PICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇福州陳國兵講課文檔

PICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的選擇福州陳國兵第一頁，共68頁。重癥醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)該時刻牢記，我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的痛苦,不讓這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應(yīng)作為ICU內(nèi)病人的常規(guī)治療。

---《ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療指南》第二頁，共68頁。2024/11/52使危重病患者維持在一個理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)生的普遍追求和目標(biāo).....，使用鎮(zhèn)靜藥物保持患者安全和舒適是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)。

---《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實踐指南》第三頁，共68頁。2024/11/53鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛抗焦慮，鎮(zhèn)靜催眠，遺忘呼吸循環(huán)支持抗感染，其它第四頁，共68頁。2024/11/54指證：疼痛第五頁，共68頁。2024/11/55焦慮第六頁，共68頁。2024/11/56躁動第七頁，共68頁。2024/11/57譫妄第八頁，共68頁。2024/11/58第九頁，共68頁。2024/11/59PICU常用的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物第十頁，共68頁。2024/11/510PICU常用的鎮(zhèn)痛藥物分類藥物名稱阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡芬太尼舒芬太尼非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮非甾體類抗炎藥(NSAIDs)對乙酰氨基酚、布洛芬第十一頁，共68頁。2024/11/511阿片類鎮(zhèn)痛藥芬太尼、嗎啡、度冷丁應(yīng)用最多；通過與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)的特異性阿片受體結(jié)合后起鎮(zhèn)痛作用；阿片樣受體遍布整個神經(jīng)系統(tǒng)及炎癥組織的周圍神經(jīng)末梢中，阿片類藥物可以從多個水平制止疼痛神經(jīng)沖動的傳導(dǎo)；作用與劑量有關(guān)：小劑量鎮(zhèn)痛，無明顯鎮(zhèn)靜和催眠作用，大劑量偶作為麻醉主藥第十二頁，共68頁。2024/11/512經(jīng)典阿片受體分類及其主要作用

受體K受體

受體鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制鎮(zhèn)痛呼吸抑制欣快作用便秘焦慮鎮(zhèn)靜10mg嗎啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相當(dāng)于10mg嗎啡肌注的等效劑量第十三頁，共68頁。2024/11/513芬太尼鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的100－180倍，度冷丁的550－1000倍；芬太尼起效太快；可在嗎啡基礎(chǔ)止痛的前提下配合臨時使用，特別是在有肺動脈高壓(降低肺動脈張力)術(shù)后病兒和需頻繁吸痰的患兒；對循環(huán)系統(tǒng)影響小，尤其適用于循環(huán)功能不穩(wěn)定者或僅需短時鎮(zhèn)痛者；引起組胺釋放的作用比嗎啡??；可被納絡(luò)酮拮抗；第十四頁，共68頁。2024/11/514兒童新生兒芬太尼(Fentanyl）Onset:1-8minPeak:minT1/2:0.3-4h0.5-1hr間斷使用:1-2

g/kg次,IM/IV,q30-60minPrn持續(xù)IV:1-4

g/kg/hr插管:5-10

g/kg/次，IV間斷使用:0.5-3

g/kg/次，IV持續(xù)IV:0.5-2

g/kg/hr第十五頁，共68頁。2024/11/515共識推薦芬太尼首劑負(fù)荷量:1-2

g/kg/次IV持續(xù)IV:1-4

g/kg/hr第十六頁，共68頁。2024/11/516嗎啡嗎啡仍是目前ICU中較常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥；持續(xù)鎮(zhèn)痛較常用，尤其術(shù)后患者；無鎮(zhèn)靜抗焦慮作用；在ICU患兒誘導(dǎo)氣管插管時常規(guī)使用，劑量可達(dá)100

g/kg/次。心血管反應(yīng)很少見；可引起血管擴(kuò)張和組胺釋放第十七頁，共68頁。2024/11/517兒童

新生兒嗎啡(Morphone)納洛酮(Naloxone)Onset:1-10minPeak:30min3-4hrT1/2:3-4hOnset:2minPeak:minT1/2:0.3-4h首劑負(fù)荷量:20-50

g/kg/次IV，q15min最大劑量:10mg/次持續(xù)IV:10-30

g/kg/hr(<3月)10-60

g/kg/hr(>3月)完全納洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注，>20kg:2mgiv推注部分納洛酮化0.005-0.01mgiv首劑負(fù)荷量:100

g/kg/次IV，60min持續(xù)IV:10

g/kg/hr(<27周)15

g/kg/hr(<28-31周)20

g/kg/hr(>32周)20

g/kg/hr(足月兒)手術(shù)后:30-50

g/kg/hr插管:100

g/kg/次完全納洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注，>20kg:2mgiv推注部分納洛酮化0.005-0.01mgiv

