新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧課件

2024/11/51新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧

新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/52新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧呼吸機(jī)是搶救呼吸衰竭的重要武器呼吸機(jī)問世前呼吸衰竭病死率75％近20年來呼吸機(jī)及其操作技術(shù)不斷進(jìn)步已使呼吸衰竭病死率下降至5％新一代呼吸機(jī)增添了許多新的通氣方式和旋鈕有必要熟練掌握其操作和調(diào)節(jié)技巧2024/11/53新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧

容量控制通氣（VCV）——調(diào)節(jié)潮氣量

壓力控制通氣（PCV）——調(diào)節(jié)吸氣峰壓

壓力調(diào)節(jié)容量控制（PRVC）——調(diào)節(jié)潮氣量

其他變數(shù)的操作調(diào)節(jié)方法相似

1、可調(diào)變數(shù)及有關(guān)概念：

氧濃度、流量、吸氣峰壓、潮氣量、呼氣末正壓、吸氣時(shí)間、吸/呼比、呼吸頻率、壓力波形、吸氣上升時(shí)間、吸氣末停頓、平均呼吸道壓、時(shí)間常數(shù)、壓力支持、容量支持、觸發(fā)靈敏度、阻力卸載、順應(yīng)性卸載

2024/11/54新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（1）吸入氧濃度（FiO2)

可調(diào)范圍0.21～1.0

以最低的FiO2維持PaO26.7～9.3KPa

毒性隨FiO2、用氧時(shí)間而增加

應(yīng)監(jiān)測(cè)FiO2和PO2

如FiO2＞0.7仍無效，調(diào)節(jié)其他變數(shù)2024/11/55新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（2）流量（FR）

VCV時(shí)：VT=FR×TI

VT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，PH↑

MAP↑，PaO2↑

VT設(shè)定，提高FR縮短TI和降低FR延長(zhǎng)TI的波形不同，效應(yīng)不同現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)定VT，其流量自動(dòng)調(diào)節(jié)。2024/11/56新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/57新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（3）吸氣峰壓（PIP）

PCV方式專用，間接調(diào)節(jié)實(shí)際VT

PIP↑：VT↑、VE↑、PCO2↓、pH↑

MAP↑、PaO2↑、PO2↑

隨PIP增高：療效↑、氣壓傷可能性↑一般不＞30cmH2O為宜，避免出現(xiàn)“鳥咀”現(xiàn)象。

PRVC（PRVG）有助克服此缺點(diǎn)。

2024/11/58新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/59新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/510新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧PCV時(shí)：VT由PIP決定為達(dá)到一定的PIP，需要適當(dāng)?shù)腇R一般：5～6L/min高壓通氣：8～10L/minFR過低，達(dá)不到PIP的設(shè)定值并影響壓力波形2024/11/511新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/512新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧PCV時(shí)：PIP決定波的高度

TI決定壓力平臺(tái)持續(xù)的時(shí)間

隨著TI延長(zhǎng)：

波形由正弦形→方形→矩形2024/11/513新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/514新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧同一PIP，VT因肺順性、氣道阻力而異為保證適當(dāng)?shù)腣T，PIP的調(diào)節(jié)應(yīng)：

因人而異（胎齡、體重）

因病而異（病種、病情、病期）

個(gè)別化、動(dòng)態(tài)化

并根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié)開放肺工具（openlungtool)有助選擇PIP

以減少肺的壓力損傷2024/11/515新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/516新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧OH2:007開放肺工具-OpenLungToolTM2024/11/517新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（4）潮氣量（VT）

現(xiàn)代呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)VT

并可在顯示屏上顯示實(shí)際VT而不必調(diào)節(jié)流量新生兒正常的VT約6－8ml/KgVT↑：VE↑，CO2排出↑，PCO2↓，pH↑MAP↑，PO2↑2024/11/518新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（5）呼氣末正壓（PEEP）

作用：防止肺泡萎陷，MAP↑，PO2↑

副作用：VT↓，VE↓，PCO2↑，pH↓

高（7～10cmH2O）：少用

中（4～6cmH2O）：常用

低（2～3cmH2O）：用于撤機(jī)過程

過高、過低均可致肺順應(yīng)性↓，VT↓2024/11/519新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/520新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/521新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/522新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（6）吸氣時(shí)間（TI）

