泌尿外科操作規(guī)范

第五章泌尿、男生殖系統(tǒng)腫瘤治療術(shù)

第一節(jié)腎腫瘤治療術(shù)

一、根治性腎切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.局限性腎癌，無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

2.伴有腎靜脈、下腔靜脈瘤栓，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3.腫瘤侵犯鄰近器官，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，估計(jì)可徹底切除者。

4.腫瘤已有轉(zhuǎn)移，但可徹底切除轉(zhuǎn)移灶或擬進(jìn)行生物治療者。

【禁忌證】

1.晚期腫瘤，已有全身廣泛轉(zhuǎn)移。

2.腫瘤侵犯鄰近器官，手術(shù)難以切除局部腫瘤。

3.有嚴(yán)重的出血性疾病。

4重要器官患有嚴(yán)重疾病或患者營養(yǎng)狀況很差，難以耐受手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.手術(shù)切除范圍包括患腎、腎脂肪囊及腎周筋膜、上段輸尿管、可能或已

經(jīng)受累的腎上腺、區(qū)域淋巴結(jié)。

2.選擇切口酌情選用腰切口、腹部切口或胸腹聯(lián)合切口。

3.處理腎蒂盡量先結(jié)扎患腎動(dòng)脈或腎蒂，估計(jì)腎切除困難者亦可于術(shù)前

48h內(nèi)行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。

4.切除腎臟盡量在腎周筋膜外分離，切斷上段輸尿管，保留或切除同例腎

上腺，整塊切除腎、腫瘤、腎脂肪囊及腎蒂淋巴組織。

5.清除淋巴結(jié)清除腎蒂殘端附近的區(qū)域淋巴結(jié)。

6.處理靜脈瘤栓如有腎靜脈瘤栓，在瘤栓近端結(jié)扎腎靜脈即可完整切除腫

瘤。如瘤栓長入下腔靜脈，應(yīng)視瘤栓擴(kuò)展范圍確定手術(shù)方案。必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)血管外

科或心血管外科專家參加手術(shù)。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前應(yīng)明確腫瘤的臨床分期，了解有無靜脈瘤栓、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；酌情備

血。

2.術(shù)前不能確定腫瘤是腎癌或腎盂癌時(shí)，術(shù)中應(yīng)進(jìn)行冷凍切片明確診斷，

再?zèng)Q定手術(shù)切除范圍。

3.術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，給予靜脈輸液、支持治療，根據(jù)病理檢查結(jié)

果酌情給予生物治療。

二、腎腫瘤剜除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.解剖性孤立腎（即單腎）腫瘤和功能性孤立腎（即對(duì)側(cè)腎已因疾病功能

明顯減退或不全）腫瘤，剜除腫瘤后仍可留有足夠腎組織維持機(jī)體代謝。

2.腎惡性腫瘤位于一極或腫瘤直徑V3cm,對(duì)側(cè)腎功能受到潛在疾病影

響者。

3.腎臟的良性腫瘤。

［禁忌證］

1.腎腫瘤已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.腎腫瘤散在多發(fā)或剜除后腎組織保留不足者。

3.年老體衰、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、有出血傾向者。

【操作方法及程序】

1.顯露腎臟及腎動(dòng)脈酌情采用局部低溫、阻斷腫瘤供應(yīng)區(qū)的腎動(dòng)脈分支。

2.剜除腫瘤在腫瘤表面環(huán)切腎包膜及表層腎組織，再用刀柄及手指剝離、

剜除腫瘤。

3.處理殘腔縫合出血點(diǎn)及受損的腎盂腎盞，用抗癌藥或蒸儲(chǔ)水浸泡創(chuàng)面，

填入止血海綿、腎周脂肪等。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前備血、備無菌冰塊（局部低溫）及抗癌藥。

2.術(shù)中剜除腫瘤時(shí)應(yīng)在腫瘤包膜外剝離，不要?jiǎng)兤?；恢?fù)腎血流后立即靜

脈滴注甘露醇、吠塞米（速尿）

3.術(shù)后應(yīng)預(yù)防感染，警惕繼發(fā)性出血和尿疹。

三、腹腔鏡腎切除術(shù)

【適應(yīng)證］

1.體積較小的良性腎腫瘤。

2.早期的、體積較小的惡性腎腫瘤。

【禁忌證】

1.晚期或體積較大的腎腫瘤。

2.有感染、創(chuàng)傷或手術(shù)史，腎周粘連較重者。

3.年老體衰、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、有出血傾向者。

【操作方法及程序】

1.行氣管插管全身麻醉；患者取側(cè)臥位（經(jīng)腹膜后腔途徑）。

2.建立腔隙與放置套管。用氣腹針向腹膜后充氣或戳孔以手指擴(kuò)張腹膜后，

再以水囊導(dǎo)管擴(kuò)張建立腹膜后腔；在腹腔鏡監(jiān)視下插入2或3個(gè)器械套管。

3.切除腎臟。沿腰大肌分離腎臟背側(cè)直至腎門，解剖出腎血管，用血管自

動(dòng)縫合切開器處理腎蒂；分離腎前面及下極，游離、切斷輸尿管；分離腎上極，

酌情處理腎上腺；將腎臟放入標(biāo)本袋，擴(kuò)大切口或粉碎后取出。

4.檢查有無出血或意外損傷，窺視下插入引流管，放氣后拔出套管。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前備血、做腸道準(zhǔn)備、留置胃管及導(dǎo)尿管。

2.術(shù)中始終保持視野清晰，有出血點(diǎn)及時(shí)處理，時(shí)刻警惕避免損傷鄰近器

官。

3.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；24?48h可下床活動(dòng)。

第二節(jié)單純性腎囊腫治療術(shù)

一、經(jīng)皮腎囊腫穿刺術(shù)

【適應(yīng)證】

1.體積中等或偏小的腎囊腫。

2.需要抽取囊液化驗(yàn)，以排除惡變的腎囊腫。

【禁忌證】

1.體積較大的腎囊腫。

2有明顯出血傾向者。

【操作方法及程序】

1.麻醉與體位行局麻，俯臥位。

2.穿刺囊腔用附有穿刺定位探頭的B超儀選擇穿刺點(diǎn)，在B超監(jiān)視下將

針刺入囊腫中心。

3.抽吸囊液緩慢抽出囊液，記錄囊液的量及色澤，留取囊液化驗(yàn)。

4.注入硬化劑良性腎囊腫可注入化學(xué)硬化劑（如無水乙醇），注入量為抽

出液量的1/4,保留10?20min后抽出。

【注意事項(xiàng)】

1.穿刺時(shí)采用B超實(shí)時(shí)監(jiān)視，避免損傷鄰近器官。

2.盡量抽凈囊液，以免稀釋硬化劑，影響療效。

3.疑有惡變的腎囊腫不要注入硬化劑，待確診后行手術(shù)治療。

4.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

二、腎囊腫去頂術(shù)

【適應(yīng)證】

1.體積偏大的腎囊腫。

2復(fù)雜性腎囊腫（指伴有鈣化、出血或感染），尤其是疑有惡變的腎囊腫。

【禁忌證】

年老體衰、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、有出血傾向者。

【操作方法及程序】

1.顯露腎囊腫經(jīng)腰切U顯露腎臟及囊腫。

2.切除頂部囊壁吸出囊液，距正常腎實(shí)質(zhì)2mm左右剪除腎囊腫的頂部囊

壁。

3.處理囊腫切緣如切線薄而缺血，可用電刀凝固止血；如切線較厚，則用

可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，預(yù)防出血。

【注意事項(xiàng)】

1.囊腫去頂后應(yīng)仔細(xì)檢查囊腫內(nèi)壁，如有異常，立即取活檢。

2.囊腫內(nèi)壁可以使用無水乙醇等藥物涂抹，爭取減少術(shù)后囊液分泌。

3.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

三、腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)

