全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)專(zhuān)家共識(shí)

全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)專(zhuān)家共識(shí)

（2024）演講人2024-11-03目錄01概述02適應(yīng)癥與禁忌癥03術(shù)前準(zhǔn)備05圍手術(shù)期管理04術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)06術(shù)后康復(fù)及隨訪(fǎng)計(jì)劃概述01概述一、踝關(guān)節(jié)炎概述定義及分類(lèi)：踝關(guān)節(jié)炎（AA）是足踝外科常見(jiàn)疾病，分為原發(fā)性AA和繼發(fā)性AA。繼發(fā)因素包括創(chuàng)傷、炎癥、大骨節(jié)病、距骨壞死等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)病變。終末期表現(xiàn)及影響：終末期AA表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)重度疼痛及功能受限，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。二、常用外科治療方式踝關(guān)節(jié)融合術(shù)及全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TAA）：是目前治療AA常用的外科手段。早期TAA手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和失敗率較高，近年來(lái)情況不斷改善。概述三、TAA的發(fā)展（一）假體發(fā)展歷程第1代踝關(guān)節(jié)假體：20世紀(jì)70年代初實(shí)施世界首例TAA，第1代假體如Mayo，一般由聚乙烯脛骨部和金屬距骨部組成，存在設(shè)計(jì)缺陷，導(dǎo)致假體無(wú)菌性松動(dòng)、下沉率較高。第2代踝關(guān)節(jié)假體：1980年開(kāi)始出現(xiàn)，由金屬脛骨部、距骨部和聚乙烯襯墊3部分組成，襯墊有固定、活動(dòng)2種類(lèi)型，代表性假體有STAR和Agility。固定襯墊符合解剖學(xué)，活動(dòng)襯墊可減少磨損及截骨高度，但可能增加活動(dòng)度產(chǎn)生撞擊。第3代踝關(guān)節(jié)假體：2000年至今，F(xiàn)DA批準(zhǔn)多個(gè)全踝系統(tǒng)。均為3部分組成的生物型固定假體，可不用骨水泥固定，襯墊也分固定、活動(dòng)類(lèi)型，更注重精準(zhǔn)放置、解剖平衡和保留骨質(zhì)。目前缺乏針對(duì)第2代和第3代假體生存率和功能的大樣本、高循證等級(jí)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究。概述三、TAA的發(fā)展（二）個(gè)性化工具（PSI）系統(tǒng)常用系統(tǒng)及原理：國(guó)際上常用PROPHECY系統(tǒng)，基于患者CT三維重建設(shè)計(jì)截骨導(dǎo)板進(jìn)行截骨。優(yōu)勢(shì)對(duì)比：Saito等對(duì)比發(fā)現(xiàn)，PSI系統(tǒng)與傳統(tǒng)髓外定位方式進(jìn)行INFINITY假體的TAA，兩組假體放置精度均良好，但PSI系統(tǒng)可能減少角度偏離＞5°情況，且PSI組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)較傳統(tǒng)髓外固定組明顯減少。不過(guò)PSI仍是新技術(shù)，缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)數(shù)據(jù)驗(yàn)證其可靠性及優(yōu)越性。概述四、《全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)專(zhuān)家共識(shí)》制定背景目前關(guān)于TAA的適宜年齡、術(shù)前畸形程度對(duì)TAA選擇及預(yù)后的影響、軟組織松解和重建的判斷及選擇等臨床常見(jiàn)問(wèn)題尚無(wú)相關(guān)專(zhuān)家共識(shí)或指南。由國(guó)家骨科醫(yī)學(xué)中心首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京積水潭醫(yī)院足踝關(guān)節(jié)炎診療研究中心牽頭，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，通過(guò)多次會(huì)議討論及問(wèn)卷調(diào)查（按專(zhuān)家推薦率分類(lèi)），整理完成本共識(shí)，供足踝外科醫(yī)師在臨床工作中參考和應(yīng)用適應(yīng)證與禁忌證02適應(yīng)證與禁忌證一、TAA主要適應(yīng)證終末期AA：TAA的主要適應(yīng)證是終末期踝關(guān)節(jié)炎（AA）。