臨床腹直肌鞘阻滯相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、阻滯方法、常用藥物、并發(fā)癥及臨床應(yīng)用

腹直肌鞘阻滯相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、阻滯方法、常用藥物、并發(fā)癥及臨床應(yīng)用神經(jīng)阻滯是術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，腹直肌鞘阻滯是臨床常用的神經(jīng)阻滯方法之一，主要阻滯肋間神經(jīng)的前皮支，對(duì)腹部中線切口具有明確的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)在疼痛診療中也有良好的應(yīng)用。概述腹直肌鞘阻滯（RSB）是將局麻藥注入腹直肌與腹直肌后鞘之間，阻滯走行于兩者之間的神經(jīng)，為正中前腹壁切口的腹膜、肌肉、皮膚提供鎮(zhèn)痛的技術(shù)。腹腔鏡下行RSB。行腹腔鏡臍疝修復(fù)時(shí)，臍傷口閉合后，從其他端口通過(guò)腹腔鏡檢查臍，通過(guò)皮膚在腹直肌和后鞘之間的4個(gè)部位（雙側(cè)臍上下各3cm）注射局麻藥，使用22G針頭分次注射10ml0.25%

左旋布比卡因（總計(jì)40ml），注射時(shí)目測(cè)到后鞘腫脹，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，此為RSB提供了一個(gè)新的思路。解剖學(xué)特點(diǎn)腹直肌鞘位于腹前壁，由腹外側(cè)壁三塊扁肌的腱膜構(gòu)成，分前、后兩層包繞腹直肌。腹橫肌平面和腹直肌鞘均位于腹壁。腹直肌鞘的局部解剖腹直肌鞘位于腹前壁，為包裹腹直肌、錐狀肌的致密且不完整的結(jié)締組織鞘，鞘內(nèi)除兩條直肌外，其他內(nèi)容物有T7～T12神經(jīng)的前皮支、淋巴管、腹壁上動(dòng)脈和靜脈、腹壁下動(dòng)脈和靜脈。腹直肌鞘由腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的腱膜構(gòu)成（圖1～3），可分為前、后兩層，前層由腹外斜肌腱膜和腹內(nèi)斜肌腱膜的前層構(gòu)成，后層由腹內(nèi)斜肌腱膜的后層和腹橫肌腱膜構(gòu)成。在臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)（臍以下4～5cm）以下，3層扁肌的腱膜均參與構(gòu)成腹直肌鞘前層，后層缺如，形成一彎向下的弓狀游離緣，稱弓狀線（半環(huán)線）。弓狀線以下腹直肌后面緊貼腹橫筋膜。T7～T11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)前皮支從腹橫肌平面穿出后，向內(nèi)走行于腹直肌和腹直肌后鞘之間，從正中線兩旁穿出。從T8～T11的所有肋間神經(jīng)均在腹直肌外側(cè)緣穿腹直肌鞘，并在腹直肌后方走行約5cm后進(jìn)入肌肉（偶爾在外側(cè)緣進(jìn)入腹直?。?。肋間神經(jīng)的前皮支走行與腹直肌鞘的關(guān)系可能存在解剖變異，或同一患者可能存在雙側(cè)變異，阻滯時(shí)需考慮這些變異的影響。腹直肌鞘的阻滯范圍腹直肌位于腹正中線兩側(cè)，被腹直肌鞘包裹。腹直肌鞘阻滯范圍主要為T(mén)7～T12的前皮支。由于藥物無(wú)法向外側(cè)擴(kuò)散，腹直肌鞘阻滯只適用于腹部正中切口和經(jīng)腹直肌切口的手術(shù)鎮(zhèn)痛。可通過(guò)超聲檢查確定腹直肌的外側(cè)邊界（半月線），半月線內(nèi)T7～T12前皮支的分布區(qū)域?yàn)榭杉暗淖铚秶?/p>

