病案室工作制度

病案室工作制度一、病案科（室）的組織結(jié)構(gòu)1.病案科(室)組織結(jié)構(gòu)人員組織結(jié)構(gòu)有科正、副主任，科室秘書，專業(yè)組長(zhǎng)，科室職工。專業(yè)組織結(jié)構(gòu)由科室主任全面管理，副主任協(xié)助主任管理，科室秘書傳達(dá)、組織落實(shí)各項(xiàng)指標(biāo)，專業(yè)組長(zhǎng)帶領(lǐng)本專業(yè)人員完成工作,科室職工在專業(yè)組長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下完成本職工作。2.專業(yè)組名稱病案整理組，終末病案質(zhì)控組，疾病編目組，病案復(fù)印組，病案快遞組，病案掃描組。二、信息化工作流程病案科(室)的計(jì)劃一旦形成，病案科(室)負(fù)責(zé)人就要想辦法去完成計(jì)劃。為達(dá)到實(shí)現(xiàn)計(jì)劃的目標(biāo)，避免計(jì)劃的盲目性和好大喜功，應(yīng)根據(jù)病案科（室）的實(shí)際需要來確定目標(biāo)，并為達(dá)到目標(biāo)不斷進(jìn)行檢查、修改，最終落實(shí)計(jì)劃。因此，所有病案科(室)的負(fù)責(zé)人的計(jì)劃都應(yīng)該是：(1)確立可能達(dá)到的病案科(室)明顯需要的目標(biāo)。(2)檢查現(xiàn)有的環(huán)境并預(yù)測(cè)可能影響科室達(dá)到目標(biāo)的變化。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，病案科(室)負(fù)責(zé)人必須隨時(shí)改進(jìn)技術(shù)，尤其是電子計(jì)算機(jī)在醫(yī)療衛(wèi)生中的應(yīng)用。(3)鑒定更替行動(dòng)的方案，從以前制定、設(shè)想的角度對(duì)它進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)過仔細(xì)考慮后，選擇最適宜科室要求的行動(dòng)方案。這是管理決策過程的一部分。(4)落實(shí)計(jì)劃，檢查在實(shí)施計(jì)劃過程中的進(jìn)展程度。(5)從是否達(dá)到科室的目標(biāo)，是否有成效、有效率的角度評(píng)價(jià)已實(shí)施的計(jì)劃，并在各層次做計(jì)劃，為工作人員提供指導(dǎo)并加強(qiáng)他們的目標(biāo)意識(shí)，他們主動(dòng)幫助病案科(室)負(fù)責(zé)人處理各種變化，并促進(jìn)其他管理功能的順利進(jìn)行。病案科（室）負(fù)責(zé)人不僅要靠自己的能力周密進(jìn)行計(jì)劃，還需要全體工作人員的幫助，才能完成計(jì)劃，也是管理過程中不可缺少的一部分。門診掛號(hào)處→采集患者基本信息→錄院內(nèi)網(wǎng)中→住院處→辦手續(xù)同時(shí)核對(duì)患者信息→住院→病房醫(yī),護(hù)核對(duì)患者信息→住院病歷→出院→回收病歷同時(shí)核對(duì)患者信息→整理→編目→終末病案質(zhì)控→掃描→病案歸檔→病案借閱→病案復(fù)印。三、工作計(jì)劃科室工作計(jì)劃分為長(zhǎng)期計(jì)劃,短期計(jì)劃,戰(zhàn)略計(jì)劃,年度、季度、月度計(jì)劃,3年、5年計(jì)劃,臨時(shí)計(jì)劃。科室需圍繞醫(yī)院整體計(jì)劃制訂本科計(jì)劃，包括科室學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃、科室引進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)計(jì)劃、科室業(yè)務(wù)技術(shù)最新實(shí)用軟硬件計(jì)劃、科室專業(yè)人員分階段培養(yǎng)計(jì)劃，在職教育、繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃，工作流程持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，提高工作質(zhì)量改善服務(wù)品質(zhì)計(jì)劃，崗位調(diào)整入員變動(dòng)工作計(jì)劃,設(shè)計(jì)教學(xué)計(jì)劃,科研立項(xiàng)計(jì)劃,科室防火、防盜、消防安全計(jì)劃等。設(shè)計(jì)工作計(jì)劃應(yīng)目的明確,科學(xué)性強(qiáng),易操作易產(chǎn)生管理和經(jīng)濟(jì)效益。設(shè)定好的計(jì)劃必須實(shí)施、監(jiān)管、評(píng)估評(píng)價(jià),產(chǎn)生預(yù)想的效果。