《失眠癥中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》之失眠癥基本知識(shí)

《失眠癥中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》之失眠癥基本知識(shí)一、失眠癥的流行病學(xué)概況失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。按臨床常見的失眠形式有：①睡眠潛伏期延長(zhǎng)：入睡時(shí)間超過(guò)30分鐘；②睡眠維持障礙：夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒；③睡眠質(zhì)量下降：睡眠淺、多夢(mèng)；④總睡眠時(shí)間縮短：通常少于6小時(shí)；⑤日間殘留效應(yīng)：次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等。WHO的一項(xiàng)研究表明，全球約有27％的人遭受失眠病癥的困擾。國(guó)外大多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示每年大約有33％的人出現(xiàn)過(guò)睡眠障礙，有17％的人嚴(yán)重失眠，國(guó)內(nèi)研究資料顯示嚴(yán)重失眠癥的發(fā)生率9.38％。流行病學(xué)顯示30%—35%的成人患過(guò)失眠。失眠癥嚴(yán)重影響了人們的生活、工作和身心健康?？傮w上，隨著年齡增長(zhǎng)，人類一天睡眠總時(shí)間呈遞減趨勢(shì)。我國(guó)青少年每日睡眠時(shí)間一般要求7—12歲大于10小時(shí)，13—15歲大于9小時(shí)，16—18歲大于8小時(shí)。多數(shù)老年人每日睡眠時(shí)間不足5小時(shí)，老年人失眠癥發(fā)病率高達(dá)67.2%。女性高于男性，分別為67.4%、32.6%。農(nóng)村發(fā)病率高于城市，高文化程度發(fā)病率高于低文化程度者。（由陜西中醫(yī)藥大學(xué)高新彥教授與重慶市墊江縣中醫(yī)院廖成榮共同擔(dān)任叢書主編的《失眠癥中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》于2017年在西安交通大學(xué)出版社出版）二、睡眠生理睡眠并非均一的過(guò)程，在整夜睡眠中，快動(dòng)眼睡眠（REM)與無(wú)快動(dòng)眼睡眠（NREM）大約以90-100分鐘的間歇交替出現(xiàn)，該變化周期稱為睡眠周期。每夜分別循環(huán)5—6次。無(wú)快動(dòng)眼睡眠（NREM）可分為4期：從1期（睡眠最淺期，最易喚醒）到2期（輕度睡眠期）3期（中度睡眠期）進(jìn)到4期（睡眠最深期，最難喚醒）。在第4期，肌肉最松弛，血壓處于最低點(diǎn)，心跳及呼吸最慢?？靹?dòng)眼睡眠（REM）是除了以上4期，還有一種睡眠伴有快速眼動(dòng)及行為活動(dòng)。在快速眼動(dòng)期，腦電活動(dòng)很高，近乎于清醒狀態(tài)。伴隨快速眼動(dòng)睡眠出現(xiàn)的腦電波變化可用腦電圖記錄。快動(dòng)眼睡眠（REM）中，呼吸的速度和深度都增加，而肌肉處于最松弛狀態(tài)，以至于低于非REM睡眠的最深期。大多數(shù)的夢(mèng)發(fā)生于REM及第3期睡眠，而大多數(shù)的夢(mèng)語(yǔ)、惡夢(mèng)及夢(mèng)游發(fā)生于第3、4期。在正常的夜間睡眠中，REM睡眠可在5～6次循環(huán)的任一周期非REM的第4期后立即出現(xiàn)，但也可出現(xiàn)于任一期。正常情況下睡眠每夜循環(huán)5—6個(gè)周期。深睡時(shí)相(第3、4期)相對(duì)較短。大部分時(shí)間花在快速眼動(dòng)睡眠期（REM），但此期常被淺睡期(1期)打斷。整個(gè)夜晚都會(huì)有短暫的覺醒。

每日所需平均睡眠時(shí)間年齡總小時(shí)數(shù)REM睡眠（占總時(shí)數(shù)的%）第4期睡眠（占總時(shí)數(shù)的%）新生兒13～1750%25%2歲9～1330%-35%25%10歲10～1125%25%-30%16-65歲6～925%25%65歲以上6～820%-25%0-10%（本書叢書主編廖成榮與楊廉方老中醫(yī)一同出診）三、失眠癥的臨床評(píng)估及診斷（一）臨床評(píng)估1.病史采集臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評(píng)估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對(duì)日間功能的影響等。2.量表測(cè)評(píng)包括自評(píng)與他評(píng)失眠相關(guān)測(cè)評(píng)量表：(1)ESS；(2)失眠嚴(yán)重程度指數(shù)(ISI)；(3)PSQI；(4)Beck抑郁量表；(5)狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷(STAI)；(6)疲勞嚴(yán)重程度量表；(7)生活質(zhì)量問卷(SF-36)；(8)睡眠信念和態(tài)度問卷。3.客觀評(píng)估與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改變，對(duì)睡眠狀況的自我評(píng)估更容易出現(xiàn)偏差，必要時(shí)需采取客觀評(píng)估手段進(jìn)行區(qū)別。整夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷。對(duì)慢性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以進(jìn)行PSG評(píng)估。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)(MSLT)用于發(fā)作性睡病和日間睡眠過(guò)度(EDS)等疾病的診斷與鑒別診斷。體動(dòng)記錄儀可以在無(wú)PSG監(jiān)測(cè)條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式。