【適應(yīng)證】

1.體積中等或偏大的腎囊腫。

2.癥狀性腎囊腫。

【禁忌證】

1.有腹部感染、創(chuàng)傷或手術(shù)史，腎周粘連較重者。

2.年老體衰、嚴(yán)重貧血、營養(yǎng)不良、有出血傾向者。

【操作方法及程序】

1.行氣管插管全身麻醉，患者取側(cè)臥位（經(jīng)腹膜后腔途徑）。

2.建立腔隙與放置套管。用氣腹針向腹膜后充氣或戳孔以手指擴(kuò)張腹膜后,

再以水囊導(dǎo)管擴(kuò)張建立腹膜后腔；在腹腔鏡監(jiān)視下插入2或3個(gè)器械套管。

3.顯露腎囊腫。打開腎周筋膜及脂肪囊，顯露腎臟及囊腫。

4切除項(xiàng)部囊壁。吸出囊液，距正常腎實(shí)質(zhì)2mm左右剪除腎囊腫的頂部囊

壁。將囊壁放入標(biāo)本袋取出。

5.檢查有無出血或意外損傷，酌情留置引流管，放氣后拔出套管。

【注意事項(xiàng)】

1.囊腫去頂后應(yīng)仔細(xì)檢查囊腫內(nèi)壁，如有異常，立即取活儉。

2.囊腫內(nèi)壁亦可用無水乙醇等藥物涂抹，減少術(shù)后囊液分泌。

3.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

第三節(jié)腎盂和輸尿管上皮腫瘤治療術(shù)

一、腎輸尿管全切術(shù)

【適應(yīng)證】

無明顯浸潤周圍組織或臟器，無遠(yuǎn)處器官或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各期腎盂和

輸尿管上皮腫瘤。

【禁忌證】

1.有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。

2.患有其他疾病或凝血機(jī)制異常不允許手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.有條件者，于手術(shù)前Id做膀胱鏡檢查，有小腫瘤者在活儉后行電切除

或激光切除，灌注膀胱腫瘤化療藥物。無腫瘤者，圍患側(cè)輸尿管口做環(huán)狀電切口

至肌層外。留置尿管持續(xù)開放。

2.手術(shù)前Id做抗生素皮試、灌腸，按手術(shù)側(cè)做腰腹部備皮。

3.手術(shù)日禁食。

4.患者取45。斜臥位（開放手術(shù)），70?；?0。側(cè)臥位（腹腔鏡手術(shù)）。行全

身麻醉或硬膜外麻醉。

5.若末做膀胱鏡，即留置導(dǎo)尿管，排凈尿液，灌注膀胱腫瘤化療藥物50ml。

6.查對(duì)造影片無誤，將病側(cè)向上，按常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單、巾、膜。

7.開放手術(shù)做腰切口。腹腔鏡按腹腔鏡操作常規(guī)進(jìn)行。

8.做腎及周圍淋巴結(jié)切除，游離但不切斷輸尿管上、中段，而后開放手術(shù)

做低位馬式切口，游離輸尿管下段至膀胱壁段，圍輸尿管口做膀胱壁環(huán)形切除（若

事先未做者），將腎和全段輸尿管完整取出，縫合膀胱。腹腔鏡手術(shù)時(shí)游離下段

輸尿管，事先已做圍輸尿管口切口者，用鈦釘夾其末端，做一小切口取出腎臟和

全長輸尿管，縫合膀胱。

9.經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管7—10d。

【注意事項(xiàng)］

1.輸尿管必須全段切除，避免殘段發(fā)生腫瘤，難以處理。

2.必須防止輸尿管液流入手術(shù)腔，取出切除的腎和輸尿管后，用無菌蒸儲(chǔ)

水浸泡手術(shù)腔3?5min。盡力避免腫瘤細(xì)胞種植。

3.術(shù)后半年至1年做膀胱鏡檢查。

二、保守切除術(shù)

【適應(yīng)證】

輸尿管癌病變段切除或局部切除，同側(cè)復(fù)發(fā)率為25%?40%。僅適宜于全

身情況差或?yàn)楸苊饽I功能衰竭的患者。

【禁忌證】

同“腎輸尿管全切術(shù)

【操作方法及程序】

1.基本同“腎輸尿管全切術(shù)”。

2.僅游離病變部局段。

3.在無菌蒸儲(chǔ)水浸泡下做局段切除、吻合。

【注意事項(xiàng)】

手術(shù)后半年至1年做B超或MRI水成像或IVU復(fù)查。

三、內(nèi)鏡治療術(shù)

（-）輸尿管鏡治療術(shù)

【適應(yīng)證】

適宜于VIcm、基底小的腫瘤，用激光切除。由于無尿路外種植，優(yōu)先選

用。

【禁忌證】

1.尿道狹窄，輸尿管鏡難以放入者。

2.急性尿道感染末被控制者。

【操作方法及程序】

1.患者取截石位，行硬膜外麻醉。

2.行會(huì)陰部消毒，鋪蓋無菌孔單。靜脈輸液利尿。

3.經(jīng)尿道插入輸尿管鏡。

4.在直視下取活檢。

5.插入激光光纖，切除腫瘤。術(shù)畢可放或不放雙J管。

【注意事項(xiàng)】

1.勿損傷輸尿管。若有損傷，必須立即在直視下，經(jīng)輸尿管境將導(dǎo)絲插至

腎盂，退出輸尿管鏡，通過導(dǎo)絲插入雙J支架管，留置3?4周。

2.讓患者記住按時(shí)拔除支架管。

3.術(shù)后半年做影像學(xué)檢查和膀胱鏡檢查。

（二）經(jīng)皮腎鏡治療術(shù)

雖然有潛在出血和腫瘤種植的可能，仍有其優(yōu)點(diǎn)：插入較大的內(nèi)鏡，并可

留置導(dǎo)管做滴注局部化療留置通道可反復(fù)插入內(nèi)鏡檢查和治療。

【適應(yīng)證】

適用于低級(jí)別的、孤立的或輸尿管鏡無法處理的腎盂、腎盞或輸尿管上段

腫瘤。

【禁忌證】

1.凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正者。

2.患有心血管系統(tǒng)疾病、心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.體位、麻醉、經(jīng)皮腎鏡操作方法和步驟與“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”相同。

2.通過經(jīng)皮硬或軟腎鏡插入激光光纖，在直視下，切除腫瘤。

3.經(jīng)腎鏡向腎盂內(nèi)緩慢注入絲裂霉素注射液20mg,防止腫瘤細(xì)胞外溢。

4.其他操作與“經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)”同。

【注意事項(xiàng)】

1.為防止施瘤細(xì)胞在穿刺通道內(nèi)種植，術(shù)后3d引流管換成F14導(dǎo)尿管，

灌注抗移行上皮腫瘤藥。

2.術(shù)后定期做上尿路影像學(xué)檢查。

第四節(jié)膀胱腫瘤治療術(shù)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見的腫瘤，95%以上是尿路上皮腫瘤，腺癌、鱗癌

及肉瘤少見。臨床上最常見的癥狀是間歇發(fā)作的無痛性肉眼血尿，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)

重的下尿路刺激癥狀。膀胱腫瘤的手術(shù)治療有經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）、

膀胱部分切除術(shù)和根治性膀胱切除術(shù)3類。臨床應(yīng)用時(shí)又有激光切除術(shù)和電灼

術(shù)，基本屬于電切范疇。

一、經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)

【適應(yīng)證】

1.表淺性尿路上皮腫瘤（Ta和T1期。

2.分化良好（G1）的T2a尿路上皮腫瘤。

【禁忌證］

1.尿道狹窄，電切鏡難以放入。

2.膀胱攣縮，無法充盈。

3.非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。

4.凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正。

5.脊柱或骨盆畸形不能平臥。

6.患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。

【操作方法及程序】

1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2.患者取截石位，消毒、鋪巾。

3.放入電切鏡，觀察膀胱頸口、三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口，確認(rèn)腫瘤的部位、