VCV時(shí)：TI是決定VT的因素之一

設(shè)定VT情況下，主要影響波形

延長(zhǎng)TI：波形變低，PIP↓，MAP↓

兩個(gè)旋鈕有助克服上述缺點(diǎn)

加快吸氣壓上升時(shí)間（Trise）

和（或）延長(zhǎng)吸氣末停頓（EIP,Tpause）2024/11/523新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（7）吸氣與呼氣時(shí)間比例（I:E）

正常新生兒為1:1.5～2

改變比例，VCV時(shí)影響PIP、MAP

PCV時(shí)影響平臺(tái)持續(xù)時(shí)間及氣體分布

進(jìn)而影響氧合和PO2

除非TE過短，一般不影響PCO22024/11/524新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧壓力控制反比通氣（PCIRV）

采用逆轉(zhuǎn)的I:E比例

設(shè)定值2～3:1

防治肺不張，HMD、ARDS等

高頻率時(shí)，注意TE過短的副作用

應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2024/11/525新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/526新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（8）呼吸頻率（RR）

VE=VT×RR

一定限度內(nèi)，RR↑：VE↑、PO2↑、PCO2↓、pH↑

最高不應(yīng)＞70～80b/minRR過高，TI＜5×TC：VT↓、VE↓、PO2↓TE＜5×TC：VT↓、VE↓、PCO2↑、pH↓

RR變、I:E不變：不影響MAP、PO2

RR、TI均變：影響波形、MAP、PO22024/11/527新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧RR↑，由于PCO2↓pH↑

肺小動(dòng)脈逆理加壓反應(yīng)緩解

肺動(dòng)脈高壓減輕

右向左分流減少

可在不提高M(jìn)AP情況下

顯著升高PO22024/11/528新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧兩種學(xué)派：

①高RR（≥60b/min)，低PIP

改善通氣、氧合，減少氣漏

②低RR，逆轉(zhuǎn)的I:E（2～3:1）

方形或矩形壓力波

改善氣體分布和氧合，防治肺泡萎陷兩種策略均有成功的報(bào)道2024/11/529新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/530新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（9）壓力波形（WF）

波形由各有關(guān)因素互相作用決定

VCV時(shí)：多呈斜坡形

坡度隨FR、TI而變化

PCV時(shí)：FR決定壓力上升速度

TI決定平臺(tái)壓持續(xù)時(shí)間調(diào)節(jié)吸氣壓上升時(shí)間（Trise）：5％、10％、20％

和（或）吸氣末停頓（Tpause）：10％、20％、30％

可改變波形，改善效果2024/11/531新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧現(xiàn)代呼吸機(jī)有波形旋鈕，可在PCV或VCV時(shí)直接調(diào)節(jié)波形（斜坡形、正弦形、方形）正弦形、斜坡形：

峰壓持續(xù)時(shí)間短，MAP較低

防治肺泡萎陷、改善通氣分布較差

不影響靜脈回流，氣漏少

方形、矩形：

優(yōu)缺點(diǎn)恰好相反2024/11/532新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（10）平均呼吸道壓力（MAP）

一個(gè)呼吸周期中各瞬間壓力的均值

MAP=K（PIP-PEEP）[TI/（TI+TE）]+PEEP

K為波形常數(shù)

方形波：K=1，正弦波：K=0.5

K值隨FR及TI而變化2024/11/533新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧提高M(jìn)AP可升高PO2

提高M(jìn)AP的方法有4：

①提高FR(加速吸氣壓上升時(shí)間)②提高PIP

③提高I:E比例（PCV時(shí)）

④提高PEEP2024/11/534新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/535新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/536新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（10）時(shí)間常數(shù)（Tc）

PCV時(shí)：VT受時(shí)間常數(shù)（Tc）的影響

TC=R（cmH2O/L·ses×C（L/cmH2O)