終末期AA患者在保守治療無(wú)效時(shí)可考慮手術(shù)治療。保守治療方式：包括改變運(yùn)動(dòng)方式（如改為騎車(chē)、游泳等減少負(fù)重的鍛煉）、冰敷、支具固定、抗炎藥物應(yīng)用、封閉治療等。適應(yīng)證與禁忌證二、與踝關(guān)節(jié)融合術(shù)對(duì)比及適用情況（一）踝關(guān)節(jié)融合術(shù)曾是治療終末期AA的“金標(biāo)準(zhǔn)”，長(zhǎng)期療效良好，融合率可達(dá)87%-100%，是年輕AA患者的首選治療方案。但可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如骨不愈合、假關(guān)節(jié)形成、步態(tài)速度下降等，最終導(dǎo)致鄰近關(guān)節(jié)退變。（二）TAA相對(duì)優(yōu)勢(shì)及適用情況存在鄰近關(guān)節(jié)退變時(shí)：對(duì)于已經(jīng)存在鄰近關(guān)節(jié)退變的終末期AA患者，TAA較踝關(guān)節(jié)融合術(shù)更合適。行一側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的雙側(cè)病變患者：行雙側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙，已行一側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的雙側(cè)病變患者，對(duì)側(cè)應(yīng)考慮行TAA。適應(yīng)證與禁忌證三、TAA適應(yīng)證范圍的變化（一）年齡因素既往認(rèn)為T(mén)AA適用于年齡較大（＞50歲）的終末期AA患者，但近年來(lái)研究表明，50歲以下患者行TAA的預(yù)后良好，所以患者年齡不應(yīng)局限于＞50歲。（二）畸形程度因素嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)冠狀面畸形已不再是TAA的禁忌證，嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形患者仍可獲得良好的療效。（三）肥胖因素有些醫(yī)師傾向于對(duì)肥胖患者采用踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，雖有研究發(fā)現(xiàn)肥胖與TAA翻修率升高有關(guān)，但更多研究表明，肥胖并未增加并發(fā)癥、感染或假體失效的風(fēng)險(xiǎn)。（四）踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍因素踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限不再是TAA的禁忌證，雖術(shù)后可能無(wú)法達(dá)到與其他患者相同的活動(dòng)度改善程度，但踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍與自身相比增大比例更高。適應(yīng)證與禁忌證四、TAA禁忌證存在術(shù)區(qū)活動(dòng)性感染、局部軟組織條件差、骨骼發(fā)育未成熟、大范圍距骨壞死或脛骨缺損、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、神經(jīng)血管系統(tǒng)病變（如沙爾科關(guān)節(jié)、肢端血運(yùn)差、動(dòng)脈閉塞性病變）等嚴(yán)重影響術(shù)后功能恢復(fù)心肺功能衰竭等不能耐受手術(shù)的情況，仍屬于TAA的禁忌證。適應(yīng)證與禁忌證五、推薦意見(jiàn)總結(jié)準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證：應(yīng)確認(rèn)是保守治療失敗的終末期AA為適應(yīng)證；存在上述提到的影響術(shù)后功能恢復(fù)及不能耐受手術(shù)等情況為禁忌證（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。年齡方面：患者年齡不應(yīng)局限于＞50歲（專(zhuān)家推薦率78.6%，推薦）。鄰近關(guān)節(jié)退變情況：存在鄰近關(guān)節(jié)退變不是禁忌證，TAA相較踝關(guān)節(jié)融合術(shù)為更合適的手術(shù)方式（專(zhuān)家推薦率96.4%，強(qiáng)烈推薦）。