新生兒科規(guī)章制度-2

新生兒科工作制度及崗位職責(zé)

目錄

--病區(qū)管理制度

1、NICU工作制度.................................................................5

2、NICU管理制度................................................................6

3、新生兒科普通病房管理制度......................................................6

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程..............................................7

5、新生兒科住院須知..............................................................8

6、嬰兒洗澡間工作制度..........................................................10

7、治療室工作制度...............................................................10

8、配奶間工作制度...............................................................11

9、健康教育制度.................................................................12

10、儀器保管制度.................................................................13

11、財產(chǎn)管理制度.................................................................14

二.科室管理制度

1、新生兒科會議制度............................................................14

2、新生兒科請示報告制度........................................................15

3、緊急情況報告制度............................................................16

三?質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)囑制度...................................................................27

2、關(guān)于邀請院外專家會診的制度................................................27

3、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度..............................................29

4、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度....................................................29

5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度........................................................30

6、差錯事故登記報告處理制度..................................................30

7、患者投訴管理制度..........................................................35

8、醫(yī)患溝通制度..............................................................37

9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度..........................................................43

10、護(hù)理安全管理制度..........................................................45

11、質(zhì)量管理督辦制度......................................................47

12、病歷書寫制度..............................................................48

13、科室病歷檢查管理規(guī)定......................................................51

14、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定..............................................58

15、給藥制度...................................................................65

16、用藥后過程的觀察制度......................................................66

17、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程.........................................66

18、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定................................................68

19、科室臨床微生物標(biāo)本送檢及細(xì)菌培養(yǎng)制度.....................................69

四?學(xué)習(xí)、培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)開展制度

1、新生兒科繼續(xù)教育制度......................................................88

2、三基培訓(xùn)制度..............................................................89

3、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理制度................................................90

4、科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)集體討論制度...........................................90

-?病區(qū)管理制度

1、NICU（新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）工作制度

1、NICU必須保持室溫在22?24。（2左右，濕度在55?65%,陽光充

足，清潔整齊，有良好的通風(fēng)換氣條件。

2、工作人員必須無傳染病，全體工作人員每三個月做一次咽拭子細(xì)

菌培養(yǎng)，帶菌者未治愈不得入內(nèi)，非本室工作人員嚴(yán)禁入內(nèi)，NICU

謝絕參觀，家屬在規(guī)定的時間，且患兒病情相對穩(wěn)定，穿戴一次性參

觀衣、帽、鞋套方可入世探視。

3、工作人員入室前應(yīng)穿好室內(nèi)工作衣，更換專用鞋，每次護(hù)理嬰兒

前后要洗手。

4、NICU的面巾、奶頭、奶瓶、奶罩、嬰兒用過的尿布、被服、新生

兒衣服及其它用物均應(yīng)各自分開，用后立即洗凈并煮沸、消毒方可再

用。新生兒出院后床位要進(jìn)行消毒處理。

5、室內(nèi)每日清潔一次，紫外線空氣消毒一次，每周大清潔整頓一次,

勤更換床單、被服。

6、早產(chǎn)兒及病兒分開居住，新生兒患傳染病或有感染可疑時，必須

隔離治療。

7、值班人員應(yīng)隨時觀察和護(hù)理嬰兒，不得擅離NICU,發(fā)現(xiàn)新生兒有

臍帶出血、面色蒼白、發(fā)細(xì)及其他異常情況時，應(yīng)立即予以處理并報

告上級醫(yī)師。

8、NICU室內(nèi)的器械、物品等均應(yīng)固定專用。

9、嬰兒手腕上應(yīng)系上注明母親姓名，嬰兒性別，體重的標(biāo)志，嬰兒

出院時要認(rèn)真查對母親姓名和嬰兒性別。

10、每次交接班除書面報告外，還要巡視新生兒，逐一口頭交班。病

危新生兒交班本上要書寫清楚，并講特殊病情記入護(hù)理記錄欄。一切

用品在下班前整理齊備交給下一班。

2、NICU管理制度

1、監(jiān)護(hù)室所有的物品、儀器設(shè)備需建賬數(shù)目明確，價值在500元以

上的儀器設(shè)備建立檔案，并設(shè)專人管理。

2、建立儀器使用登記本，以便總結(jié)，統(tǒng)計及維修通知本便于督促。

3、監(jiān)護(hù)室建立書面明文崗位責(zé)任制，儀器使用操作規(guī)程及工作制度,

便于工作人員操作遵守執(zhí)行。

4、監(jiān)護(hù)室一切儀器設(shè)備，物品存放固定地點，任何人不得隨意調(diào)換,

用完后必須物歸原處。

5、凡監(jiān)護(hù)室所有儀器、設(shè)備，用完后應(yīng)立即做好清潔消毒工作，擦

干后放回指定地點。

6、遇有損壞，或出故障的儀器設(shè)備應(yīng)立即通知設(shè)備科維修，并報告

科護(hù)士長在設(shè)備檔案填寫登記。

7、監(jiān)護(hù)室護(hù)士除監(jiān)護(hù)病人外，負(fù)責(zé)本室各類物品保管、維修、清潔、

消毒及藥品、物品補(bǔ)充。

3、新生兒科普通病房管理制度

1、病房由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，主治醫(yī)師和高年資住院醫(yī)師積極協(xié)助。

2、定期向家屬宣傳講解衛(wèi)生知識，根據(jù)情況可選出家屬小組長，協(xié)

助做好家屬及患兒生活管理等工作。

3、保持病房整潔、舒適、肅靜、安全。床上床下無雜物、窗明幾凈,

避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)

士長同意，不得任意搬動。

5、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃

一次。

6、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服、帽、護(hù)士穿護(hù)士鞋。著裝整潔，必要時

