級(jí)歸納-外科學(xué)

外科學(xué)歸納歸納：陳芝王霞閆柳清鐘周玥張登城檢審：張登城第一章緒論現(xiàn)代外科學(xué)三大里程碑：麻醉、無菌術(shù)、止血和輸血術(shù)。第二章無菌術(shù)無菌術(shù)：針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，包括滅菌、消毒法、操作規(guī)范及管理制度。滅菌：殺滅一切活的微生物，包括芽孢。消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽孢等）。手術(shù)人員的術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備、外科手消毒、穿無菌手術(shù)衣和戴無菌手套。病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備：備皮（刮手術(shù)區(qū)毛發(fā)）、皮膚消毒、鋪無菌巾、單。術(shù)區(qū)消毒注意事項(xiàng)：①涂擦消毒劑時(shí)應(yīng)由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦；污染或感染部位、肛門由周圍向中心。②手術(shù)切口周圍15cm的區(qū)域。至少要蓋四層無菌巾單。先鋪相對(duì)不潔區(qū)、對(duì)側(cè)、同側(cè)。大無菌單的頭端應(yīng)蓋過麻醉架，兩側(cè)及足端應(yīng)垂下超過手術(shù)臺(tái)30cm。六步洗手法：內(nèi)外夾弓大力丸。（王霞）第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)體液量/體重：男性60%=細(xì)胞內(nèi)液40%+細(xì)胞外液20%女性50%=細(xì)胞內(nèi)液35%+細(xì)胞外液20%體液滲透壓穩(wěn)定通過下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復(fù)和維持。血容量穩(wěn)定通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)來恢復(fù)和維持。人體對(duì)酸堿的調(diào)節(jié)是通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄完成的。體液平衡失調(diào)的3種表現(xiàn)：容量失調(diào)、濃度失調(diào)、成分失調(diào)。腎臟如何維持酸堿平衡：尿的酸化、NH4+排出、HCO3-重吸收、Na-H交換脫水類型：等滲性脫水（可伴發(fā)代酸、代堿）、低滲性脫水（最易引起休克，視覺模糊）、高滲性脫水（口渴）。不同類型缺水的特征缺水類型丟失成分典型病因臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療等滲性等比失Na和H20①消化液急性喪失，腸瘺、大量嘔吐②腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻、燒傷舌干、無明顯口渴血濃縮，血Na正常①去除病因②質(zhì)：補(bǔ)充平衡鹽溶液或等滲鹽水③量：按喪失體重百分比補(bǔ)給低滲性Na＞H20①胃腸道消化液持續(xù)性丟失，如反復(fù)嘔吐、慢性腸梗阻；②大創(chuàng)面的慢性滲液；③應(yīng)用排鈉利尿劑時(shí)未注意補(bǔ)給適量的鈉鹽；④等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多神志差、無明顯口渴血Na↓①積極處理原發(fā)?、谫|(zhì)：含鹽溶液或高滲鹽水③重度缺鈉而休克者：先補(bǔ)充血容，再靜滴高滲鹽水高滲性Na＜H20①攝入水分不足如食管癌致吞咽困難②水分喪失過多如高熱大量排汗、大面積燒傷暴露療法等有口渴血Na↑①積極處理原發(fā)?、谫|(zhì)：5%GS或低滲鹽水低鉀三聯(lián)征：①神經(jīng)肌肉興奮性降低（肌無力）；②胃腸道平滑肌蠕動(dòng)減退（腹脹/腸麻痹）；③心臟張力降低（心律失常）。低鉀性堿中毒，反常性酸性尿。心電圖改變：早期出現(xiàn)T波降平或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長(zhǎng)和U波。靜脈補(bǔ)鉀原則：①見尿補(bǔ)鉀（注意腎功，尿量40ml/h或500ml/日）②濃度適宜（安全補(bǔ)鉀，0.3%）③滴入勿快（速度不超過20mmol/h，60滴/分）④控制總量（40-80mmol/日，3－6克/日，每日補(bǔ)鉀量不超100-200mmol）⑤禁止靜推高鉀血癥臨床表現(xiàn)無特異性，與低鉀血癥相仿，可致心搏驟停。