四、領(lǐng)導(dǎo)方法與技巧病案科(室)的領(lǐng)導(dǎo)是指正、副科主任、各專業(yè)組組長(zhǎng)。方法與技巧最基本的原則是出以公心,相互尊重,協(xié)商溝通,征求意見,調(diào)查研究,實(shí)事求是,表彰先進(jìn),批評(píng)落后,公私分明。領(lǐng)導(dǎo)在工作中的方法與技巧的應(yīng)用均須遵守醫(yī)院、科室的規(guī)章制度,醫(yī)務(wù)人員工作手冊(cè)及相關(guān)的法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。五、工作手冊(cè)病案科工作手冊(cè)包含了組織結(jié)構(gòu)、工作流程、崗位職責(zé)(描述)、操作程序及規(guī)章制度。它的目的是為了使員工全面了解病案科的有關(guān)規(guī)章制度、工作要求、責(zé)任及工作標(biāo)準(zhǔn)，時(shí)刻對(duì)照并自律個(gè)人行為(圖2-1~圖2-2)1.組織結(jié)構(gòu)圖表明部門或崗位之間的位置及其關(guān)系。2.工作流程圖病案科(室)工作流程圖(圖2-2)反映各工作環(huán)節(jié)及流通路徑。隨著工作的改革及發(fā)展，流通路徑可能會(huì)產(chǎn)生新的變化，因此它應(yīng)當(dāng)不斷更新。工作流程圖可以標(biāo)明有問題的環(huán)節(jié)，使管理者對(duì)其重點(diǎn)一目了然。說明：如真正實(shí)現(xiàn)無紙化病案，則患者信息、產(chǎn)生的住院病歷\入院記錄、護(hù)理記錄均為數(shù)字化，按電子病歷歸檔目錄，全部電子病歷歸檔于病案科（室），備存、再利用、共享。3.崗位職責(zé)(描述)病案科(室)的負(fù)責(zé)人必須確定工作的目的和目標(biāo)，為工作人員提供指標(biāo)和指導(dǎo)。他必須是一個(gè)好的領(lǐng)導(dǎo)者，一個(gè)肯聽取意見和善于計(jì)劃的人?？剖冶仨氂幸惶酌鞔_的規(guī)定和全面程序。規(guī)定為決策提供了指導(dǎo)，確定了決策的領(lǐng)域，但不為管理者提供決策。因此，規(guī)定在決策過程中起輔助作用。在崗位職責(zé)(描述)中，對(duì)工作的設(shè)計(jì)、內(nèi)容、方法、質(zhì)量等方面提出要求，對(duì)每個(gè)人的工作與他人工作之間的關(guān)系、每個(gè)人的具體工作、個(gè)人的身體狀況也應(yīng)詳細(xì)描述。例：崗位職責(zé)JobDescription(1)部門：病案科(室)(2)崗位名稱：主任(administrativedirector)崗位編碼：執(zhí)行日期：(3)工作概要：病案室主任是專門負(fù)責(zé)病案信息系統(tǒng)管理，并使之符合醫(yī)療、行政、醫(yī)學(xué)倫理以及醫(yī)療保健的合法要求的各項(xiàng)規(guī)定；并且管理所有病案室的工作人員。(4)請(qǐng)示上報(bào)：主管醫(yī)療業(yè)務(wù)院長(zhǎng)。(5)工作職責(zé)1)病案科基礎(chǔ)設(shè)施(基本場(chǎng)所、基本設(shè)備、現(xiàn)代設(shè)備)、基礎(chǔ)業(yè)務(wù)、基本管理的建設(shè)即制訂病案管理各項(xiàng)規(guī)章制度。2)病案室的人事管理，協(xié)調(diào)病案室的各項(xiàng)工作配備病案管理人員，與副主任分管各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作。3)評(píng)估病案室各項(xiàng)工作，建立有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)，必要時(shí)做出適當(dāng)?shù)男拚?)建立并發(fā)展病案服務(wù)系統(tǒng)，分析、評(píng)估病案及檢索系統(tǒng)，協(xié)助醫(yī)院完成各項(xiàng)服務(wù)的研究工作，使之達(dá)到醫(yī)院的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)。5)運(yùn)用掌握的病案管理專業(yè)理論知識(shí)和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，指導(dǎo)病案人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，建立健全病案質(zhì)量管理，提高管理水平，提高病案的使用率，確保醫(yī)院宏觀調(diào)控和科學(xué)管理的實(shí)施6)樹立病案管理超前意識(shí)，把握發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)算和判斷，采用現(xiàn)實(shí)的科學(xué)管理方法，促進(jìn)病案管理工作的迅速發(fā)展。