戴口罩。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙。

7、患兒及家屬被服、用具按基數(shù)配給，出院時清點收回。

8、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建

立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人

員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

9、定期召開家屬座談會，征求意見，改進(jìn)病房工作。

10、病房內(nèi)不得接待非住院病人，不會客。醫(yī)師查房時不接私人電話,

病人不得離開病房。

4、入產(chǎn)房、手術(shù)室出生監(jiān)護(hù)制度及流程

1、所有高危兒均要進(jìn)行出生監(jiān)護(hù)，由高年住院及以上醫(yī)師擔(dān)任。

2、接到產(chǎn)科或手術(shù)室通知后10分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，了解高危因素并準(zhǔn)

備好復(fù)蘇器械及藥物。復(fù)蘇器械要求按順序擺放，方便易取，喉鏡要

用75%酒精或碘伏消毒。

3、按新生兒復(fù)蘇流程對新生兒做出判斷并采取相應(yīng)措施。

4、出生監(jiān)護(hù)完畢后按病歷書寫規(guī)范做好相關(guān)記錄，有特殊情況者需

向患兒直系親屬交待病情。

5、需要轉(zhuǎn)入新生兒病區(qū)的由監(jiān)護(hù)醫(yī)師全程陪護(hù)，并提前電話通知病

房準(zhǔn)備好需要的器械。

6、住院證由監(jiān)護(hù)醫(yī)師開立。

7、監(jiān)護(hù)過程要求態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，冷靜細(xì)致，嚴(yán)禁嬉笑喧嘩。

8、監(jiān)護(hù)過程中要遵守手術(shù)室和查房管理制度，做好消毒隔離。

9、遇疑難危重及特殊情況要及時向上級醫(yī)師或科主任匯報。

5、新生兒科住院須知

1、由于新生兒的解剖生理功能不成熟，容易出現(xiàn)各種疾患，為了預(yù)

防交叉感染，本科實行全無陪制度?；純喝胱∥铱坪蠹从晌铱谱o(hù)士

24小時治療護(hù)理，不需家屬陪護(hù)，不能探視。

2、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時，應(yīng)留下直系親屬（患兒父母）的姓

名、詳細(xì)地址、24小時市內(nèi)聯(lián)系電話方可離院。以便在患兒病情變

化或需特

3、患兒家屬在辦理入院手續(xù)時應(yīng)在護(hù)士發(fā)給的襁褓卡上簽字并注明

與患兒關(guān)系，此襁褓卡應(yīng)保留至患兒出院，以作為直系家屬詢問病情、

出院時的憑證。

4、詢問病情（非探視）時間為每天下午3：00-5：00,其他時間為

治療時間，請家屬配合。

5、由于我院是根據(jù)電腦指令取藥，欠款時藥品無法取出，各項檢查

也無法進(jìn)行，請于每天詢問病情時查詢自己的詳單及余額，應(yīng)保證余

額大于500元，以保證患兒檢查、用藥的順利進(jìn)行。在接到催款通知

后，及時補(bǔ)交住院費(fèi)，由于診療費(fèi)不到位而延誤診療導(dǎo)致不良后果，

醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。

6、醫(yī)療安全關(guān)系到每一位患者的切身利益，我愿提供的所有用品及

材料是通過仔細(xì)篩選，并經(jīng)過嚴(yán)格的檢測及消毒措施，確保潔凈、安

全，受到了患者的普遍歡迎。

7、已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對護(hù)士的解釋表示清楚和理解，經(jīng)考慮讓

孩子住入新生兒科治療，并配合病區(qū)各項管理規(guī)定。

6、嬰兒洗澡間工作制度

1、保持室內(nèi)清潔，隨時清理。每日擦拭臺面、地面兩次，空氣消毒

兩次，每周徹底清理一次，每月氣溶膠消毒并作細(xì)菌培養(yǎng)一次。

2、嚴(yán)格控制室溫(28-30℃)和水溫(38-40℃),達(dá)到要求后方可操

作。

3、洗澡前后嚴(yán)格查對嬰兒床頭卡、襁褓卡、腕條查對無誤后方可進(jìn)

行操作。

4、洗澡時一名護(hù)士一次只允許對一名嬰兒進(jìn)行操作。

5、洗澡時動作要輕柔洗澡水不可直接接觸患兒身體，以免燙傷，工

作人員嚴(yán)格按照洗澡動作要求進(jìn)行操作。

6、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，一嬰一用一洗一消毒，絕不允許交叉重

疊使用。

7、操作完畢及時物歸原處、整理室內(nèi)衛(wèi)生，繼續(xù)打開換氣扇及浴霸

30分鐘，對室內(nèi)臺面及地面進(jìn)行烘干，保持室內(nèi)清潔干燥。

7、治療室工作制度

1、保持治療室室內(nèi)清潔，使用專用清潔用具，每天用消毒水拖地一

次，每周用紫外線空氣消毒一次，保持室內(nèi)空氣清潔。

2、做各種治療時嚴(yán)格三查（備藥前查、備藥中查、備藥后查），七

對（床號、姓名、藥品、劑量、濃度、時間和用法）。

3、每做完一項治療和處置，要及時清理。各種醫(yī)療用具使用后均應(yīng)

清潔消毒。

4、各種物品分類放置，標(biāo)簽明顯，字跡清楚。無菌物品和非無菌物

品分開放置，并定期檢查。器械物品放在固定位置，每月清點一次物

品。

5、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入治療室必須穿工作服、戴

口罩、帽子。無菌物品每月兩次高壓滅菌。對無菌用品必須注明滅菌

日期。超過14天者，重新滅菌。

6、使用過的注射器等一次性醫(yī)療用品應(yīng)放入專用的垃圾桶內(nèi)，由醫(yī)