數(shù)目、大小和基底情況，充分估計(jì)電切的效果。

4.行膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。

5.伸入電切環(huán)從腫瘤表面開始切除，直至腫瘤基底下的肌層。

6.電凝出血點(diǎn)，對(duì)腫瘤基底周圍的異常黏膜下血管可同時(shí)電凝。

7.對(duì)可疑的黏膜再次做活檢，做冷凍切片行病理檢查明確診斷，若為腫瘤，

需要繼續(xù)電切。

8.用沖洗器沖洗出已切除的腫瘤碎片和膀胱組織，送病理檢查。

9.復(fù)查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡。

10.保留導(dǎo)尿管。

【注意事項(xiàng)】

1.辨清輸尿管口的位置，對(duì)輸尿管口周圍的腫瘤采用單純電切，盡量避免

電凝，防止造成輸尿管口狹窄。

2.位于膀胱側(cè)壁的腫瘤，可改用高頻電凝或封閉閉孔神經(jīng)，減少閉孔神經(jīng)

反射。

3.術(shù)后保留導(dǎo)尿管，一般3?7d,根據(jù)電切的范圍和深度以及患者的身體

狀況控制時(shí)間。

4.術(shù)后7d內(nèi)開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。

二、經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.表淺性尿路上皮腫瘤（Ta和T1期。

2.分化良好（G1）的T2a尿路上皮腫瘤。

【禁忌證】

1.尿道狹窄，操作鏡難以放入。

2.膀胱攣縮，無法充盈。

3.非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。

4.凝血功能明顯異常，經(jīng)規(guī)范治療后無法糾正。

5.脊柱或骨盆畸形不能平臥。

6.患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。

【操作方法及程序】

1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2.患者取截石位，消毒、鋪巾。

3.放入膀胱鏡，觀察膀胱頸口、三角區(qū)、雙側(cè)輸尿管口，確認(rèn)腫瘤的部位、

數(shù)目、大小和基底情況，充分估計(jì)激光切除的效果。

4.膀胱循環(huán)灌注，保持視野清晰。

5.伸入激光光纖，激光從腫瘤表面開始切除，同時(shí)凝固出血點(diǎn)，直至腫瘤

基底下的肌層，對(duì)腫瘤基底周圍的異常黏膜下血管可同時(shí)凝固。

6.對(duì)可疑的黏膜再次做活儉，做冷凍切片行病理檢查明確診斷。若為腫瘤,

需要繼續(xù)激光切除。

7.用沖洗器沖洗出已切除的腫瘤碎片和膀胱組織，留做病理檢查。

8.復(fù)查膀胱和手術(shù)區(qū)，止血徹底后，退鏡。

9.保留導(dǎo)尿管。

【注意事項(xiàng)】

1.經(jīng)尿道膀胱腫瘤激光切除術(shù)術(shù)后保留導(dǎo)尿管，根據(jù)切除的范圍和深度以

及患者的身體狀況控制時(shí)間。

2.術(shù)后7d內(nèi)開始行規(guī)則的膀脈內(nèi)灌注化療。

三、膀胱腫瘤電灼術(shù)

【適應(yīng)證】

1.表淺性尿路上皮腫瘤（Ta和T1期。

2.分化良好（G1）的T2a尿路上皮腫瘤。

3上述兩種情況，因尿道狹窄不能做或拒絕做TURBT的患者。

【禁忌證】

1.T3期以上的膀胱尿路上皮腫瘤。

2.非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。

3.患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。

【操作方法及程序】

1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2.患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域。

3.做下腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，分離腹直

肌和錐狀肌，切開腹橫筋膜，向上推開腹膜，顯露膀胱。

4.縱行打開膀胱，吸盡尿液同時(shí)保護(hù)手術(shù)傷口。

5.檢查腫瘤的部位、大小、數(shù)目和基底情況及與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。

6.切除腫瘤基底及周圍1cm的正常黏膜至肌層。對(duì)小腫瘤可直接電灼。

7.結(jié)扎或縫扎切線處的出血點(diǎn)，用可吸收縫線縫合切緣的正常黏膜。

8.用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膀胱，再間斷縫合膀胱漿肌層。

9.留置導(dǎo)尿管。膀胱內(nèi)注水觀察膀胱縫合有無滲漏，若有滲漏，需要縫補(bǔ)。

10.用生理鹽水沖洗傷口，吸凈后在膀胱縫合處底部放置引流管，皮膚處

縫線固定。

11.依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.打開膀胱時(shí)必須保護(hù)傷口，應(yīng)避免尿液污染及腫瘤細(xì)胞種植。

2.膀胱的縫合必須嚴(yán)密，縫合后注水檢查有無滲漏，若有滲漏，必須縫補(bǔ),

同時(shí)在縫合處放置引流管。

3.術(shù)后盡早（7d左右）開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。

四、膀胱部分切除術(shù)

【適應(yīng)證】

浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤（T2期）、基底較寬、位于頂壁或側(cè)壁。

【禁忌證】

1.T3期以上的膀胱尿路上皮腫瘤。

2非尿路上皮腫瘤，如腺癌或鱗癌。

3.患有嚴(yán)重的心腦血管疾病。

【操作方法及程序］

1.行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

2.患者取仰臥位，頭略低，暴露臍馬恥骨之間的區(qū)域。

3.做下腹部正中切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，分離腹直

肌和錐狀肌，切開腹橫筋膜，向上推開腹膜，顯露膀胱。

4.縱行打開膀胱，吸盡尿液同時(shí)保護(hù)手術(shù)傷口。

5.檢查腫瘤的部位、大小、數(shù)目和基底情況及與雙側(cè)輸尿管開口的關(guān)系。

6.將腫瘤部位的膀胱壁與周圍筋膜分離，沿腫瘤邊界周圍2cm處切除正

常全層膀胱壁（包括腫瘤）。若切除范圍包括一側(cè)輸尿管口，需要做輸尿管膀胱

再植術(shù)。

7.對(duì)切緣處的出血進(jìn)行結(jié)扎或縫扎，止血滿意后，留置導(dǎo)尿管。

8.用可吸收縫線連續(xù)全層縫合膀胱切緣，再間斷縫合膀胱漿肌層。

9.膀胱內(nèi)注水觀察膀胱縫合有無滲漏，若有滲漏，需要縫補(bǔ)。

10用生理鹽水沖洗傷口，吸凈后在膀胱縫合處底部放置引流管，皮膚處縫

線固定。

11.依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.打開膀胱時(shí)必須保護(hù)傷口，應(yīng)避免尿液污染及腫瘤細(xì)胞種植。

2.必須充分游離腫瘤部位的膀胱壁，范圍至腫瘤邊界周圍2cm外的正常

膀胱壁。

3.若腫瘤部位接近輸尿管口，切除范圍包括一側(cè)輸尿管口時(shí);需要切除該

側(cè)輸尿管口，并做輸尿管膀胱再植術(shù)。

4.膀胱的縫合必須嚴(yán)密，縫合后注水檢查有無滲漏，若有滲漏，必須縫補(bǔ)，

同時(shí)在縫合處放置引流管。

5.術(shù)后盡早（7d左右）開始行規(guī)則的膀胱內(nèi)灌注化療。

五、根治性膀胱切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.浸潤性膀胱尿路上皮腫瘤（T2和T3期）。

2分化差的原位癌。

3.腺癌或鱗癌。

【禁忌證］

1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.膀胱腫瘤局部侵犯骨盆、恥骨和直腸（T4期。

3.患者伴有腦、心、肺、肝或腎功能嚴(yán)重障礙，身體狀況差，不能耐受手

術(shù)。

【操作方法及程序】

1.男性根治性膀耽切除術(shù)

（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

（2）患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域，留置導(dǎo)尿管。

（3）通常做下腹部正中切口，如需要延長切口，從臍的左側(cè)繞行延伸。也

可做弧形橫切口。

（4）依解剖層次切開，進(jìn)入腹腔。

（5）系統(tǒng)性探查膀胱與直腸和盆壁的關(guān)系、器血管淋巴結(jié)有無腫大、肝臟

有無轉(zhuǎn)移跡象。

（6）充分游離膀胱頂后部的腹膜，切斷、結(jié)扎臍中和臍側(cè)韌帶。若腹膜與

膀胱有粘連，該處的腹膜一并切除。

（7）將腸道推向上腹部并牽開，清楚暴露手術(shù)區(qū)域。

（8）沿膀胱兩側(cè)切開腹膜，在膀胱外側(cè)找出輸精管及供應(yīng)血管，結(jié)扎、切

斷。

（9）游離雙側(cè)輸尿管，在近膀胱入口處切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端保護(hù)，