7)支持臨床研究及臨床流行病學(xué)的研究，承接并完成病案研究項(xiàng)目。8)參加社會(huì)工作，積極參與中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)的各種活動(dòng)。9)選擇訂購相關(guān)的設(shè)備和物品。10)負(fù)責(zé)安全防火防盜及監(jiān)督工作。(6)工作標(biāo)準(zhǔn)：督促檢查各項(xiàng)病案室工作的服務(wù)質(zhì)量，并使之不斷提高。(7)資歷要求：病案管理相關(guān)專業(yè)大學(xué)本科及以上學(xué)歷。(8)工作經(jīng)驗(yàn)：具有人事管理經(jīng)驗(yàn)，豐富的病案專業(yè)及醫(yī)學(xué)知識(shí)來滿足醫(yī)、教、研、管的要求，具有高水平的組織、管理、評(píng)估能力。(9)工作態(tài)度：以給予您真誠、信心和愛為宗旨，自覺合作、情緒穩(wěn)定、樂于助人，勇于創(chuàng)新。(10)工作聯(lián)系：與本科室成員、醫(yī)務(wù)人員、行政人員、護(hù)士和輔助科室人員、患者及其家屬、法律部門、政府部門以及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)相接觸。(11)體能要求：需要具有健康的身體、充沛的精力、持久的干勁來管理科室工作。1)工作崗位描述：包括崗位的名稱；工作人員負(fù)責(zé)的部門；工作的級(jí)別；工資的等級(jí)；工作功能間的相互關(guān)系；主要的工作目標(biāo)；主要管理人員的責(zé)任；完成任務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)等。功能關(guān)系，是指某個(gè)工作人員與某科工作的聯(lián)系，如病案人員到病房收取出院病案，要與病房的護(hù)士、醫(yī)師聯(lián)系，這種聯(lián)系即構(gòu)成了一種功能關(guān)系。2)對(duì)具體工作人員要求的描述：是在安排具體工作時(shí)對(duì)工作人員的要求。完成不同的工作應(yīng)考慮每個(gè)人的特征、能力，以便做出恰當(dāng)、合理的安排，包括名稱、年齡、性別、資格類型、經(jīng)驗(yàn)、健康狀況等。在工作手冊(cè)形成后，病案科室負(fù)責(zé)人在安排工作時(shí)應(yīng)注意排除可能影響喜歡工作的因素，注意發(fā)揮個(gè)人的特點(diǎn)，選擇最合適的人員。3)包含的內(nèi)容：①具體工作的描述，如病案的保留期限、丟失病案的解決辦法、避免病案丟失的措施等；②各崗位的職責(zé)；③各項(xiàng)工作的任務(wù)及要求；④病案管理的規(guī)章制度，如工作人員守則、病案借閱制度等；⑤各項(xiàng)工作的操作步驟。手冊(cè)中的任何規(guī)定不是一成不變的，應(yīng)注意出現(xiàn)的問題和做必要的修改。病案科室負(fù)責(zé)人在修改某項(xiàng)規(guī)定時(shí)，要考慮工作人員是否愿意接受以及怎樣使他們接受改變，必要時(shí)可進(jìn)行學(xué)習(xí)和在職訓(xùn)練，使其能夠接受。對(duì)改變的要求，應(yīng)層層向下交代，使工作人員認(rèn)真聽取改變的要求。病案科室負(fù)責(zé)人一定要注意改變的效果，要定期改進(jìn)崗位職責(zé)(描述)。記住，不論什么條件下，工作都要有計(jì)劃，并切實(shí)按計(jì)劃要求去做。4.操作程序操作程序是為完成一項(xiàng)任務(wù)設(shè)計(jì)的一系列相關(guān)步驟。病案科(室)負(fù)責(zé)人的責(zé)任是設(shè)計(jì)科室的工作程序，并在科室內(nèi)提出工作任務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。(1)設(shè)計(jì)要求：每個(gè)操作程序都必須仔細(xì)設(shè)計(jì)，做到高效、省時(shí)、省力。(2)確定操作程序：1)確定所有步驟：確定一個(gè)操作程序的所有步驟，用最低的消耗完成這一程序。2)確定最佳順序：確定完成操作程序中各步驟的最佳順序。3)檢查操作程序：檢查操作程序是否在其他操作程序變化時(shí)受到影響。4)試用程序：在程序付諸實(shí)施之前，對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，即試用階段。5)程序評(píng)估：程序在應(yīng)用幾周后應(yīng)評(píng)估。