療垃圾回收站回收處理，嚴(yán)禁放入生活垃圾桶內(nèi)。

8、配奶間工作制度

1、保持室內(nèi)空氣清新與流通，每天開窗通風(fēng)2—3次，每次15—30

分鐘。室內(nèi)溫度24。€>26T,相對濕度55%-65%。每天采用紫外線空

氣消毒。所有墻面、角落及天花板每周大清掃一次，有污染時及時消

毒。

2、非工作人員不得進(jìn)入配奶間。進(jìn)入配奶間需換工作服并洗手，穿

上專用圍裙，戴上袖套，口罩、帽子。

3、每天對存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清潔一次，配奶操作臺每次配

奶完畢及時清潔，地面每天濕式清掃，如有污染及時擦拭消毒。保存

奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必須清潔消毒。

4、奶粉在有效期內(nèi)使用，保存在清潔干燥處。開啟后注明啟用時間，

密閉保存，保存時間按照說明書要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶

粉中保存。

5、哺乳用品清洗消毒

1）洗手。

2）取下奶嘴，將剩余奶液倒凈。

3）在流動水下用手揉搓清洗奶嘴，使用適量洗滌劑清洗奶嘴奶瓶及

配奶容器，以祛除油漬，用專用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。

4）流動水沖洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。

5）奶嘴清洗干凈后煮沸30分鐘（時間從水沸算起），瀝干水分，再

放入消毒碗柜中臭氧消毒30分鐘。消毒碗柜中保存?zhèn)溆?，不超過24

小時；奶瓶、配奶容器送供應(yīng)室壓力蒸汽滅菌。

6、每次清洗奶具后對水槽、清洗刷進(jìn)行清潔消毒。

7、感染性患兒使用一次性奶瓶、奶嘴。

（A）每日工作結(jié)束后對操作臺面及地面進(jìn)行清潔、消毒。

9、健康教育制度

1.護(hù)理人員對住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及

健康教育。

2.健康教育方式

⑴個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲

食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦

幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家

庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

⑵集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。

采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。

⑶文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、

詩歌等形式進(jìn)行。

3.對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

(1)門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識

宣傳。

⑵住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)

生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表

中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。

10、儀器保管制度

1.對科室使用各種儀器均需建冊登記，專人負(fù)責(zé)，定期檢查、保養(yǎng)，

做到無丟失、無損傷、無銹蝕。

2.對貴重儀器需有操作說明置于儀器上，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行操

作，避免對儀器的損害。

3.每日檢查儀器使用狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時上報、處理。

4.對急診科所有儀器原則上一律不外借，特殊情況須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。

5.儀器每次使用后，要切斷電源，擦拭干凈，并及時進(jìn)行清潔、消毒,

及時安裝調(diào)試，以備急用。

6.各類儀器定位放置。保養(yǎng)要做到五防：防潮、防震、防熱、防塵、

防腐，定期上油，對腐蝕性溶液粘附在機(jī)器上應(yīng)立即擦拭干凈。

n、財產(chǎn)管理制度

1.急診科財產(chǎn)由科主任、護(hù)士長管理。護(hù)士長負(fù)責(zé)保管、領(lǐng)取、包換、

建立賬目，定期檢查清點，做好賬物相符。

2.掌握各類物品的性能，及時消毒，分類保管，注意霉?fàn)€、蟲蛀，并

提高使用率。

3.任何財產(chǎn)不得私自拿出、外借，特殊情況外借須登記，經(jīng)手人簽名，

貴重物品須經(jīng)科領(lǐng)導(dǎo)同意后方可借出。

4.凡因工作不負(fù)責(zé)任導(dǎo)致財產(chǎn)物品丟失損壞者，按醫(yī)院賠償制度處

理。

二?科室管理制度

1、新生兒科會議制度

（一）科交班會：

由科主任、護(hù)士長或病房負(fù)責(zé)醫(yī)師主持，全病房工作人員參加。

每晨上班十五分鐘內(nèi)召開，進(jìn)行交接班，聽取值班人員匯報，解決醫(yī)

療、護(hù)理以及管理工作中存在的主要問題，布置當(dāng)日或近期工作。每

周一7：50分開始交班，門診、病區(qū)所有醫(yī)護(hù)人員均按時參加晨會，

除日常交班內(nèi)容外，傳達(dá)院周會精神。

（二）科務(wù)會：每月第一個周三上午10時舉行，由科主任主持，全

部工作人員參加，總結(jié)一月來工作中存在的問題，并提出整改方案，

由質(zhì)控小組監(jiān)督執(zhí)行并將結(jié)果匯報給科主任。逢重大事件需邀請二級

科主任及醫(yī)務(wù)部參加。

（三）工休座談會：

由病房護(hù)士長或指定專人召開，家屬代表參加。我科一般每月舉

行一次，聽取并征求住院病員及家屬的意見，改進(jìn)服務(wù)，增進(jìn)理解。

重要問題及時向主管部門匯報，妥善處理。

2、新生兒科請示報告制度

為了使醫(yī)院各方面情況迅速匯總給院領(lǐng)導(dǎo)，以便及時掌握情況,

使問題得到處理，加強(qiáng)組織管理和信息反饋，凡有下列情況，必須及

時向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示報告：

1、科室門診、病區(qū)內(nèi)所發(fā)生的重大事項，當(dāng)班工作人員應(yīng)及時向當(dāng)

班上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師負(fù)責(zé)上報科主任，必要時值班醫(yī)師可直接

