待遇支付；醫(yī)療服務(wù)提供方，則需要根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給出的數(shù)額，對(duì)參保人的異地就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，則是溝通患者和醫(yī)方的紐帶，隨著網(wǎng)絡(luò)科技在異地就醫(yī)方面的應(yīng)用，異地結(jié)算逐步發(fā)展為聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。2.1.3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)采用用人單位和職工共同繳費(fèi)的籌資機(jī)制，用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)其醫(yī)療費(fèi)用，具有國(guó)家強(qiáng)制性，對(duì)于增強(qiáng)基金共濟(jì)能力和抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力意義重大。面對(duì)城市化進(jìn)程加快、區(qū)域一體化發(fā)展逐漸深入的大背景，國(guó)家積極探索對(duì)城鎮(zhèn)職工流動(dòng)就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的方法，努力實(shí)現(xiàn)區(qū)域城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)同發(fā)展。2.1.4第三方付費(fèi)第三方付費(fèi)是當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)產(chǎn)業(yè)和電子商務(wù)發(fā)展的產(chǎn)物，依托信用良好的大型門(mén)戶網(wǎng)站形成，例如，以銀聯(lián)或網(wǎng)聯(lián)對(duì)接進(jìn)行交易。以第三方付費(fèi)平臺(tái)為交易媒介，實(shí)現(xiàn)付款方與收款方的有效聯(lián)動(dòng)。第三方付費(fèi)具有多種優(yōu)點(diǎn)，一是增強(qiáng)網(wǎng)購(gòu)物的快捷、便利性，可操作性強(qiáng)；二是信用有保障。隨著第三方付費(fèi)技術(shù)手段的成熟，逐漸應(yīng)用于各行各業(yè)。第三方付費(fèi)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要有三種使用形式，即服務(wù)窗口的支付自助機(jī)，以APP支付、協(xié)議代扣、當(dāng)面付為典型的移動(dòng)支付，先診療后付費(fèi)的信用支付，具有提高掛號(hào)、就診、繳費(fèi)效率等優(yōu)勢(shì)，第三方付費(fèi)的功能和優(yōu)勢(shì)主要通過(guò)第三方支付平臺(tái)和支付賬戶體現(xiàn)出來(lái)。醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶與第三方付費(fèi)賬戶相關(guān)聯(lián)。主要體現(xiàn)在第三方支付平臺(tái)與醫(yī)保中心的數(shù)據(jù)溝通，經(jīng)由個(gè)人的社保一卡通賬戶，采集醫(yī)?；颊叩膫€(gè)人基本信息。要順利進(jìn)行信息采集和后期核對(duì)、結(jié)算，首先，參?；颊咝枰鶕?jù)自己的身份證號(hào)、社保號(hào)在第三方支付平臺(tái)上注冊(cè)一個(gè)虛擬的醫(yī)保號(hào)，將個(gè)人信息上傳至次虛擬醫(yī)保賬戶，之后綁定銀行賬戶，由醫(yī)保中心和第三方平臺(tái)進(jìn)行雙核驗(yàn)，確定虛擬社?？ㄊ欠襁_(dá)標(biāo)可建立，隨后即可進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，患者就診信息由第三方支付平臺(tái)傳達(dá)至醫(yī)保信息庫(kù)，隨即醫(yī)保信息庫(kù)依據(jù)患者待遇將結(jié)算費(fèi)用分解返回支付費(fèi)用至第三方支付平臺(tái)。隨著異地結(jié)算系統(tǒng)的完善，第三方付費(fèi)在異地就醫(yī)結(jié)算中的作用不斷增強(qiáng)，典型的有支付寶、財(cái)付通、首信易支付、安付通等。2.2理論基礎(chǔ)2.2.1社會(huì)公平理論醫(yī)療保險(xiǎn)一般是在群眾患病的情況下辦理的，主要是為了使群眾公平享受我國(guó)基本醫(yī)療服務(wù)的待遇。我們可以從醫(yī)療保險(xiǎn)中看到社會(huì)公平理論約翰·羅爾斯，《正義論》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1971年出版.的存在，該理論是由約翰·羅爾斯研究得出的，其的主要思想是：社會(huì)無(wú)論處在怎樣的狀態(tài)或做出任何變動(dòng)，都必須基于公平的原則，而且其制定社會(huì)制度的最終落腳點(diǎn)也理應(yīng)是為了社會(huì)的公正。與此同時(shí)，每一個(gè)人都可以平等的享受社會(huì)給予的權(quán)利，并擁有不受其他人觸犯的基本待遇，這也意味著公平永遠(yuǎn)處在權(quán)利的上端。約翰·羅爾斯，《正義論》，中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社，1971年出版.社會(huì)公平有兩個(gè)基本目標(biāo)，一個(gè)是從公民的角度，一個(gè)是從制度設(shè)立的角度。前者是指社會(huì)上每個(gè)公民都能享受平等的各項(xiàng)舉措；后者是指國(guó)家必須建立能維持社會(huì)公平的機(jī)制。針對(duì)這兩個(gè)目標(biāo)，約翰·羅爾斯得出一個(gè)結(jié)論：從某一種層面上來(lái)講公平等于民主，這也意味著一件事物的公平形成需要經(jīng)過(guò)“所有人均認(rèn)可”的過(guò)程，且這種公平是相對(duì)的，也是適合于整個(gè)社會(huì)發(fā)展的。社會(huì)公平有兩個(gè)基本原則，分別是平等原則以及優(yōu)先原則。前者是指人生來(lái)平等，且在社會(huì)基本權(quán)利的面前沒(méi)有孰優(yōu)孰劣之分；后者是指在社會(huì)地位與社會(huì)財(cái)富不對(duì)等的情況下，“公平”將重新洗牌，擇優(yōu)選擇。優(yōu)先原則主要目的有二：其一是實(shí)現(xiàn)同等情況下地位處于劣勢(shì)的人的利益最大化；其二是保障同等狀況下，所有人均能獲得利益最大化。當(dāng)然，保障基本的醫(yī)療制度能穩(wěn)定且公正地發(fā)揮作用，還離不開(kāi)政府與市場(chǎng)機(jī)制兩者的合作。2.2.2供給與需求理論醫(yī)療保險(xiǎn)的供給理論主要是依據(jù)提供醫(yī)療保險(xiǎn)的組織機(jī)構(gòu)而言的，其含義是：在一定的價(jià)格和時(shí)間之內(nèi)，該機(jī)構(gòu)能提供的最大醫(yī)療保險(xiǎn)的額度。當(dāng)買(mǎi)過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)的百姓患有疾病或者遭遇其他生理上的意外事故時(shí)，可以獲得一定的醫(yī)用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，而且可以免去一部分或者全部的醫(yī)療費(fèi)用。而醫(yī)療保險(xiǎn)的需求理論主要是從民眾角度而言，含義是：在一定的時(shí)間、空間、價(jià)格的范圍內(nèi)，有能力承擔(dān)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的民眾人數(shù)。在適當(dāng)?shù)膬r(jià)格范圍內(nèi)，該保險(xiǎn)的需求方能夠接受，而供應(yīng)方也能提供相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容，即雙方可建立起互惠共贏的交易關(guān)系。由此在該市場(chǎng)的調(diào)節(jié)中就需要對(duì)該保險(xiǎn)商品的價(jià)格予以變動(dòng)，降低該價(jià)格，以重新平穩(wěn)其供求關(guān)系。