中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)2021

中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作共識(shí)2021(最全版)

摘要

痔病是最常見的肛腸疾病，其中內(nèi)痔占絕大部分。消化內(nèi)鏡在內(nèi)痔的治療

中優(yōu)點(diǎn)眾多，在中國已經(jīng)開始逐步普及，但是目前缺乏與之相關(guān)的臨床指

南和操作共識(shí)來指導(dǎo)消化內(nèi)鏡內(nèi)痔微創(chuàng)治療。為了更好地規(guī)范消化內(nèi)鏡內(nèi)

痔診療和促進(jìn)這項(xiàng)技術(shù)的健康發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)內(nèi)痔協(xié)作

組組織了36位國內(nèi)從事內(nèi)痔微創(chuàng)治療的消化內(nèi)鏡專家和肛腸領(lǐng)域?qū)＜遥?/p>

基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外近期發(fā)布的痔病診療指南和已經(jīng)發(fā)表的

研究數(shù)據(jù)，從開始的問卷調(diào)查到現(xiàn)場(chǎng)專家反復(fù)討論，最終形成了適合中國

國情和消化內(nèi)鏡特點(diǎn)的內(nèi)痔診斷與治療指南，即《中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療

指南及操作共識(shí)(2021)》，以期為消化內(nèi)鏡醫(yī)師在痔病的診斷和治療過程

中提供指導(dǎo)。

痔病是全球性的常見肛腸疾病之一，其癥狀及并發(fā)癥嚴(yán)重影響人們的正常

生活和工作。美國的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，痔病的患病率高于50%,其

中45-65歲人群患痔病的風(fēng)險(xiǎn)最高［1,2］。我國肛腸疾病流行病學(xué)調(diào)查最

新結(jié)果顯示，全國18周歲以上城鎮(zhèn)及農(nóng)村居民的常住人口中，肛腸疾病

患病率高達(dá)50.1%,其中痔病占98.09%,并且以內(nèi)痔最為常見，占痔患

者數(shù)的59.86%,其中絕大部分為I~印度內(nèi)痔(99.47%)［3,4］。

隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步和微創(chuàng)治療理念的發(fā)展，特別是中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡

學(xué)分會(huì)在2019年10月成立了內(nèi)痔診療協(xié)作組后,廣大消化內(nèi)鏡醫(yī)師已

經(jīng)開始規(guī)范應(yīng)用軟式內(nèi)鏡進(jìn)行內(nèi)痔的微創(chuàng)治療。臨床研究結(jié)果初步顯示，

內(nèi)痔的消化內(nèi)鏡微創(chuàng)治療有著操作靈活、患者痛苦小、恢復(fù)期短、并發(fā)癥

少和費(fèi)用低等特點(diǎn)56,7,8,9］。2006—2020年間我國發(fā)布了多個(gè)關(guān)于痔

病的臨床診治指南［10,11,12］,但隨著消化內(nèi)鏡在內(nèi)痔診療過程中的深入

應(yīng)用，遵循過往的各種指南已難以滿足消化內(nèi)鏡在內(nèi)痔診療方面的規(guī)范診

療需求，制定有關(guān)內(nèi)痔的中國消化內(nèi)鏡微創(chuàng)診療指南迫在眉睫。由此，中

華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)內(nèi)痔協(xié)作組組織了36位國內(nèi)從事內(nèi)痔微創(chuàng)治療

的消化內(nèi)鏡專家和肛腸領(lǐng)域?qū)＜?，基于最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、國內(nèi)外近期

發(fā)布的痔病診療指南［11,12,13,14,15,16,17,18］和已經(jīng)發(fā)表的研究數(shù)據(jù)，

從開始的問卷調(diào)查到現(xiàn)場(chǎng)專家反復(fù)討論，最終形成了適合中國國情和消化

內(nèi)鏡特點(diǎn)的內(nèi)痔診斷與治療指南，即《中國消化內(nèi)鏡內(nèi)痔診療指南及操作

共識(shí)(2021)》，為消化內(nèi)鏡醫(yī)師在痔病的診斷和治療過程中提供指導(dǎo)。

本指南的制定，按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、高質(zhì)量文獻(xiàn)證據(jù)和證據(jù)發(fā)表時(shí)間優(yōu)先