高鉀性酸中毒反常性堿性尿。心電圖改變：早期T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，隨后出現(xiàn)QRS增寬，PR間期延長(zhǎng)。高鉀血癥的治療：立即停用所有含K+的藥物促進(jìn)K+轉(zhuǎn)入胞內(nèi)，靜脈輸入碳酸氫鈉液或葡萄糖＋胰島素陽(yáng)離子交換樹脂透析代酸：最常見的酸堿平衡紊亂。呼吸性酸中毒：實(shí)驗(yàn)室檢查（血?dú)夥治觯杭毙裕簆H值明顯下降，PaCO2增高，血漿HCO3-正常慢性：pH值下降不明顯，PaCO2增高，血漿HCO3-有增加糾酸常用5%碳酸氫鈉液。（王霞）第五章外科休克休克：是多種病因引起機(jī)體有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程。特點(diǎn)是一個(gè)從亞臨床階段的組織灌注不足向多器官功能障礙綜合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）發(fā)展的連續(xù)過程。分類：低血容量性（創(chuàng)傷和失血）、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克。有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)的血量，不包括停滯于毛細(xì)血管床以及儲(chǔ)存在肝、脾等血竇中的血量。有效循環(huán)血量銳減及組織灌注不足、產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各種休克共同的病理生理基礎(chǔ)。休克的監(jiān)測(cè)(T)：一般監(jiān)測(cè)：精神狀態(tài)，皮膚溫度、色澤，血壓，脈率，尿量特殊監(jiān)測(cè)：中心靜脈壓（CVP）、肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排出量（CO）和心臟指數(shù)（CI）、動(dòng)脈血?dú)夥治?、?dòng)脈血乳酸鹽測(cè)定、胃腸道粘膜內(nèi)pH(pHi)監(jiān)測(cè)、DIC的監(jiān)測(cè)休克指數(shù)為脈率／收縮壓（mmHg），用于判定休克有無及輕重。0.5——無休克；＞1.0~1.5——有休克；>2.0——嚴(yán)重休克。中心靜脈壓（CVP）：代表右心房或胸腔段腔靜脈內(nèi)壓力變化，反應(yīng)血容量及右心心功能狀況。正常值：5～10cmH2OCVP<5cmH2O，表示血容量不足；CVP>15cmH2O，表示心功不全、靜脈血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增高；CVP>20cmH2O，表示存在充血性心力衰竭。CVP與補(bǔ)液關(guān)系的臨床意義中心靜脈壓CVP血壓BP臨床意義處理低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全，容量相對(duì)多給強(qiáng)心藥、糾酸、舒張血管高正常血管收縮，肺循環(huán)阻力大舒張血管正常低輸出量低，容量血管收縮補(bǔ)液試驗(yàn)DIC的檢測(cè)：下列五項(xiàng)中出現(xiàn)三項(xiàng)，結(jié)合臨床上有休克及微循血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí)，可診斷為DIC：①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L；②凝血酶原時(shí)間比對(duì)照組延長(zhǎng)3秒以上；③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低；④3P試驗(yàn)陽(yáng)性；⑤血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%。治療重點(diǎn)：恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧。目的：防止多器官功能障礙綜合癥。具體方法：一般緊急治療、補(bǔ)充血容量、積極處理原發(fā)病、糾正酸堿平衡失調(diào)、血管活性藥物的應(yīng)用（血管收縮劑、血管擴(kuò)張劑、強(qiáng)心藥）、治療DIC改善微循環(huán)、皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用、其他。