以免尿液污染傷口。

（10）行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍的外側(cè)界為生殖股神經(jīng)的

中部，上界直到骼總動(dòng)脈分叉處，下界是盆腔內(nèi)筋膜，內(nèi)側(cè)界是膀胱。解剖全程

骼外動(dòng)、靜脈，中部清掃到閉孔，在股管開口處解剖出Cloquet淋巴結(jié)，切斷淋

巴管，將整快淋巴組織從骼血管上分離下來。注意避免損傷副閉孔靜脈和顯露閉

孔神經(jīng)。

（11）解剖和分離膀胱周圍血管，切斷和結(jié)孔（或縫扎）閉鎖的臍動(dòng)脈和

膀胱上、下動(dòng)、靜脈。

（12）沿膀胱筋膜平面游離膀胱，顯露膀俄與直腸之間的平面，在直腸前

分離膀胱、前列腺和精囊。

（13）游離前列腺兩側(cè)韌帶，切斷結(jié)扎，然后切斷恥骨前列腺韌帶并結(jié)扎。

（14）在前列腺尖部切斷尿道，將游離的膀胱、輸尿管下段、前列腺、精

囊和后尿道完整切除。

（15）尿道斷端貫穿縫扎閉合。術(shù)中發(fā)現(xiàn)前列腺尖部尿道有腫瘤侵犯，需

要做全長尿道切除。

（16）尿流改道術(shù)。將輸尿管與替代膀胱的一段回腸或結(jié)腸吻合。

（17）在恥骨后放置引流管，引流膀胱切口周圍的滲液，皮膚處縫線固定。

（18）依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。

2.女性根治性膀胱切除術(shù)

（1）行全身麻醉或硬脊膜外麻醉。

（2）患者取仰臥位，頭略低，暴露臍與恥骨之間的區(qū)域，用碘酒做陰道準(zhǔn)

備，留置導(dǎo)尿管。

（3）通常做下腹部正中切口，如需要延長切口，從臍的左側(cè)繞行延伸。也

可做弧形橫切口。

（4）依解剖層次切開，進(jìn)入腹腔。

（5）系統(tǒng)性探查膀胱與子宮、直腸和盆壁的關(guān)系，骼血管淋巴結(jié)有無腫大，

肝臟有無轉(zhuǎn)移跡象。

（6）充分游離膀胱頂后部的腹膜，切斷、結(jié)扎臍中和臍側(cè)韌帶。若腹膜與

膀胱有粘連，該處的腹膜一并切除。

（7）將腸道推向上腹部并牽開，清楚暴露手術(shù)區(qū)域。

（8）沿膀胱兩側(cè)切開腹膜，切斷結(jié)扎子宮圓韌帶，分離卵巢漏斗韌帶內(nèi)的

卵巢血管，切斷結(jié)扎。

（9）游離雙側(cè)輸尿管，靠近主韌帶，在近膀胱入口處切斷輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)

孔，近端保護(hù)，以免尿液污染傷口。

（10）雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)清掃范圍的外側(cè)界為生殖股神經(jīng)的中

部，上界直到潞總動(dòng)脈分叉處，下界是盆腔內(nèi)筋膜，內(nèi)側(cè)界是膀胱。解剖全程骼

外動(dòng)、靜脈，中部清掃到閉孔，在股管開口處解剖出Cloquet淋巴結(jié)，切斷淋巴

管，將整塊淋巴組織從骼血管上分離下來。注意避免損傷副閉孔靜脈和顯露閉孔

神經(jīng)。

（11）解剖和分離膀胱周圍血管，切斷和結(jié)孔（或縫扎）閉鎖的臍動(dòng)脈，

膀胱上、下動(dòng)、靜脈和子宮動(dòng)、靜脈。

（12）在子宮闊韌帶根部切開腹膜，將子宮頸和陰道后壁與直腸分開。分

離闊韌帶和主韌帶，切斷并貫穿縫扎。

（13）游離膀胱。游離子宮、輸卵管和卵巢。

（14）切斷恥骨尿道韌帶，縫扎恥骨后靜脈叢，止血。

（15）自宮頸下做切口進(jìn)入陰道，切除陰道前壁，然后重建陰道。

（16）將膀胱、尿道、子宮、輸卵管、卵巢、子宮頸和上段陰道完整切除。

（17）尿流改道術(shù)。將輸尿管與替代膀胱的一段回腸或結(jié)腸吻合。

（1）在恥骨后放置引流管，引流膀胱切口周圍的滲液，皮膚處縫線固定。

（19）依解剖層次縫合腹直肌前鞘、腹壁下脂肪和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.游離膀胱時(shí)勿穿破膀胱，以免尿液污染及腫瘤種植。

2.注意手術(shù)止血。

3.在游離膀胱后壁、三角區(qū)、前列腺和精囊時(shí)，應(yīng)在狄氏筋膜前游離，避

免損傷直腸。

4.在做盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，看清閉孔神經(jīng)，避免損傷。一側(cè)損傷無嚴(yán)重后

果，若雙側(cè)切斷需要一起修復(fù)。

第五節(jié)尿道腫瘤治療術(shù)

一、女性尿道癌治療術(shù)

（-）經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)

【適應(yīng)證】

腫瘤小、基底部較小、表淺、高分化、低分期尿道癌。

【禁忌證】

1.較大腫瘤。

2.有嚴(yán)重出血性疾病。

3.重要器官有嚴(yán)重疾病或營養(yǎng)狀況很差，難以耐受手術(shù)。

【操作方法及程序】

1.患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。

2.河罔尿道膀胱鏡檢查全尿道和膀胱。

3.從電切鏡切除腫瘤及周圍部分尿道黏膜。

4留置尿管。

【注意事項(xiàng)】

1.切除深度要足夠。

2.術(shù)后患者易出現(xiàn)尿道狹窄，近尿道括約肌腫瘤電切后有尿失禁的可能。

(-)尿道部分切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.前尿道癌0期、A期、B期。

2.腫瘤小，基底部較小，周圍組織無浸潤者。

3.腫瘤位于尿道前端部。

【禁忌證】

1.腫瘤大，基底寬，腫瘤位于前尿道偏后者。

2.腫瘤侵犯鄰近器官，手術(shù)難以切除局部腫瘤。

3.有嚴(yán)重出血性疾病。

4.重要器官有嚴(yán)重疾病或營養(yǎng)狀況很差，難以耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮。

2.患者取截石位，可選擇硬膜外麻醉。

3.常規(guī)消毒會(huì)陰部，鋪巾。

4.距離腫瘤外緣2cm,切除腫瘤及周圍組織。

5.充分止血，將尿道切緣與會(huì)陰黏膜縫合。

6留置尿管。

【注意事項(xiàng)】

1.前尿道及周圍組織被徹底切除過多，殘留尿道與周圍組織不易縫合。

2.術(shù)前應(yīng)估計(jì)為徹底切除腫瘤，剩余尿道有可能很短，應(yīng)有做尿道全切除

準(zhǔn)備，同時(shí)重建尿流改道。

(三)前盆腔臟器切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.前尿道癌C期。

2.前尿道癌尿道部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。

3.女性全尿道癌。

【禁忌證】

1.前尿道癌或全尿道癌有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

2.腫瘤侵犯鄰近器官，手術(shù)難以切除腫瘤。

3.有心肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。

4.有嚴(yán)重出血性疾病。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮，配血800?1200ml。

2.術(shù)前做腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3d口服抗生素，進(jìn)少渣半流飲食，每晚灌腸1

次。術(shù)前Id禁食，并從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，手術(shù)前晚行清潔灌腸。