常用阻滯藥物

臨床上RSB常用的局部麻醉藥物有羅哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因、利多卡因，這些藥物均為酰胺類(lèi)局麻藥。被用作周?chē)窠?jīng)阻滯的局麻藥，阻滯方式不同可有差異。由于腹直肌鞘內(nèi)神經(jīng)在超聲下不易分辨，常需較大容量的局麻藥才能獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。成年患者，RSB局麻藥的使用劑量為每側(cè)10～15ml時(shí)，能取得良好鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著藥物相關(guān)不良反應(yīng)。使用羅哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因行RSB時(shí)多使用0.25～0.5%的濃度。兒童肝腎功能不成熟，血漿蛋白結(jié)合水平低，使兒童患者對(duì)局麻藥的代謝能力受到限制。固定劑量的局麻藥在腹直肌鞘內(nèi)的填充擴(kuò)散與腹直肌鞘的大小成反比，因此，在實(shí)施RSB時(shí)，局麻藥的劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重指數(shù)（BMI）進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)考慮允許的局麻藥最大劑量。當(dāng)雙側(cè)TAPB聯(lián)合RSB時(shí)，需合理分配各穿刺點(diǎn)局麻藥劑量，警惕局麻藥劑量過(guò)量導(dǎo)致局麻藥毒性反應(yīng)。局麻藥中添加佐劑可能增強(qiáng)RSB的鎮(zhèn)痛效果，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，滿足多模式鎮(zhèn)痛的要求。如右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因被報(bào)道用于老年腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)和行腹部手術(shù)的老年高危患者。RSB的鎮(zhèn)痛效果與RSB的給藥方式有關(guān)。有三種不同的RSB給藥方法，即單次給藥、重復(fù)劑量給藥和持續(xù)給藥，后兩者可通過(guò)留置雙側(cè)腹直肌鞘導(dǎo)管實(shí)施。比較三種方式，重復(fù)劑量RSB鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)剖腹中線切口術(shù)后的疼痛緩解和患者滿意度，每4h重復(fù)10ml或連續(xù)輸注5ml/h左旋布比卡因1.25mg/ml是可行的選擇。

阻滯方法

體表解剖標(biāo)記和定位方法穿刺點(diǎn)一般位于劍突與臍之間。腹直肌后鞘和覆蓋腹直肌后表面的肌外膜之間的低回聲空間是本阻滯的目標(biāo)平面。無(wú)影像學(xué)引導(dǎo)阻滯方法（傳統(tǒng)盲法入路）操作時(shí)患者取仰臥位，觸診腹直肌外側(cè)緣，從腹直肌外側(cè)緣進(jìn)針，穿刺針刺破皮膚后，達(dá)到腹直肌前鞘時(shí)會(huì)有阻力感，刺破前鞘后會(huì)有落空感，繼續(xù)在腹直肌內(nèi)進(jìn)針，當(dāng)遇到第2次阻力時(shí)表明達(dá)到腹直肌后鞘，回抽無(wú)血后注藥。超聲引導(dǎo)阻滯方法1.超聲探頭推薦。通常使用高頻線陣探頭。2.超聲引導(dǎo)方法。探頭橫向垂直放置在白線旁。超聲圖像上腹直肌的短軸圖像為橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，被高亮回聲的腱膜包裹，腹直肌后鞘游離貼附于腹直肌深面，后鞘的深面是高亮的壁層腹膜。采用彩色多普勒模式來(lái)識(shí)別腹壁動(dòng)脈，避免穿破血管。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，經(jīng)過(guò)皮下組織，穿過(guò)腹直肌前鞘后繼續(xù)進(jìn)針，穿過(guò)肌肉直到針尖到達(dá)腹直肌后鞘，腹直肌腱膜與腹直肌后鞘之間的筋膜平面就是注藥部位?；爻樽⑸淦鳠o(wú)血無(wú)氣后，緩慢注射1～2ml局麻藥以確定針尖位置。確定后注射藥物，超聲下可見(jiàn)腹直肌與腹直肌后鞘分離，藥物在腹直肌后鞘淺層呈梭形擴(kuò)散。3.阻滯范圍腹壁正中及臍區(qū)（T7～T12），適用于臍部及腹部正中切口手術(shù)。效果判斷

注射局麻藥后10～15min，對(duì)神經(jīng)所支配區(qū)域進(jìn)行感覺(jué)評(píng)估。1.詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)腹壁皮膚感覺(jué)麻木，如存在麻木感，則說(shuō)明阻滯成功；2.用濕酒精拭子擦拭腹壁皮膚及對(duì)側(cè)手臂，詢問(wèn)患者是否存在溫度覺(jué)的差異，如存在，則說(shuō)明阻滯成功；3.用鈍針輕刺腹壁皮膚，詢問(wèn)患者是否存在痛感，如刺痛明顯為3分；刺痛敏感性減弱為2分；有刺痛感但不明顯為1分；刺痛消失為0分。以針刺皮膚痛感消失、觸覺(jué)存在為部分阻滯；痛感、觸覺(jué)完全消失為完全阻滯。并發(fā)癥及注意事項(xiàng)