原則，并參照國內(nèi)外指南的推薦。指南中所推薦的內(nèi)容參照澳大利亞

JoannaBriggs循證護(hù)理中心(JoannaBriggsInstitute,JBI)證據(jù)預(yù)分級(jí)

系統(tǒng)進(jìn)行證據(jù)分級(jí)，證據(jù)等級(jí)劃分為1~5級(jí)。Level1:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

(randomizedcontroltrial,RCT)或?qū)嶒?yàn)性研究;Level2:類實(shí)驗(yàn)性研究；

Level3:觀察-分析性研究；Level4:觀察-描述性研究；Level5:專家

意見或基礎(chǔ)研究。推薦等級(jí)根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意

義，由本指南的專家團(tuán)隊(duì)通過網(wǎng)上問卷調(diào)查、專家指南討論會(huì)等方式，最

終給出推薦強(qiáng)度分級(jí)。強(qiáng)推薦：①明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利;

②高質(zhì)量證據(jù)支持應(yīng)用；③對(duì)資源分配有利或無影響；④考慮了患者的價(jià)

值觀、意愿和體驗(yàn)。弱推薦：①干預(yù)措施利大于弊或弊大于利，盡管證據(jù)

尚不夠明確；②有證據(jù)支持應(yīng)用，盡管證據(jù)質(zhì)量不夠高；③對(duì)資源分配有

利或無影響或有較小影響。

內(nèi)痔的結(jié)構(gòu)及發(fā)病機(jī)制

根據(jù)發(fā)生部位可將痔分為內(nèi)痔、外痔和混合痔。內(nèi)痔由內(nèi)痔血管叢組成，

外痔則由外痔血管叢組成。將內(nèi)外痔血管叢分開的解剖學(xué)邊界是齒狀線

[10,19,20],正常的內(nèi)痔血管叢由3個(gè)軟性充血墊組成，俗稱為肛墊

[21,22],是人體必備的解剖結(jié)構(gòu)，有著非常重要的生理功能，因此，如果

從嚴(yán)格的字面定義來看，術(shù)語"內(nèi)痔”并不表示疾病狀態(tài)，在臨床實(shí)踐以及

本指南的后續(xù)描述中，術(shù)語"內(nèi)痔”僅用于描述由肛墊的異常增大引起的痔

病，即肛墊出血和（或）脫垂等被認(rèn)為"痔病"[23]。內(nèi)痔血管叢位于黏膜下齒

狀線上方，從解剖學(xué)肛管的上邊緣（齒狀線）延伸到外科肛管的上邊界（肛管

直腸線）,表面由過渡性柱狀上皮覆蓋，可分泌黏液口0],并且不受內(nèi)臟疼

痛神經(jīng)纖維支配[23]。

內(nèi)痔血管叢接受來自直腸上動(dòng)脈和中動(dòng)脈的血液，這些動(dòng)脈在直腸壁外形

成血管叢，通常形成3個(gè)主要的末端分支穿過直腸壁，最終在齒狀線上方

的黏膜下3個(gè)方位（左側(cè)、右前側(cè)和右后側(cè)）匯入內(nèi)痔血管叢［21］,與內(nèi)痔

靜脈叢相互溝通［10,14］。直腸上靜脈和中靜脈通常是內(nèi)痔的主要靜脈分支

［10,14］。直腸上靜脈的血液匯入到腸系膜下靜脈，進(jìn)入門靜脈循環(huán)；直腸

中靜脈則匯入體循環(huán)。因此，內(nèi)痔的血液分別經(jīng)體循環(huán)和門靜脈回流。在

內(nèi)痔中血液通過大量的小動(dòng)脈-小靜脈吻合直接從小動(dòng)脈進(jìn)入到小靜脈。

大多數(shù)小動(dòng)脈-小靜脈吻合缺乏肌肉壁，形成一個(gè)海綿狀毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)。