血管活性藥物的應(yīng)用：嚴(yán)重休克，單用擴(kuò)容治療不能迅速改善血循環(huán)及血壓，或血容量充足，循環(huán)狀態(tài)仍不見好轉(zhuǎn)，考慮應(yīng)用此類藥物。提高血壓是應(yīng)用血管活性藥物的首要目標(biāo)。失血性休克：外科休克中最常見，通常失血量超過全身總血量20％時(shí)即出現(xiàn)休克。感染性休克多因革蘭陰性菌感染導(dǎo)致。治療原則：休克時(shí)著重治療休克同時(shí)治療感染；休克糾正后則應(yīng)著重治療感染。（王霞）第九章圍術(shù)期處理圍術(shù)期：從決定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時(shí)間。階段：手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后。目的：為手術(shù)做準(zhǔn)備，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理、術(shù)后并發(fā)癥的防治。手術(shù)分類根據(jù)時(shí)限：①擇期手術(shù)（良性腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等），②限期手術(shù)（各種惡性腫瘤根治術(shù)），③急癥手術(shù)（外傷性腸破裂、胸腹腔內(nèi)大血管破裂）根據(jù)手術(shù)目的：①診斷性手術(shù)②治療性手術(shù)③姑息性手術(shù)④美容性手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備：一般準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備生理準(zhǔn)備：①適應(yīng)性鍛煉：術(shù)前2周戒煙、練習(xí)床上大小便、正確地咳嗽咳痰；②常規(guī)準(zhǔn)備：輸血和補(bǔ)液、預(yù)防感染、胃腸道準(zhǔn)備、備皮、留置導(dǎo)尿；③其他準(zhǔn)備：體溫升高、婦女月經(jīng)來潮，手術(shù)應(yīng)延期。特殊準(zhǔn)備：血壓大于180/100mmHg者可適當(dāng)降壓，但不一定需要降至正常；急性心梗病人6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)；心衰病人，在心衰控制3-4周后再施行手術(shù)；補(bǔ)充多種維生素，特別是維生素K；近期有腦卒中患者，擇期手術(shù)至少推遲2周，最好6周；擇期手術(shù)的糖尿病病人，術(shù)前血糖控制在5.6-11.2mmol/L，尿糖（+~++）；早期活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓；甲亢患者術(shù)前需治療使P＜90次/分、BMR＜+20%才可施行手術(shù)。術(shù)后處理：常規(guī)處理：術(shù)后醫(yī)囑、監(jiān)測(cè)、靜脈輸液、引流管臥位各種不適的處理：疼痛、呃逆、發(fā)熱（超過1℃需警惕）胃腸道：功能恢復(fù)=聞及腸鳴音或已排氣（排氣與排便意義不同?。┗顒?dòng)：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取在短時(shí)間內(nèi)起床活動(dòng)縫線拆除：①頭面部和頸部4-5天，②下腹部和會(huì)陰6-7天，③胸、上腹部、背部和臀部切口7-9天，④四肢切口10-12天，⑤減張縫線14天，⑥電刀切口延遲1-2天拆線切口分類：切口基本條件手術(shù)舉例清潔切口（Ⅰ類）縫合的無菌切口，手術(shù)在無菌情況下進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)及甲狀腺瘤摘除術(shù)可能污染切口（Ⅱ類）手術(shù)時(shí)可能帶有污染的切口胃次全切除術(shù)及食管切除術(shù)、皮膚不容易徹底消毒的部位、6h內(nèi)的清創(chuàng)縫合、新縫合的切口再度切開污染切口（Ⅲ類）鄰近感染區(qū)或直接暴露于污染或感染物的切口腸壞死的腸切除術(shù)闌尾切除術(shù)傷口愈合分類：①甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)②乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿③丙級(jí)愈合：切口化膿，需要做切開引流等處理。