第十一節(jié) 鼻外傷課件

第十一節(jié)鼻外傷

第十一節(jié)鼻外傷鼻骨骨折第十一節(jié)鼻外傷

鼻骨骨折在鼻外傷中最為常見，多為直接暴力所致。臨床上可同時出現(xiàn):上頜骨額突骨折、鼻中隔脫位、鼻中隔血腫等情況，嚴重者可合并顱底骨折。概述第十一節(jié)鼻外傷外鼻畸形鼻梁下陷、偏斜、鼻部出血數(shù)小時后鼻腔黏膜腫脹、鼻中隔偏曲、血塊積聚，可出現(xiàn)鼻塞。查體面部畸形或局部組織腫脹，可伴有皮膚裂傷鼻中隔損傷鼻中隔脫位鼻中隔偏曲鼻中隔血腫臨床表現(xiàn)第十一節(jié)鼻外傷

外傷史、臨床體征、鼻骨側(cè)位片、復雜病例需結(jié)合頭顱CT進行診斷。鼻骨骨折CT三維重建診斷第十一節(jié)鼻外傷10天內(nèi)進行鼻骨復位面部美觀鼻腔生理功能

顱底骨折合并有腦積液鼻漏者禁鼻腔填塞，防止逆行顱內(nèi)感染的發(fā)生。

治療第十一節(jié)鼻外傷鼻竇骨折第十一節(jié)鼻外傷

額突面部畸形前壁上頜竇骨折眶底壁眼球運動障礙（復視）內(nèi)壁牙槽突咬合錯位上頜竇骨折第十一節(jié)鼻外傷

前壁骨折面部畸形額竇骨折：后壁骨折鼻額管骨折腦脊液鼻漏顱內(nèi)損傷額竇骨折第十一節(jié)鼻外傷1）若傷及篩板或篩頂時可出現(xiàn)有腦脊液鼻漏等癥狀；2）若篩竇、額竇及眼眶同時受累，稱為額篩眶復合體骨折，可出現(xiàn)顱腦損傷、鼻部損傷及眼部損傷的癥狀，如腦脊液鼻漏、鼻根部塌陷、視力障礙等。篩竇骨折第十一節(jié)鼻外傷分清主次、先后分別進行治療嚴重的鼻出血，需在搶救休克、防范誤吸的同時予以有效的止血治療。有腦脊液鼻漏者一般禁忌填塞鼻腔，以免造成顱內(nèi)的逆行感染。對于不同類型的鼻竇骨折，需采用不同的術(shù)式進行整復。治療第十一節(jié)鼻外傷1.復雜性鼻骨、鼻竇外傷為何需多科處理？2.了解眶壁擊出性骨折(見后）？知識鏈接點第十一節(jié)鼻外傷眼眶擊出性損傷的鼻科學處理知識鏈接第十一節(jié)鼻外傷

眶壁擊出性骨折是一種鼻眼相關(guān)疾病，指外力作用于眼部，使眼眶內(nèi)壓力聚增致眶壁薄弱處部分發(fā)生骨折移位，引起一系列臨床癥狀，即眶壁骨折不是直接外力所致，而是外力經(jīng)過眶內(nèi)容物的傳導作用于眶壁所致。引言第十一節(jié)鼻外傷

近年由于交通工具的發(fā)展和影像學技術(shù)的進步，其發(fā)生率有增高的趨勢。致傷的原因多為鈍性外力,常見的有拳擊、車禍、撞傷、跌倒。有資料顯示的拳擊傷最多,車禍次之。引言第十一節(jié)鼻外傷

在擊出性骨折中內(nèi)壁型較多，下壁型次之，而頂壁型和外壁型由于骨壁相對較厚，發(fā)生爆裂機會較小。引言第十一節(jié)鼻外傷“流體力學眶壓劇增”學說

外傷后眶內(nèi)壓力急劇增高,眶壁承受了部分壓力,大部分為眶脂肪組織所吸收,根據(jù)液體壓力傳遞原則,導致眶壁最薄弱的部位發(fā)生骨折。病理發(fā)生機制眶壓增高第十一節(jié)鼻外傷

篩骨紙板菲薄,僅約0.2～0.4ｍｍ,其內(nèi)側(cè)為蜂房樣篩房組織,眶部外傷后,易導致紙板骨折。第十一節(jié)鼻外傷

騰野（日本學者）通過眼部力學模型實驗，認為眶內(nèi)壓上升顯然與骨折發(fā)生有關(guān)，但主要是由于眶緣的外力使整個眶壁發(fā)生一過性變形而發(fā)生的骨折。病理發(fā)生機制眶壁屈曲學說第十一節(jié)鼻外傷眶擊出傷