所有的工作程序應(yīng)寫出書面材料，便于工作人員學(xué)習(xí)及參照?qǐng)?zhí)行，并應(yīng)定期修訂，以去掉不必要的內(nèi)容，保證操作程序符合設(shè)計(jì)要求。5.規(guī)章制度病案科的規(guī)章制度包括醫(yī)院為全體員工制定的制度，也包括病案科內(nèi)部制定的制度。應(yīng)包括：①病案科（室）管理制度②病案科（室）主任任職資格管理制度③修改病案中患者姓名管理制度④出院病案回收制度⑤防火安全制度⑥病案復(fù)印制度⑦病案借閱制度⑧病案表格審核與印刷制度⑨病案整理及排列順序規(guī)定⑩建立新病案的規(guī)定?病案科（室）合并號(hào)及改號(hào)規(guī)定?提供出生證明書的有關(guān)規(guī)定?病案科（室）獎(jiǎng)懲規(guī)定?疾病診斷檢索規(guī)定六、病案部門的改革與發(fā)展改革是任何部門中不可缺少的部分。病案科（室）負(fù)責(zé)人必須隨時(shí)準(zhǔn)備單位內(nèi)及自己科室的功能改革，必須學(xué)會(huì)積極地處理對(duì)改革的阻力，包括來自外部和內(nèi)部的阻力，這就需要注意以下幾點(diǎn)：(1)工作人員的在職繼續(xù)教育計(jì)劃。每個(gè)工作人員都不同程度地存在接受繼續(xù)教育的問題，病案科(室)負(fù)責(zé)人應(yīng)作出培訓(xùn)計(jì)劃。改革與發(fā)展需要全體工作人員的配合，要認(rèn)識(shí)到，專業(yè)水平的不足是改革與發(fā)展過程中的一個(gè)不可忽視的內(nèi)部阻力。(2)病案科(室)負(fù)責(zé)人與工作人員之間的交流渠道應(yīng)保持通暢，這一點(diǎn)也是作為克服內(nèi)部阻力的保障。(3)應(yīng)保持良好的聯(lián)系與溝通。如對(duì)病案書寫質(zhì)量保證的檢查與獎(jiǎng)懲措施，直接牽涉到臨床醫(yī)務(wù)人員，特別是醫(yī)師。如果不能取得他們的支持與合作，將會(huì)增加改革的外部阻力。(4)在計(jì)劃內(nèi)的改革期間及改革后，工作人員的促進(jìn)與支持始終是很重要的。(5)要注意與工作人員商談并征得他們對(duì)工作條件及其他方面改革的支持。(6)管理人員與工作人員兩者的合作性工作，包括病案科(室)負(fù)責(zé)人與其科室內(nèi)工作人員的合作及病案管理工作者與其他工作人員的合作兩個(gè)方面。良好而默契的合作是改革與發(fā)展的前提。(7)在改革的實(shí)施過程中，向工作人員及時(shí)反饋他們的有效改革，有時(shí)表揚(yáng)他們工作所取得的成績(jī)，是保證改革順利進(jìn)行的必要手段。七、開發(fā)人才資源人事管理是確保選擇、培訓(xùn)合格工作人員的過程，也是對(duì)他們?yōu)榭剖液蛦挝贿_(dá)到目標(biāo)所做工作的獎(jiǎng)賞過程。若想成功地開發(fā)人才資源，還應(yīng)為工作人員提供可以使他們滿意和發(fā)展的工作環(huán)境。因此發(fā)展人才資源應(yīng)包括如下幾方面：(1)制定人事規(guī)定，向人事部門提出申請(qǐng)。(2)發(fā)布廣告，招收新工作人員。(3)吸收合格的申請(qǐng)人。(4)為各工作崗位選擇最佳人選。(5)使新的工作人員適應(yīng)單位和科室的環(huán)境。(6)培訓(xùn)新工作人員，提高他們的工作能力。(7)定期對(duì)工作人員的工作進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估是發(fā)現(xiàn)人才、培養(yǎng)人才的過程，是協(xié)調(diào)工作崗位的過程。(8)對(duì)稱職的工作人員給予恰當(dāng)?shù)膱?bào)酬，物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)與精神獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合。八、加強(qiáng)指導(dǎo)指導(dǎo)，又指領(lǐng)導(dǎo)和人際關(guān)系的相互影響。它是引導(dǎo)個(gè)人與同行、上級(jí)、下屬或小組之間愉快地、和諧地相處的過程。因此，病案科(室)負(fù)責(zé)人不僅要對(duì)工作人員的工作給予正確指導(dǎo)，還應(yīng)根據(jù)他們的工作能力及個(gè)性特點(diǎn)，正確引導(dǎo)和改善其人際關(guān)系。諸如工作能力的提高、工作條件的改善等，這些都可能成為影響人際關(guān)系的因素。病案科(室)負(fù)責(zé)人對(duì)科室工作人員人際關(guān)系的好壞不能視而不見，因?yàn)樗鼤?huì)影響你的工作質(zhì)量，影響一班人的工作狀況和工作效率。