術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后出血術(shù)后發(fā)熱和低體溫：體溫≤38℃可不處理呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺膨脹不全、術(shù)后肺炎、肺栓塞術(shù)后感染切口并發(fā)癥：血腫、積血、血凝塊（最常見并發(fā)癥），血清腫，傷口裂開，切口感染泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥（王霞）第十一章外科感染外科感染：需要外科治療的感染性疾病。包括：創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、器械檢查及插管后并發(fā)感染。外科感染的特點(diǎn)：①多細(xì)菌混合感染，②感染局部癥狀突出，③多有器質(zhì)性病變，局部化膿壞死。分類：①根據(jù)致病菌及病變性質(zhì)：特異性感染（結(jié)核、破傷風(fēng)、氣性壞疽、念珠菌等）、非特異性感染（葡萄球菌、連珠菌、大腸埃希菌等）；②根據(jù)病程：急性﹤3周、亞急性、慢性﹥2個(gè)月；③根據(jù)發(fā)生條件：原發(fā)、繼發(fā)、內(nèi)源、外源、二重、條件、院內(nèi)。影響外科感染轉(zhuǎn)歸的因素：致病菌的數(shù)量及毒力、局部抵抗力、全身抵抗力、及時(shí)和正確的治療。手部急性化膿性感染類型致病菌病因臨床表現(xiàn)治療甲溝炎金葡菌甲溝及其周圍組織化膿性細(xì)菌感染指甲一側(cè)軟組織感染，可蔓延至對(duì)側(cè)或甲下積膿熱敷+理療+抗炎+切開引流或拔甲膿性指頭炎金葡菌末節(jié)掌面皮下組織感染腫脹不明顯但劇痛，可致指骨壞死熱鹽水+抗炎+早期切開減壓，范圍：末節(jié)指?jìng)?cè)面縱切，甲溝1/2~指節(jié)橫紋膿毒癥：指因病原菌因素引起的全身炎癥反應(yīng)，體溫、循環(huán)、呼吸、神志有明顯改變，用以區(qū)別一般非入侵性的局部感染。菌血癥：膿毒癥的一種，即血培養(yǎng)檢出病原菌的膿毒癥。其不僅僅限于一過性菌血癥，即拔牙、內(nèi)鏡檢查時(shí)，血液在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)細(xì)菌。目前多指臨床有明顯感染癥狀的菌血癥。細(xì)菌的毒力：是指病原體形成毒素或胞外酶的能力及其入侵、穿透和繁殖的能力。全身性外科感染的原因：①致病菌數(shù)量多、毒力強(qiáng)，全身抵抗力下降；②靜脈導(dǎo)管感染；③腸源性感染。（后兩者是重要的潛在全身感染途徑）膿毒癥臨床表現(xiàn)：①寒戰(zhàn)、高熱；②頭痛、頭暈；③脈速、呼吸急促；④肝脾腫大；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、WBC↑、血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。外科感染的治療：如有膿腫，須切開引流；理療；硫酸鎂濕敷；抬高患肢、制動(dòng)；抗炎。淺部組織細(xì)菌性感染類型致病菌病因臨床表現(xiàn)治療癤金葡菌單個(gè)毛囊及其周圍組織的急性細(xì)菌性化膿性炎癥①毛囊口膿皰或炎性硬塊，紅腫痛②可伴有全身癥狀③面癤在“危險(xiǎn)三角（鼻、上唇及周圍）癤癥狀明顯④癤?。ú煌课煌瑫r(shí)發(fā)生幾處癤或在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤）局部：20%魚石脂外敷，出現(xiàn)膿點(diǎn)則切開引流+抗炎癰金葡菌多個(gè)相鄰毛囊及其周圍組織發(fā)生的急性細(xì)菌性化膿性炎癥①片狀醬紅色炎癥浸潤(rùn)塊、質(zhì)硬、分界不清、蜂窩狀②伴有全身癥狀局部：50%硫酸鎂外敷、出現(xiàn)膿點(diǎn)切開引流（在靜脈麻醉下作“＋”或“＋＋”形切口）+抗炎急性蜂窩織炎β-溶血性鏈球菌、金葡菌皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性細(xì)菌感染的化膿性炎癥①?gòu)浡浴⒔绮磺?，紅腫熱痛②下肢血絲蟲感染致“象皮腫”局部：50%硫酸鎂濕敷+理療+切開引流+抗炎丹毒（俗稱流火）β-溶血性鏈球菌皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲感染所致的急性非化膿性炎癥①片狀紅疹、界清②下肢血絲蟲感染致象皮腫局部50%硫酸鎂濕敷+抗炎（青霉素：7+7）急性淋巴管炎溶血性鏈球菌、金葡菌四肢淋巴管的急性炎癥病變部位表皮下可見一條或數(shù)條紅線處理原發(fā)灶+抗炎急性淋巴結(jié)炎溶血性鏈球菌、金葡菌繼發(fā)其他化膿感染①淋巴結(jié)腫大、壓痛，后期融合②常有畏寒、發(fā)熱、頭痛處理原發(fā)灶+局部熱敷+切開引流+抗炎破傷風(fēng)病因：（三大條件，缺一不可?。┢苽L(fēng)梭菌、傷口小而深、缺氧環(huán)境。臨床表現(xiàn)：①潛伏期6-12日（越短、預(yù)后越差），平均7天，病程3-4周②典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣③肌受累順序：咬肌→面部表情肌→頸→背→腹→四肢肌→膈預(yù)防：自動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)類毒素抗原注射被動(dòng)免疫法：破傷風(fēng)抗毒素注射治療原則：清除毒素來源、中和游離毒素、控制和解除痙攣、保持呼吸道通暢、防治并發(fā)癥。（陳芝閆柳清）第十三章熱力燒傷燒傷：狹義指有火焰、熱液、高溫氣體、激光、熾熱金屬液體或固體等引起的組織損害，廣義上還包括電、化學(xué)物質(zhì)引起的損傷。燒傷面積估計(jì)中國(guó)新九分法部位占成人體表面積（%）占兒童體表面積（%）頭頸發(fā)39×19+（12-年齡）面3頸3雙上肢雙上臂79×29×2雙前臂6雙手5軀干軀干前139×39×3軀干后13會(huì)陰1雙下肢雙臀男5女69×5+19×5+1-（12-年齡）雙大腿21雙小腿13雙足男7女6手掌法：病人并指的掌面約占其自身體表面積的1％。中國(guó)新九分法①成人男性：11×9%＋1%（會(huì)陰部）＝1×9%（頭面頸）＋2×9%（雙上肢）＋3×9%（軀干加會(huì)陰）＋5×9%＋1%（雙下肢及雙臀）②成年女性：雙臀為6%雙足6%③兒童：頭面頸面積＝9%＋（12－年齡）%雙下肢＝46%－（12－年齡）%燒傷深度識(shí)別三度四分法：根據(jù)皮膚燒傷的深淺分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度。臨床上將Ⅰ度和淺Ⅱ度稱為淺度燒傷，將深Ⅱ度和Ⅲ度稱為深度燒傷。分級(jí)深度病理臨床表現(xiàn)愈合過程Ⅰ度表皮淺層局部血管擴(kuò)張，充血滲出輕度紅腫熱痛，感覺過敏，表皮干燥無水泡，紅斑狀3~7日痊愈，短期色素沉著，無瘢痕淺Ⅱ度表皮生發(fā)層及真皮乳頭層血漿滲出，積于表皮和真皮之間劇痛，感覺過敏，大小不一的水泡，水泡剝脫可見均勻發(fā)紅潮濕水腫面1~2周痊愈，有色素沉著，不瘢痕深Ⅱ度真皮有附件殘留局部組織壞死，皮下層滲出明顯腫脹明顯，痛覺遲鈍，可有或無水泡，基底紅白相間3~4周瘢痕愈合Ⅲ度達(dá)真皮全層，有時(shí)深達(dá)皮下組織、肌肉和骨骼皮膚壞死，蛋白質(zhì)凝固，形成焦痂皮膚痛覺消失，無彈性，干燥無水泡，皮革樣，蠟白、焦黃或碳化，局部溫度低，數(shù)日后出現(xiàn)樹枝狀血管2~4周后焦痂脫去，形成肉芽創(chuàng)面，小則瘢痕愈合，大則需植皮手術(shù)燒傷嚴(yán)重性分度：輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%以下中毒燒傷：Ⅱ°燒傷面積11%-30%，或Ⅲ°燒傷面積不足10%重度燒傷：燒傷總面積31-50%；或Ⅲ°燒傷面積11-20%；或雖不到上述比例但全身情況較重或已有休克、復(fù)合傷、中重度吸入性損傷者特重?zé)齻簾齻偯娣e50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上燒傷病生和臨床分期：體液滲出期（治療的主要時(shí)期，體液滲出在6~12h達(dá)到高峰，持續(xù)約36~48h）、急性感染期、修復(fù)期(創(chuàng)面修復(fù)期、功能修復(fù)期即康復(fù)期).燒傷治療原則早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量性休克使用有效抗生素，及時(shí)有效地防治全身性感染深度燒傷組織是全身性感染的主要來源，應(yīng)盡早切除，自、異體皮移植覆蓋及時(shí)糾正休克，控制感染是防治多臟器功能障礙的關(guān)鍵重視形態(tài)、功能的恢復(fù)燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)與初期處理現(xiàn)場(chǎng)急救迅速脫離致傷源切忌奔跑呼叫：加重頭面部燒傷及吸入性損傷冷水沖淋或浸泡:可降溫、止痛、減少滲出保護(hù)受傷部位：以防創(chuàng)面再污染或損傷維持呼吸道通暢：給氧，氣管插管或切開建立有效的靜脈輸液通道，積極抗休克及時(shí)處理復(fù)合傷：如開放性氣胸、大出血等鎮(zhèn)靜止痛：劇痛時(shí)靜脈用藥，注意呼吸抑制轉(zhuǎn)送治療：原則上就近急救轉(zhuǎn)運(yùn)保證輸液通暢，減少休克發(fā)生的可能性保持呼吸道通暢，伴有吸入性損傷者，必要時(shí)行氣管插管或切開留置導(dǎo)尿管，觀察尿量。成人最好保證80-100ml/h；小孩1ml/h.kg注意創(chuàng)面簡(jiǎn)單包扎注意復(fù)合傷的初步處理注意患者保暖運(yùn)輸途中要盡量減少顛簸，以免加重病人休克初期處理創(chuàng)面處理，清創(chuàng)后創(chuàng)面包扎或暴露，對(duì)已有休克的病人待休克穩(wěn)定后再清創(chuàng)對(duì)已有嚴(yán)重的吸入性損傷者早行氣管切開建立有效的靜脈輸液通道，制訂初步輸液計(jì)劃留置導(dǎo)尿管，觀察每小時(shí)尿量，必要時(shí)測(cè)尿比重選用有效的抗菌藥物，肌注破傷風(fēng)抗毒血清TAT對(duì)已影響肢體血運(yùn)或呼吸的環(huán)狀焦痂應(yīng)及早施行切開減壓大面積燒傷一般采取暴露療法燒傷休克（屬于低血容量性休克）臨床表現(xiàn)和診斷脈搏（心率）增速，嚴(yán)重時(shí)可增至130次／分以上脈搏細(xì)弱呼吸淺、快尿量減少，燒傷低血容量性休克的重要標(biāo)志口渴煩躁不安，惡心與嘔吐皮膚青紫、濕冷，甲床充盈時(shí)間延長(zhǎng)早期血壓正常或升高，隨著病情發(fā)展血壓下降,脈壓縮小血液濃縮、低蛋白、酸中毒等治療：第一個(gè)24小時(shí)：①每1%燒傷面積每公斤體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液共1.5ml（膠體液0.5ml，電解質(zhì)液1ml，廣泛深度燒傷者與小兒燒傷可為1:1）；②另加基礎(chǔ)水分2000ml；③總量的一半應(yīng)在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。例如燒傷面積60%、體重50，第一天補(bǔ)液總量為60*50*1.5+2000。第二個(gè)24小時(shí)：膠體和電解質(zhì)均為第一個(gè)24小時(shí)的一半，基礎(chǔ)水分仍為2000ml。第一時(shí)間無法獲得血漿者，可以使用低分子量血漿代用品，用量小于1000ml；電解質(zhì)液、膠體和水分應(yīng)交替輸入。廣泛深度燒傷和電燒傷患者常伴有較嚴(yán)重的酸中毒和血紅蛋白尿，為糾正酸中毒和避免血紅蛋白降解產(chǎn)物在腎小管的沉積，可在輸液成分中增配1.25%碳酸氫鈉。（陳芝）第十四章腫瘤腫瘤：是機(jī)體細(xì)胞在各種始動(dòng)與促進(jìn)因素作用下，所產(chǎn)生的增生與異常分化所形成的新生物。特性：不因病因消除而停止增生，它不受正常機(jī)體生理調(diào)節(jié)，而是破壞正常組織與器官交界性或臨界腫瘤：少數(shù)腫瘤形態(tài)上雖屬良性，但常浸潤(rùn)生長(zhǎng)，切除后易復(fù)發(fā)、甚至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，在生物學(xué)行為上介于良性和惡性之間。腫瘤的轉(zhuǎn)移方式直接蔓延血道轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：多數(shù)為區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但也可出現(xiàn)跳躍式淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移：腫瘤細(xì)胞脫落后在體腔或空腔臟器內(nèi)的轉(zhuǎn)移根據(jù)腫瘤的形態(tài)和生物學(xué)行為，將其分為良性和惡性兩類。惡性腫瘤分為癌（起源于上皮）和肉瘤（起源于間葉組織）。惡性腫瘤國(guó)際分期--TNM分期T——原發(fā)腫瘤(Tumor)Tis：原位癌To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。T1～4在不同臟器的腫瘤有不同標(biāo)準(zhǔn)N——淋巴結(jié)(Node)：N0～N3M——遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)：Mo～M1腫瘤的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：消除或減少可能導(dǎo)癌的因素，防止癌癥的發(fā)生，改善生活習(xí)慣、免疫和化學(xué)預(yù)防。二級(jí)預(yù)防：三級(jí)預(yù)防：治療后的康復(fù)，提高生存質(zhì)量，減輕痛苦，延長(zhǎng)生命。腫瘤的治療：惡性腫瘤主要有外科治療、化學(xué)治療、放射治療三種治療手段。Ⅰ期以手術(shù)切除治療為主；Ⅱ期局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，必須包括轉(zhuǎn)移灶治療，輔以有效的全身化療；Ⅲ期采取綜合治療，手術(shù)前、中、后加放、化療；Ⅳ期以全身治療為主輔以局部對(duì)癥治療。