單壁性（無眶緣骨折）

復合型底內(nèi)壁型底外壁型外內(nèi)壁型頂內(nèi)壁型

等等。（伴有顏面部骨折）

下壁型：眶底骨折內(nèi)壁型：紙樣板骨折

頂壁型：頂壁骨折外壁型

：外壁骨折分型Converse分型：

第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷冠狀位顯示淚滴征第十一節(jié)鼻外傷水平位眶下壁骨折第十一節(jié)鼻外傷眶內(nèi)壁骨折第十一節(jié)鼻外傷冠狀位眶內(nèi)壁骨折第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)前CT顯示眶內(nèi)容物突出左側(cè)篩竇，通過水平位和冠狀位可以測得紙樣板缺損的面積大小L第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)后一個月顯示眶內(nèi)容物和紙樣板復位良好第十一節(jié)鼻外傷右側(cè)紙樣板骨折，內(nèi)直肌腫脹伴有眼瞼下左側(cè)紙樣板內(nèi)陷性骨折，眶內(nèi)容物疝入篩竇伴有眶內(nèi)及眼瞼下積氣RL第十一節(jié)鼻外傷右側(cè)紙樣板內(nèi)陷性骨折伴有內(nèi)直肌和脂肪疝入篩竇R第十一節(jié)鼻外傷雙側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁塌陷，內(nèi)直肌增粗向篩竇內(nèi)突出，左側(cè)眶內(nèi)積氣，表現(xiàn)為沿篩骨紙板小氣泡影第十一節(jié)鼻外傷

左側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)不連續(xù)骨折塌陷，內(nèi)直肌模糊增粗，同側(cè)篩竇積液L第十一節(jié)鼻外傷

右側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁骨折塌陷，合并脂肪疝R第十一節(jié)鼻外傷右側(cè)眶內(nèi)側(cè)壁骨折塌陷，內(nèi)直肌與眶內(nèi)壁脂肪厚度增加R第十一節(jié)鼻外傷

分級標準(Gilbard1985):骨折損傷的程度,及其臨床表現(xiàn)和ＣＴ檢查結(jié)果,制定紙板擊出性骨折程度的分級標準。

眶擊出傷分級

第十一節(jié)鼻外傷程度分級Ⅰ級:骨折范圍≤1cm2,無軟組織嵌陷或嵌陷較少,有或無復視,兩眼球突出度差<3mm,內(nèi)直肌牽拉試驗(-);Ⅱ級:骨折范圍較大、1～2cm2,ＣＴ檢查軟組織嵌陷較多,內(nèi)直肌嵌陷、腫脹,伴有復視,眼球運動受限,兩眼球突出度差>3mm,內(nèi)直肌牽拉試驗(+);Ⅲ級:骨折范圍廣泛(>2cm2),眶內(nèi)側(cè)壁明顯內(nèi)移,內(nèi)直肌腫脹、嵌頓,兩眼球突出度相差>4mm?？魮舫鰝旨?/p>

第十一節(jié)鼻外傷臨床癥狀：

1.復視復視是病人典型主訴之一。

1）眼肌及其支配神經(jīng)的損傷；

2）骨折處組織嵌頓；

3）眶內(nèi)組織水腫致眼球機械運動障礙。診斷第十一節(jié)鼻外傷2.眼球內(nèi)陷是眶擊出骨折另一主要特征。

1)眶容積增大，

2)脂肪萎縮

3)球后軟組織纖維化

4)眼球向后牽引等。診斷第十一節(jié)鼻外傷3.眼球運動受限

1)眼肌的直接損傷

2)眼肌的嵌頓

(牽引試驗有助于鑒別）

3)支配神經(jīng)麻痹。診斷第十一節(jié)鼻外傷CT檢查CT是眶擊出性損傷最精確的診斷指標，對明確診斷、正確掌握手術(shù)適應證、選擇手術(shù)方式以及判斷預后可提供良好的依據(jù)。診斷第十一節(jié)鼻外傷具體表現(xiàn)：

1）下壁型：眶下壁骨質(zhì)塌陷或中斷，可伴有上頜竇積血、眶內(nèi)氣腫或眼球內(nèi)陷。上頜竇靠上壁的“淚滴”征是該型的典型征像。突出的內(nèi)容物多為脂肪密度。