報科主任；

2、如遇疾病流行必須動員全科、全院力量搶救的病員時，值班醫(yī)師

必須及時向上級醫(yī)師及科主任匯報，科主任及時向醫(yī)務(wù)部及主管院長

報告；

3、科室新療法、新技術(shù)首次臨床應(yīng)用時；負(fù)責(zé)醫(yī)師應(yīng)將上述工作的

準(zhǔn)備情況及可能的應(yīng)急處理方案向科主任報告，科主任向醫(yī)務(wù)部主任

報告，由醫(yī)務(wù)部轉(zhuǎn)報主管院長批準(zhǔn)；

4、急診檢查而患兒住院費(fèi)用不足應(yīng)及時向科主任匯報，再由科主任

向醫(yī)務(wù)部主任報告，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)；

5、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理事故或嚴(yán)重差錯，損壞或丟失貴重器材和貴重藥

品，逐級報告科主任、護(hù)士長并應(yīng)及時向主管部門報告，并逐級向主

管院長報告；

6、重大經(jīng)濟(jì)開支報批時應(yīng)向主管財務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)報告；

7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院的規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時或科室新制定制度

時須報院辦公室或醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)；

8、工作人員因公出差、院外會診、參加會診、接受院外任務(wù)、參加

院外進(jìn)修學(xué)習(xí)、接受來院進(jìn)修人員等，應(yīng)向醫(yī)院主管部門負(fù)責(zé)人報告。

科室主任、部長須報院領(lǐng)導(dǎo)；

9、非工作時間內(nèi)的緊急行政、醫(yī)療等事務(wù)均應(yīng)向院總值班報告。重

大問題及時轉(zhuǎn)報院領(lǐng)導(dǎo)；

10、科主任、護(hù)士長應(yīng)就重要問題及時向主管院長和主管職能部門報

告。

3、緊急情況報告制度

如遇突發(fā)公共衛(wèi)生事件、患者自殺、遇暴徒等緊急情況，當(dāng)值一

線醫(yī)師及上級醫(yī)師應(yīng)立即報告科主任，也可上報醫(yī)院總值班。

報告范圍：上述事件發(fā)生后，報告方式為逐級上報。即當(dāng)值醫(yī)護(hù)

人員報當(dāng)值上級醫(yī)師，上級醫(yī)師報科主任，同時也可報醫(yī)院總值班，

由院總值班負(fù)責(zé)報院長及有關(guān)部門。

三?質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)囑制度

1、醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。

轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按

時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

2、醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清

后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，

護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。

每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作

風(fēng)。

3、護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組

織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。

4、手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別

轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

5、凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記

錄上注明。

6、醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救

危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時給予必要

處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

2、關(guān)于邀請院外專家會診的制度

1、邀請院外會診是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要內(nèi)容，科室邀請院外會診應(yīng)

在醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一協(xié)調(diào)和安排下有序進(jìn)行。由科主任負(fù)責(zé)邀請院外專家會

診工作。

2、邀請院外會診主要協(xié)調(diào)解決以下問題：

1）疑難、危、重癥病例的處理；

2）特殊或重大手術(shù)；

3）醫(yī)院開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)；

4）其他特殊情況。

3、邀請外院專家會診需具備以下條件：

1）必須是在正規(guī)的三級甲等醫(yī)院、附屬教學(xué)醫(yī)院工作，特殊情況例

外；

2）有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、副主任醫(yī)師以上職稱，特殊情況列外；

3）在相關(guān)專業(yè)內(nèi)有技術(shù)優(yōu)勢，責(zé)任心強(qiáng)，無重大事故或不良記錄。

4、會診程序：

1）寫明會診目的、病人的經(jīng)濟(jì)支付能力、病人知情情況、邀請單位

專家簡要情況等，醫(yī)務(wù)部同意，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；原則上由醫(yī)務(wù)部與邀

請單位醫(yī)務(wù)部聯(lián)系后，科室與會診專家辦理相關(guān)手續(xù)。特殊情況應(yīng)由

科室通知醫(yī)務(wù)部并辦理相關(guān)手續(xù)。如遇特殊情況需要會診或手術(shù)，來

不及申請，可直接電話向院長請示匯報，待會診、手術(shù)結(jié)束后補(bǔ)辦相

關(guān)手續(xù)。任何科室和個人不能私自邀請院外會診。病人私自邀請院外

專家來院會診醫(yī)院不予以認(rèn)可。

2）接診程序：邀請院外或外地專家來院會診報請醫(yī)務(wù)部、院長批準(zhǔn)

后，由科室按照醫(yī)院規(guī)定統(tǒng)一安排食宿、接送工作，交通問題由院辦

負(fù)責(zé)協(xié)助。重大會診由醫(yī)院統(tǒng)一安排。

3）院外會診專家所攜帶的一次性器械和藥品應(yīng)出據(jù)正規(guī)發(fā)票，由醫(yī)

院相關(guān)部門按規(guī)定的要求辦理。付款無發(fā)票者由邀請科室三人（科主

任、護(hù)士長、管床醫(yī)生）簽字證明，病人認(rèn)可，醫(yī)院不承擔(dān)費(fèi)用。

5、邀請院外專家會診應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)

定》。會診病人涉及醫(yī)療糾紛時由醫(yī)院解決，會診醫(yī)生配合，對方醫(yī)

院協(xié)助。

3、母嬰同室新生兒科醫(yī)師查房制度

1、新生兒科住院醫(yī)師每天上午查房一次。

2、主治醫(yī)師對母嬰同室新生兒的診治全面負(fù)責(zé)、帶領(lǐng)住院醫(yī)師查房

每周兩次，重點新生兒隨時檢查。

3、上級醫(yī)師查房時，做好準(zhǔn)備并報告病歷。

4、遇到疑難問題，及時向科主任匯報，及時邀請會診。

5、高危妊娠，病理產(chǎn)兒，新生兒科醫(yī)師必須進(jìn)產(chǎn)房、手術(shù)室參與和

組織對新生兒接生和搶救工作。

4、圍產(chǎn)兒死亡登記報告制度

1、圍產(chǎn)兒死亡是指妊娠滿28周（或出生體重21000克）至出

生后7天的胎兒及新生兒死亡，包括死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡，但不

包括計劃外引產(chǎn)。

2、發(fā)生圍產(chǎn)兒死亡的醫(yī)院負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，