九、控制好各個(gè)環(huán)節(jié)控制的一般概念是對(duì)事物加以掌握，不使其任意活動(dòng)或超越范圍。這是確保有效地使用資源并達(dá)到單位目標(biāo)的過程。這一過程是以服務(wù)質(zhì)量為核心的，圍繞這一核心需完成以下控制過程：(1)制定領(lǐng)導(dǎo)者及工作人員的工作標(biāo)準(zhǔn)。這是對(duì)領(lǐng)導(dǎo)者及工作人員可進(jìn)行評(píng)價(jià)的依據(jù)，通過評(píng)價(jià)，提高領(lǐng)導(dǎo)者的管理水平，提高工作人員的素質(zhì)。(2)積極工作，以提高科室的服務(wù)質(zhì)量，并糾正出現(xiàn)的錯(cuò)誤，解決出現(xiàn)的問題。為不斷提高服務(wù)質(zhì)量，要注意發(fā)現(xiàn)工作中存在什么問題，分析問題的原因，找出證據(jù)，討論解決問題的辦法，選擇最好的解決問題的途徑，并要通過檢測(cè)，反饋問題是否已真正解決了。發(fā)現(xiàn)問題的方法可以主動(dòng)根據(jù)工作標(biāo)準(zhǔn)自我評(píng)估，也可以從領(lǐng)導(dǎo)的評(píng)價(jià)、患者的投訴等方面找到問題。服務(wù)質(zhì)量的提高，就是依靠全體人員的共同努力，不斷評(píng)估，不斷糾正錯(cuò)誤，不斷解決出現(xiàn)的問題是聰明人的明智做法。十、及時(shí)解決問題這是管理者的一個(gè)極為重要的任務(wù)，尤其是在特別忙碌的病案科(室),必須有成效地、有效率地解決問題，千萬不可掉以輕心或忽略不管。解決問題的步驟分為：(1)確定問題——發(fā)現(xiàn)了什么問題。(2)區(qū)別問題的原因和基本關(guān)系，即為什么會(huì)產(chǎn)生這些問題。(3)分析問題產(chǎn)生原因的有關(guān)證據(jù)，這可能是非常詳細(xì)和困難的。(4)制定解決問題的行動(dòng)方案。發(fā)揮行動(dòng)的效果，即做什么能解決問題，可以提出許多供選擇的行動(dòng)方案。(5)選擇一個(gè)具體的解決方法，并制定實(shí)施這些方法的明確步驟。(6)評(píng)價(jià)已經(jīng)實(shí)施的解決方法的結(jié)果，即問題是否有效地解決了。病案科建設(shè)及管理整體框架人員配置1、設(shè)置病案科。2、配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3、有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。4、配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。5、高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求。6、有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。7、非相關(guān)專業(yè)的人員應(yīng)不高于20%。管理制度1、病案工作制度、人員崗位職責(zé)和病案工作流程。2、工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。3、人員病案制度培訓(xùn)的規(guī)劃。4、參加病案專業(yè)繼續(xù)教育。5、病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。6、病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。7、職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)。病歷管理制度（一）定義指為準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)全過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。（二）基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立住院及門急診病歷管理和質(zhì)量控制制度，嚴(yán)格落實(shí)國家病歷書寫、管理和應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，建立病歷質(zhì)量檢查、評(píng)估與反饋機(jī)制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫應(yīng)當(dāng)做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，并明確病歷書寫的格式、內(nèi)容和時(shí)限。