3.術(shù)前做陰道準(zhǔn)備。

4.術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

5.患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。

6.常規(guī)消毒、鋪巾。

7.取腹部正中切口，由恥骨聯(lián)合上緣至臍上方。

8.進(jìn)入腹腔，探查腹腔、盆腔有無腫瘤轉(zhuǎn)移。

9.行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃。

10.切除膀胱、子宮和附件。

11.取外陰線切口，與腹部切口配合，切除外陰、陰道前壁、陰道側(cè)壁。

12.陰道后壁翻向前方，形成陰道前壁。

13.縫合外陰皮膚切口，并將陰道下端與皮膚創(chuàng)緣縫合，留置盆腔橡膠引

流管自陰道前方皮膚切口引出。

14.行回腸膀胱術(shù)。

15.縫合腹部切口各層。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前應(yīng)行放射治療。

2.伴有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，行雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

二、男性尿道癌治療術(shù)

(-)經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)

【適應(yīng)證】

腫瘤小、基底部較小、表淺、高分化、低分期尿道癌。

【禁忌證】

1.局部有感染者。

2.較大腫瘤。

3.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

4.腫瘤侵犯鄰近器官，手術(shù)難以切除局部腫瘤。

5.重要器官有嚴(yán)重疾病、營養(yǎng)狀況差、有嚴(yán)重出血性傾向，難以耐受手術(shù)

者。

【操作方法及程序】

1.患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。

2.用尿道膀胱鏡檢查全尿道和膀胱。

3.用電切鏡切除腫瘤及周圍部分尿道黏膜。

4.留置導(dǎo)尿管。

【注意事項(xiàng)】

1.切除深度要足夠，可取切線組織做活檢。

2.術(shù)后患者易出現(xiàn)尿道狹窄，近尿道括約肌腫瘤電切后有尿失禁的可能。

(二)陰莖部分切除術(shù)

【適應(yīng)證】

尿道腫瘤局限于陰莖遠(yuǎn)側(cè)1/2處。

【禁忌證】

1.尿道腫瘤超過陰莖遠(yuǎn)側(cè)1/2處。

2.有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮。

2.行硬膜外麻醉或全身麻醉。

3.患者取平臥位，陰莖部用陰莖套包扎，陰莖根部暫時(shí)壓迫止血。

4.距尿道腫瘤2?3cm處環(huán)形切開皮膚。

5.橫斷陰莖海綿體，分離尿道海綿體，約長于陰莖海綿體1cm橫斷尿道。

6.止血后，間斷褥式縫合陰莖海綿體斷面。

7.尿道與皮膚外翻縫合。

8留置尿管。

【注意事項(xiàng)】

1.切除范圍應(yīng)達(dá)腫瘤近側(cè)2cm以上。

2.術(shù)后應(yīng)給予鎮(zhèn)靜藥或雌激素預(yù)防陰莖勃起。

3.如懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，做腹股溝淋巴結(jié)活檢。

（三）后尿道根治切除術(shù)

【適應(yīng)證】

有局限擴(kuò)展的尿道球部、膜部和前列腺部尿道癌。

【禁忌證】

1.已有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者。

2.伴有心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全、有嚴(yán)重出血性疾病或全身狀態(tài)差

不能耐受手術(shù)者。

3.腫瘤侵犯鄰近器官，手術(shù)難以切除腫瘤。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮,配血800?1200ml。

2.術(shù)前做腸道準(zhǔn)備。術(shù)前3d口服抗生素，進(jìn)少渣半流飲食，每晚灌腸1

次。術(shù)前Id禁食，并從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，手術(shù)前晚行清潔灌腸。

3.行硬膜外麻醉或全身麻醉。

4.患者先取平臥位。

5.常規(guī)消毒、鋪巾，用陰莖套套住陰莖。

6.取腹部正中切口或左側(cè)旁正中切口，由恥骨聯(lián)合上緣至臍上方。

7.進(jìn)入腹腔，探查腹腔、盆腔有無腫瘤轉(zhuǎn)移。

8.結(jié)扎兩側(cè)骼內(nèi)動(dòng)脈，斷扎下端輸尿管。

9.用常規(guī)方法游離膀胱、前列腺和精囊。

10.患者取截石位。

11.環(huán)繞陰莖和陰囊做橢圓形切口，切口達(dá)陰囊筋膜。

12.向外側(cè)游離皮瓣，切斷精囊，斷扎陰莖背靜脈。

13.游離組織，橫行切開會(huì)陰橫肌，通過前列腺精囊后間隙進(jìn)入盆腔。

14.切開肛提肌并切除恥骨支。

15.在近肌肉起點(diǎn)處切斷股薄肌、內(nèi)收大肌、內(nèi)收長肌和閉孔外肌，在閉

孔間橫斷恥骨聯(lián)合，在陰莖腳附著處鋸斷恥骨升支。

16.取出已切除標(biāo)本。

17.行回腸膀胱術(shù)。

18.盆腔置橡膠引流管。

19.縫合切口各層。

【注意事項(xiàng)］

1.伴有單側(cè)或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí);應(yīng)做雙側(cè)潞腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2.此術(shù)式對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷很大，要慎重考慮實(shí)施。

第六節(jié)前列腺癌治療術(shù)

一、前列腺穿刺活檢

前列腺穿刺活檢有經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢和經(jīng)會(huì)阻前列腺穿刺活檢兩種方

法。

【適應(yīng)證】

1.直腸指診（DRE）觸及硬結(jié)，懷疑腫瘤。

2.經(jīng)直腸前列腺B超（TRUS）檢查發(fā)現(xiàn)異?；芈暎瑧岩赡[瘤。

3.血清前列腺特異性抗原（PSA）>10.0ng/mb

4.DRE或TRUS可疑異常，PSA在4.0?lO.Ong/ml。

5.用于鄰近器官腫瘤侵犯前列腺的鑒別診斷。

6.用于轉(zhuǎn)移性腫瘤的鑒別診斷。

【禁忌證】

1.影響直腸探頭置入的直腸以及肛周疾患，如痔手術(shù)后肛門口狹窄。

2.會(huì)陰部感染。

3.前列腺炎急性期。

4.伴有出、凝血機(jī)制障礙。

5.患者伴有嚴(yán)重心肺功能障礙，不能耐受此操作者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前應(yīng)了解DRE和TRUS檢查的病變部位和范圍。

2.囑患者術(shù)前排尿、排便，一般不需要特殊準(zhǔn)備。

3.患者有習(xí)慣性便秘，應(yīng)于術(shù)前進(jìn)流質(zhì)、易消化食物，防止便秘。有條件

者檢查前洗腸1次。

4.患者取截石位或胸膝位。

5.經(jīng)直腸前列腺穿刺者用苯扎浪錢或碘伏消毒，經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺者用碘

伏或碘酊、乙醇做局部消毒。

6.用無菌橡膠套套入直腸探頭，將穿刺支架固定在探頭上，將探頭置入直

腸，在B超引導(dǎo)下，用活檢針行系統(tǒng)活檢；或?qū)⒋┐讨Ъ芄潭ㄔ谔筋^上，將探

頭置于肛門左側(cè)或右側(cè)外2cm處，在B超引導(dǎo)下，用活檢針行系統(tǒng)活檢。

7.取出標(biāo)本，用4%甲醛（10%福爾馬林）固定，做病理檢查。

【注意事項(xiàng)】

1.自檢查前晚或檢查當(dāng)日始應(yīng)用抗生素，持續(xù)應(yīng)用3?5d。

2.出血。

（1）血尿：檢查后60%?80%的患者出現(xiàn)血尿，部分伴有血塊?？蓢诨?/p>

者大量飲水，多于2?3d消失，持續(xù)加重者可加用止血藥物。

（2）血便：檢查后1?2d,大便可帶有少量鮮血，無須特殊處理。如出血

量較大，應(yīng)進(jìn)流質(zhì)食，防止便秘，并可加用止血藥及抗生素。

3.檢查后10%?20%的患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，如體溫低于38.5℃,可延長

