患者病歷與信息歸檔規(guī)范

患者病歷與信息歸檔規(guī)范第一章總則第一條為了確保醫(yī)院病歷和患者信息的安全性、可靠性和便捷性管理，依據(jù)《醫(yī)療法》等有關(guān)法律法規(guī)，訂立本規(guī)范。第二條本規(guī)范適用于醫(yī)院內(nèi)全部科室、診所以及與醫(yī)院合作的其他相關(guān)機(jī)構(gòu)，適用于全部醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員和其他涉及患者病歷與信息的工作人員。第三條醫(yī)院病歷和患者信息歸檔工作是醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)，各科室、診所和相關(guān)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和管理，確保實(shí)施本規(guī)范。第四條醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷與信息管理系統(tǒng)，采用先進(jìn)的電子病歷與信息歸檔技術(shù)，保證病歷和信息的完整、準(zhǔn)確及時(shí)、可追溯。第五條醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷與信息歸檔檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并采取相應(yīng)的整改措施。第二章患者病歷歸檔規(guī)范第六條醫(yī)院病歷部門(mén)負(fù)責(zé)患者病歷的歸檔工作，確?；颊叩牟v能夠安全保管，并合理利用。第七條醫(yī)務(wù)人員在填寫(xiě)患者病歷時(shí)，應(yīng)依照規(guī)定的格式和規(guī)范，確保病歷內(nèi)容詳實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并簽名確認(rèn)。第八條醫(yī)務(wù)人員在填寫(xiě)患者病歷時(shí)，應(yīng)使用黑色或藍(lán)色的墨水筆書(shū)寫(xiě)，不得使用鉛筆或紅色墨水。第九條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將患者的病歷交至病歷部門(mén)進(jìn)行歸檔，歸檔前應(yīng)檢查病歷是否符合規(guī)范要求。第十條病歷部門(mén)應(yīng)依照醫(yī)院訂立的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者病歷進(jìn)行分類、編目和編號(hào)，確保歸檔的次序和有序性。第十一條病歷部門(mén)應(yīng)在患者出院或轉(zhuǎn)科后的72小時(shí)內(nèi)完成病歷的增補(bǔ)和歸檔工作，并進(jìn)行質(zhì)量檢查。第十二條病歷部門(mén)應(yīng)對(duì)已歸檔的病歷進(jìn)行保密，任何人不得擅自查閱、復(fù)制或泄露患者病歷，如有需要，需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)面申請(qǐng)并經(jīng)批準(zhǔn)。第十三條醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行對(duì)病歷歸檔情況的檢查和評(píng)估，確保患者病歷的安全性和可靠性。第十四條醫(yī)院應(yīng)訂立病歷保管期限和銷毀規(guī)定，對(duì)于已超出保管期限的病歷，應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，確?；颊咝畔⒌陌踩５谌禄颊咝畔w檔規(guī)范第十五條醫(yī)院信息科負(fù)責(zé)患者信息的歸檔工作，確保患者的信息能夠安全保管，并合理利用。第十六條醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行信息錄入時(shí)，應(yīng)依照規(guī)定的格式和規(guī)范，確保信息內(nèi)容詳實(shí)、準(zhǔn)確、完整，并進(jìn)行及時(shí)更新。第十七條醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行信息錄入時(shí)，應(yīng)使用合法、有效并具備相應(yīng)安全性的信息系統(tǒng)，不得使用非法或不合規(guī)的方式進(jìn)行信息處理。第十八條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)患者信息進(jìn)行保密，并使用信息系統(tǒng)中規(guī)定的權(quán)限進(jìn)行訪問(wèn)和操作，不得向未授權(quán)的人員供應(yīng)患者信息。第十九條信息科應(yīng)依照醫(yī)院訂立的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者信息進(jìn)行分類、歸檔和加密，確保信息的安全和可追溯性。第二十條信息科應(yīng)及時(shí)備份患者信息數(shù)據(jù)，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)的復(fù)原和緊急救援措施，確保信息的可靠性和連續(xù)性。第二十一條信息科應(yīng)定期對(duì)患者信息歸檔情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，確保患者信息的安全性和完整性。第二十二條醫(yī)院應(yīng)訂立患者信息保管期限和銷毀規(guī)定，對(duì)于已超出保管期限的信息，應(yīng)依照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，確?；颊咝畔⒌陌踩５谒恼鹿芾砼c培訓(xùn)第二十三條醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷與信息質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理病歷與信息歸檔工作，組織開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，確保規(guī)范的實(shí)施。第二十四條醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行病歷與信息歸檔工作的督查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要及時(shí)整改，并建立相應(yīng)的責(zé)任追究制度。第二十五條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷與信息歸檔水平與意識(shí)。第二十六條醫(yī)院應(yīng)建立健全的病歷與信息歸檔制度和流程，供應(yīng)相應(yīng)的工具和設(shè)備，方便醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展歸檔工作。第二十七條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病歷與信息歸檔工作的宣傳，提高患者和醫(yī)務(wù)人員的意識(shí)，保障患者權(quán)益和醫(yī)療質(zhì)量。第二十八條醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)與相關(guān)機(jī)構(gòu)的合作與溝通，推動(dòng)信息共享與互通，提高醫(yī)療服務(wù)效率與水平。第五章法律責(zé)任第二十九條對(duì)未依照本規(guī)范要求進(jìn)行病歷與信息歸檔的，醫(yī)院將依法進(jìn)行相應(yīng)處理，并可能面對(duì)法律責(zé)任。第三十條對(duì)于擅自查閱、復(fù)制或泄露患者病歷和信息的，醫(yī)院將依法進(jìn)行相應(yīng)處理，并可能面對(duì)法律責(zé)任。第三十一條醫(yī)務(wù)人員個(gè)人應(yīng)對(duì)患者病歷和信息的保密負(fù)有義務(wù)，如違反保密規(guī)定