第十八頁，共68頁。2024/11/518共識推薦嗎啡(Morphone)首劑負(fù)荷量：100

g/kg/次IV持續(xù)IV:10-40

g/kg/hr第十九頁，共68頁。2024/11/519度冷丁鎮(zhèn)痛作用只有嗎啡的1/10WHO已將度冷丁列為癌痛不推薦用藥杜冷丁代謝后可生成去甲派替丁，后者可致癲癇發(fā)作，故不易用作兒童疼痛的治療第二十頁，共68頁。2024/11/520非阿片類鎮(zhèn)痛藥氯胺酮(Ketamine)：是唯一低于麻醉劑量時仍能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，氯胺酮既可鎮(zhèn)痛亦可鎮(zhèn)靜，同時可產(chǎn)生遺忘效應(yīng)，在PICU中可用于疼痛性操作。能使呼吸道腺體和唾液腺分泌增加，用藥前應(yīng)加用阿托品0.02mg／kg以減少氣道分泌物。第二十一頁，共68頁。2024/11/521阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h對乙酰氨基酚AcetaminophenOnset:10-30minPeak:0.5-2h4-6hrT1/2:1-4h10-15mg/kgq4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30minT1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/2:13h7mg非甾體類鎮(zhèn)痛藥(NSAID)第二十二頁，共68頁。2024/11/522NSAID雖有相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但并不能取代阿片類藥物的作用，對于劇烈疼痛，則需與阿片類藥物合用，具有協(xié)同作用，并可減少阿片類藥物的需求非甾體類抗炎藥不會抑制呼吸，也不會產(chǎn)生長期依賴止痛效果相對弱，有一個封頂效應(yīng)。長期使用的副作用：消化道出血，抗血小板，腎毒性第二十三頁，共68頁。2024/11/523對于大部分病兒，雖然止痛必不可少，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更為效，使用中等劑量的阿片類藥物（嗎啡）加鎮(zhèn)靜藥物（咪達(dá)唑侖）是最常用的方法最佳搭配，讓病兒忘卻痛苦第二十四頁，共68頁。2024/11/524鎮(zhèn)痛靜脈優(yōu)先鎮(zhèn)靜必不可少第二十五頁，共68頁。2024/11/525PICU常用鎮(zhèn)靜藥物PICU常用的鎮(zhèn)靜藥物分類藥物名稱苯二氮卓類咪達(dá)唑侖、安定巴比妥類藥物苯巴比妥（魯米那）非巴比妥類藥物水合氯醛alpha—受體激動劑右美托咪定麻醉劑丙泊酚第二十六頁，共68頁。2024/11/526常用鎮(zhèn)靜劑藥理:

鎮(zhèn)靜和催眠

順應(yīng)性遺忘

抗驚厥

治療癲癇第二十七頁，共68頁。2024/11/527理想鎮(zhèn)靜藥物的特性起效快—劑量-效應(yīng)可預(yù)測清除快—半衰期短、無蓄積，停藥后能迅速恢復(fù)對呼吸循環(huán)抑制最小代謝方式不依賴肝腎功能抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則價格低廉重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166第二十八頁，共68頁。2024/11/528藥物產(chǎn)品特點(diǎn)特有副作用等效劑量的日治療費(fèi)用臨床應(yīng)用咪達(dá)唑侖

順行性遺忘更強(qiáng)，循環(huán)更穩(wěn)定，安全性高無低北美臨床多使用，并已取代了安定，更適用于兒科患者丙泊酚蘇醒快、起效快PRIS；高脂血癥；注射痛高藥典不推薦在小兒使用安定半衰期長，易蓄積，易致靜脈炎靜脈炎低一般用于單次鎮(zhèn)靜右美托咪定同時具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，無呼吸抑制降低心率高FDA尚未批準(zhǔn)用于兒童阮靜；醫(yī)學(xué)綜述2008；14（12）1898－1900