相對(duì)的，如若需求量相對(duì)于提供量有所增長(zhǎng)，即出現(xiàn)供不應(yīng)求，那么依然會(huì)造成該關(guān)系的動(dòng)蕩，就需要抬高該保險(xiǎn)的市場(chǎng)價(jià)格，重造該市場(chǎng)的穩(wěn)定局面。該市場(chǎng)需求量的增長(zhǎng)需要提供方的同時(shí)跟進(jìn)，當(dāng)市場(chǎng)的提供方無(wú)法滿足市場(chǎng)需求時(shí)，在一定程度上就縮小了需求發(fā)展的空間。目的是為了醫(yī)療消費(fèi)者減少對(duì)相關(guān)醫(yī)療資費(fèi)的顧慮，促進(jìn)需求一方的市場(chǎng)發(fā)展，從而帶動(dòng)供應(yīng)方的市場(chǎng)發(fā)展，實(shí)現(xiàn)該市場(chǎng)供求關(guān)系的持久穩(wěn)定。2.2.3帕累托最優(yōu)理論 帕累托理論谷丁一.山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算研究[D].谷丁一.山西省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算研究[D].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，2019.在醫(yī)保異地結(jié)算工作中，正是一步一步進(jìn)行帕累托改進(jìn)的過(guò)程。由于現(xiàn)實(shí)與制度期望效果的差異性，必須在實(shí)際推進(jìn)中進(jìn)行帕累托改進(jìn)，改進(jìn)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)三種情況：第一種情況是異地結(jié)算改革之前所獲利益增加，即醫(yī)療利益增加；第二種情況是改革前后并未出現(xiàn)利益變化，即醫(yī)療利益不變；第三種情況是出現(xiàn)利益損失，具體又分為利益減少和自身利益不變的情況下，其他參保人利益的增加，加大自身利益和其他參保人利益差距，使自身利益與他人利益相對(duì)減少，后者是嚴(yán)重影響異地就醫(yī)直接結(jié)算制度穩(wěn)定性的重要因素。因此，為穩(wěn)定醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算制度，必須將不同參保人群體之間的待遇差距控制在合理范圍之內(nèi)。由于效率與公平兩個(gè)維度的難以量化性，無(wú)法互相折算，在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)嶋H情況中，會(huì)對(duì)公平和效率問(wèn)題進(jìn)行取舍，這也就意味著并未達(dá)到帕累托最優(yōu)狀態(tài)，還需要在今后的實(shí)踐過(guò)程中進(jìn)一步改進(jìn)，這也是本文對(duì)山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算進(jìn)行研究的必然要求。2.2.4信息不對(duì)稱理論信息不對(duì)稱許港.許港.基于信息不對(duì)稱的城市工業(yè)用地集約利用效率研究——“土地配給”假說(shuō)及其檢驗(yàn)[D].西北大學(xué),2019.這種醫(yī)患間的信息不對(duì)稱會(huì)弱化患者在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的力量，弊端會(huì)不斷顯現(xiàn)，會(huì)出現(xiàn)諸如醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者用藥、檢查、住院等現(xiàn)象。而在異地就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)患間的信息不對(duì)稱會(huì)進(jìn)一步加大，加劇醫(yī)患關(guān)系緊張局面。所以，緩和醫(yī)患間的矛盾、解決醫(yī)患雙方信息不對(duì)稱問(wèn)題對(duì)醫(yī)保異地結(jié)算工作的順利推行具有重要意義。3山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的發(fā)展及其運(yùn)行情況分析3.1山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算制度發(fā)展階段3.1.11999年—2008年，以墊付報(bào)銷方式為主墊付報(bào)銷制解決了當(dāng)時(shí)醫(yī)保異地結(jié)算一定的問(wèn)題，但這一模式也存在諸多問(wèn)題。在具體實(shí)踐中，部分省份之間存在較大的異地就醫(yī)需求，墊付報(bào)銷制這一結(jié)算方式已無(wú)法滿足日益增加的異地就醫(yī)需求。為此，山西省逐步改良這一二是加強(qiáng)不同統(tǒng)籌區(qū)域之間的協(xié)作，這種協(xié)作主要是縣級(jí)與地市級(jí)層面，缺乏關(guān)于省級(jí)層面協(xié)作機(jī)制的探索。3.1.22009年—2014年，省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算實(shí)現(xiàn)這一時(shí)期，山西省的異地就醫(yī)工作基本按照2009年人社部發(fā)布的190號(hào)文件的要求進(jìn)行，主要工作可以歸結(jié)為三個(gè)方面。首先，推進(jìn)山西省醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌，從而初步解決了省內(nèi)的市級(jí)、縣級(jí)、區(qū)級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算問(wèn)題。其次，開(kāi)通山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算，平臺(tái)2014年年初山西省在8個(gè)市實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)跨市異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷，在年末加入長(zhǎng)治、陽(yáng)泉、呂梁3個(gè)市，實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算顧海.中國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海,2014,(01):45-51.顧海.中國(guó)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度模式與路徑選擇[J].學(xué)海,2014,(01):45-51.王青青.統(tǒng)籌太原市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的政策思考[D].山西醫(yī)科大學(xué),202015年至今，推進(jìn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)結(jié)算隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域一體化程度的不斷提升，醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算進(jìn)行全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算指日可待。山西省跨省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算主要依賴國(guó)家結(jié)算平臺(tái)的設(shè)立與省內(nèi)信息平臺(tái)的完善，異地就醫(yī)針對(duì)的重點(diǎn)人員從異地安置人員轉(zhuǎn)為異地轉(zhuǎn)診人員。山西省發(fā)布的關(guān)于異地就醫(yī)的文件如圖3-1所示。圖3-1山西省異地就醫(yī)相關(guān)文件3.2山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策運(yùn)行情況3.2.1市級(jí)層面山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前已經(jīng)達(dá)到市級(jí)統(tǒng)籌層次，不同級(jí)別的主體承擔(dān)不同工作。