關(guān)于內(nèi)痔的發(fā)病機(jī)制已經(jīng)有多種學(xué)說。首先，"靜脈曲張學(xué)說"已被證明有

缺陷［22］,因此現(xiàn)在全球公認(rèn)痔病不是靜脈曲張［24］。另外，"血管增生學(xué)

說"和"肛門內(nèi)括約肌高壓學(xué)說"有部分事實(shí)依據(jù)，但不能解釋所有內(nèi)痔發(fā)生

［10,15,22,25］。目前全球公認(rèn)的理論是"肛墊滑動(dòng)/緩沖學(xué)說"，其認(rèn)為肛墊

在肛管內(nèi)的異?；瑒?dòng)是內(nèi)痔發(fā)病的主要病理生理機(jī)制［22］,該學(xué)說中包括

4個(gè)核心的病理生理事件：①排便時(shí)肛墊向下滑動(dòng)；②支撐肛墊的結(jié)締組

織破壞；③排便期間內(nèi)痔血管叢血液增加，直腸上、中靜脈回流減少；④

內(nèi)痔擴(kuò)張靜脈叢內(nèi)的血液停滯。腹腔內(nèi)壓力上升，加上直腸靜脈內(nèi)無瓣膜,

可以限制排便時(shí)靜脈竇內(nèi)靜脈流出導(dǎo)致內(nèi)痔靜脈叢的小動(dòng)脈-小靜脈吻合

異常擴(kuò)張［10,26］。

人體直立位置、懷孕、肥胖、腹水［26］、排便困難［23,27］、排便時(shí)間過長

［27］、劇烈舉重物［23］和劇烈運(yùn)動(dòng)［24］都可能導(dǎo)致腹內(nèi)壓過度增加。便秘

傳統(tǒng)上被認(rèn)為是痔瘡發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素［10］,便秘會(huì)增加腹內(nèi)壓力，且

堅(jiān)硬的糞便可直接壓迫并阻止靜脈回流［28］,另外排便期間對(duì)肛墊施加強(qiáng)

烈的肛門內(nèi)力［15］以及長時(shí)間的無效排便進(jìn)一步阻礙了內(nèi)痔靜脈回流，并

導(dǎo)致肛墊下移和支撐痔墊的結(jié)締組織損傷，從而引起各種痔病癥狀，而不

健康的生活方式（如飲酒、辛辣飲食、久站久行）以及錯(cuò)誤的排便習(xí)慣會(huì)增

加患痔病的風(fēng)險(xiǎn)［14,29］。

內(nèi)痔的分類及臨床表現(xiàn)

內(nèi)痔是肛門齒狀線以上、直腸末端黏膜下的痔內(nèi)靜脈叢擴(kuò)大曲張和充血而

形成的柔軟靜脈團(tuán)［30］。目前國內(nèi)外最為常用的內(nèi)痔分類方法是"Goligher

分類法”［21］,根據(jù)痔的脫垂程度將內(nèi)痔分為I~IV度（表1）。我國以令狐

恩強(qiáng)為首的團(tuán)隊(duì)針對(duì)內(nèi)痔的內(nèi)鏡下表現(xiàn)提出了"LDRF分類"，對(duì)內(nèi)鏡下內(nèi)

痔直徑和危險(xiǎn)因素做了詳細(xì)地分級(jí)，因此對(duì)內(nèi)鏡下內(nèi)痔的微創(chuàng)治療有著非

常實(shí)用的指導(dǎo)意義（表2）。臨床上一般根據(jù)不同分度來選擇相應(yīng)的治療方

案［13,15,17］0近期有研究報(bào)道了一些新的分類方法，如

"PATE2006”［17,22］和"SPHCT23］等,這些分類方法較復(fù)雜，因此在臨床

上應(yīng)用較少。

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表1

內(nèi)痔的Goligher■分類

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表2

內(nèi)痔的LDRF分類

內(nèi)痔的主要臨床表現(xiàn)為出血、脫垂、腫脹、疼痛、瘙癢、分泌物、肛周不

適、肛門腫塊和排便困難等［31,32,33,34,35］,這些癥狀嚴(yán)重影響患者的

生活質(zhì)量和正常工作，一些患者因反復(fù)出血可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，有時(shí)會(huì)引