重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說明書PICU常用靜脈鎮(zhèn)靜藥比較第二十九頁，共68頁。2024/11/529兒童新生兒安定(Diazepam)Onset:1minPeak:15min5-60minT1/2:12-36h鎮(zhèn)靜和肌肉松弛:0.04-0.2mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最大0.6mg/kg/次，q8hr抗驚撅：0.1-0.2mg/kg/次,IV,q5-10min重復(fù),最大1mg/kg/次咪達(dá)唑侖(Midazolam)Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8hOR:0.5-1mg/kg/次,最大劑量20mg/次,操作前20-45min用IV:0.1mg/kg/次,超過5min后可重復(fù)，最大劑量8mg/次持續(xù)IV:1-6

g/Kg/min,如和麻醉藥合用應(yīng)減量25%.不與鴉片藥合用時負(fù)荷量:200

g/Kg/30-60min維持量:30-70

g/Kg/hr(早產(chǎn)兒減量)與鴉片藥合用時負(fù)荷量:無維持量:50

g/Kg/hr第三十頁，共68頁。2024/11/530安定使用注意事項肌注：不推薦肌肉注射，因吸收不穩(wěn)定直腸：不推薦直腸用藥，因吸收不穩(wěn)定口服：0.1-0.3mg/kg存在個體差別，特別是毛細(xì)支氣管炎和阻塞性肺疾病安定第三十一頁，共68頁。2024/11/531靜脈：0.1-0.3mg/kg(單次最大10mg/次)，一般教科書中很少提及地西泮呼吸抑制的副作用，只要適應(yīng)證選擇得當(dāng)，地西泮使用相當(dāng)安全，但地西泮仍有呼吸抑制副作用并與輸注速度有很大

的關(guān)系，而與最大劑量關(guān)系較小，我們主張

普通病房輸注速度0.5mg/min，

PICU輸注速度1mg/min。第三十二頁，共68頁。2024/11/532禁忌癥對本類藥高敏感者開角型青光眼閉角型青光眼拮抗劑：氟馬西平：每隔1-2分鐘可給藥10ug/kg,每次用藥注射時間>15秒,總劑量最大不超過1mg,用藥后至少觀察2小時,防止再鎮(zhèn)靜的出現(xiàn)第三十三頁，共68頁。2024/11/533咪唑安定水溶性,短效,排泄快,無蓄積作用,安全限寬刺激性小,能與多種藥物配伍1－2分鐘起效，持續(xù)20－30分鐘，是持續(xù)靜脈注射的理想藥物危重病人半衰期延長，新生兒達(dá)10－12小時藥物代謝的個體差異較大使用咪唑安定負(fù)荷量后，有時會使收縮壓降低；患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，應(yīng)用須慎重。持續(xù)靜脈輸注很少發(fā)生。第三十四頁，共68頁。2024/11/534常用鎮(zhèn)靜藥物的比較藥物咪唑安定丙泊酚安定產(chǎn)品特點(diǎn)

順行性遺忘最好，性價比高，循環(huán)更穩(wěn)定蘇醒快、起效快，蓄積少半衰期長，容易蓄積，易造成靜脈炎特有副作用無PRIS；高脂血癥；注射痛靜脈炎起效時間2~5min30~40s2~5min半衰期分布半衰期25~30min清除半衰期1.5~2.5h分布半衰期2~4min；清除半衰期30~60min20-120h代謝途徑主要通過肝腎代謝，60%～70%由腎臟排出體外，老年人和肝腎功能不良者應(yīng)減量藥物清除的代謝過程主要在肝臟，88%的藥物以代謝產(chǎn)物的形式通過尿排泄主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物有不同程度的藥理活性且半衰期明顯延長，還有腸肝循環(huán)，長期用藥有蓄積重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說明書第三十五頁，共68頁。2024/11/535藥物咪唑安定丙泊酚安定臨床應(yīng)用適用于所有人群的短期和中長期鎮(zhèn)靜主要用于短期鎮(zhèn)靜，不用于16歲以下兒童的鎮(zhèn)靜一般用于單次鎮(zhèn)靜負(fù)荷劑量0.03-0.3mg/kg1-3mg/kg0.02-0.1mg/kg維持劑量0.04-0.2mg/kg/h0.5-4mg/kg/h——重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說明書常用鎮(zhèn)靜藥物的比較第三十六頁，共68頁。2024/11/536理想鎮(zhèn)靜藥物的特點(diǎn)咪唑安定丙泊酚安定起效快√√√清除快常規(guī)使用蓄積少√長期使用易蓄積對呼吸循環(huán)抑制最小√易致低血壓、對血壓、心率影響大對呼吸抑制作用強(qiáng)代謝方式不依賴肝腎功能肝腎代謝肝臟代謝肝臟代謝,還有腸肝循環(huán)抗焦慮與遺忘作用可預(yù)則√無無價格低廉√價格昂貴√重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166各產(chǎn)品說明書常用鎮(zhèn)靜藥物的比較第三十七頁，共68頁。2024/11/537成人和兒童共識鎮(zhèn)靜藥物比較藥物咪唑安定安定負(fù)荷劑量（兒童）0.1-0.3mg/kg0.1-0.3mg/kg維持劑量（兒童）1-5