市級(jí)層面的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掌管醫(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)、管理，支付工作；縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)征繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金，并且如數(shù)上交至市級(jí)相關(guān)部門(mén)進(jìn)行核算。在市級(jí)統(tǒng)籌下，基金由地市級(jí)進(jìn)行管理，因此地市層面的異地就醫(yī)人員可以持社會(huì)保障卡直接進(jìn)行結(jié)算，只需要支付個(gè)人需要承擔(dān)的部分。3.2.2省內(nèi)層面（1）基本做法山西省省內(nèi)異地就醫(yī)的基本流程為：首先，開(kāi)發(fā)省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算信息管理平臺(tái)，通過(guò)建立這一平臺(tái)，方便省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)之間交互信息。其次，在運(yùn)行系統(tǒng)方面，省級(jí)信息平臺(tái)與各地市級(jí)信息平臺(tái)相連，省級(jí)負(fù)責(zé)與各地市進(jìn)行清算，而各地市級(jí)信息平臺(tái)在與下轄縣（區(qū)、市）級(jí)信息平臺(tái)相連，各地市負(fù)責(zé)與縣區(qū)進(jìn)行清算工作。省會(huì)城市太原的異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作交由省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)中心四是異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成立，在每個(gè)市選擇3個(gè)及以上大醫(yī)院、每個(gè)縣（區(qū)、市）選擇1個(gè)及以上較大醫(yī)院納入定點(diǎn)范圍。這一政策保障了所有區(qū)域都存在異地定點(diǎn)醫(yī)院，為分點(diǎn)多、流動(dòng)性強(qiáng)的企業(yè)解決了異地就醫(yī)不便的問(wèn)題。（2）運(yùn)行情況山西省各市(區(qū)、縣)參保的長(zhǎng)期駐外工作和退休異地安置人員如需省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，需到市(區(qū)、縣)醫(yī)保中心進(jìn)行申請(qǐng)。在省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的人員，在市(區(qū)、縣)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，可同時(shí)申請(qǐng)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。如在省內(nèi)異地急診住院，按當(dāng)?shù)厥?區(qū)、縣)醫(yī)保中心規(guī)定時(shí)限內(nèi)辦理急診備案手續(xù)，也要同時(shí)申請(qǐng)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。在此過(guò)程中的資金及信息流向如圖3-2、圖3-3所示。圖3-2山西省異地就醫(yī)資金流向圖圖3-3山西省異地就醫(yī)信息流向圖3.2.3跨省層面當(dāng)前山西省的跨省異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算分為兩種情況，在參保者發(fā)生異地就醫(yī)時(shí)，在就醫(yī)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果省份間醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)存在協(xié)議，按照協(xié)議辦理并通過(guò)國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行支付費(fèi)用跨省異地就醫(yī)的資金與信息流向與省內(nèi)異地就醫(yī)資金與信息流向（圖3-2、圖3-跨省異地就醫(yī)的資金與信息流向與省內(nèi)異地就醫(yī)資金與信息流向（圖3-2、圖3-3）相同，將省級(jí)信息平臺(tái)變?yōu)閲?guó)家信息平臺(tái)。3.3山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的實(shí)施現(xiàn)狀3.3.1人次與費(fèi)用規(guī)模大2019年，山西省與除西藏自治區(qū)以外的30個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）進(jìn)行異地就醫(yī)，異地就醫(yī)的人次共計(jì)464789人異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)包含山西省作為參保地與就醫(yī)地兩方面的數(shù)據(jù).。省內(nèi)異地就醫(yī)306752人，占比65.99%；跨省異地就醫(yī)158037人，占比34.01%異地就醫(yī)的數(shù)據(jù)包含山西省作為參保地與就醫(yī)地兩方面的數(shù)據(jù).圖3-4山西省跨省與省內(nèi)異地就醫(yī)人次分布2019年山西省異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用為60億元，其中，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用40.8億元，占比68%，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算費(fèi)用19.2億元，占比32%數(shù)據(jù)來(lái)源：山西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站.數(shù)據(jù)來(lái)源：山西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站./ 圖3-5山西省跨省與省內(nèi)異地就醫(yī)費(fèi)用分布由上述兩個(gè)圖表可得，在山西省所有異地就醫(yī)的人群之中，不論是異地就醫(yī)人次還是費(fèi)用，省內(nèi)異地就醫(yī)的規(guī)模都大于跨省異地就醫(yī)的規(guī)模。3.3.2人次與費(fèi)用增速快在增長(zhǎng)速度上，2019年山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)人次總量同比增長(zhǎng)100%，費(fèi)用總量同比增長(zhǎng)120%。其中住院人次同比增長(zhǎng)67%，住院費(fèi)用總額同比增長(zhǎng)120%，購(gòu)藥人次同比增長(zhǎng)41%，購(gòu)藥費(fèi)用總額同比增長(zhǎng)120%數(shù)據(jù)來(lái)源：山西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站.數(shù)據(jù)來(lái)源：山西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站./圖3-6山西省進(jìn)行異地就醫(yī)的人次與費(fèi)用統(tǒng)計(jì)圖3.3.3地區(qū)存在差異山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)的人群分布具體如下圖3-7數(shù)據(jù)來(lái)源：依據(jù)相關(guān)部門(mén)有關(guān)數(shù)據(jù)整理.數(shù)據(jù)來(lái)源：依據(jù)相關(guān)部門(mén)有關(guān)數(shù)據(jù)整理.圖3-7山西省異地就醫(yī)人群去向分布統(tǒng)計(jì)圖由以上柱狀圖可得，山西省各地級(jí)市之間異地就醫(yī)的人次與費(fèi)用結(jié)算差距較大，臨汾市異地就醫(yī)人數(shù)與費(fèi)用最高，人次超過(guò)10000人，而呂梁市僅有3149人，臨汾市醫(yī)療費(fèi)用總額為28970萬(wàn)元，而呂梁市為9274萬(wàn)元，在人次與費(fèi)用方面兩市存在3倍的差異，表明地區(qū)之間差異較大。