于每月5日前報市婦幼保健所。

3、在家死亡或途中死亡的圍產(chǎn)兒，由所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）

負(fù)責(zé)填寫《圍產(chǎn)兒死亡原因調(diào)查表》，于每月5日前報市婦幼保健所。

4、統(tǒng)計以上年10月1日一當(dāng)年9月30日為一個統(tǒng)計年度。

5、加強(qiáng)圍產(chǎn)兒死亡補(bǔ)漏和質(zhì)控工作的管理，圍產(chǎn)兒死亡需經(jīng)過

醫(yī)院、市級圍產(chǎn)保健協(xié)作組評審，質(zhì)控和死亡評審做到有記錄可查。

5、圍產(chǎn)兒死亡討論制度

1、對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個

月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。

2、院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進(jìn)行死亡討論，明確診斷。

3、建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄

本。

4、完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。

6、差錯事故登記報告處理制度

1、科室建立差錯、事故登記、討論報告制度。由科主任、護(hù)士

長或指派專人登記發(fā)生差錯、事故的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及

時、準(zhǔn)確，并及時組織討論總結(jié)。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯、事故或可能是醫(yī)療差錯、事故的事件，當(dāng)

事人應(yīng)立即向科室主任報告。科室主任應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部報

告。發(fā)生嚴(yán)重差錯或事故后，應(yīng)立即組織搶救，并報告醫(yī)務(wù)部、院領(lǐng)

導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動填寫差

錯登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯事故發(fā)生后，如不及時匯報，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，

要根據(jù)情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

4、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過程中,

應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、

丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

5、情況檢查清楚后，由院、科向家屬、單位做詳細(xì)說明。任何

人不得隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性措施。

6、科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止

和避免醫(yī)療差錯、事故的發(fā)生。

7、患者投訴管理制度

1.護(hù)理部主任負(fù)責(zé)組織或協(xié)助有關(guān)部門處理患者對護(hù)理服務(wù)過程中

出現(xiàn)嚴(yán)重事件的投訴或糾紛。

2.護(hù)士長負(fù)責(zé)處理本病區(qū)患者意見、投訴、糾紛，對患者的較大和重

大投訴和糾紛及時向科主任、護(hù)理部匯報。

.3.各級護(hù)理人員通過與患者接觸的各種渠道不定時收集患者對服務(wù)

的意見。

4.投訴、糾紛的接收：

（1）對護(hù)理服務(wù)方面的投訴或糾紛，無論何時及采取何種方式（如

信電話、面談等）先由被投訴科室接受，并登記；如投訴不屬于護(hù)理

方面，則由接受部門及時將投訴提交責(zé)任部門。

（2）護(hù)理部和護(hù)理單元按醫(yī)療質(zhì)量綜合考評標(biāo)準(zhǔn)要求，定期發(fā)放回

收《住院患者對護(hù)理工作滿意度調(diào)查表》，并對表中的反饋信息進(jìn)行

統(tǒng)計分析登記處理。

（3）護(hù)士長定時征求病員意見，以了解患者、家屬在住院期間對病

區(qū)工作的意見。

5.投訴糾紛的處理：

一般性問題直接有護(hù)士長調(diào)查處理：較嚴(yán)重問題被投訴科科室的

護(hù)士長及時根據(jù)投訴內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查處理：嚴(yán)重問題和涉及多個部門和

科室問題，護(hù)理部主任協(xié)助醫(yī)院相關(guān)科室調(diào)查處理，以上均采取糾正

和預(yù)防措施。

6.投訴、糾紛的反饋：

(1)對一般性問題投訴能答復(fù)的盡量當(dāng)面明確答復(fù)，不能當(dāng)面答復(fù)

的在正常情況下經(jīng)調(diào)查后盡早反饋。書面反饋應(yīng)將處理意見寄回或交

給投訴者?？陬^反饋記錄反饋時間及投訴者對處理結(jié)果的意見。

(2)對嚴(yán)重問題投訴或涉及多個部門科室，由護(hù)理部、科主任、院

方負(fù)責(zé)反饋。

7.與投訴者交流：

護(hù)理部、護(hù)士長應(yīng)主動與投訴者及糾紛者溝通，聽取其對處理

結(jié)果反饋意見。各病區(qū)每月一次的病員座談會可將上次會議涉及問題

進(jìn)行解釋、反饋，直接患者滿意。并將反饋內(nèi)容記入病員座談會記錄。

8、醫(yī)患溝通制度

隨著社會文明進(jìn)步，構(gòu)建和諧有友好的醫(yī)患關(guān)系已成為彰示現(xiàn)代

醫(yī)院管理和提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量必須的重要舉措。它不僅能夠融洽醫(yī)患

關(guān)系，消除患者疑懼心理與聽取意見，改進(jìn)工作，更是防范醫(yī)患糾紛

的重要方法。為此，特制定制度如下：

1.醫(yī)護(hù)人員必須耐心、仔細(xì)地聽取病員及家屬的病情反映，并清楚掌

握病員病情的一切相關(guān)因素。

2.醫(yī)務(wù)人員必須及時親切地回答并處理病員病情問題。

3.醫(yī)務(wù)人員必須主動告知病員病情預(yù)后和可能發(fā)生的合并癥以及重

要治療措施（含藥物等）的利弊關(guān)系。

4.醫(yī)務(wù)人員必須尊重病員的知情同意等就醫(yī)權(quán)利并履行相應(yīng)的文書

手續(xù)。

5.主治醫(yī)師、主管技師必須掌握本組、本科及本病區(qū)病員詳細(xì)情況并

督導(dǎo)或?qū)嵤┡c病員的每日溝通。

6.科室值班人員要清楚掌握全科病員基本情況，隨時正確處置特殊情

況，必要時及時請示上級醫(yī)師。

7.科主任必須隨時清楚掌握全科危重復(fù)雜病員情況，親自與危重、復(fù)