示肺泡壓升（降）至63%的壓差所需時(shí)間

正常新生兒Tc約0.12sec，肺病變時(shí)有變化

吸呼均需5倍Tc的時(shí)間，壓力才基本平衡

送入（或呼出）的氣體才接近完全2024/11/537新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/538新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧PCV時(shí)：TI一般不影響VT

但如TI＜5×TC

則吸氣不完全，VT↓，PO2↓

同理，如TE＜5×TC

則呼出不充分，PEEP↑，PCO2↑，pH↓

應(yīng)用高頻正壓通氣時(shí)務(wù)宜注意2024/11/539新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧⑾SPONT(Auto)和SIMV時(shí)的其他變數(shù)

●觸發(fā)靈敏度（Strigger）：一般調(diào)至－1cm

過高：患兒呼吸費(fèi)力，作功增加過低：易致誤觸發(fā)

●壓力支持（PSV）：補(bǔ)充自主吸氣壓的不足一般調(diào)至較PIP低2～4cmH2O即可

●容量支持（VSV）：補(bǔ)充自主呼吸潮氣量的不足一般調(diào)至5～6ml/kg即可2024/11/540新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧●卸載（Unloading）

又稱按比例輔助通氣（PAV）

通過微機(jī)測(cè)算患兒呼吸道的順應(yīng)性和阻力減輕彈性和（或）阻力負(fù)荷，減少呼吸作功彈性（E）卸載旋鈕：0～4mbar·ml-1

阻力（R）卸載旋鈕：0～200mbar·L-1·S-1

實(shí)際上可視為對(duì)患兒吸氣努力的放大2024/11/541新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2.各變數(shù)的相互關(guān)系及效應(yīng)

A/C方式靠各變數(shù)的綜合作用發(fā)揮效應(yīng)

掌握各變數(shù)的作用

掌握各變數(shù)間的相互關(guān)系

掌握調(diào)節(jié)的技巧

是技術(shù)，也是藝術(shù)2024/11/542新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/543新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/544新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧3.上機(jī)時(shí)各變數(shù)的初調(diào)值

因人、因病而異

初調(diào)設(shè)定值只是一個(gè)預(yù)試

上機(jī)后再根據(jù)血?dú)膺M(jìn)行調(diào)節(jié)

一般推薦的初調(diào)設(shè)定值如下2024/11/545新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧2024/11/546新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧4.怎樣進(jìn)行調(diào)節(jié)

血?dú)夥治鍪强陀^依據(jù)

定時(shí)：Q4h,好轉(zhuǎn)后由

Q6h→Q8h→Q12h→Qd

臨時(shí)：上機(jī)前后，調(diào)節(jié)后，惡化時(shí)2024/11/547新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧血?dú)夥治鼋Y(jié)果分3類情況：

（1）上機(jī)后PO2、PCO2、PH恢復(fù)正常

示各項(xiàng)設(shè)定值適當(dāng)，無需調(diào)動(dòng)

等待下次定時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果

如繼續(xù)好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定

嘗試緩慢“降級(jí)”→撤機(jī)2024/11/548新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧（2）上機(jī)后PO2、PCO2、PH仍未正常

示機(jī)械通氣不足，逐漸“升級(jí)”

PO2低：選升FiO2、PIP(VT)、RR、PEEP

I:E(PCV)、FR(VCV)、EIP

PCO2高PH低：選升PIP(VT)、RR

或選降I:E、PEEP2024/11/549新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧(3)上機(jī)后PO2過高、PCO2低于正常

示通氣過度：逐漸“降級(jí)”

升或降：考慮各變數(shù)的安全性，設(shè)定值

升：首選安全度大，處于低設(shè)定值的

降：首選易出并發(fā)癥，處于高設(shè)定值的

2024/11/550新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧一般每次調(diào)1項(xiàng)，必要時(shí)2～3項(xiàng)

輕癥低氧：選升I:E（PCV）、PEEP

重癥低氧：選升FiO2、PIP、RR

輕癥高碳酸：選降I:E、PEEP

重癥高碳酸：選升RR、PIP

低氧+高碳酸：選升RR、PIP、FiO22024/11/551新生兒呼吸機(jī)的調(diào)節(jié)技巧每次升級(jí)梯度：

PIP:2～3cmH2O

PEEP: