第十三章 鼻咽癌課件

第十三章

鼻咽癌第十三章鼻咽癌內(nèi)容第一節(jié)解剖和淋巴引流第二節(jié)病理分型第三節(jié)擴散方式第四節(jié)臨床表現(xiàn)、診斷與分期第五節(jié)治療原則第六節(jié)放射治療方法第七節(jié)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的處理第八節(jié)綜合治療第九節(jié)預(yù)后第十節(jié)放射反應(yīng)及損傷第十一節(jié)鼻咽癌放射治療后的隨診LinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinktoLinkto第十三章鼻咽癌背景介紹鼻咽癌(nasopharyngealcarcinomaNPC)在頭頸部惡性腫瘤中占首位；我國的南方在廣東、廣西、福建、湖南、江西等地為最高發(fā)區(qū)；40-60歲發(fā)病高峰年齡，男性多于女性；有一定的種族易感性和家族高發(fā)傾向，與EB病毒感染、環(huán)境致癌因素等都有相關(guān)關(guān)系。治療方法中以放射治療最為有效，放療后平均5年生存率為50-60%，早期可高達(dá)80-90%以上。第十三章鼻咽癌第一節(jié)解剖和淋巴引流鼻咽腔

咽旁間隙

淋巴引流

第十三章鼻咽癌鼻咽腔頂壁

頂壁：依附著顱底，由蝶骨體和枕骨基底部構(gòu)成。第十三章鼻咽癌鼻咽腔底壁

底壁：由部分軟腭背面構(gòu)成，腫瘤極少原發(fā)于此。第十三章鼻咽癌鼻咽腔前壁

前壁：由雙側(cè)后鼻孔和鼻中隔后緣組成。第十三章鼻咽癌鼻咽腔后壁

后壁：緊貼第一、二頸椎。第十三章鼻咽癌鼻咽腔耳咽管隆突側(cè)壁：耳咽管開口，與中耳相連，開口后方有指狀隆起，稱耳咽管隆突。在隆突后與后壁交界處有一凹陷稱咽隱窩，深約1cm，腫瘤易由此以侵至顱底，該區(qū)是鼻咽癌最好發(fā)的部位。咽隱窩第十三章鼻咽癌鼻咽腔頂壁

前壁

后壁

底壁

耳咽管隆突第十三章鼻咽癌咽旁間隙1.莖突前間隙：亦稱莖突前區(qū)，內(nèi)上方與咽隱窩為鄰，頂端為中顱窩底，對應(yīng)卵圓孔、棘孔和蝶骨大翼，內(nèi)側(cè)與咽筋膜相貼，下方與扁桃體的底對應(yīng)。腫瘤侵及此間隙時，可出現(xiàn)單一的三叉神經(jīng)第三支麻痹癥狀，向前可侵及翼板、翼腭窩、上頜竇、后壁，向下擴展到顳下窩、頜下區(qū)、腮腺區(qū)。2.莖突后間隙：亦稱為莖突后區(qū)或頸動脈鞘區(qū)。位于莖突的內(nèi)側(cè)稍后方，上端與顱底骨的頸靜脈孔、前內(nèi)側(cè)與咽后間隙為鄰，前外側(cè)與莖突前間隙相毗鄰。內(nèi)有頸內(nèi)動脈、頸內(nèi)靜脈、IV-XII對顱神經(jīng)、交感神經(jīng)干(頸上節(jié))及頸深上淋巴結(jié)。3.咽后間隙：位于咽腔后壁正中，間隙上接顱底，下通入后縱隔，前壁為頰前筋膜，后壁為椎前筋膜，中線處有一纖維隔將此間隙分為左右兩半，其內(nèi)各有咽后淋巴結(jié)內(nèi)、外側(cè)組，尤以外側(cè)組更為明顯，亦稱為Rouviere’s淋巴結(jié)，位于樞椎椎體前緣、中線旁1.5-2.0cm，相當(dāng)于孔突尖與同側(cè)下頜骨角連線中點的深部。第十三章鼻咽癌咽旁間隙圖2-2-1-3鼻咽旁間隙橫切面（鼻咽腔水平面）圖2-2-1-4鼻咽旁間隙（矢狀面）第十三章鼻咽癌淋巴引流鼻咽腔壁的淋巴網(wǎng)極為豐富，左右交叉。主要淋巴管集中于側(cè)壁的前后方，淋巴引流入樞椎側(cè)旁的咽后壁下纖維組織內(nèi)的外側(cè)咽后淋巴結(jié)(Rouviere淋巴結(jié))，再繞頸動脈鞘后方，進入頸深上淋巴結(jié)。鼻咽淋巴管也可直接回流入頸深和副神經(jīng)淋巴結(jié)鏈。Back第十三章鼻咽癌第二節(jié)病理分型大體分型

組織學(xué)分型

第十三章鼻咽癌大體分型

菜花狀型：呈大塊狀或形態(tài)不規(guī)則，表面高低不平，常有壞死。潰瘍型：癌灶呈盤狀凹陷，周圍呈圍堤狀，表面不規(guī)則突起。結(jié)節(jié)型：鼻咽部局部隆起，邊緣光滑，與正常組織分界清楚。粘膜下隆起型：鼻咽部表面光滑，局部隆起，基底較寬。浸潤型：局部組織普遍性隆起，邊界不清。第十三章鼻咽癌組織學(xué)分型原位癌浸潤癌微小浸潤癌鱗癌泡狀核細(xì)胞癌未分化癌腺癌Back第十三章鼻咽癌第三節(jié)擴散方式直接擴展

頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

血行轉(zhuǎn)移

第十三章鼻咽癌直接擴展向前擴展向下擴展向兩側(cè)擴展侵及翼腭窩向上擴展侵犯眼眶第十三章鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖2-2-2-2鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移好發(fā)部位第十三章鼻咽癌血行轉(zhuǎn)移鼻咽癌易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，占初治患者的10%-13%，死亡病例中遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移率高達(dá)45%-60%。病期越晚，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機會就越大。以骨轉(zhuǎn)移最多見，扁骨為最高發(fā)，其次為肺和肝轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移較少見。鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移除了骨、肺、肝、腦等臟器外，還可以發(fā)生一些其它癌很少發(fā)生轉(zhuǎn)移的部位，如脾、甲狀腺、心包、腎上腺等。已有多臟器轉(zhuǎn)移者可發(fā)生皮膚、皮下轉(zhuǎn)移或骨髓內(nèi)侵犯。Back第十三章鼻咽癌第四節(jié)臨床表現(xiàn)、診斷與分期臨床表現(xiàn)

診斷

分期

第十三章鼻咽癌臨床表現(xiàn)

五官癥狀

頭痛

頸淋巴結(jié)腫大

頸運動障礙

張口困難

顱神經(jīng)受損征象

其他體征

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移癥狀

第十三章鼻咽癌診斷臨床征象間接鼻咽鏡或光導(dǎo)纖維鏡檢查

病理檢查（唯一的定性確診手段）影像學(xué)檢查

血清免疫學(xué)檢查

第十三章鼻咽癌分期

我國目前最常用的分期為1992年全國鼻咽癌福州會議重新修定的簡稱“92分期”法國際上常用的是UICC（國際抗癌聯(lián)盟）分期Back第十三章鼻咽癌第五節(jié)治療原則鼻咽癌最適合、最有效的治療手段應(yīng)首選放射治療，包括初治病人和復(fù)發(fā)后再程放療者。1．對早期患者可給予單純體外放射治療，也可采用以體外放射治療為主，輔以腔內(nèi)近距離放療。2．晚期患者應(yīng)采取放療與化療綜合治療(新輔助化療或同步化療或放療后化療)。3．手術(shù)治療鼻咽癌無法徹底清除原發(fā)灶及頸部轉(zhuǎn)移灶，達(dá)不到根治的目的，僅適用于放療后鼻咽部局限性殘存病灶、頸部淋巴結(jié)殘留或復(fù)發(fā)者，可作為一種補救性措施，但絕不能作為初治手段。4．其他輔助治療方法有熱療、免疫增強劑、生物調(diào)節(jié)劑、中醫(yī)中藥等。Back第十三章鼻咽癌第六節(jié)放射治療方法放射治療原則

照射設(shè)野

照射劑量

分割照射方法

近距離照射

調(diào)強適形放療(IMRT)

立體定向放射治療

第十三章鼻咽癌放射治療原則以體外放療為主，腔內(nèi)近距離放療為輔。另外有適形調(diào)強放療（可用于全程或后半程推量照射）和立體定向放射補量。外照射應(yīng)選用高能射線(Coγ線或6-15MV高能X線)，頸部淋巴區(qū)先用高能射線，再加電子線(4-15MeV)或深部X線混合照射。鼻咽腔內(nèi)近距離放療可作為補充劑量的一種方法，不能單獨應(yīng)用。照射野范圍應(yīng)先大后小，采用多野、縮野、多方位投照技術(shù)，在保證腫瘤組織高劑量的同時，盡量保護正常組織。個體化的放療計劃。60第十三章鼻咽癌照射設(shè)野照射靶區(qū)必須包括顱底、鼻咽腔及其鄰近結(jié)構(gòu)和頸部淋巴引流區(qū)。與設(shè)野有關(guān)的體表標(biāo)志

常用照射野的設(shè)計

第十三章鼻咽癌與設(shè)野有關(guān)的體表標(biāo)志圖2-2-7-1顱底線體表標(biāo)志圖2-2-7-2鼻咽腔體表標(biāo)志第十三章鼻咽癌與設(shè)野有關(guān)的體表標(biāo)志圖2-2-7-3Rouviere’s淋巴結(jié)體表標(biāo)志圖2-2-7-4顱底諸骨孔體表標(biāo)志第十三章鼻咽癌常用照射野的設(shè)計

圖2-2-7-5面頸聯(lián)合野第十三章鼻咽癌常用照射野的設(shè)計

圖2-2-7-6面頸分野照射后，后界前移避開脊髓，椎后以適當(dāng)能量的電子束補量第十三章鼻咽癌圖2-2-7-7耳前野常用照射野的設(shè)計

第十三章鼻咽癌常用照射野的設(shè)計圖2-2-7-8顱底野第十三章鼻咽癌常用照射野的設(shè)計

圖2-2-7-9全頸前切線野圖2-2-7-10全頸后切線野第十三章鼻咽癌常用照射野的設(shè)計

圖2-2-7-11下頸鎖骨上區(qū)常規(guī)切線野第十三章鼻咽癌照射劑量

鼻咽部：60-70Gy/6-7周顱底：有顱神經(jīng)侵犯或顱骨破壞時75-80Gy/8周；無顱神經(jīng)侵犯或顱骨破壞時，60-70Gy/6-7周頸淋巴區(qū)：治療劑量60-80Gy/6-8周；預(yù)防劑量50-55Gy/5-6周第十三章鼻咽癌分割照射方法常規(guī)分割照射(即連續(xù)照射法)超分割照射法同期小野加量加速超分割（即野中野照射法）分段照射法第十三章鼻咽癌近距離照射鼻咽腔內(nèi)近距離放射治療是鼻咽癌外照射后主要的補充治療手段。適合治療小的局限性病灶或外照射后腫瘤殘留者，絕對不能單獨治療鼻咽癌。第十三章鼻咽癌調(diào)強適形放療(IMRT)