（本書叢書主編高新彥教授與楊廉方老中醫(yī)合影）(二)診斷失眠的診斷必須符合以下條件：1.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感。2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：(1)疲勞或全身不適；(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退；(3)學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降；(4)情緒波動(dòng)或易激惹；(5)日間思睡；(6)興趣、精力減退；(7)工作或駕駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加；(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；(9)對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。四、失眠癥的分類（一）病因兩分法影響個(gè)體睡眠時(shí)間長(zhǎng)短及清醒時(shí)感覺的因素很多，包括精神情緒因素、疾病因素、藥物因素、飲食因素、環(huán)境因素、生活節(jié)律改變因素等。失眠癥按病因可劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。1.原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠（10%）、特發(fā)性失眠（先天家族性、少見）和主觀性失眠3種類型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眠癥狀時(shí)即可考慮為原發(fā)性失眠。2.繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。（二）病程三分法(1)急性失眠：病程小于4周。(2)亞急性失眠：病程大于4周，小于6個(gè)月。(3)慢性失眠：病程大于6個(gè)月。五、失眠癥的西醫(yī)治療(一)總體目標(biāo)盡可能明確病因，達(dá)到以下目的：(1)改善睡眠質(zhì)量和(或)增加有效睡眠時(shí)間；(2)恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；(3)減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；(4)避免藥物干預(yù)帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。(二)干預(yù)方式失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對(duì)于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無(wú)論是原發(fā)還是繼發(fā)在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療。失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療(CBT-I)，但單純采用CBT-I也會(huì)面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。(三)失眠的藥物治療盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑(BZRAs)、褪黑素受體激動(dòng)劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物。1.苯二氮卓類受體激動(dòng)劑(BZRAs)：分為傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物(BZDs)和新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)。苯二氮卓類藥物具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀(jì)60年代開始，以唑吡坦為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療。由于它們對(duì)GABAA上的α1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。（本書叢書主編廖成榮獲聘國(guó)家級(jí)期刊雜志審稿專家）(1)苯二氮卓類藥物(BZDs)：種類較多，如艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮、三唑侖、阿普唑侖、氯氮卓、地西泮、勞拉西泮、咪噠唑侖。在國(guó)內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療，其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間。不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。(2)新型非苯二氮卓類藥物(non-BZDs)：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來(lái)普隆，具有與BZDs類似的催眠療效。新型非苯二氮卓類藥物半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，長(zhǎng)期使用無(wú)顯著藥物不良反應(yīng)。2.褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通、特斯美爾通(Ⅲ期臨床中)、阿戈美拉汀等。3、抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。(1)三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠，不同程度減睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。(2)選擇性5-色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)。（3)5-羥色胺和去甲腎土腺素再攝取抑制(SNRIs)：包括文拉法新和度洛西汀?？芍委熞钟艉徒箲]狀態(tài)而改善失眠。