3.3.4整體運(yùn)行穩(wěn)中有升按月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從2019年1月到12月，山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的人數(shù)與費(fèi)用總額大約呈上升趨勢(shì)?？偟膩?lái)說(shuō)，山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算運(yùn)行較為平穩(wěn)趙斌，異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制研究趙斌，異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制研究[M]，1，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2017：993.4山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算實(shí)施過(guò)程中存在問(wèn)題3.4.1異地結(jié)算效率低山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算方式已實(shí)行多年，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中，山西省異地就醫(yī)直接結(jié)算率較低，且省內(nèi)與跨省異地就醫(yī)的直接結(jié)算率存在較大差距，直接結(jié)算率山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算率=直接結(jié)算基金/費(fèi)用總額總體為66.34%，省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算率為73.86%山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算率=直接結(jié)算基金/費(fèi)用總額表3-1山西省異地就醫(yī)各項(xiàng)結(jié)算率表總體直接結(jié)算率省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算率跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率數(shù)據(jù)來(lái)源：由上述公式計(jì)算得出.66.34%73.86%58.22%山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算率偏低，對(duì)于參保者而言就需要提前墊付醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)復(fù)雜的報(bào)銷程序，人力與物力壓力增大。對(duì)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，較低的直接結(jié)算率使得工作量增加，工作負(fù)擔(dān)增大。同時(shí)使得異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)的利用率較低，造成結(jié)算系統(tǒng)資源浪費(fèi)。山西省內(nèi)部異地就醫(yī)與跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算率之間的差異可能會(huì)導(dǎo)致一些跨省異地就醫(yī)人群報(bào)銷時(shí)間范圍長(zhǎng)、報(bào)銷流程繁瑣，與此同時(shí)可能還需要提前墊付資金。這種現(xiàn)象使得不同異地就醫(yī)群體之間的公平享受直接結(jié)算的權(quán)利受損，打擊群眾對(duì)直接結(jié)算方式的信任度，進(jìn)一步影響制度的后續(xù)建設(shè)與完善。3.4.2部分參保人就醫(yī)行為不合理由于社會(huì)上普遍存在的從眾心理，人們都期望到經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度較高、醫(yī)療水平較為先進(jìn)的地區(qū)進(jìn)行就醫(yī)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行跨省異地就醫(yī)人數(shù)為43919人，而這其中京津地區(qū)占比高達(dá)28%。這一比例較高，表明山西省省內(nèi)選擇到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、醫(yī)療條件好的京津地區(qū)異地就醫(yī)的人數(shù)占比較多。而在山西省省內(nèi)異地就醫(yī)參保者中，前往太原市治療的異地就醫(yī)參保者也占絕大多數(shù)。原因在于京津地區(qū)在全國(guó)范圍內(nèi)、太原市在山西省內(nèi)均屬于醫(yī)療資源豐富、醫(yī)療水平較高的地區(qū)。圖3-8山西省跨省異地就醫(yī)地分布情況有些患有重病、特大疾病的患者居住地的醫(yī)療條件較差，無(wú)法得到有效的救治，所以會(huì)到醫(yī)療條件較好的其他省份、城市進(jìn)行跨省異地就醫(yī)。患者在選擇醫(yī)院異地就醫(yī)時(shí)會(huì)選擇醫(yī)療條件優(yōu)越，醫(yī)療資源豐富，醫(yī)療設(shè)施先進(jìn)，患者口碑好的醫(yī)院，同時(shí)也會(huì)考慮就近的醫(yī)院。在醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算制度開(kāi)始實(shí)行之前，因?yàn)獒t(yī)療資金的短缺，會(huì)有部分參保人選擇近處的醫(yī)療條件較好醫(yī)院進(jìn)行救治。但異地就醫(yī)直接結(jié)算方式推行之后，無(wú)需參保人先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致到省城等大城市大醫(yī)院就醫(yī)的患者增加。在醫(yī)療資源一定的情況下，看病的患者越多，醫(yī)療資源就越緊張。同時(shí)，在實(shí)際就醫(yī)中存在小病大治的現(xiàn)象，某些參保人在病情較輕時(shí)本來(lái)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)就可治愈，但對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平的不信任往往選擇去三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)治，使得病情較輕的參保人并未留在基層，醫(yī)療資源使用效率并未達(dá)到最大化。異地就醫(yī)參保者大量流向京津地區(qū)與太原市三級(jí)醫(yī)院，加重了大城市大醫(yī)院“看病難”的問(wèn)題，給醫(yī)療費(fèi)用的控制帶來(lái)了風(fēng)險(xiǎn)，不利于醫(yī)療資源的合理使用，造成對(duì)本地參保者的擠出效應(yīng)。3.4.3待遇差異引發(fā)結(jié)算不公平（1）本異地報(bào)銷比例差異影響自付費(fèi)用在不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策是存在一定差距的，這種差距具體表現(xiàn)在醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用的自付比例、起付線與封頂線等方面。在某一區(qū)域內(nèi)部，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源通常集中在該區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高的地區(qū)景璽，全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算可期景璽，全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算可期[J]，中國(guó)社會(huì)保障，2015，(2)：74-75.（2）目錄差異影響報(bào)銷范圍異地就醫(yī)涉及參保地、就醫(yī)地兩個(gè)地區(qū)的數(shù)據(jù)，而數(shù)據(jù)的差別會(huì)影響異地就醫(yī)的報(bào)銷范圍。因此，需要進(jìn)行各地醫(yī)保目錄的統(tǒng)一。