雜病員或家屬充分溝通。

8.醫(yī)務(wù)人員在與患者溝通時要充分了解病員的心理承受能力和文化、

經(jīng)濟(jì)及民俗背景。

9.醫(yī)務(wù)人員在與患者積極溝通時應(yīng)注意遵紀(jì)守法，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)德規(guī)

范。

10.醫(yī)務(wù)人員必須努力學(xué)習(xí)，拓寬自己的心理學(xué)、人際關(guān)系學(xué)等理論

知識范圍，在實踐中提高醫(yī)患溝通能力與水平。

n.藥劑、檢驗、影像、放療、病理、心電、腦電、理療等輔助科室

的醫(yī)患溝通，參照上述規(guī)定執(zhí)行。

9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入我科的各項

工作中。

2、科室按照醫(yī)院統(tǒng)一要求，建立健全質(zhì)量保證體系，即建立院、

科二級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工

作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。

4、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、

計劃、措施，進(jìn)行效果評價及信息反饋等。

5、科室質(zhì)量管理小組要加強(qiáng)對全體人員的質(zhì)量管理教育，組織

其參加質(zhì)量管理活動。

6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，

定期、逐級上報。

7、質(zhì)量的檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合，并納入我

科評審。

10、護(hù)理安全管理制度

1.加強(qiáng)對護(hù)士執(zhí)業(yè)資格和新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理，為患者安全護(hù)理

服務(wù)提供保障。

2.工作時間嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗。護(hù)士長應(yīng)定

期巡查病房。護(hù)士長排班合理，各班次護(hù)理人員老、中、青搭配。

3.認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，保障病人的治療護(hù)理安

全。

4.遵醫(yī)囑執(zhí)行各項護(hù)理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序，

5.觀察患者病情變化，按要求及時書寫護(hù)理記錄。

6.對開展的新項目及新技術(shù)應(yīng)及時制定護(hù)理常規(guī)，以使護(hù)理人員能夠

遵照執(zhí)行。

7.進(jìn)行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。

8.各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)、

確?；颊哂盟幇踩?。

9.如出現(xiàn)護(hù)理差錯或護(hù)理投訴按規(guī)定及時上報科室領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，

不得隱瞞，并保存好病歷。

10.護(hù)理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護(hù)理人員

要熟悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。

n.按規(guī)定認(rèn)真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及

突然發(fā)生病情變化等患者要床頭交接班。

12.病歷管理：病歷齊全，每班進(jìn)行交接班并有清點記錄及簽名.

13.按有關(guān)規(guī)定使用一次性醫(yī)療物品，并定期檢查，防止過期、包裝

破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

14.按規(guī)定處理醫(yī)用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷

害。

15.做好護(hù)士職業(yè)防護(hù)。

16.住院期間要保證患者安全，病室通道要通暢，病房環(huán)境布置、設(shè)

置設(shè)施應(yīng)考慮病人的安全，病房內(nèi)禁止吸煙、使用電爐、蠟燭及點燃

明火，防止各種意外發(fā)生。

17.制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

11、質(zhì)量管理督辦制度

1.科室主任、護(hù)士長和質(zhì)量控制人員負(fù)責(zé)科室的質(zhì)量管理的

督導(dǎo)查辦工作。

2.每周一次對科室內(nèi)的（不同檢查內(nèi)容）進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制

情況進(jìn)行檢查，對存在的問題以口頭和書面形式通報具體責(zé)任

人。通報須明確存在何種問題、整改要求、完成時限和復(fù)查時間

等。

3.對醫(yī)院形成的會議決議或其它決定的落實情況，在科室進(jìn)

行傳達(dá)后，明確安排督導(dǎo)檢查時間，并提出整改措施和要求。

4.督導(dǎo)復(fù)查中對存在問題的具體人員，視整改情況、工作態(tài)

度等給予結(jié)果評價。對存在嚴(yán)重問題且整改不到位，或不進(jìn)行整

改的給予責(zé)任人科內(nèi)批評或一定的經(jīng)濟(jì)處罰。

5.對與其它科室的工作配合或服務(wù)中發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量問題，

科室按照制度進(jìn)行督查，根據(jù)整改結(jié)果給予相應(yīng)處理。

6.督導(dǎo)查辦制度的執(zhí)行情況將作為評先、進(jìn)修或職稱晉升的

重要依據(jù)之一。

12、病歷書寫制度

按2002、8國家衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和2005年陜西省

衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。

（一）病歷書寫應(yīng)用鋼筆書寫，書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，

表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙

線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（二）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文或醫(yī)學(xué)術(shù)語。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾

病和手術(shù)分類名稱填寫。

（三）一年以內(nèi)的住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師應(yīng)書寫大病歷，實習(xí)醫(yī)師

寫的病歷由住院醫(yī)師審查進(jìn)行必要的補(bǔ)充修改，并簽名；一年以上的

住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師必須書寫住院病歷；住院醫(yī)師書寫的病歷應(yīng)由主