2）內(nèi)壁型：眶內(nèi)側(cè)壁明顯向內(nèi)側(cè)移位，眶腔增寬內(nèi)直肌扭曲增粗，前篩竇或全組篩竇密度增高。診斷第十一節(jié)鼻外傷原則：Ⅰ級：早期應用大量皮質(zhì)激素、抗生素及局部理療,絕大多數(shù)均可痊愈,配合眼球運動訓練,可縮短復視恢復時間,效果更好。Ⅱ級：早期手術(shù)，也可以根據(jù)情況若牽拉試驗陰性者可保守治療,觀察2～4周如療效不佳再行手術(shù)。Ⅲ級：早期手術(shù),一般應在2周內(nèi),最長不超過4周,以防嵌頓的脂肪、內(nèi)直肌等軟組織由于瘀血、炎癥、壞死、纖維化、粘連而致眼球內(nèi)陷和眼球活動障礙。治療第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)指征1.ＣＴ證實有紙板擊出性骨折;2.眼球凹陷>2ｍｍ,影響容貌或伴復視者;3.伴有鼻竇炎或淚囊炎及眼球運動障礙等從美容角度考慮也可行此術(shù)。

手術(shù)禁忌證：眼球有破裂傷時是手術(shù)的絕對禁忌證。治療第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)時機

有學者認為手術(shù)時機最好是在癥狀出現(xiàn)1個月后實施，眶內(nèi)壁骨折是在一定范圍內(nèi)對篩房的壓縮,可能不出現(xiàn)眶內(nèi)容物的嵌頓,而眼球凹陷會經(jīng)歷一個顯現(xiàn)、加重、穩(wěn)定的過程，手術(shù)在穩(wěn)定期進行,可以保證良好的手術(shù)效果。相反，過早手術(shù)易致眶內(nèi)感染。

治療第十一節(jié)鼻外傷宋維賢認為早期手術(shù)可以避免由于眼眶容積擴大,眼眶內(nèi)脂肪等軟組織脫出、炎癥和血腫致脂肪壞死以及嵌頓的肌肉纖維化,使眼球處于陷沒的位置。治療第十一節(jié)鼻外傷另有學者認為：手術(shù)時間:最好是在癥狀出現(xiàn)1個月后實施。1.紙板擊出性骨折是在一定范圍內(nèi)對篩房的壓縮,可能不出現(xiàn)眶容的疝出及嵌頓;2.眼球凹陷都經(jīng)歷一個顯現(xiàn)、加重、穩(wěn)定的過程,手術(shù)宜在穩(wěn)定期進行,以保證良好的手術(shù)效果;3.骨折常伴有眶壁骨膜損傷,過早手術(shù)易致眶內(nèi)感染,手術(shù)宜在眶隔完整性恢復以后進行;4.紙板骨折后其骨性愈合不易發(fā)生,本組病例中(最長7個月)術(shù)中骨折處未見骨性愈合現(xiàn)象,故晚期手術(shù)不至發(fā)生復位困難。治療第十一節(jié)鼻外傷鼻外進路方法眶為經(jīng)鼻外徑路是內(nèi)壁骨折的傳統(tǒng)治療方法,于內(nèi)眥部行皮膚切開,需切斷內(nèi)眥韌帶暴露內(nèi)側(cè)眶緣,其優(yōu)點是視野大,易復位。缺點：1.內(nèi)眥韌帶復位不良容易引起內(nèi)眥畸形。

2.術(shù)中易損傷淚囊、鼻淚管,致術(shù)后溢淚。

3.損傷篩前動脈可致大出血。

4.面部留有瘢痕。手術(shù)方法第十一節(jié)鼻外傷經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡進路面部無切口、創(chuàng)傷小、入路簡捷、視野清晰、眶內(nèi)侵擾少,并能同時清除鼻內(nèi)病變,對伴有視神經(jīng)管骨折者可同時行視神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)者需具備良好的內(nèi)窺鏡操作技能、經(jīng)驗及篩竇解剖學知識。手術(shù)要求明視、細致、準確,注意篩竇去除的范原則上應與骨折范圍相同,盡量不要超出,以免紙板失去過多支撐,影響遠期療效。