并發(fā)癥及其防治RSB具有良好的安全性，腹部臟器的損傷和局麻藥的毒性反應(yīng)是常見(jiàn)的并發(fā)癥。由于腹直肌前緣存在肌筋膜插入點(diǎn)，限制了局麻藥向前面擴(kuò)散，會(huì)導(dǎo)致局麻藥分布不均。行RSB時(shí)，如果穿刺時(shí)針的位置比較靠近腹膜和腹壁動(dòng)脈，盲穿時(shí)則有誤穿腹膜和血管的危險(xiǎn)。兩篇研究發(fā)現(xiàn)RSB阻滯后的并發(fā)癥包括腹腔注射和腹膜后血腫，阻滯均采用的阻力消失法。隨著在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行此操作，可使并發(fā)癥最小化。行RSB阻滯時(shí)，盡量在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，穿刺時(shí)特別注意反復(fù)回抽，并觀察回抽時(shí)有無(wú)血液，以避免局麻藥誤入血管。注意事項(xiàng)1.阻滯前嚴(yán)格把握適應(yīng)證和禁忌證，與患者或家屬充分溝通，取得其配合，告知患者阻滯可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，并在知情同意書(shū)上簽字；開(kāi)放患者靜脈通道，做好監(jiān)護(hù)并準(zhǔn)備好搶救藥品與設(shè)備。2.操作者應(yīng)接受過(guò)RSB規(guī)范化的技能培訓(xùn)和實(shí)踐，熟知阻滯部位的解剖特點(diǎn)及相鄰組織器官解剖關(guān)系，避免損傷鄰近的神經(jīng)、血管及臟器。3.阻滯應(yīng)在治療室或手術(shù)室進(jìn)行，操作全程注意無(wú)菌，避免穿刺部位感染。4.阻滯過(guò)程中與患者溝通，如有局麻藥中毒的表現(xiàn)，需及時(shí)搶救。阻滯后觀察15～20min，如出現(xiàn)任何不適，及時(shí)處理。5.反復(fù)穿刺有可能損傷血管、神經(jīng)、腹腔臟器，建議盡可能在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，進(jìn)針過(guò)程中超聲必須全程觀察到穿刺針尖的位置。臨床應(yīng)用RSB廣泛應(yīng)用在腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，對(duì)于腹部體表手術(shù)也可作為一種單獨(dú)的麻醉方法，是疼痛治療的一種有效手段。目前在胃腸、肝膽、剖宮產(chǎn)、腹股溝疝修補(bǔ)、臍疝修補(bǔ)等手術(shù)應(yīng)用較多，RSB還可用于前皮神經(jīng)卡壓綜合征、慢性腹痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療。RSB在臨床麻醉中的應(yīng)用RSB對(duì)腹壁前正中切口的腹膜、肌肉和皮膚提供鎮(zhèn)痛，可為臍周?chē)那锌谔峁┝己玫逆?zhèn)痛效果。雙側(cè)RSB是一些淺表臍周手術(shù)如開(kāi)放臍疝修補(bǔ)術(shù)的單一麻醉技術(shù)。RSB可用于成人計(jì)劃行臍疝修補(bǔ)術(shù)的日間手術(shù)患者，在T10水平，每側(cè)注入0.375%的左旋布比卡因20ml時(shí)，53%的成人臍疝患者能完成臍疝修補(bǔ)手術(shù)，不輔用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛全麻藥或僅在切口處補(bǔ)充局麻藥，牽引或深部組織如疝囊、大網(wǎng)膜處操作引起疼痛不適時(shí)可輔用少量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。雙側(cè)RSB可以避免高危臍疝患者行全身麻醉和椎管內(nèi)麻醉可能帶來(lái)的呼吸和循環(huán)波動(dòng)。RSB局麻藥擴(kuò)散范圍達(dá)T9～T11時(shí)阻滯效果更完善。RSB聯(lián)合TAPB可用于腹膜透析置管術(shù)的麻醉，在沒(méi)有其他輔助麻醉藥的情況下成功阻滯，此類(lèi)患者腎功能衰竭，常合并糖尿病、高血壓及嚴(yán)重的心肺疾病。RSB主要提供軀體鎮(zhèn)痛，可作為圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案的一部分，在圍術(shù)期廣泛應(yīng)用。如腹腔鏡下婦科手術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、腹腔鏡下腹股溝斜疝修補(bǔ)、經(jīng)腹膜腹腔鏡下供體腎切除術(shù)、開(kāi)放胃切除術(shù)等，還可以用于幼兒腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛，特別是臍疝修補(bǔ)術(shù)。