目前，山西省內(nèi)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了三大醫(yī)保目錄的統(tǒng)一，但山西省與其他省市的醫(yī)保目錄并未統(tǒng)一，存在差異。這種情況可能會(huì)導(dǎo)致跨省異地就醫(yī)參保者內(nèi)部因報(bào)銷目錄不同導(dǎo)致報(bào)銷范圍不同，影響到參保人的實(shí)際利益。3.4.4經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率低（1）工作能力欠缺目前，山西省省內(nèi)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)量短缺并且身兼數(shù)個(gè)職位，各縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還沒(méi)有單獨(dú)設(shè)立獨(dú)立的異地就醫(yī)辦公室，也還沒(méi)有配置專門(mén)性人員處理異地就醫(yī)的相關(guān)業(yè)務(wù)。諸多醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為解決人員不足的問(wèn)題采取從其他單位借調(diào)人員的方式應(yīng)對(duì)繁雜的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。但借調(diào)人員大多對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦相關(guān)業(yè)務(wù)不熟悉，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性專業(yè)培訓(xùn)，普遍對(duì)于異地就醫(yī)信息平臺(tái)的操作不熟悉，專業(yè)化水平較低。（2）信息平臺(tái)報(bào)錯(cuò)較多在異地就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算涉及多個(gè)主體，包括定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店與參保者本人，直接結(jié)算的流程繁瑣、環(huán)節(jié)多、時(shí)間長(zhǎng)，如果其中一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)錯(cuò)誤，便會(huì)導(dǎo)致費(fèi)用直接結(jié)算的錯(cuò)誤。也由于上述原因，使得對(duì)故障的排查尤為困難。并且在實(shí)際經(jīng)辦工作中，對(duì)于異地就醫(yī)信息結(jié)算平臺(tái)的維護(hù)，醫(yī)保中心工作人員也是一知半解，平臺(tái)的開(kāi)發(fā)商也并未在基層派駐技術(shù)人員。因此異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)一旦出現(xiàn)報(bào)錯(cuò)無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)解決，阻礙了醫(yī)保信息化建設(shè)，對(duì)醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算工作的正常運(yùn)行產(chǎn)生較大影響。4我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)異地結(jié)算的困境及其原因4.1我國(guó)異地結(jié)算發(fā)展現(xiàn)狀4.1.1異地結(jié)算的政策背景（1）2009《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》2009年4月，我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革標(biāo)志性文件——《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）發(fā)布，首次提出要初步推行“異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作劉杰，魯江波.參保人員異地就醫(yī)管理的難點(diǎn)和解決途徑[J].劉杰，魯江波.參保人員異地就醫(yī)管理的難點(diǎn)和解決途徑[J].山東勞動(dòng)保障，2008（12）：10-12.王宗凡.醫(yī)療保障體系建設(shè)目標(biāo)和政策思路[J].中國(guó)勞動(dòng),2009,(08):6-15.（2）2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》2009年12月，《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)），這一意見(jiàn)由人社部和財(cái)政部聯(lián)合頒布，為了有效開(kāi)展異地結(jié)算服務(wù)工作，有關(guān)部門(mén)對(duì)增強(qiáng)和改善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作提出了具體的指導(dǎo)建議和要求梅麗萍,梅麗萍,仇雨臨.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2009,(08):37-39.（3）《社會(huì)保險(xiǎn)法》2010年10月，我國(guó)頒布《社會(huì)保險(xiǎn)法》（2011年7月1日正式實(shí)施），其中，第3章第29條明確規(guī)定：“社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇”。這一法律的出臺(tái)，標(biāo)志著異地就醫(yī)政策首次從法律視角加以規(guī)定。（4）2020年《政府工作報(bào)告》為貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì)精神，按照《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》（中發(fā)〔2019〕6號(hào)）和2020年《政府工作報(bào)告》要求，加快落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算制度，穩(wěn)妥有序推進(jìn)門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)工作，決定在京津冀、長(zhǎng)三角、西南5省(重慶、四川、貴州、云南、西藏)12個(gè)試點(diǎn)省(區(qū)、市)的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步擴(kuò)大試點(diǎn)地區(qū)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)覆蓋范圍和門(mén)診結(jié)算范圍。一系列政策文件的出臺(tái)，不僅保證了異地結(jié)算工作的持續(xù)性，更凸顯了異地結(jié)算工作的重要性。然而，由于我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系構(gòu)成復(fù)雜、統(tǒng)籌層次低、醫(yī)保政策差異大等原因，導(dǎo)致異地結(jié)算實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)一些問(wèn)題，一定程度上影響了異地結(jié)算作用的發(fā)揮。4.1.2異地結(jié)算的程序首先，申請(qǐng)跨省異地就醫(yī)備案。在異地就醫(yī)之前，需要參保人在參保地的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行備案，提供必要的信息。針對(duì)參保的長(zhǎng)期駐外工作和退休異地安置人員，如需省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，需到市級(jí)醫(yī)保中心進(jìn)行申請(qǐng)。在省內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的人員，在市(區(qū)、縣)醫(yī)保中心辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)時(shí)，可同時(shí)申請(qǐng)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。