腫瘤外科的手術(shù)原則不切割原則：不直接切割腫瘤。整塊切除原則：原發(fā)灶與區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除。無瘤術(shù)原則：手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。方法：切除和吻合不用同一套器械，術(shù)畢胸腹腔、瘤床沖洗（加化療藥）。（陳芝閆柳清）第十七章顱內(nèi)壓增高和腦疝顱內(nèi)壓（M）：是指顱腔內(nèi)容物（腦組織、腦脊液、血液，掌握）對(duì)顱腔壁產(chǎn)生的壓力。一般以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力，通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測(cè)量來獲得該壓力數(shù)值。腦疝（M）：顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及腦神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，被擠入小腦幕裂孔、枕骨大孔、大腦鐮下間隙等生理性或病理性間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀。成人正常顱內(nèi)壓：70-200mmH2O；兒童正常顱內(nèi)壓：50-100mmH2O。顱內(nèi)增加的臨界容積約為5%，超過此范圍，顱內(nèi)壓開始增加。庫(kù)欣反應(yīng)（Cushing）：當(dāng)顱內(nèi)壓急劇增高時(shí)，病人出現(xiàn)心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律減慢及血壓升高等各項(xiàng)生命體征發(fā)生變化，又稱“兩慢一高”。顱內(nèi)壓增高的三大臨床表現(xiàn)：頭痛（最常見原因）、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫（重要客觀體征）。腦疝分為：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝）、枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）、大腦鐮下疝（扣帶回疝）。治療腦水腫最常用的藥物是甘露醇。中間清醒期：是指受傷當(dāng)時(shí)昏迷，數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)后意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)，甚至完全清醒。繼而因?yàn)橛材ね庋[的形成，腦受壓引起再度昏迷。（陳芝閆柳清）第十八章顱腦損傷加速性損傷：（M）相對(duì)靜止的頭部突然遭受外力打擊，頭部沿外力作用方向呈加速運(yùn)動(dòng)而造成的損傷。減速性損傷：（M）運(yùn)動(dòng)著的頭部突然撞于靜止的物體所引起的損傷。顱蓋骨骨折分為線形骨折和凹陷骨折。需要手術(shù)的情況：①凹陷深度＞1cm，②位于重要功能區(qū)，③骨折片刺入腦內(nèi)，④骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性癲癇者彌漫性軸索損傷的臨床表現(xiàn)：意識(shí)障礙，瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)改變。顱內(nèi)血腫分類：按部位：硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫。按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4~21天）；慢性血腫（22天以上）。硬腦膜外血腫的主要來源是腦膜中動(dòng)脈。CT掃描，硬腦膜外血腫顯示雙凸鏡形或弓形高密度影，硬腦膜下血腫表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影。