口服抗生素的時(shí)間至7?10d,多可好轉(zhuǎn)。如體溫超過38.5℃,則應(yīng)靜脈輸液、

抗感染治療。

4.對(duì)心、肺功能不良的患者，應(yīng)在心、肺功能監(jiān)測(cè)及靜脈輸液條件下行此

操作，并隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。

5.極少數(shù)患者由于緊張及檢查時(shí)的刺激等原因可出現(xiàn)休克，應(yīng)立即停止操

作，靜脈輸液并對(duì)癥處理，大多數(shù)患者可于短時(shí)間內(nèi)緩解。

二、根治性前列腺摘除術(shù)

前列腺癌多發(fā)生于外周帶，以腺癌多見。臨床常見于60歲以上的男性，尸

檢表明，此年齡段內(nèi)前列腺癌存在的比例高達(dá)70%,但多處于相對(duì)靜止期，臨

床發(fā)病者只占10%左右。

【適應(yīng)證】

1.處于臨床A期或B期的前列腺癌患者。

2.年齡〈70歲。

【禁忌證】

1.有包膜外、精囊侵犯或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

2.有心、腦、肺、腎功能疾患，不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.備皮，配血400ml。

2.患者取平臥位，墊臀，留置導(dǎo)尿管。

3.做下腹部正中切口，自恥骨聯(lián)合至臍，逐層切開至盆腔。

4.清掃盆腔淋巴結(jié)。

5.游離前列腺尖部，結(jié)扎陰莖背靜脈。

6.于前列腺尖部剪斷尿道。

7.將精囊、部分輸精管與前列腺一并游離，切除。

8.用可吸收線將尿道與膀胱頸行6點(diǎn)或4點(diǎn)吻合。

【注意事項(xiàng)】

1.導(dǎo)尿管留置10~15d?

2.如發(fā)生尿失禁，可先行功能鍛煉，多可恢復(fù)。真性尿失禁者，可考慮行

人工括約肌等治療。

3.陽萎發(fā)生后可口服藥物治療，部分患者有效。

第七節(jié)睪丸腫瘤治療術(shù)

睪丸腫瘤占全身惡性腫瘤的1%，其中95%以上為生殖細(xì)胞性腫瘤，可分為

精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，后者又分為胚胎癌、畸胎瘤、絨毛膜癌和卵黃囊瘤

等組織類型。上述類型中以精原細(xì)胞瘤分化最好，絨毛膜癌分化最差、惡性程度

最高。精原細(xì)胞瘤多發(fā)生于25?45歲，而非精原細(xì)胞瘤則多見于更年輕的15?

30歲年齡組，雙側(cè)腫瘤的發(fā)生率為2%?4%,雖然嬰幼兒及老年人亦可發(fā)生，

但較少見。睪丸腫瘤的外科治療主要是睪丸根治性切除術(shù)及腹膜后淋巴結(jié)清掃

術(shù)。

一、睪丸根治性切除術(shù)

【適應(yīng)證】

同側(cè)睪丸惡性腫瘤。

【禁忌證］

心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀態(tài)差不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮。

2.患者取平臥位，行硬膜外麻醉或腰麻。

3.常規(guī)消毒、鋪巾。

4.手術(shù)切口。由患側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)上兩橫指（即內(nèi)環(huán)）至恥骨結(jié)節(jié)外上

2cm（即外環(huán)）。

5.切開皮膚、皮下組織至腹外斜肌健膜，顯露腹股溝管外環(huán)。

6.打開腹外斜肌位膜，游離內(nèi)環(huán)側(cè)的精索，并用紗布條結(jié)扎，然后向下完

整游離腹股溝管內(nèi)的精索。

7.提起精索，順精索向陰囊游離，將睪丸從陰囊拉出，切斷睪丸引帶。

8.提起精索及睪丸，鈍性分離精索至內(nèi)環(huán)，先切斷輸精管，再切斷精索，

結(jié)扎牢靠，并“8”字縫合精索殘端。

9.陰囊留置橡皮條引流，關(guān)閉切口。

【注意事項(xiàng)】

1.防止精索殘端出血。精索殘端結(jié)扎后一般縮進(jìn)腹膜，應(yīng)仔細(xì)檢查結(jié)扎是

否牢靠，輸精管應(yīng)單獨(dú)結(jié)扎。

2.防止陰囊血腫或滲出，陰囊留置橡皮條引流。

二、腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)

【適應(yīng)證】

1.非精原細(xì)胞性睪丸腫瘤無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

2.非精原細(xì)胞性睪丸腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移局限于腹膜后者。

【禁忌證］

1.非精原細(xì)胞性睪丸腫瘤有隔上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。

2.非精原細(xì)胞性睪丸腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

3.伴有嚴(yán)重出血性疾病者。

4.重要器官有嚴(yán)重疾病或營養(yǎng)狀況很差不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮、洗腸并留置胃管。

2.患者取平臥位，多采用全身麻醉。

3.常規(guī)消毒、鋪巾。

4.手術(shù)切口由劍突下繞臍至恥骨聯(lián)合上。

5.切開皮膚、皮下組織，打開腹直肌前鞘，鈍性分開腹直肌，打開腹膜，

護(hù)皮，自動(dòng)拉鉤拉開切口。

6.由結(jié)腸外側(cè)剪開側(cè)腹膜，顯露出腹膜后間隙。

7.游離精索至內(nèi)環(huán)即睪九根治性切除術(shù)時(shí)的結(jié)扎處。

8.清掃范圍。右側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃范圍向左達(dá)腹主動(dòng)脈中線，自腎靜脈

至腸系膜下動(dòng)脈處沿腹主動(dòng)脈右側(cè)向下到達(dá)解總血管中部，向上達(dá)腎靜脈上沿水

平，向右達(dá)右輸尿管旁；左側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃范圍向右達(dá)腔靜脈中線，自左腎

靜脈至腸系膜下動(dòng)脈處沿腹主動(dòng)脈右側(cè)向下到達(dá)能總血管中部，向左達(dá)左輸尿管

旁。

9.關(guān)閉切口，視情況行減張縫合。

【注意事項(xiàng)】

1.防止射精不能或逆行射精，術(shù)中避免損傷雙側(cè)交感神經(jīng)鏈。

2.防止損傷大血管。

3.防止損傷輸尿管，輸尿管鞘應(yīng)盡量保留，防止缺血壞死。

第八節(jié)陰莖癌治療術(shù)

一、陰莖部分切除術(shù)

【適應(yīng)證】

陰莖遠(yuǎn)端腫瘤，距腫瘤2cm以上切除后，殘留陰莖長度估計(jì)不短于3cm者。

【禁忌證】

伴有心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀況差不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.患者取仰臥位，先用避孕套或手套牢固地包扎、隔離腫瘤，再上止血帶,

在腫瘤線近端2cm處環(huán)形切開皮膚。

2.結(jié)扎陰莖背血管，切斷陰莖海綿體，游離尿道海綿體并向遠(yuǎn)端多分離

1cm后切斷。

3.間斷縫合陰莖海綿體斷端，包括中隔。

4.去除止血帶，徹底止血，插入氣囊導(dǎo)尿管。

5.將殘端尿道與皮膚吻合，重建尿道外口，間斷縫合殘余皮膚，關(guān)閉創(chuàng)口。

【注意事項(xiàng)】

腫瘤局部有明顯感染者，應(yīng)在控制感染后再行手術(shù)治療。

二、陰莖全切術(shù)

【適應(yīng)證】

腫瘤距離陰莖根部較近者。

【禁忌證】

1.腫瘤較大，侵及陰莖根部及會(huì)陰部。

2.伴有心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀況差不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.患者取截石位，用避孕套或手套包扎、隔離腫瘤。