一側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)后雙側(cè)病變情況：已行一側(cè)踝關(guān)節(jié)融合術(shù)的雙側(cè)病變患者，如對(duì)側(cè)仍存在手術(shù)指征，應(yīng)考慮選擇TAA（專(zhuān)家推薦率92.9%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)前準(zhǔn)備03術(shù)前準(zhǔn)備一、影像學(xué)檢查（一）檢查項(xiàng)目及意義負(fù)重位X線(xiàn)片：術(shù)前推薦拍攝負(fù)重位雙足正位、雙踝正側(cè)位、雙下肢全長(zhǎng)及后足力線(xiàn)位X線(xiàn)片。其中負(fù)重位X線(xiàn)片可真實(shí)顯示踝關(guān)節(jié)間隙是否變窄甚至消失，以及后足力線(xiàn)情況；雙下肢全長(zhǎng)X線(xiàn)片能顯示下肢力線(xiàn)是否存在踝關(guān)節(jié)外畸形。CT三維重建：有條件者可行患側(cè)踝關(guān)節(jié)CT三維重建。對(duì)于擬行PSITAA的患者，要求更高，術(shù)前需行患側(cè)包含小腿全長(zhǎng)和足踝在內(nèi)的CT三維重建（如PROPHECY系統(tǒng)要求行模擬負(fù)重位的患側(cè)踝關(guān)節(jié)CT，掃描范圍包括踝關(guān)節(jié)近端10cm至全足，膝關(guān)節(jié)近端5cm至遠(yuǎn)端5cm；國(guó)內(nèi)使用的PSI系統(tǒng)通常要求術(shù)前行患側(cè)小腿全長(zhǎng)及足部CT三維重建）。CT三維重建有助于更精準(zhǔn)了解踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)等情況。MRI：必要時(shí)完善患側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI，可進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶情況，幫助排除類(lèi)腫瘤疾病，判斷炎性關(guān)節(jié)病及骨壞死程度。術(shù)前準(zhǔn)備一、影像學(xué)檢查（二）推薦意見(jiàn)總結(jié)術(shù)前拍攝負(fù)重位雙足正位、雙踝正側(cè)位、雙下肢全長(zhǎng)及后足力線(xiàn)位X線(xiàn)片，有條件者可行患側(cè)踝關(guān)節(jié)CT三維重建（專(zhuān)家推薦率96.4%，強(qiáng)烈推薦）。擬行PSITAA的患者，術(shù)前需行患側(cè)包含小腿全長(zhǎng)和足踝在內(nèi)的CT三維重建（專(zhuān)家推薦率92.9%，強(qiáng)烈推薦）。需要了解關(guān)節(jié)軟骨、滑膜及踝關(guān)節(jié)周?chē)g帶情況，以除外類(lèi)腫瘤疾病；判斷炎性關(guān)節(jié)病及骨壞死程度時(shí)，患者需完善患側(cè)踝關(guān)節(jié)MRI（專(zhuān)家推薦率82.1%，推薦）。術(shù)前準(zhǔn)備二、PSI設(shè)計(jì)及假體位置規(guī)劃（一）PSI設(shè)計(jì)作用及效果通過(guò)術(shù)前負(fù)重位CT三維重建進(jìn)行PSI設(shè)計(jì)，TAA使用PSI系統(tǒng)可達(dá)到精準(zhǔn)截骨、精確放置假體的效果，能提高踝關(guān)節(jié)力線(xiàn)調(diào)整的精準(zhǔn)度和假體放置的可重復(fù)性。研究表明，術(shù)前計(jì)劃假體放置位置與術(shù)后實(shí)際放置位置之間的平均偏移角度＜2°、偏移距離誤差＜1.4mm。術(shù)前準(zhǔn)備二、PSI設(shè)計(jì)及假體位置規(guī)劃（二）假體位置規(guī)劃依據(jù)1.脛骨假體冠狀面和矢狀面：國(guó)內(nèi)外在PSI設(shè)計(jì)和脛骨假體位置規(guī)劃時(shí)，冠狀面和矢狀面多以脛骨機(jī)械軸線(xiàn)（脛骨全長(zhǎng)的力學(xué)軸線(xiàn)）為假體中心及參照，小腿無(wú)明顯畸形時(shí)也可以參考解剖軸線(xiàn)（踝關(guān)節(jié)近端10cm處的脛骨幾何中心軸線(xiàn)），規(guī)劃方案需根據(jù)患者實(shí)際情況由醫(yī)師確定。橫斷面：規(guī)劃脛骨假體在橫斷面的放置方向時(shí)，可依據(jù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝和外側(cè)溝的角平分線(xiàn)方向放置，也可直接參考內(nèi)側(cè)溝方向放置，兩種放置方法的優(yōu)劣尚無(wú)定論。2.距骨假體距骨假體有平頂型和倒角型，兩者均需遵循距骨本身解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行PSI設(shè)計(jì)和距骨假體位置規(guī)劃。