起大出血，需要急診手術(shù)和輸血治療［19,20］。早期內(nèi)痔（I~ni度）患者如

果不進(jìn)行治療任其發(fā)展，可形成混合痔和外痔繼而引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，不

得不進(jìn)行外科手術(shù)。

推薦意見

1,內(nèi)痔的分類名詞：度（ICD-11疾病編碼）。（證據(jù)質(zhì)量：Level1;推薦

強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)水平：100%）

2.內(nèi)痔患者如有癥狀可以考慮早期微創(chuàng)治療。（證據(jù)質(zhì)量：Level4;推薦

強(qiáng)度：弱推薦；共識(shí)水平：89%）

內(nèi)痔的臨床診斷

全面了解內(nèi)痔患者的病史是明確診斷、制定正確治療方案、把握微創(chuàng)治療

時(shí)機(jī)和排除手術(shù)禁忌證的重要前提。通過詢問病史了解以下信息：（1）病情

程度：如脫出、便血或疼痛等，以及其誘發(fā)因素和發(fā)病頻率；（2）飲食和生

活習(xí)慣：飲水和膳食纖維素的攝入情況、排便的頻率和大便性狀、是否有

久坐久蹲等不良生活習(xí)慣等；（3）既往病史：個(gè)人病史、腸道腫瘤家族史、

結(jié)直腸手術(shù)史、痔病手術(shù)史、盆腔放療史、慢性系統(tǒng)性疾病史以及精神病

史；（4）服藥史：了解患者服用抗凝藥、抗血小板藥、降壓藥、降糖藥和糖

皮質(zhì)激素等情況；（5）女性患者，應(yīng)詢問孕產(chǎn)史和月經(jīng)史。

體格檢查是了解內(nèi)痔患者是否患有慢性系統(tǒng)性疾病的重要手段［36,37］。肛

門區(qū)視診主要觀察肛門區(qū)是否有皮膚紅腫、瘦口、濕疹等情況，是否有內(nèi)

痔脫垂、外痔、血栓形成及肛門松弛情況，注意鑒別內(nèi)痔脫垂、混合痔和

外痔，必要時(shí)囑患者取蹲位并模擬排便動(dòng)作，便于觀察內(nèi)痔脫垂情況。

對(duì)所有就診痔病患者應(yīng)該常規(guī)行直腸指診，肛門狹窄或是劇烈疼痛者除

外。體位首選左側(cè)臥位，指檢前先觀察脫出物形態(tài)和表面組織情況，與患

者進(jìn)行溝通，潤滑劑充分潤滑手套。指檢時(shí)動(dòng)作一定要輕柔，囑咐患者哈

氣動(dòng)作以放松肛門，緩慢進(jìn)指，同時(shí)判斷肛門括約肌緊張度、肛管表面有

無硬結(jié)、直腸下端有無腫塊等情況。指檢完畢緩慢退指，觀察指套是無沾

染黏液、膿血等分泌物。

全結(jié)腸鏡檢查是排除結(jié)直腸疾病的重要可靠工具。通過全結(jié)腸鏡檢查能夠

了解痔病患者是否伴有結(jié)直腸腫瘤、炎癥性腸病、結(jié)直腸手術(shù)后改變、盆

腔放療后直腸黏膜纖維化等情況［38］。同時(shí)能夠了解痔病的程度，例如是

否僅為內(nèi)痔，是否有混合痔，痔核大小、數(shù)量、部位及表面黏膜炎癥情況,

有無血栓形成，有無痿管等［38］。

推薦意見

3.近3年內(nèi)未行全結(jié)腸鏡檢查或有結(jié)腸疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者，內(nèi)痔微創(chuàng)治

療前應(yīng)行全結(jié)腸鏡檢查。（證據(jù)質(zhì)量：Level1;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦；共識(shí)

水平:100%）

4.內(nèi)痔微創(chuàng)治療前應(yīng)常規(guī)指檢。（證據(jù)質(zhì)量：Level5;推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦;

共識(shí)水平：89%）