2.在陰莖根部做橢圓形切口，中線向背側(cè)延長2cm,下方至陰囊縫。

3.結(jié)扎背側(cè)血管，分離懸韌帶，游離恥骨前，包括其中的脂肪和淋巴結(jié)。

4.切開腹側(cè)Buck筋膜，在尿道球部切斷尿道。

5.結(jié)扎深部動(dòng)脈，鉗夾雙側(cè)陰莖海綿體腳，并在恥骨支部位切斷，褥式縫

合斷端。

6.在會(huì)陰部做2cm橢圓形皮膚切口，通過一個(gè)鈍性分離的隧道拖出尿道

殘端，留置氣囊導(dǎo)尿管，尿道口與皮膚做間斷縫合，完成會(huì)陰部尿道造口。

7.放置引流物，橫行關(guān)閉創(chuàng)口。

【注意事項(xiàng)】

腫瘤局部有明顯感染者，應(yīng)在控制感染后再行手術(shù)治療。

三、淋巴結(jié)切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.陰莖癌患者伴有腹股溝淋巴結(jié)腫大，術(shù)中應(yīng)做腹股溝淋巴結(jié)活檢。

2.陰莖癌患者，如果病理檢查證實(shí)癌腫有腹股為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行腹股溝

淋巴結(jié)清掃術(shù)（可與陰莖手術(shù)同期進(jìn)行，也可于陰莖手術(shù)后2?3周進(jìn)行）。

3.陰莖癌患者，如果癌腫有位于大隱靜脈和股靜脈連接處上內(nèi)側(cè)的“前哨

淋巴結(jié)”轉(zhuǎn)移，應(yīng)行骸、腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)（可與陰莖手術(shù)同期進(jìn)行，也可于

陰莖手術(shù)后2?3周進(jìn)行）。

【禁忌證】

1.伴有心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀況差不能耐受手術(shù)者。

2.腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，需要做淋巴結(jié)清掃者尚需備血。

2.淋巴結(jié)活檢距恥骨結(jié)節(jié)旁2指做斜切口，顯露卵圓窩，找到前哨淋巴結(jié)，

將這一區(qū)域所有淋巴結(jié)一并切除留做病理檢查，止血后縫合切口。

3.腹股溝淋巴結(jié)清掃可采用兩側(cè)腹股溝弧形切口，游離皮瓣，切除腹股溝

部皮下組織、筋膜及殘深組淋巴結(jié)，留置引流管，縫合皮瓣。

4.骼、腹股溝淋巴結(jié)清掃在腹股溝淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上，清掃骼血管周圍

的脂肪淋巴組織及盆筋膜、血管鞘等。

【注意事項(xiàng)】

1.淋巴結(jié)清掃手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多，操作應(yīng)按正確平面分離，并徹底止血。

2.脂肪和淋巴組織切除后要仔細(xì)結(jié)扎，以免術(shù)后形成淋巴漏。

3.術(shù)中要注意保護(hù)血管、神經(jīng)和皮瓣。

4.行淋巴結(jié)清掃術(shù)后，傷口應(yīng)加壓包扎，引流管接負(fù)壓吸引，2?4d傷口

無引流液后可拔引流管。

5.行淋巴結(jié)清掃術(shù)后應(yīng)臥床2周，抬高下肢，以減輕下肢水腫。

6.行淋巴結(jié)清掃術(shù)后常常引起下肢水腫，應(yīng)向患者交代清楚。

第九節(jié)精囊囊腫治療術(shù)

一、經(jīng)膀胱精囊切除術(shù)

【適應(yīng)證】

囊腫較大而癥狀明顯者。

【禁忌證】

1.精囊感染未控制者。

2.伴有心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀況差不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮、灌腸1次，備血400-800mlo

2.患者取平臥位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。

3.常規(guī)消毒、鋪巾。

4.做下腹正中或弧形切口。

5.于膀胱頸上方切開膀胱前壁，于雙側(cè)輸尿管口插入輸尿管導(dǎo)管以保護(hù)輸

尿管，于輸尿管口與膀胱頸間橫斷膀胱三角區(qū)。

6.游離膀胱后壁，顯露病變精囊。

7.切除病變精囊及囊腫。

8.縫合膀胱壁及切口各層，留置導(dǎo)尿管及恥骨后引流管。

9.切除標(biāo)本留做病理檢查。

二、經(jīng)會(huì)陰精囊切除術(shù)

【適應(yīng)證】

囊腫較大而癥狀明顯者。

【禁忌證】

1.精囊感染未控制者。

2.伴有心、肺等重要臟器功能嚴(yán)重不全或全身狀況差不能耐受手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮、灌腸1次，備血400?800ml。

2.患者取截石位，行硬膜外麻醉或全身麻醉。

3.常現(xiàn)消毒、鋪巾。

4.術(shù)前經(jīng)膀胱鏡插入雙輸尿管導(dǎo)管以保護(hù)輸尿管。

5.在會(huì)陰距肛門2cm做弧形切口。

6.分離坐骨肛門窩，離斷中央位和直腸尿道肌。

7.切開前列腺精囊筋膜后層，于筋膜下分離病變精囊。

8.切除病變精囊及囊腫。

9.縫合切口各層，傷口留置煙卷引流。

10.將切除標(biāo)本留做病理檢查。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)中注意保護(hù)輸尿管，避免損傷。

2.經(jīng)會(huì)陰切除精囊，切開前列腺精囊筋膜后層時(shí)，不宜過分向兩側(cè)延伸，

以免損傷血管和神經(jīng)束。

第十一章泌尿外科常見病治療術(shù)

一、精索和睪九鞘膜積液治療術(shù)

(-)手術(shù)治療

【適應(yīng)證】

交通性鞘膜積液，兒童經(jīng)觀察不減小和成人睪丸鞘膜積液直徑＞8cm者。

【禁忌證］

伴有凝血機(jī)制異常，局部炎癥或其他皮膚病未能控制者。

【操作方法及程序］

交通性鞘膜積液，做腹股溝切口，高位結(jié)扎。合并疝者，同時(shí)做修補(bǔ)術(shù)。

成人小的睪丸鞘膜積液可觀察，直徑＞8cm的睪丸鞘膜積液可做睪丸鞘膜切除

術(shù)。

1.患者取平臥位，行精索神經(jīng)阻滯麻醉或硬膜外麻醉。

2.做外陰部消毒，鋪蓋無菌孔巾。

3.鞘膜切除翻轉(zhuǎn)術(shù)。切除多余的鞘膜后，兩側(cè)向后翻轉(zhuǎn)縫合，但對(duì)精索包

裹需松，避免精索靜脈回流障礙。

4.單純睪丸鞘膜切除術(shù)。鞘膜切除后，將其邊緣縫合止血。

5.折疊術(shù)。適于鞘膜薄、中等積液、非多房性者。

6.開窗術(shù)。將鞘膜囊做1?2cm大小的瓶口狀切除，邊緣用5—0不可吸

收線連續(xù)縫合，既止血又防止邊緣再黏合、窗口閉合。

【注意事項(xiàng)】

防止感染和睪丸扭轉(zhuǎn)。

（-）硬化治療

【適應(yīng)證】

老年病人。

【禁忌證】

有凝血機(jī)制異常、局部炎癥或皮膚病未能控制者。

【操作方法及程序】

1.體位、麻醉、消毒、鋪巾同手術(shù)治療。

2.做陰囊穿刺，抽出液體，注射四環(huán)素液、無水乙醇或其他刺激液，使鞘

膜和睪丸及附睪黏合。

二、精索靜脈曲張手術(shù)

【適應(yīng)證】

1.高位精索靜脈結(jié)扎術(shù)陰莖、陰囊表面靜脈元擴(kuò)張。平臥位曲張靜脈明顯

減少，壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，爾后立刻站立，陰囊內(nèi)靜脈不立即擴(kuò)展，表明可控制，