g/kg/min——負(fù)荷劑量（成人）0.03-0.3mg/kg0.02-0.1mg/kg維持劑量（成人）0.04-0.2mg/kg/h0.6-3.3

g/kg/min——中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166中華兒科雜志.2014,52(3):189-193第三十八頁，共68頁。2024/11/538IntensiveCareMed,1996;17(2):1204-1213.(n=103)充分的鎮(zhèn)靜作用P=0.01P=0.01第三十九頁，共68頁。2024/11/539順行性遺忘，更多的人文關(guān)懷IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263P<0.001第四十頁，共68頁。2024/11/540心血管穩(wěn)定性，更多安全關(guān)懷國外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊2003年第22卷第11期LingnanModernClinicsinSurgery,June2005,Vol.5No2P＜0.01第四十一頁，共68頁。2024/11/541鎮(zhèn)靜藥物的選擇

——指南推薦對鎮(zhèn)靜期超過7天的患者，應(yīng)使用咪達(dá)唑侖；在較短的鎮(zhèn)靜期內(nèi)，可使用丙泊酚或咪達(dá)唑侖；對于急性躁動患者可以使用咪達(dá)唑侖，或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜；短期鎮(zhèn)靜可選擇咪達(dá)唑侖或者丙泊酚；咪唑安定或安定應(yīng)該用于急性躁動病人的快速鎮(zhèn)靜；德國指南

中國指南美國指南200220062010重癥醫(yī)學(xué)分會,中華外科雜志,2006;44(17）:1158-1166MartinJ,etal.GerMedSci.2010.第四十二頁，共68頁。2024/11/542水合氯醛比較安全有效，常用，無止痛作用不干擾睡眠狀態(tài)和睡眠周期最常用于非創(chuàng)傷性操作和術(shù)前鎮(zhèn)靜大劑量可能導(dǎo)致輕至中度呼吸抑制?；济?xì)支氣管炎或阻塞性窒息的小兒對水合氯醛較敏感，更易發(fā)生呼吸抑制用量過大或長時間使用可能發(fā)生心律失常。不主張每日1-2次常規(guī)給藥。單一劑量毒性，主要用于＜2-3歲的嬰幼兒第四十三頁，共68頁。2024/11/543苯巴比妥(魯米那)鎮(zhèn)靜催眠作用較強(qiáng)，起效快，一次誘導(dǎo)劑量后意識恢復(fù)快對呼吸循環(huán)抑制作用明顯作為單純的鎮(zhèn)靜催眠藥已少用多次或持續(xù)輸注可導(dǎo)致長時間的鎮(zhèn)靜或昏睡但因其有抗驚厥和降低腦代謝作用，常用于治療驚厥持續(xù)狀態(tài)和顱高壓首劑：5-10mg/kg/dose維持:5mg/kg/天，Q12h第四十四頁，共68頁。2024/11/544異丙芬不溶于水，為一種注射乳劑同時需要鎮(zhèn)靜和麻醉時可選用作用與劑量有關(guān)，大劑量產(chǎn)生麻醉作用，小劑量鎮(zhèn)靜蓄積少，清除率高，代謝產(chǎn)物無活性用藥后30秒起效，持續(xù)5-10分鐘，由于再分布，病人蘇醒快作用可通過注射速度調(diào)節(jié)需要深度鎮(zhèn)靜，快速清醒時，可選用第四十五頁，共68頁。2024/11/545準(zhǔn)許用于3歲以上兒童的全麻有用異丙芬后可發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括錐體外系反應(yīng)、肌陣孿和驚厥大發(fā)作，長時間應(yīng)用可能引起代謝性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡的的病例報道異丙芬無鎮(zhèn)痛作用，具有靜脈刺激作用，可與利多卡因1mg/kg或阿片類合用以減輕疼痛、或選用較粗大的靜脈第四十六頁，共68頁。2024/11/546可引起脂肪代謝紊亂具有呼吸、循環(huán)抑制作用可引起低血壓、心動過緩，與推注過快有關(guān)增加唾液與支氣管的分泌易被細(xì)菌污染，余藥6小時后應(yīng)拋棄第四十七頁，共68頁。2024/11/547兒童異丙芬(propofolOnset::40’’ivT1/2:1-8h全麻維持:9mg-15mg/kg/h鎮(zhèn)靜(成人):0.3-4mg/kg/h丙泊酚(異丙酚，普魯泊福disoprofol)為短效鎮(zhèn)靜催眠藥，無鎮(zhèn)痛作用。本品在成人ICU中的應(yīng)用廣泛。然而丙泊酚用于年齡較小的危重患兒時可出現(xiàn)頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心率增快，藥典說明仍不推薦在小兒使用本品第四十八頁，共68頁。2024/11/5482013年7月9日FDA批準(zhǔn)的propofol說明書中

警告丙泊酚不建議用于PICU鎮(zhèn)靜FDA：propofolproductinformationleaflet第四十九頁，共68頁。2024/11/549丙泊酚治療致兒童28天死亡率升高丙泊酚治療的兒童患者28天死亡率以濃度依賴性增加趨勢有顯著差異。接受標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)靜劑有4％的死亡率，那些1％propofol治療有8％的死亡率，而那些用2％的丙泊酚治療有11％的死亡率。Pediatrics.2003;112;1002第五十頁，共68頁。2024/11/550阿片類藥物+咪達(dá)唑侖是最常用方法最佳搭配，讓病兒忘卻痛苦第五十一頁，共68頁。2024/11/551鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物美國使用情況PediatrCritCareMed2002Vol.3,No.22002年，調(diào)查了145家兒童醫(yī)院PICU，發(fā)現(xiàn)最常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物是——苯二氮卓和阿片類藥物第五十二頁，共68頁。2024/11/5522005年一項在澳大利亞和新西蘭開展的PICU調(diào)研，持續(xù)機(jī)通3036名患兒用鎮(zhèn)靜藥物結(jié)果：鎮(zhèn)靜藥物首選：咪唑比例為62.5%（75%咪唑聯(lián)合阿片類藥物+12.5%咪唑單獨(dú)使用）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物澳洲使用情況AustCritCare.

2005Nov;18(4):152-157.第五十三頁，共68頁。2024/11/553鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物意大利使用情況2010年意大利19家PICU調(diào)查鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案中使用的藥物類型：首選用藥依次為：苯二氮卓類聯(lián)合阿片類(86%)、苯二氮卓類單藥(7%)、苯二氮卓類聯(lián)合丙泊酚(7%)。次選用藥依次為：苯二氮卓類聯(lián)合阿片類及其他藥物(29%)、阿片類聯(lián)合其他藥物(28%)。 ActaPaediatric.2010,99:758–762第五十四頁，共68頁。2024/11/554鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物西班牙使用情況2011年36個PICU中心的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物調(diào)研：咪達(dá)唑侖是最廣泛使用的鎮(zhèn)靜藥；其次氯胺酮和丙泊酚。芬太尼是最廣泛使用的鎮(zhèn)痛藥，其次對乙酰氨基酚和安乃近。機(jī)通患者最常使用咪達(dá)唑侖和芬太尼的聯(lián)合用藥，持續(xù)輸注。AnPediatr(Barc).2011;74(6):396-404.第五十五頁，共68頁。2024/11/555M/F組鎮(zhèn)靜并發(fā)癥顯著較低鎮(zhèn)靜并發(fā)癥中，氣道并發(fā)癥M/F組顯著低于M/K組，P=0.03PediatricAnesthesia.2007,17:358-363第五十六頁，共68頁。2024/11/556共識推薦：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用原則根據(jù)患兒病情制定個體化治療方案并明確患兒產(chǎn)生焦慮躁動及疼痛的原因盡量將各種操作及檢查集中在同一個時段進(jìn)行盡可能避免