診斷學病歷書寫模版

診斷學病歷書寫模版一般狀況性別，年齡。生命征：體溫脈搏（次／分）呼吸(次／分)血壓／mmHg(kPa)發(fā)育(正常、異常)，營養(yǎng)(良好、中等、不起、肥胖)，意識狀態(tài)(清晰、淡漠、模糊、昏睡、譫妄、昏迷)，體位(自主、被動、強迫)，面容與表情(安靜，憂慮，煩躁，痛苦，急、慢性病容或特殊面容)，檢查能否合作。皮膚、粘膜顏色(正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著)，濕度，彈性，皮疹、皮下出血（瘀點、紫癜、淤斑）、蜘蛛痣和肝掌、有無水腫、皮下結(jié)節(jié)、瘢痕．毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)全身或局部淋巴結(jié)有無腫大(部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛，活動度、粘連、紅腫、瘢痕、瘺管)情況，頭部頸部檢查頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、癜痕，頭發(fā)(量、色澤、分布)。眼：眉毛(脫落、稀疏)，睫毛(倒睫)，眼瞼(水腫、運動、下垂)，眼球(凸出、凹陷、運動、斜視、震顫)，結(jié)膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(混濁、瘢痕、反射)，瞳孔(大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射及調(diào)節(jié)反射)。耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛．聽力。鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，鼻旁竇壓痛等?？谇唬簹馕叮袩o張口呼吸，唇(畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍)，牙(齲牙、缺牙、叉牙、殘根，注明位置，斑釉牙)，牙齦(色澤、腫脹、溢膿、出血、鉛線)，舌(形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運動、震顫、偏斜)，頰粘膜(發(fā)疹、出血點、潰瘍、色素沉著)，咽(色澤、分泌物、反射、充血、水腫)，扁桃體(大小、充血、分泌物、假膜)．喉(發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音)。腮腺：大小、硬度、壓痛頸部對稱，強直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺(大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音)。胸肺部檢查胸部：胸廓(對稱、畸形，有無局部隆起或塌陷、壓痛)，呼吸(頻率、節(jié)率、深度)，乳房(大小，乳頭，有無紅腫、壓痛和腫塊)，胸壁有無靜脈曲張、皮下氣腫等。肺部：視診：呼吸運動(兩側(cè)對比)，呼吸類型，有無肋間隙增寬或變窄。觸診呼吸活動度、語顫(兩側(cè)對比)，有無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感等。叩診叩診音(清音、過清音、濁音、實音、鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移動度。聽診呼吸音(性質(zhì)、強弱，異常呼吸音及其部位)，有無干、濕性啰音和胸膜摩擦音。語音傳導(增強、減弱、消失)等。心臟、血管檢查心臟：視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動或心臟搏動位置，范圍和強度。觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置，有無震顫(部位、期間)和摩擦感。叩診：。聽診心率，心律，心音的強弱，p2和A2強度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音(部位、性質(zhì)、收縮期或舒張期或連續(xù)性、強度、傳導方向以及與運動、體位和呼吸的關系；收縮期雜音強度用六毀分法，如描述3級收縮期雜音，應寫作“3／6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度)和心包摩擦音等。血管橈動脈：脈搏頻率，節(jié)律(規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀)，有無奇脈和交替脈等，搏動強度，動脈壁彈性．緊張度。周圍血管征：有無毛細血管搏動、射椅音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部、脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查：視診：形狀(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，呼吸運動，胃腸蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張(及其血流方向)，疝和局部隆起(器官或包塊)的部位、大小、輪廓，腹部體毛。觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動)。肝臟：大小(右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣多少厘米表示)，質(zhì)地(I度：軟；Ⅱ度：韌；Ⅲ度：硬)．表面(光滑度)，邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。膽囊：（大小，形態(tài)，有無壓痛、MurDhy征）；脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛摩擦感，脾臟明顯腫大時以二線測量法表示。腎臟：大小、形狀、硬度、移動度．有無壓痛。膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點。叩診：肝濁音界(肝上界、肝下界)，肝區(qū)叩擊痛，腹部有無移動性濁音、胃泡鼓音區(qū)、腎區(qū)叩擊痛等。聽診腸嗚音(正常、增強、減弱、消失、金屬音)，有無振水音和血管雜音等。肛門、直腸視病情需要檢查。脊柱活動度，有無畸形(側(cè)凸、前凸、后凸)、壓痛和叩擊痛等。四肢有無畸形，杵狀指(趾)，靜脈曲張，骨折及關節(jié)紅腫、疼捕、壓痛、積液、脫臼、強直、畸形．水腫，肌肉萎縮，肌張力變化或肢體癱瘓等。神經(jīng)反射生理反射淺反射(角膜反射、腹壁反射、提睪反射)：深反射(肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射)。病理反射Babinskl征、0ppenhelm征、Gordon征、chaddock征、Hoffmann征。腦膜刺激征：頸項強直、kernig征，Bundzinski征。必要時作運動、感覺等及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。第二篇：診斷學(第6版)病歷書寫部分27400字第三篇病歷書寫病歷是指醫(yī)務人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。它是醫(yī)務人員通過問診、查體、實驗室及器械檎查、診斷與鑒別診斷，治療、護理等全部醫(yī)療活動收集的資料，進行邏輯思維整理形成的全部醫(yī)療工作的真實記錄。它反映了病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是l臨床醫(yī)師進行正確診斷、抉擇治療和制定預防措施的科學依據(jù)。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務水平的反映，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎資料；同時也是醫(yī)務人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)院工作績效評價、醫(yī)療保險賠償?shù)闹饕罁?jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。近幾年，我國衛(wèi)生部巳對病歷書寫作出嚴格規(guī)范與要求，嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。患者也有權復印或復制門診病歷、住院病歷、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗報告、醫(yī)學影像資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。因此，臨床醫(yī)師從實習醫(yī)師開始，直至行醫(yī)的全過程，包括各級各類執(zhí)業(yè)醫(yī)師都必須以極端負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真地書寫病歷。第一章病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范，每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。1、病歷書寫內(nèi)容應客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現(xiàn)錯字，錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字跡。2、．病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員(畢業(yè)后第一年)書寫的病歷，應當經(jīng)過