宜采用。

2.低位精索靜脈結(jié)扎術(shù)壓迫腹股溝管內(nèi)環(huán)，不能控制陰囊內(nèi)靜脈擴(kuò)張者，

用此手術(shù)方法。結(jié)扎所有曲張靜脈。

3.腹腔鏡精索靜脈曲張結(jié)扎術(shù)有條件者可選用，更適宜于青春期雙側(cè)精索

靜脈曲張者。

【禁忌證】

1.平臥時(shí)曲張靜脈不減輕的繼發(fā)性病變（必須查原發(fā)病）。

2.以陰囊或腹股溝疼痛或下墜癥狀為主者。

3.婚前青少年精索靜脈輕微曲張者。

【操作方法及程序】

1.患者取平臥位，行硬膜外麻醉（開放手術(shù)亦可用局部浸潤麻醉）。

2.做腹部、會(huì)陰部皮膚消毒，鋪蓋無菌巾單和膜。

3.高位結(jié)扎做馬氏切口；低位結(jié)扎做腹股溝切口。腹腔鏡手術(shù)按其常規(guī)操

作方法及程序進(jìn)行。

4.高位結(jié)扎在內(nèi)環(huán)以上單支部位結(jié)扎。低位結(jié)扎需要將所有曲張靜脈分離

結(jié)扎。腹腔鏡手術(shù)因顯露廣泛、清楚，可根據(jù)術(shù)中所見靜脈曲張情況決定。

5.縫合肌層和皮膚。

【注意事項(xiàng)】

1.分離結(jié)扎切勿損傷精索動(dòng)脈和神經(jīng)。

2.有疼痛、下墜癥狀者，務(wù)必告知手術(shù)可能不能解除癥狀。

三、尿道肉阜手術(shù)

【適應(yīng)證】

1.有臨床癥狀，經(jīng)保守治療無效者。

2.較大的尿道肉阜。

【禁忌證】

1.并發(fā)感染者。

2.未能排除尿道惡性腫瘤者。

【操作方法及程序】

1.術(shù)前備皮。

2.做局部浸潤麻醉、腰麻或硬膜外麻醉。

3.患者取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾。

4.可采用電灼、冷凍或激光去除，也可手術(shù)切除，切除時(shí)應(yīng)包括肉阜及其

基底，用可吸收線間斷縫合黏膜。

5.術(shù)后留置尿管數(shù)日。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前排除尿道惡性腫瘤的可能。

2.術(shù)中電灼或切除范圍不要過大，注意避免術(shù)后尿道狹窄。

3.術(shù)后切除標(biāo)本留做病理檢查。

第十章腎血管性高血壓外科治療技術(shù)

腎血管性高血壓診斷明確后可試用藥物治療，如效果不明顯即可考慮外科

治療。其外科治療方法較多，但綜合臨床效果明顯者主要有以下幾種。

一、腎動(dòng)脈擴(kuò)張及支架置入術(shù)

【適應(yīng)證】

1.腎動(dòng)脈狹窄段短，且可通過導(dǎo)絲。

2.患腎功能基本正常，體積無明顯縮小。

3.主動(dòng)脈無活動(dòng)性大動(dòng)脈炎。

4.狹窄段距主動(dòng)脈的距離＞0.5cm,置入支架的末端不會(huì)突出于主動(dòng)脈

腔內(nèi)。

【禁忌證】

L腎動(dòng)脈狹窄段過長，導(dǎo)絲無法通過。

2.患腎功能嚴(yán)重受損，且患腎體積小于健腎體積的1/2。

3.伴有全身出血性疾病。

4.患者處于主動(dòng)脈炎活動(dòng)期。

5.腎動(dòng)脈狹窄段緊貼主動(dòng)脈壁。

【操作方法及程序】

1.在股前內(nèi)側(cè)腹股溝韌帶下方經(jīng)皮穿刺骼外動(dòng)脈，置入選擇性腎動(dòng)脈造影

管至患腎動(dòng)脈管口，注入造影劑，證實(shí)狹窄段。

2.經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)置入導(dǎo)絲，通過狹窄段后保留導(dǎo)絲，撤出造影管。

3.沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張導(dǎo)管，使球囊達(dá)狹窄段后擴(kuò)張之，撤出擴(kuò)張管。

4.沿導(dǎo)絲置入支架置入導(dǎo)管，使支架準(zhǔn)確地置于狹窄段，其末端不應(yīng)突入

主動(dòng)脈腔，造影證實(shí)狹窄已消失，血流通暢。

5.拔出導(dǎo)管及導(dǎo)絲，壓迫穿刺點(diǎn)，術(shù)后患者臥床24h即可自由活動(dòng)。

二、主動(dòng)脈一腎動(dòng)脈搭橋術(shù)

【適應(yīng)證】

1.腎動(dòng)脈狹窄段明顯，導(dǎo)絲無法通過，有狹窄后擴(kuò)張者更好。

2.患腎功能尚好，且體積大于健腎體積的1/2。

3.無活動(dòng)性主動(dòng)脈炎。

【禁忌證】

1.有多根細(xì)小的狹窄腎動(dòng)脈。

2.患腎功能嚴(yán)重受損，且患腎體積已小于健腎體積的1/2。

3.伴有全身出血性疾病。

4.患者處于主動(dòng)脈炎活動(dòng)期。

【操作方法及程序】

1.患者取平臥位，腰部可用軟枕墊起。

2.采用患側(cè)肋緣下斜切口或患側(cè)腹直肌旁切口（經(jīng)腹）。

3.切開后腹膜，充分暴露主動(dòng)脈及患腎動(dòng)脈。

4.根據(jù)主動(dòng)脈與腎動(dòng)脈狹窄段距離的長短，選用人造血管或自體大隱靜脈

作“搭橋移植管”材料。

5.部分阻斷主動(dòng)脈，根據(jù)“移植管”管腔的大小，切去少許主動(dòng)脈壁，使其

呈圓洞狀缺口。用5—0單股不吸收統(tǒng)與“移植管”近段以端側(cè)方式吻合。為防止

吻合狹窄，采取間斷縫合，不用連續(xù)縫合。然后再切斷腎動(dòng)脈結(jié)扎腎動(dòng)脈斷端，

在狹窄段遠(yuǎn)測(cè)以同樣方法與“移植管”遠(yuǎn)端吻合。主動(dòng)脈血通過移植管順利流入腎

動(dòng)脈，且無滲血，手術(shù)即完成。縫合腹膜，逐層縫合切口。

【注意事項(xiàng)】

術(shù)后注意小者血壓的變化，并定期了解搭橋血流通暢情況。一般搭橋的遠(yuǎn)

期療效并不完全滿意。故目前此術(shù)應(yīng)用逐漸減少。

三、患腎自體腎移植——將患腎移植于同側(cè)骼窩處

【適應(yīng)證】

1.與“主動(dòng)脈一腎動(dòng)脈搭橋術(shù)”相同。

2.搭橋手術(shù)失敗，改行自體腎移植。

3.兩根以上腎動(dòng)脈狹窄，視情況如能在體外修整相互縫合后再行自體腎移

植。

【禁忌證】

1.與“主動(dòng)脈一腎動(dòng)脈搭橋術(shù)”相同。

2.骼血管壁病變嚴(yán)重，難以吻合時(shí)也無法做腎移植。

【操作方法及程序】

1.患者取向健側(cè)傾斜平臥位，腰部墊高。

2.做自患側(cè)第12肋線下至下腹斜切口，腹膜外徑路。

3.逐層切開皮膚、肌肉達(dá)腹膜，將腹膜向內(nèi)推移。

（1）先切開腎周脂肪囊，暴露腎臟，迅速顯露腎動(dòng)、靜脈，并看清狹窄段，

在保護(hù)血運(yùn)情況下游離輸尿管。

（2）再向下顯露骼血管，應(yīng)清楚顯示并游離骼內(nèi)動(dòng)脈和骼靜脈。

4.切斷腎血管，應(yīng)在狹窄段后切斷腎動(dòng)脈，在緊貼腔靜脈處切斷腎靜脈并

分別結(jié)孔腎動(dòng)、靜脈殘端。以0℃左右灌注液灌洗腎臟，使靜脈流出清液。達(dá)

降低腎臟溫度的目的。此時(shí)有兩點(diǎn)需要注意:①插入腎動(dòng)脈的管子應(yīng)為天創(chuàng)傷頭，

避免損傷腎血管內(nèi)膜；②輸尿管上多有側(cè)支形成，也需要無創(chuàng)阻斷其血流，否則

影響沖洗效果，難以達(dá)到降溫的目的。

5.阻斷骼內(nèi)動(dòng)脈，并結(jié)扎其遠(yuǎn)側(cè)斷端，部分阻斷骼靜脈并