參?；颊咭寻瓷鲜鲆?guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后，入院時(shí)需提交省內(nèi)異地患者本人身份證、社?？ê歪t(yī)保診療手冊(cè)。其次，到定點(diǎn)醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)、提交相關(guān)資料后，進(jìn)行備案工作。選擇醫(yī)院的話可以去人社部的社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上去查詢，哪些醫(yī)院時(shí)可以直接結(jié)算的全國(guó)異地定點(diǎn)醫(yī)院。醫(yī)保異地結(jié)算方式有2種，一種是刷卡直接結(jié)算，一種先墊付后報(bào)銷。一般情況下選擇先墊付后的人員是可以選擇2到3家定點(diǎn)醫(yī)院作為備案醫(yī)院。但是如果是因?yàn)椴∏樾枰D(zhuǎn)院的患者，就只能選擇一家就醫(yī)醫(yī)院備案登記。再有，參保人持卡登記入院。相應(yīng)的備案及信息登記完成之后，參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)對(duì)參保人的數(shù)據(jù)信息進(jìn)行審核。審核通過(guò)之后，參保人的信息會(huì)上傳到省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，至此，異地就醫(yī)的前期信息收集、數(shù)據(jù)審核工作結(jié)束，就可以直接入院治療了澎湃新聞.山西異地醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷流程新政策.澎湃新聞.山西異地醫(yī)保報(bào)銷比例及報(bào)銷流程新政策.[EB/OL]./newsDetail_forward_7549024總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算后，只要在當(dāng)?shù)亻_(kāi)轉(zhuǎn)診證明，到外地就醫(yī)就不用個(gè)人墊付費(fèi)用，而且省去了回去報(bào)銷的周折。4.2我國(guó)異地結(jié)算的特點(diǎn)4.2.1人數(shù)少，影響大據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前異地安置人員大約為450萬(wàn)人，約占職工醫(yī)保參保人數(shù)的1.8%數(shù)據(jù)來(lái)源：山西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站./數(shù)據(jù)來(lái)源：山西省統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站./4.2.2費(fèi)用高，負(fù)擔(dān)重一般異地就醫(yī)的費(fèi)用，無(wú)論是次均費(fèi)用還是人均費(fèi)用，都比在參保統(tǒng)籌地區(qū)要高，參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)也相對(duì)要重。同時(shí)，各地對(duì)異地就醫(yī)都設(shè)置了“由參保人員先支付總費(fèi)用的10%～20%”的規(guī)定，其余費(fèi)用再按參保地政策報(bào)銷。這對(duì)一些經(jīng)濟(jì)條件較差的群眾來(lái)說(shuō)，形成了一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.2.3監(jiān)管難度大醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往把參保人員作為自費(fèi)患者，使異地就醫(yī)人員游離于醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管之外，管理難度非常大。某些不法分子便乘虛而入，為異地就醫(yī)人員提供虛假發(fā)票、虛假病歷、虛假診斷證明等醫(yī)學(xué)文件。個(gè)別參保人員則用這些虛假醫(yī)學(xué)文件回參保地報(bào)銷，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。同時(shí)，極少數(shù)參保人員通過(guò)異地轉(zhuǎn)診弄虛作假、冒名頂替、虛假住院等方式騙取醫(yī)保基金。4.3我國(guó)異地結(jié)算存在問(wèn)題及其原因4.3.1醫(yī)?？o(wú)法跨地區(qū)結(jié)算隨著人們物質(zhì)生活水平的提高,以及城鎮(zhèn)化和老齡化進(jìn)程的加快，異地就醫(yī)和買(mǎi)藥需求加劇，人們希望醫(yī)?？軌蛉珖?guó)通用，但現(xiàn)行醫(yī)?？ǖ氖褂孟拗茥l件很多，不能跨地區(qū)使用，甚至同一個(gè)省里的不同地區(qū)也不能通用。因此，媒體常把醫(yī)療保險(xiǎn)卡形象地稱為“地方糧票”，病人患病之后，只能在本統(tǒng)籌地區(qū)使用醫(yī)?？?，在外地則不能使用。這是當(dāng)前醫(yī)保卡使用的最大瓶頸。這對(duì)患者來(lái)講,經(jīng)濟(jì)壓力是非常大的，即使部分患者可以在事后回原統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷，但必須先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，使得醫(yī)保卡不能成為人民的救命卡，再加上異地報(bào)銷也困難重重,更何況還有大部分患者不能享受到異地報(bào)銷的待遇。4.3.2醫(yī)療費(fèi)用異地報(bào)銷困難醫(yī)療保險(xiǎn)異地報(bào)銷流程存在許多問(wèn)題。首先,醫(yī)療保險(xiǎn)異地費(fèi)用報(bào)銷的程序十分繁瑣復(fù)雜。一般而言,異地就醫(yī)需要先申請(qǐng),經(jīng)批準(zhǔn)后方可享受報(bào)銷。報(bào)銷時(shí)，很多地區(qū)除了要求患者必須提供常規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支明細(xì)清單和發(fā)票、出院或診斷證明外，還要求其提供復(fù)式處方、檢查單、醫(yī)院有關(guān)部門(mén)門(mén)蓋章的病例等各式各樣的材料,很多人往往因?yàn)槿狈σ粌蓮埐牧蠠o(wú)法按時(shí)報(bào)銷。有些地區(qū)還規(guī)定異地就醫(yī)當(dāng)年發(fā)生的住院費(fèi)和門(mén)診費(fèi)用應(yīng)在當(dāng)年內(nèi)結(jié)算，不得在下一年度結(jié)算,這也加大了異地就醫(yī)人員報(bào)銷的難度。其次，異地醫(yī)療報(bào)銷范圍狹窄。異地就醫(yī)人員必須選擇在定點(diǎn)的醫(yī)院就醫(yī)，否則費(fèi)用不能報(bào)銷，這本身就限制了報(bào)銷范圍。即使是在定點(diǎn)醫(yī)院，也還存在限制。比如患者使用的藥品、治療、檢查項(xiàng)目、病房等級(jí)、醫(yī)療設(shè)施等都必須符合異地就醫(yī)基本規(guī)定，若超出報(bào)銷目錄的報(bào)銷范圍，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是不予以報(bào)銷的由于各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)院的收費(fèi)水平不一，服務(wù)水平不一，基本藥品目錄不一,也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用異地報(bào)銷困難。數(shù)據(jù)顯示，62%不予報(bào)銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。4.3.3醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接困難到目前為止，省際內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系整合的工作仍處于起始階段。目前，大部分地區(qū)出臺(tái)的政策是針對(duì)個(gè)人賬戶部分，可以較靈活地進(jìn)行轉(zhuǎn)移續(xù)接;但統(tǒng)籌賬戶部分異地轉(zhuǎn)移至今沒(méi)有詳細(xì)的政策,即使部分地區(qū)允許退休人員將醫(yī)療保險(xiǎn)中的統(tǒng)籌部分轉(zhuǎn)至居住地，要求也十分嚴(yán)格，手續(xù)繁瑣。這會(huì)影響勞動(dòng)力的正常流動(dòng)，也不利于我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。4.3.4監(jiān)管工作推進(jìn)困難在統(tǒng)籌地區(qū)，定點(diǎn)醫(yī)院要與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定服務(wù)協(xié)議，接受醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理、監(jiān)督和檢查,一定程度上約束了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理醫(yī)療行為，從而也保護(hù)了參保人的合法權(quán)益。但是，參保人異地就醫(yī)就存在監(jiān)管盲區(qū),更加容易受到權(quán)益損害。參保人進(jìn)行異地就醫(yī)時(shí)，往往需要先墊付其沉重的醫(yī)療費(fèi)用。由于缺乏對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，過(guò)度醫(yī)療行為易使參保人員受到損害增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.3.5報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算方式單一，患者墊付經(jīng)濟(jì)壓力大參保人如果在異地就醫(yī)之前，尚未進(jìn)行信息備案以及信息登記的話，就需要先行支付自己的就醫(yī)費(fèi)用。因此就存在參保人經(jīng)濟(jì)壓力大、等待報(bào)銷時(shí)間長(zhǎng)以及報(bào)銷流程繁瑣等問(wèn)題。據(jù)顯示，因?yàn)楫惖毓ぷ髟蚨M(jìn)行異地就醫(yī)的人群當(dāng)中，有76.6%被調(diào)查者是按墊付報(bào)銷型辦理的，加大了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。

5山西省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算解決對(duì)策5.1提高統(tǒng)籌層次，加大技術(shù)投入5.1.1推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌到目前為止，山西省已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的市級(jí)統(tǒng)籌，下一步便是繼續(xù)提高統(tǒng)籌層次，向省級(jí)統(tǒng)籌邁進(jìn)。實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌可以分兩步走，第一步是建立省級(jí)調(diào)劑金。在這一階段以市級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)建立省級(jí)調(diào)劑金，保障各地區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金的平穩(wěn)運(yùn)行。山西省應(yīng)明確各市縣的責(zé)任，加強(qiáng)基金收支考核，提高各地醫(yī)?；鸱e極性。第二步，實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。山西省全省范圍內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將實(shí)現(xiàn)統(tǒng)收統(tǒng)支，省內(nèi)異地就醫(yī)可以完全轉(zhuǎn)為本地就醫(yī)，而跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的路徑也將簡(jiǎn)化，異地就醫(yī)更加便捷。5.1.2差別化的政府支持山西省省內(nèi)有11個(gè)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌地區(qū)，由于各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、參保人數(shù)、與技術(shù)水平的差別，在推進(jìn)異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)面臨的情況也各不相同李潁娜.李潁娜.山西省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌問(wèn)題研究[D].山西財(cái)經(jīng)大學(xué),2016.5.2加強(qiáng)信息化建設(shè)，強(qiáng)化費(fèi)用控制5.2.1提高信息化水平異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)系統(tǒng)響應(yīng)的及時(shí)性要求較為苛刻，一旦出現(xiàn)系統(tǒng)未響應(yīng)狀況會(huì)直接影響直接結(jié)算效率。因此各地應(yīng)增加對(duì)異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的后臺(tái)維護(hù)人員，在出現(xiàn)系統(tǒng)故障時(shí)能夠及時(shí)有效地處理出現(xiàn)的問(wèn)題，做到系統(tǒng)更新快、實(shí)時(shí)響應(yīng)快、故障處理快。5.2.2強(qiáng)化費(fèi)用控制到目前為止，山西省異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算政策已經(jīng)運(yùn)行了較長(zhǎng)一段時(shí)間，并且積累了相當(dāng)數(shù)量的費(fèi)用數(shù)據(jù)，匯總分析處理這些異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的費(fèi)用數(shù)據(jù)，不難從中得出異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算的規(guī)律，從而預(yù)測(cè)未來(lái)費(fèi)用及政策的發(fā)展趨勢(shì)。因此，山西省應(yīng)進(jìn)行區(qū)別化管理，不論是對(duì)異地就醫(yī)直接結(jié)算的費(fèi)用控制，還是針對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，都要進(jìn)行不同程度的監(jiān)督與管理，尤其是對(duì)異地就醫(yī)人數(shù)、費(fèi)用較多的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行重點(diǎn)的監(jiān)督與管理。異地就醫(yī)直接結(jié)算工作應(yīng)該與本地就醫(yī)結(jié)算工作同時(shí)進(jìn)行，平行管理趙斌，完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制研究趙斌，完善醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制研究[J]，中國(guó)勞動(dòng)，2016，(08)：55-62.5.3推廣分級(jí)診療制度，提高醫(yī)療資源的使用率5.3.1調(diào)整醫(yī)療資源分布情況由于醫(yī)療資源的不合理配置，異地就醫(yī)問(wèn)題隨即產(chǎn)生。到目前為止，山西省醫(yī)療資源分布及其不合理，醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)施在不同城市、縣區(qū)存在較大差異。尤其在農(nóng)村等基層單位，廣泛存在醫(yī)務(wù)人員人手短缺，醫(yī)療水平偏低，醫(yī)療設(shè)施與技術(shù)手段較為落后的情況。對(duì)于目前醫(yī)療資源配置不合理的現(xiàn)象，重中之重是要提高及完善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平。