治以上的醫(yī)師審查修正簽字。

（四）因搶救急危重患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員

應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

（五）病歷質(zhì)量的考核按“科室住院病歷質(zhì)量評分表”執(zhí)行。

（六）門診病歷的書寫要求：

1、門診病歷首頁內(nèi)容必須填寫（不可漏填項目）

2、初診病歷內(nèi)容要簡明扼要：主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽

性體征和必要的陰性體征，輔助檢查結(jié)果、診斷、治療意見和醫(yī)師簽

名等。

3、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病

史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽

名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。。

4、門診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。

5、搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的

患者，應(yīng)當(dāng)書寫留觀期間的觀察記錄。

6、門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在

病歷上寫明住院的原因和門診診斷。

（七）住院病歷的書寫要求：

1、新入院的病員必須由醫(yī)師填寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、

性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往

史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗

檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，并由醫(yī)師簽

名。病歷要求24小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。

2、再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。

3、病員入院后，必須于24小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診斷依據(jù)

及檢查、

治療措施，并記于病程記錄。

4、病程記錄，包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果

及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師對病情的分析討論

意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及家屬告

知的重要事項等。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和驟然惡

化病員應(yīng)隨時記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄并簽字。

5、科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。

6、手術(shù)病員的手術(shù)同意書、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、

麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)。

7、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。

階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。

8、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳

細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字，轉(zhuǎn)院記錄最后

由科主任審查簽字。

9、各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明

書亦應(yīng)附于病歷上。

10、出院記錄和死亡記錄應(yīng)在患者出院或死亡24小時內(nèi)完成。

出院記錄內(nèi)容包括入院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出

院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄內(nèi)容為患者住

院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，包括入院日期、死亡時間、入院情況、

入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、

死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡病歷討論必須在患

者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行，并做好記錄。

11、電子病歷書寫，按醫(yī)院統(tǒng)一格式，書寫過程中字體大小統(tǒng)一

按計算機(jī)中心規(guī)定書寫，標(biāo)點符號使用要規(guī)范。

12、電子病歷書寫過程中，要求在24小時內(nèi)必須把住院病歷打

印出來，并手工簽名。病程記錄滿一頁必須打印并手工簽名。各種報

告單、各種記錄醫(yī)生要手工簽名，統(tǒng)一簽在印刷體前。要求所有項目

必須書寫完整，不能留有空格。

13、科室病歷檢查管理規(guī)定

1、為了加強(qiáng)病歷管理工作，制定本規(guī)定。

2、醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《病歷書寫

基本規(guī)范》和陜西省衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范》的要求，書寫病歷并簽

名。

3、住院醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷書寫，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷的審核。特殊情

況由科室主治以上醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師不能代替住院醫(yī)師書寫入院記

錄，其書寫的病程記錄及進(jìn)修醫(yī)師、研究生書寫的病歷內(nèi)容須本院上

級醫(yī)師審核簽字。科主任是病歷管理的責(zé)任人。將病歷書寫檢查情況

記錄在案，作為評選先進(jìn)、晉升職稱的依據(jù)。

4、病歷檢查的重點

(一)病歷書寫是否真實、清晰，表達(dá)是否準(zhǔn)確。

(二)各項記錄是否在規(guī)定時限內(nèi)完成。

(1)各項記錄完成時間

入院記錄在患者入院后24小時內(nèi)完成。

首次病程記錄在患者入院后8小時內(nèi)完成。

出院記錄在患者出院后24小時內(nèi)完成。

死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

(2)病程記錄時間

病?；颊唠S時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分

鐘。

病重患者至少2天記錄一次病程。

病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程。

術(shù)前及出院前一天需有病程記錄。

各種有創(chuàng)操作患者的病程記錄中要反映操作前后患者的情況。

患者住院時間超過一個月，每月須做一次階段小結(jié)。

患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，須寫交、接班記錄。

(3)上級醫(yī)師查房記錄

患者入院48小時內(nèi)必須有主治以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意

見。

患者入院72小時必須有副主任以上醫(yī)師查房及初步診斷治療意

見。

疑難患者必須有副主任以上醫(yī)師查房及病例討論記錄。

病危患者每天要有上級醫(yī)師查房記錄。

病重患者至少3天有一次上級醫(yī)師查房記錄。

病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。

(4)需要有創(chuàng)檢查、特殊檢查和治療應(yīng)有知情同意書。

5、科主任應(yīng)加強(qiáng)對環(huán)節(jié)病歷抽查工作。病歷回病案室前，科質(zhì)

控員或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷全面檢查并填寫出科病歷檢查登記表。

6、病歷中存在陜西省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點規(guī)定的38項重大

質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙級病歷。其它病歷質(zhì)量一般缺

陷內(nèi)容考核按《科室住院病歷質(zhì)量評分表》執(zhí)行。

7、科室每月在一定范圍內(nèi)通報病歷書寫情況。

8、科主任根據(jù)當(dāng)事醫(yī)師病歷缺陷中的責(zé)任大小處罰至個人。

附：省衛(wèi)生廳住院病歷考核要點

一、住院病歷質(zhì)量評價重點：除病歷書寫的基本規(guī)范外，1、凡

關(guān)系到體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)容；如：診療(手術(shù))方案確認(rèn)與實施過程