在鼻咽癌的治療中引入調(diào)強適形放療技術(shù)，目的是力求提高放射治療的治療增益比，最大限度地將放射線劑量集中到病變區(qū)(靶區(qū))內(nèi)，有效地殺滅腫瘤細(xì)胞，使靶區(qū)周圍正常組織、重要器官少受或免受不必要的照射，從而提高腫瘤局部控制率和生存率，改善患者的生存質(zhì)量。鼻咽癌的IMRT能保證靶區(qū)受到高劑量照射同時，充分保護敏感器官，（特別是腮腺功能的優(yōu)勢），而且可操作性強，必將成為本世紀(jì)鼻咽癌放射治療的主流。第十三章鼻咽癌立體定向放射治療X線/γ刀適應(yīng)征：(1)鼻咽癌首程根治量外照射后鼻咽部、咽旁間隙有腫瘤殘存或海綿竇、蝶竇及后組篩竇受侵者的補充照射；(2)鼻咽癌常規(guī)放療一定劑量后加用X/γ刀治療后程加量；(3)鼻咽癌復(fù)發(fā)患者。Back第十三章鼻咽癌第七節(jié)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的處理局部加量

化療ID方案、TI方案手術(shù)放療后鼻咽原發(fā)灶和頸淋巴結(jié)殘留再程放療

第十三章鼻咽癌再程放療復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放療的原則：1.設(shè)野以小野為主，多方位投照，劑量仍需達(dá)到65-70Gy。2.復(fù)發(fā)性鼻咽癌再程放療時，只需照射復(fù)發(fā)部位，一般不作區(qū)域淋巴引流區(qū)的預(yù)防性照射。3.可選用外照射或外照射+近距離照射，最好采用調(diào)強適形放療或補充立體定向放射治療。4.對于已出現(xiàn)腦、脊髓放射損傷的復(fù)發(fā)病人，不主張再程常規(guī)外照射。Back第十三章鼻咽癌第八節(jié)綜合治療鼻咽癌常用的化療藥物

常用的聯(lián)合化療方案

計劃性化/放療綜合方式

第十三章鼻咽癌鼻咽癌常用的化療藥物鼻咽癌常用的藥物有：順鉑(DDP)或卡鉑(CBP)、5-氟尿嘧碇(5-Fu)、環(huán)磷酰胺(CTX)、博萊霉素(BLM)或平陽霉素(PYM)、長春新堿(VCR)、阿霉素(ADM)或表阿霉素(EPI)、泰素類等。聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥，多以DDP為主的化療方案效果較好。近年來的研究結(jié)果顯示紫杉醇類藥物的療效較好。第十三章鼻咽癌常用的聯(lián)合化療方案常用方案有：PF方案（DDP+5-FU）PFB方案（DDP+5-FU+BLM）PFA方案（DDP+5-FU+ADM）CBF方案（CTX+BLM+5-FU）EAP方案(VP16+ADM+DDP)CAP方案（CTX+ADM+DDP）CAO方案(CTX+ADM+VCR)CO方案（CTX+VCR）TP方案(Taxol+DDP)TPF方案(Taxol+DDP+5-FU)第十三章鼻咽癌計劃性化/放療綜合方式計劃性化療、放療不同的綜合方式有：①誘導(dǎo)化療(Inductivechemotherapy)；②同時化、放療(Concomitantchemoradiotherapy)；③輔助化療(Adjuvantchemotherapy)。Back第十三章鼻咽癌第九節(jié)預(yù)后療效

早期(Ⅰ、Ⅱ期)可達(dá)76%-90%，晚期(Ⅲ、Ⅳ期)單純放療的僅22%-51%。影響預(yù)后的因素

年齡、性別臨床分期病理類型

治療方法放療技術(shù)Back第十三章鼻咽癌第十節(jié)放射反應(yīng)及損傷早期反應(yīng)

1.

全身性反應(yīng)2.

口腔、口咽粘膜反應(yīng)3.

腮