(4)其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平(15-30mg/d)能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮(25-100mg/d)具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。+++++++++++++++++++++++++++++++++附：全國(guó)名老中醫(yī)藥專家楊廉方主任為本書作序隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平有很大提高，但生活節(jié)奏的加快，也導(dǎo)致很大病種的增加或發(fā)病率的上升，如慢性疲勞綜合癥、失眠癥、抑郁癥等。在其中，與大家更息息相關(guān)的，大概算是睡眠質(zhì)量了。睡眠質(zhì)量降低輕者可能出現(xiàn)乏力、精神差等，重者甚至出現(xiàn)抑郁、自殺傾向等，嚴(yán)重影響人民生活質(zhì)量。為重視睡眠質(zhì)量，2001年國(guó)際精神衛(wèi)生和神經(jīng)科學(xué)基金會(huì)主辦全球睡眠和健康計(jì)劃，即將每年初春第一天3月21日定為“世界睡眠日”，目的在于關(guān)注健康，關(guān)注睡眠。中醫(yī)在治療失眠癥中具有優(yōu)勢(shì)。我通過(guò)五十余年的臨床摸索，從心肝脾論治，每每臨證，選用四逆散、酸棗仁湯、枕中丹、黃連溫膽湯四方靈活加減，多能取得好的療效。但是，每一個(gè)病種，由于醫(yī)者認(rèn)識(shí)的不同，治療觀的差異，可能在立法、處方、用藥上有一定的差異，但是都能獲得佳效，故醫(yī)者應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，開闊眼界，接受新知。陜西中醫(yī)藥大學(xué)高新彥教授和我工作室成員廖成榮同志積極收集資料，從基礎(chǔ)知識(shí)、醫(yī)方、醫(yī)案、醫(yī)論幾方面對(duì)失眠癥進(jìn)行系統(tǒng)的整理，旨在讓讀者對(duì)失眠癥的中醫(yī)診療有一個(gè)較為全面的認(rèn)識(shí)，從而更好的服務(wù)于臨床。余閱后有感此書實(shí)用性強(qiáng)，對(duì)廣大臨床工作者及患者大有裨益，故樂為之序。楊廉方重慶市名中醫(yī)全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室導(dǎo)師2015年12月6日（山水情懷，中醫(yī)情節(jié)）高新彥，陜西中藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師。陜西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)與醫(yī)學(xué)史教研室主任，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)名醫(yī)研究分會(huì)常委，科普分會(huì)委員，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)文化學(xué)學(xué)術(shù)帶頭人，陜西省養(yǎng)生協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)，陜西健康養(yǎng)生專家講師團(tuán)首席專家，咸陽(yáng)市優(yōu)秀科普工作者，原陜西中醫(yī)藥大學(xué)專家門診部負(fù)責(zé)人，2006年被中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)授予“全國(guó)首屆百名中醫(yī)藥科普專家”稱號(hào)，2010年獲全國(guó)中醫(yī)藥科學(xué)普及金話筒獎(jiǎng)。在陜西電視臺(tái)、咸陽(yáng)電視臺(tái)等多家單位宣講中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)，2015年8月受邀赴新加坡進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，受到普遍歡迎。參編出版教材和學(xué)術(shù)專著52部，其中主編30余部，包括《男性養(yǎng)生保健揭秘》、《男性保健養(yǎng)生指南》、《古今名醫(yī)醫(yī)案賞析》、《血府逐瘀湯現(xiàn)代研究與應(yīng)用》、《補(bǔ)中益氣湯現(xiàn)代研究與應(yīng)用》、《高脂血癥中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》、《高血壓病中醫(yī)診療經(jīng)全集》、《乳腺增生病中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》、《糖尿病中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》、《冠心病中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》、《痛風(fēng)病中醫(yī)診療經(jīng)驗(yàn)集》等，發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，主持及參與國(guó)家和省廳局級(jí)科研課題7項(xiàng)。主編出版《男性養(yǎng)生保健揭密》獲珠海市科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)、主編出版的《男性養(yǎng)生保健指南》獲建國(guó)六十周年中醫(yī)藥科普三等獎(jiǎng)、參編出版《中醫(yī)方法全書》獲陜西省中醫(yī)藥科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)，撰寫發(fā)表的《男性體質(zhì)學(xué)說(shuō)初探》獲《中國(guó)中醫(yī)藥最新研創(chuàng)大全》優(yōu)秀論文一等獎(jiǎng)等。在有關(guān)報(bào)紙發(fā)表“中華養(yǎng)生術(shù)，人類之瑰寶”等多篇文章，事跡被入錄《教苑集錦》、《當(dāng)代世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)杰出人物》等書。廖成榮，男，重慶市墊