其次，在衡量醫(yī)療水平時(shí)往往將專業(yè)醫(yī)療人才作為重要指標(biāo)，因此基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首先需要引進(jìn)高水平人才，同時(shí)還需要加大對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療人員的培養(yǎng)力度，才能夠提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力。山西省還需要加大對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)、醫(yī)療水平較低地區(qū)的財(cái)政支持力度，發(fā)揮政策傾斜的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)偏遠(yuǎn)地區(qū)人才隊(duì)伍建設(shè)，形成人才輸出與培育機(jī)制。5.3.2推進(jìn)分級(jí)診療制度為避免醫(yī)療資源浪費(fèi)和過(guò)度醫(yī)療行為，山西省政府需要探索建立守門(mén)人制度，推進(jìn)分級(jí)診療，將病情較輕的患者留在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向診療，由不同醫(yī)療水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)治不同病情的患者，病情較輕的患者留在醫(yī)療資源相對(duì)缺少的基層；病情較重的患者分布到醫(yī)療資源相對(duì)豐富的大中型醫(yī)院，避免民眾大小疾病都涌入中大型醫(yī)院。這樣可以實(shí)現(xiàn)最大化的醫(yī)療資源使用效率，實(shí)現(xiàn)均等化的醫(yī)療資源、醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)。建立分級(jí)診療，有利于合理配置醫(yī)療資源，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化與專業(yè)化，推動(dòng)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)直接結(jié)算方式發(fā)展和完善。5.4完善政策內(nèi)容，加強(qiáng)業(yè)務(wù)銜接5.4.1完善報(bào)銷政策山西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行屬地化管理，這會(huì)導(dǎo)致不同地區(qū)的報(bào)銷比例不同，同一病種患者在異地就醫(yī)時(shí)享受的待遇支付水平會(huì)低于在本地就醫(yī)的待遇支付水平。同一患者在不同地區(qū)就醫(yī)享受的報(bào)銷比例不同，會(huì)影響參保人的就醫(yī)意愿以及就醫(yī)行為。因此需要調(diào)整不同地區(qū)的報(bào)銷比例，從而保障參保人合理的就醫(yī)權(quán)利，引導(dǎo)就醫(yī)人員的流向趨于合理化，將選擇本地就醫(yī)或是異地就醫(yī)的自主權(quán)交由參保人。在實(shí)際運(yùn)行時(shí)，可以異地就醫(yī)報(bào)銷政策進(jìn)行適度調(diào)整，形成一個(gè)科學(xué)、準(zhǔn)確且合理的報(bào)銷比例。這樣既可以減少異地就醫(yī)對(duì)本地就醫(yī)的擠出效應(yīng)擠出效應(yīng)：在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，由于供應(yīng)、需求有新的增加，導(dǎo)致部分資金從原來(lái)的預(yù)支中擠出，流入到新的地區(qū)。擠出效應(yīng)：在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，由于供應(yīng)、需求有新的增加，導(dǎo)致部分資金從原來(lái)的預(yù)支中擠出，流入到新的地區(qū)。5.4.2提升政策全面性在異地就醫(yī)直接結(jié)算方式推行時(shí)，由于本異地報(bào)銷比例差異與醫(yī)保目錄報(bào)銷范圍差異等問(wèn)題導(dǎo)致待遇享受不一致，山西省應(yīng)遵循參保人權(quán)益最大化的原則，對(duì)醫(yī)保待遇受損等情況給予補(bǔ)償，從而提升制度公平性。山西省還應(yīng)以異地就醫(yī)人員服務(wù)便捷化為原則，出臺(tái)針對(duì)不同異地就醫(yī)人群的區(qū)別化政策。另外，政府還應(yīng)該探索設(shè)立異地就醫(yī)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移制度，將長(zhǎng)期居住人口、本地就業(yè)人口等納入本地就醫(yī)的行列之中。5.5提高監(jiān)管能力，加強(qiáng)經(jīng)辦能力5.5.1提高監(jiān)管能力（1）加強(qiáng)對(duì)參保者的監(jiān)管力度異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算工作離不開(kāi)有效的監(jiān)管工作。當(dāng)前山西省監(jiān)管力度不足，需要建立完善的監(jiān)管制度，配備高素質(zhì)的專業(yè)化人才。在加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理的基礎(chǔ)上建立異地監(jiān)管機(jī)制，各地聯(lián)合聯(lián)動(dòng)對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管。針對(duì)異地就醫(yī)時(shí)出現(xiàn)的亂刷卡、亂收費(fèi)問(wèn)題，需要探索建立稽核機(jī)制，保障參保人的利益。當(dāng)前人工審核的效率過(guò)低，面對(duì)異地就醫(yī)人次與費(fèi)用不斷增加問(wèn)題，需要開(kāi)發(fā)智能審核系統(tǒng)，提高審核效率，并且通過(guò)平臺(tái)統(tǒng)計(jì)對(duì)異常的異地就醫(yī)現(xiàn)象進(jìn)行報(bào)告，利用信息化平臺(tái)加強(qiáng)監(jiān)管能力。（2）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管力度醫(yī)院在醫(yī)療過(guò)程中處于信息優(yōu)勢(shì)方，在異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)院的趨利性可能會(huì)使得增加對(duì)外地參保者的醫(yī)療項(xiàng)目，誘導(dǎo)外地參保者過(guò)度治療，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需要增強(qiáng)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)供給方的管理，健全各項(xiàng)配套制度。山西省可以探索建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一位醫(yī)生的管理系統(tǒng)，將個(gè)人的違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行處罰并進(jìn)行公示。若參保者在異地就醫(yī)時(shí)醫(yī)生出現(xiàn)違規(guī)行為，參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以在系統(tǒng)提起處罰申請(qǐng)，醫(yī)生也可以提交申訴，通過(guò)平臺(tái)第三方的復(fù)核，決定是否進(jìn)行處罰。這一系統(tǒng)的建立能夠有效避免信息不對(duì)稱導(dǎo)致的參保者利益損失，同時(shí)也提高了異地就醫(yī)的監(jiān)管能力。5.5.2加強(qiáng)經(jīng)辦能力（1）優(yōu)化經(jīng)辦流程在異地就醫(yī)行為中涉及的各醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)需要加強(qiáng)溝通與協(xié)調(diào)，以服務(wù)便捷化為宗旨，以基金管理規(guī)范為基礎(chǔ)，不斷簡(jiǎn)化和優(yōu)化異地就醫(yī)備案轉(zhuǎn)診手續(xù)，進(jìn)一步完善經(jīng)辦服務(wù)與工作流程。跨省異地就醫(yī)備案與省內(nèi)異地就