RSB可降低成人接受腹腔鏡手術(shù)后0～2h和10～12h的靜息痛評(píng)分、術(shù)后0～2h運(yùn)動(dòng)疼痛評(píng)分，亦降低術(shù)后2h、24h阿片類(lèi)藥物攝入及阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。但RSB單次注藥對(duì)術(shù)后超過(guò)24h的疼痛作用有限，可能與使用局麻藥如羅哌卡因、布比卡因的半衰期（8～10h）有關(guān)。連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛存在禁忌時(shí)，對(duì)于腹部正中切口手術(shù)，連續(xù)RSB可以是一種替代方法。聯(lián)合其他阻滯方式可用于更廣泛的腹部手術(shù)圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥術(shù)中及術(shù)后用量，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)下肢運(yùn)動(dòng)無(wú)力及尿潴留。如TAPB聯(lián)合RSB可提供更加完善的腹壁神經(jīng)阻滯效果，用于腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、腹腔鏡直腸癌根治術(shù)、肝臟手術(shù)等；右側(cè)前鋸肌肋間平面阻滯聯(lián)合雙側(cè)RSB可用于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后鎮(zhèn)痛；此外還有腰方肌阻滯聯(lián)合RSB、胸椎旁阻滯聯(lián)合RSB、髂腹下髂腹股溝神經(jīng)阻滯聯(lián)合RSB等。RSB是多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)之一，但選擇合適的技術(shù)應(yīng)該基于對(duì)時(shí)間、成本和設(shè)施等綜合考慮。對(duì)于一些創(chuàng)傷較小的微創(chuàng)日間手術(shù)，0.25%羅哌卡因RSB與0.5%羅哌卡因局麻浸潤(rùn)用于兒童單切口腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，超聲下RSB使用0.5ml/kg0.25%羅哌卡因（每側(cè)）是有效的；但相較于切口局部浸潤(rùn)麻醉使用0.4ml/kg更高濃度0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果未表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。類(lèi)似的研究亦見(jiàn)于腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。除了經(jīng)超聲引導(dǎo)RSB，還有外科醫(yī)生經(jīng)切口的RSB和腹腔鏡引導(dǎo)的RSB用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，前者在縫合之前從切開(kāi)的切口將局麻藥注射至腹直肌鞘，后者經(jīng)皮注射腹腔內(nèi)腹腔鏡可視化輔助至腹直肌鞘。RSB在在疼痛治療中的應(yīng)用1.前皮神經(jīng)卡壓綜合征（ACNES）的輔助診斷

該綜合征可見(jiàn)于各年齡段，女性多見(jiàn)。腹部疼痛是主要癥狀，呈銳痛、鈍痛或燒灼樣疼痛。疼痛主要位于腹直肌的外側(cè)，沿肋骨、腰腹部向后背、后腰輻射，可出現(xiàn)皮膚感覺(jué)改變，包括感覺(jué)減退、痛覺(jué)過(guò)敏。腹部疼痛可分為內(nèi)臟、腹壁或功能性疼痛。由于醫(yī)生傾向于關(guān)注患者的內(nèi)臟，腹壁作為疼痛來(lái)源常常被忽視。兒童腹壁疼痛的鑒別診斷包括疝、肌筋膜損傷、腫瘤和神經(jīng)痛。與其他病因相比，前皮神經(jīng)卡壓引起的神經(jīng)痛不能通過(guò)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查來(lái)診斷，導(dǎo)致前皮神經(jīng)卡壓引起的慢性腹部疼痛常常被忽略。13%患有慢性腹痛的兒童存在ACNES。更有估計(jì)多達(dá)30%的腹痛來(lái)源于腹壁疼痛。ACNES患者疼痛來(lái)