術(shù)前準(zhǔn)備二、PSI設(shè)計(jì)及假體位置規(guī)劃（三）假體選擇原則在不影響下脛腓聯(lián)合和內(nèi)踝穩(wěn)定性的前提下，脛骨假體應(yīng)選擇尺寸盡量大且后緣盡量接觸后方皮質(zhì)的假體；距骨假體則在保證不撞擊的情況下，選擇盡量符合距骨本身解剖大小且匹配脛骨的假體。（四）截骨量控制需要在保證假體可以置入及盡量覆蓋截骨面區(qū)域的基礎(chǔ)上，盡可能減少截骨量。術(shù)前準(zhǔn)備二、PSI設(shè)計(jì)及假體位置規(guī)劃（五）推薦意見(jiàn)總結(jié)術(shù)前規(guī)劃脛骨假體放置位置時(shí)，應(yīng)參考脛骨機(jī)械軸線(xiàn)；小腿無(wú)明顯畸形且無(wú)法獲得小腿全長(zhǎng)CT三維重建時(shí)，可以參考脛骨遠(yuǎn)端解剖軸線(xiàn)（專(zhuān)家推薦率89.3%，推薦）。術(shù)前規(guī)劃脛骨假體在橫斷面的放置方向時(shí)，可依據(jù)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)溝和外側(cè)溝的角平分線(xiàn)（專(zhuān)家推薦率89.3%，推薦）。在不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、不發(fā)生撞擊的情況下，踝關(guān)節(jié)假體應(yīng)盡量符合解剖學(xué)并選擇盡可能大的型號(hào)（專(zhuān)家推薦率89.3%，推薦）。在保證假體可以置入及盡量覆蓋截骨面區(qū)域的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡可能減少截骨量（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)04術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)一、手術(shù)入路（一）入路選擇及注意事項(xiàng)入路方式：TAA一般采取踝關(guān)節(jié)前正中入路。保護(hù)措施：術(shù)中盡量保持脛前肌腱鞘的完整，防止脛前肌在無(wú)鞘管和伸肌支持帶約束下壓迫皮膚，引起切口皮緣壞死或愈合不良。同時(shí)要注意保護(hù)脛前血管、神經(jīng)。骨贅處理：如果采用PSI截骨，不應(yīng)在此時(shí)去除非游離骨贅。（二）推薦意見(jiàn)總結(jié)一般采取踝關(guān)節(jié)前正中入路（專(zhuān)家推薦率96.4%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中盡量保持脛前肌腱鞘完整，注意保護(hù)脛前血管、神經(jīng)（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)二、術(shù)中截骨（一）使用標(biāo)準(zhǔn)截骨工具脛骨截骨：使用標(biāo)準(zhǔn)截骨工具時(shí)，脛骨截骨在冠狀面和矢狀面多以脛骨機(jī)械軸線(xiàn)為參考，在橫斷面以假體系統(tǒng)的配套截骨工具為準(zhǔn)，或根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定。距骨截骨：距骨截骨按照標(biāo)準(zhǔn)截骨工具的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行，避免截骨平面出現(xiàn)內(nèi)外翻及前后傾斜。（二）使用PSI截骨參考等比例踝關(guān)節(jié)3D打印模型，將PSI導(dǎo)板準(zhǔn)確地放置到脛骨遠(yuǎn)端表面，插入軸線(xiàn)定位針，并進(jìn)行X線(xiàn)透視。確認(rèn)在標(biāo)準(zhǔn)踝穴位透視下與脛骨機(jī)械軸線(xiàn)一致；在踝關(guān)節(jié)側(cè)位透視下，導(dǎo)板固定針與機(jī)械軸線(xiàn)的角度也同術(shù)前規(guī)劃。同理，距骨截骨時(shí)注意在標(biāo)準(zhǔn)距骨側(cè)位透視下確認(rèn)截骨量同術(shù)前規(guī)劃。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)二、術(shù)中截骨（三）推薦意見(jiàn)總結(jié)使用標(biāo)準(zhǔn)截骨工具時(shí)，脛骨截骨在冠狀面和矢狀面多以脛骨機(jī)械軸線(xiàn)為參考（專(zhuān)家推薦率96.4%，強(qiáng)烈推薦）。使用標(biāo)準(zhǔn)截骨工具時(shí)，距骨截骨按照標(biāo)準(zhǔn)截骨工具的標(biāo)準(zhǔn)操作流程進(jìn)行，避免截骨平面出現(xiàn)內(nèi)外翻及中外翻及前后傾斜（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。