手術(shù)方法第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)方法

局麻或全麻。Meeserklinger入路切除鉤突、篩泡,小心咬除骨折區(qū)篩房,在紙板內(nèi)移處篩房受壓變形,去除此處蜂篩房時應格外小心。手術(shù)方法第十一節(jié)鼻外傷用扁桃體剝離子,突面朝紙板側(cè),由前向后將內(nèi)移的紙板外推復位,此時可見到眼球的外突活動,主觀感雙眼位對稱或尺測與健眼突出度相等或超出1ｍｍ后,篩竇內(nèi)均勻填塞碘仿紗條支撐。手術(shù)方法第十一節(jié)鼻外傷操作要點:骨折的紙板往往呈摔破的熟雞蛋皮樣,有彈性,可借此與篩房相鑒別。術(shù)后全身應用抗生素、皮質(zhì)類固醇激素,以減輕眶內(nèi)反應及水腫,2～3周去除填塞紗條,以后處理同鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)方法第十一節(jié)鼻外傷修復材料醫(yī)用硅膠板：沿骨洞四周壓入眶內(nèi),修補骨缺損。中鼻甲外移：填塞篩竇,支撐眶內(nèi)組織。鼻中隔軟骨：質(zhì)地軟,厚薄適中,屬同一術(shù)區(qū),取骨方便。尤其伴中隔骨折者,取骨同時可修整創(chuàng)面,促進愈合。髂骨骨皮質(zhì)板：修復較大的眶內(nèi)側(cè)壁卻損。其他：鈦網(wǎng)、凍干異體骨、骨水泥、特氟龍、合金網(wǎng)等。手術(shù)方法第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷第十一節(jié)鼻外傷治療標準療效評定標準治療后眼位無偏斜、內(nèi)陷,復視消失或功能性眼位無復視為治愈;隨訪6個月,復視減輕仍有部分復視為好轉(zhuǎn);無改善為無效。第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)注意事項1.術(shù)者應熟悉鼻眼相關(guān)解剖,具有較熟練的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù);2.術(shù)中到達骨折區(qū)時操作要謹慎、細致、輕柔、避免撕扯;3.內(nèi)直肌要完全松解,手術(shù)中要反復作牽拉試驗以證實內(nèi)直肌是否完全松解;4.手術(shù)應避免進入眶內(nèi)以免損傷視神經(jīng)。術(shù)后復視不會立即消失,加強運動訓練以利雙眼單視的建立,使復視盡早消失。第十一節(jié)鼻外傷特殊病例：

鼻內(nèi)鏡下一期進行眶內(nèi)側(cè)壁修復和視神經(jīng)減壓手術(shù)第十一節(jié)鼻外傷

視神經(jīng)管減壓鼻內(nèi)鏡

眶壁爆裂性骨折一期手術(shù)矛盾思考？第十一節(jié)鼻外傷

患者男，21歲，因騎摩托車碰撞障礙物導致顏面部外傷后，右側(cè)視力障礙2天收住入院。檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)上眼瞼和鼻翼外側(cè)挫裂傷，右側(cè)結(jié)膜瘀血，眼球突出9mm,左眼突出5mm。

右側(cè)瞳孔散大，直徑4.5mm,直接對光反射消失，間接對光反射存在。視力檢查15cm處有光感，無手動。眼球運動：上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)正常，外轉(zhuǎn)稍受限，雙側(cè)眼位正常。

第十一節(jié)鼻外傷右側(cè)瞳孔散大，直徑4.5mm,直接對光反射消失，間接對光反射存在。視力檢查15cm處有光感，無手動。眼球運動：上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)正常，外轉(zhuǎn)稍受限，雙側(cè)眼位正常。第十一節(jié)鼻外傷CT檢查：右側(cè)眶外、下壁骨折，無明顯的移位?？魞?nèi)側(cè)壁中后部大面積骨折，眶內(nèi)容物疝入篩竇和鼻腔內(nèi)。

鼻中隔和右側(cè)中鼻甲骨折，雙側(cè)上頜竇和篩竇積血，視神經(jīng)管骨折,內(nèi)直肌無明顯嵌頓。

第十一節(jié)鼻外傷右側(cè)鼻腔內(nèi)被挫傷的組織所填滿，正常結(jié)構(gòu)完全破壞。

1）沿鼻中隔面小心分離，并清除斷裂的中鼻甲組織，清理陳舊性積血和大量碎骨片，逐漸暴露向鼻腔突出的眶筋膜，其部分破裂，有少量的眶脂肪疝出鼻腔內(nèi)。手術(shù)第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)2）用碘氟將鼻腔浸泡消毒后，將1.2cm×3.0cm的鈦網(wǎng)嵌于眶尖和眶內(nèi)側(cè)壁的前端，使突出于鼻腔內(nèi)的眶內(nèi)容物復位。第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)3）此時打開蝶竇，暴露眶尖和視神經(jīng)骨管，可見骨折線從眶尖的上方斜行于視神經(jīng)骨管的前中三分之二。第十一節(jié)鼻外傷手術(shù)4）將眶尖和視神經(jīng)骨管的骨片逐一剝離，而鈦網(wǎng)的后端支撐點消失，眶內(nèi)容物又向鼻腔內(nèi)突出，影響手術(shù)進路和手