實(shí)施電子病歷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)控、安全等級(jí)保護(hù)等管理制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)保障病歷資料安全，病歷內(nèi)容記錄與修改信息可追溯。鼓勵(lì)推行病歷無紙化。病案設(shè)備設(shè)施病案庫房：有3年病案存放的發(fā)展空間。工作場(chǎng)所：病案整理、病案編碼、病案查詢、閱讀瀏覽、借閱復(fù)印窗口。設(shè)備：信息系統(tǒng)、復(fù)印、掃描、縮微消防、防盜、監(jiān)控、防潮濕設(shè)施?！恫v書寫基本規(guī)范》門診、急診、住院患者寫書病歷方面：1、醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2、保存每一位來院就診患者的基本信息。3、患者個(gè)人的基本信息。項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。4、每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。5、對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立留觀病歷。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。6、質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整改措施。7、職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。住院患者病案建立并保存方面：1、每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2、有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。通過一個(gè)病案的編號(hào)可獲得所有的相關(guān)歷史診療記錄。保證病案的完整性、連續(xù)性。3、職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題與缺陷提出整改措施。4、職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意度高。病案的可獲得性方面：1、有病案示蹤系統(tǒng)控制每份病案的去向。2、病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。3、3年病案存放的發(fā)展空間。4、對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。5、對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。6、患者出院后，住院病歷在3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。7、病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí)回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保障回歸率。8、患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。病歷書寫規(guī)范管理流程1、《病歷書寫基本規(guī)范》的實(shí)施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。2、病歷書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。3、病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。4、有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。5、有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料。6、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率100%，病歷書寫考核合格率100%。病案分類編碼1、出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合原衛(wèi)生部規(guī)定。2、疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3、建立疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育質(zhì)量。