使用PSI截骨時(shí)需X線(xiàn)透視下確認(rèn)在標(biāo)準(zhǔn)踝穴位上PSI的軸線(xiàn)定位針與脛骨機(jī)械軸線(xiàn)一致，在踝關(guān)節(jié)側(cè)位上導(dǎo)板固定針與機(jī)械軸線(xiàn)的角度也同術(shù)前規(guī)劃（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)三、骨贅清理和軟組織松解、修復(fù)或重建（一）不同截骨工具下的操作順序使用標(biāo)準(zhǔn)截骨工具：先進(jìn)行骨贅清理和軟組織松解，之后將距骨復(fù)位至踝穴后再進(jìn)行截骨。使用PSI截骨：骨贅清理需在截骨后進(jìn)行，以免影響判斷PSI精準(zhǔn)放置的標(biāo)識(shí)性骨贅。（二）張力判斷與軟組織處理內(nèi)外側(cè)骨贅清理后，稍加牽引來(lái)判斷內(nèi)外側(cè)張力，如內(nèi)外側(cè)張力平衡則不用進(jìn)行軟組織松解。如一側(cè)（一般是內(nèi)側(cè)）過(guò)緊則對(duì)其進(jìn)行松解。內(nèi)側(cè)松解：主要采用三角韌帶充分松解，偶爾采用內(nèi)踝滑移截骨。外側(cè)韌帶處理：外側(cè)韌帶可以采用Brostrom手術(shù)進(jìn)行修復(fù)，甚至進(jìn)行韌帶重建。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定處理：踝關(guān)節(jié)輕微不穩(wěn)定可通過(guò)石膏固定進(jìn)行糾正，嚴(yán)重不穩(wěn)定則需要進(jìn)行韌帶修復(fù)。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)三、骨贅清理和軟組織松解、修復(fù)或重建（三）推薦意見(jiàn)總結(jié)骨贅清理和軟組織松解后，需要達(dá)到內(nèi)外側(cè)張力平衡（專(zhuān)家推薦率96.4%，強(qiáng)烈推薦）。內(nèi)側(cè)松解主要采用三角韌帶充分松解（專(zhuān)家推薦率96.4%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)四、假體放置（一）試模確認(rèn)與放置要求選用大小合適的試模和襯墊，X線(xiàn)透視下確認(rèn)試模位置良好、試?；顒?dòng)順暢且無(wú)其他結(jié)構(gòu)撞擊。放置脛骨假體時(shí)，避免出現(xiàn)前后傾斜。（二）穩(wěn)定性處理檢查假體初始穩(wěn)定性，不穩(wěn)定時(shí)可向假體與骨間隙進(jìn)行植骨。（三）后續(xù)檢查與清理假體放置完成后，需再次檢查假體穩(wěn)定性及匹配度，并再次清理可能發(fā)生撞擊的軟組織及骨結(jié)構(gòu)。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)四、假體放置（四）推薦意見(jiàn)總結(jié)X線(xiàn)透視下確認(rèn)試模位置良好、試?；顒?dòng)順暢且無(wú)其他結(jié)構(gòu)撞擊（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。若假體初始穩(wěn)定性欠佳，可向假體與骨間隙進(jìn)行植骨（專(zhuān)家推薦率85.7%，推薦）。假體放置完成后，需再次清理可能發(fā)生撞擊的組織（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)五、可能進(jìn)行的附加手術(shù)（一）跟腱延長(zhǎng)術(shù)安裝試模后，若踝關(guān)節(jié)背伸＜10°，需行跟腱延長(zhǎng)術(shù)，一般采用經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)（Hoke術(shù)式）。（二）跟骨內(nèi)/外移截骨術(shù)對(duì)于踝關(guān)節(jié)內(nèi)/外翻畸形嚴(yán)重的患者，若假體放置后的后足力線(xiàn)仍殘留內(nèi)/外翻畸形，且無(wú)嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎，需行跟骨外/內(nèi)移截骨術(shù)以矯正殘留畸形。（三）雙/三關(guān)節(jié)融合術(shù)如合并嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎、跟骰或距舟關(guān)節(jié)炎、僵硬性足部畸形，為達(dá)到跖行足，使踝關(guān)節(jié)假體更加而穩(wěn)定和長(zhǎng)效，可根據(jù)需要行雙/三關(guān)節(jié)融合術(shù)。