中的記錄內(nèi)容；2、凡關(guān)系到病人的安全與知情同意權(quán)的內(nèi)容，作為

檢查的重點。

二、病歷質(zhì)量總分為100分，根據(jù)所得分?jǐn)?shù)劃分病歷等級：＞90

分為甲級病案；＞80分為乙級病案；＜79分為丙級病案。

三、病歷中存在以下重大質(zhì)量缺陷之一者，可單項否決判定為丙

級病歷。

1、首頁信息部分空白；

2、漏報傳染?。?/p>

3、缺入院記錄；

4、由實習(xí)生代替住院醫(yī)師書寫入院記錄；

5、入院記錄未在24小時內(nèi)完成；

6、對疑難病的診斷中缺副主任醫(yī)師以上查房記錄；

7、搶救記錄中缺上級醫(yī)師的姓名；

8、入院記錄中缺少輔助檢查項目及報告單結(jié)果；

9、急、危重病人首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成；

10、首次病程記錄中缺鑒別診斷和診斷依據(jù)；

11、在48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；

12、對急、危重癥者未按規(guī)定記錄病程；

13、醫(yī)師接班后未在24小時內(nèi)完成接班記錄；

14、醫(yī)師在24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入記錄；

15、搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成；

16、放棄搶救的患者無家屬同意意見及簽字；

17、醫(yī)囑有涂改；

18、有創(chuàng)檢查、治療知情同意書，無患者/家屬及醫(yī)師簽字

19、尸檢未記錄死者家屬同意的意見及簽字；

20、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論討論；

21、中等以上手術(shù)無手術(shù)前討論小結(jié)記錄單；

22、無手術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的病程記錄；

23、在患者診療中缺應(yīng)用自費(fèi)（藥品、醫(yī)用耗材、設(shè)備、假體）的同

意書；

24、新開展的手術(shù)及大型手術(shù)無科主任或授權(quán)的上級醫(yī)師術(shù)前確認(rèn)；

25、缺手術(shù)記錄；

26、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時內(nèi)完成；

27、無手術(shù)知情同意書；

28、手術(shù)知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；

29、無麻醉知情同意書；

30、麻醉知情同意書中無患者/家屬，醫(yī)師簽字；

31、缺出院（死亡）記錄；

32、未按時完成出院（死亡）記錄；

33、產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳??；

34、病歷中摹仿或替他人簽名；

35、計算機(jī)書寫病歷因拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤；

36、缺乏對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告；

37、病歷內(nèi)容明顯涂改；

38、病歷記錄頁不連續(xù)，有缺頁。

15、給藥制度

1.護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)

了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2.了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量

及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。

3.嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對:

床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4.做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

5.給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者

解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良

反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

6.用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無

松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用

時，要注意配伍禁忌。

7.安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，

避免久置引起藥物污染或藥效降低。

8.治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。

口服藥杯定期清洗消毒備用。

9.如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者

做好解釋工作。

16、用藥后過程的觀察制度

臨床醫(yī)師使用藥物后，應(yīng)對如下內(nèi)容進(jìn)行觀察：

1用藥療效：癥狀、體征及輔助檢查的改善情況。

2藥物的不良反應(yīng)

3藥物間相互作用

主管醫(yī)師或值班醫(yī)師將觀察結(jié)果記錄于病案，做為病程記錄的一部

分。

17、藥物不良及輸血反應(yīng)質(zhì)量控制流程

（―）患者發(fā)生急性變態(tài)反應(yīng)，如過敏性休克時

1、立即停藥，輸液者更換藥液（必要時更換針頭）。按流程對輸

液進(jìn)行封存。

2、通知醫(yī)師查看患者，護(hù)士推急救車并備好搶救物品。

3、遵醫(yī)囑執(zhí)行各項治療，觀察變化并及時處理。

4、必要時給予吸氧，吸痰，人工呼吸，氣管插管或切開。

5、遵醫(yī)囑及時正確給藥，備好晶體液，升壓藥等以便補(bǔ)充血容

量

6、維持體溫，注意保暖觀察，并監(jiān)測患者生命體征并記錄。

7、留置導(dǎo)尿患者，記錄尿量，了解腎功能。

8、做好口腔、皮膚等護(hù)理，女患者定期進(jìn)行會陰沖洗。

9、安慰患者，做好心理護(hù)理。

（二）患者使用藥物，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱時

1、立即停藥，同時由護(hù)士通知醫(yī)師。輸液者要及時按醫(yī)囑更換

藥液，并按流程進(jìn)行藥液封存。

2、遵醫(yī)囑對患者進(jìn)行各項治療，準(zhǔn)備急救車，同時備好搶救物

3、監(jiān)測患者生命體征，注意保暖。

4、當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、驚撅時，迅速解開患者衣扣、褲帶，應(yīng)用

開口器及壓舌板，防止舌咬傷，必要時加床擋保護(hù)。

5、減少對患者的各種刺激，護(hù)理動作輕柔，保持病室安靜，避

免強(qiáng)光。

6、注意患者的末梢循環(huán)，高熱、四肢撅冷、發(fā)給提示病情加重。

7、加強(qiáng)對患者的基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔，及時更換被服。

8.給予患者心理支持及護(hù)理。

（三）患者使用藥物后即刻出現(xiàn)尊麻疹者

1、立即停藥，同時通知醫(yī)師，輸液者按醫(yī)囑更換液體。

2、遵醫(yī)囑給予抗過敏藥。

3、皮膚瘙癢者可以給予氧化鋅洗劑涂抹。

4、給予患者心理支持和護(hù)理，緩解患者緊張情緒。

18、關(guān)于送檢各種臨床標(biāo)本的規(guī)定

1、臨床醫(yī)生開具各種檢查申請單要認(rèn)真書寫，要求字跡清晰，項目

齊全，術(shù)語確切，內(nèi)容完整，不得涂改，簽清晰可辨的全名。

2、急診、危重患者緊急申請，應(yīng)在申請單的右上角標(biāo)明“急”字樣。

3、如患者正在應(yīng)用對檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請醫(yī)師

應(yīng)在申請單上注明。臨床細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢驗應(yīng)注明患者抗菌素使用種

類、劑量和時間等。

4、護(hù)士采集檢驗標(biāo)本要嚴(yán)格按各種標(biāo)本的采集要求和程序規(guī)范采集,

對不符合檢驗要求的標(biāo)本要重新采集（如坂后、正在輸液中采集血液