（四）肌腱移位術(shù)對(duì)于長(zhǎng)期足踝畸形造成的肌腱攣縮或功能失效，或合并其他因素導(dǎo)致的內(nèi)/外翻肌力不平衡，需行肌腱移位術(shù)來(lái)平衡肌力。術(shù)中技術(shù)要點(diǎn)五、可能進(jìn)行的附加手術(shù)（五）推薦意見(jiàn)總結(jié)安裝試模后，若踝關(guān)節(jié)背伸＜10°，需行跟腱延長(zhǎng)術(shù)（專(zhuān)家推薦率92.9%，強(qiáng)烈推薦）。若假體放置后的后足力線(xiàn)仍殘留內(nèi)/外翻畸形，且距下關(guān)節(jié)尚好，需行跟骨外/內(nèi)移截骨術(shù)以矯正殘留畸形（專(zhuān)家推薦率96.4%，強(qiáng)烈推薦）。如合并嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎、跟骰或距舟關(guān)節(jié)炎、僵硬性足部畸形，可根據(jù)需要行雙/三關(guān)節(jié)融合術(shù)（專(zhuān)家推薦率92.9%，強(qiáng)烈推薦）。踝關(guān)節(jié)肌肉力量不平衡或有肌腱攣縮/功能失效，需行肌腱移位術(shù)來(lái)平衡肌力（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。圍手術(shù)期管理05圍手術(shù)期管理一、抗生素應(yīng)用常用藥及給藥：頭孢唑啉常用，術(shù)前60min內(nèi)2g靜脈滴注，術(shù)中用止血帶則充氣前滴注。手術(shù)超抗生素半衰期1-2倍（頭孢唑啉半衰期1.5-2.0h）可再加藥。對(duì)青霉素或頭孢菌素過(guò)敏用萬(wàn)古霉素或克林霉素。術(shù)后用藥：術(shù)后是否繼續(xù)用抗生素有爭(zhēng)議，超24h無(wú)益處。推薦意見(jiàn)：預(yù)防性用抗生素不超術(shù)后24h（專(zhuān)家推薦率75.0%，推薦）。手術(shù)超3h，術(shù)中加用1組抗生素（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)前60min內(nèi)、上止血帶前完成抗生素靜脈滴注（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。圍手術(shù)期管理二、深靜脈血栓形成（DVT）預(yù)防總體情況：DVT是骨科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，TAA術(shù)后研究不支持常規(guī)用低分子肝素預(yù)防。不同患者措施：無(wú)高危因素患者：僅行TAA時(shí)不常規(guī)用低分子肝素等藥物預(yù)防，以宣教及物理預(yù)防為主。有高危因素患者：有相關(guān)病史或2個(gè)及以上高危因素（如癌癥等）的患者，術(shù)后12h開(kāi)始用低分子肝素至出院，固定患肢等情況需繼續(xù)用至活動(dòng)能力恢復(fù)。推薦意見(jiàn)：無(wú)高危因素患者僅行TAA時(shí)不常規(guī)用低分子肝素等藥物預(yù)防措施（專(zhuān)家推薦率89.3%，推薦）。采用物理措施預(yù)防DVT（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。圍手術(shù)期管理三、疼痛管理重要性及新技術(shù)：術(shù)后疼痛控制與住院時(shí)間等相關(guān)，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯技術(shù)控痛效果好。鎮(zhèn)痛方式：連續(xù)外周神經(jīng)阻滯：可減少阿片類(lèi)藥物使用及不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛：聯(lián)合不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物和方法，按疼痛程度階梯性、個(gè)體化鎮(zhèn)痛。物理方法：如冰敷可緩解疼痛、減輕腫脹。推薦意見(jiàn)：采用連續(xù)外周神經(jīng)阻滯預(yù)防術(shù)后疼痛（專(zhuān)家推薦率71.4%，推薦）。采用多模式、階梯性、個(gè)體化鎮(zhèn)痛的方式，以達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果（專(zhuān)家推薦率100%，強(qiáng)烈推薦）。術(shù)后康復(fù)及隨訪(fǎng)計(jì)劃06術(shù)后康復(fù)及隨訪(fǎng)計(jì)劃一、術(shù)后康復(fù)（一）制動(dòng)與活動(dòng)恢復(fù)制動(dòng)方式及時(shí)間：TAA術(shù)后需維持制動(dòng)利于消腫和軟組織保護(hù)，制動(dòng)方式有石膏、夾板、支具等，一般術(shù)后3-4周可去除外固