輔助檢查的選擇顱蓋骨折：X線平片或CT骨窗顱底骨折：CT腦挫裂傷：CT，輕者M(jìn)RI彌漫性軸索損傷：MRI優(yōu)于CT硬膜外出血：CT、X線平片硬膜下出血：CT、MRI腦內(nèi)出血：CT（張登城）第二十二章頸部疾病第一節(jié)甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證因氣管、食管或喉神經(jīng)受壓引起臨床癥狀者胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進(jìn)者結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者甲亢臨床表現(xiàn)：脈快有力（＞100次/分，休息及睡眠時(shí)仍快）及脈壓增大（主要由于收縮壓升高）最為重要，?？勺鳛榕袛嗖∏槌潭群椭委熜Ч闹匾獦?biāo)志。甲亢的輔助檢查基礎(chǔ)代謝率測(cè)定：公式：基礎(chǔ)代謝率=（脈率+脈壓）-111正常值為±10%；增高至+20%~30%為輕度甲亢；+30%~60%為中度；+60%以上為重度甲狀腺攝131I率的測(cè)定血清中T3和T4含量的測(cè)定甲亢的治療方法：手術(shù)治療、藥物治療、131I治療。甲亢的手術(shù)治療指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥或131I治療后復(fù)發(fā)者或堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥有困難者；因甲亢可造成孕婦早產(chǎn)或流產(chǎn)，在妊娠早、中期符合上指征者，也應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)禁忌癥：①青少年患者；②輕度患者；③老年患者或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者。甲亢術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后呼吸困難（最嚴(yán)重）、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺危象。切除腺體量：通常切除腺體的80%~90%，同時(shí)切除峽部；每側(cè)殘留腺體以本人拇指末節(jié)大小為恰當(dāng)。術(shù)前準(zhǔn)備：藥物準(zhǔn)備抗甲狀腺藥物加碘劑：先治療甲亢控制癥狀，然后即改用碘劑2周，再行手術(shù)單用碘劑：適合癥狀不重及繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人，一開始即用，2~3周后手術(shù)普萘洛爾甲狀腺危象定義：甲亢術(shù)后并發(fā)癥，甲狀腺素過量釋放引起的暴發(fā)性腎上腺素能興奮現(xiàn)象。充分的術(shù)前準(zhǔn)備和輕柔的手術(shù)操作是預(yù)防的關(guān)鍵。臨床表現(xiàn)：高熱（＞39℃）、脈快（＞120次/分）；同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)、消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能紊亂如煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、水瀉等。治療一般治療：鎮(zhèn)靜劑、降溫、充分供氧、補(bǔ)充能量、維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡口服復(fù)方碘化鉀溶液腎上腺素能阻滯劑氫化可的松甲狀腺癌病理類型：乳頭狀癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌病理類型乳頭狀癌（最常見）濾泡狀腺癌未分化癌（預(yù)后最差）髓樣癌治療方式低危：腺葉+峽部切除高危：全切+頸清全切，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則+頸清外放射治療全切+雙側(cè)頸清第二節(jié)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的外科治療臨床分型：Ⅰ型也稱骨型，最多見；Ⅱ型也稱腎型；Ⅲ型合并前兩型特點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鈣測(cè)定、血磷測(cè)定、PTH測(cè)定（最可靠）、尿中cAMP測(cè)定。治療：一種方法是甲狀旁腺次全切除，即切除312枚腺體，保留1/2枚腺體。另一種方法是切除所有4枚甲狀旁腺第四節(jié)頸部腫塊惡性腫瘤、甲狀腺疾患及炎癥、先天性疾病和良性腫瘤各占1/3。慢性淋巴結(jié)炎最常見。（閆柳清）第二十三章乳房疾病乳房構(gòu)造15-20個(gè)腺葉，每個(gè)腺葉分成多個(gè)腺小葉，腺小葉由乳管和腺泡組成，腺葉和乳管均以乳頭為中心呈放射狀排列。小乳管匯至乳管，乳管開口于乳頭，靠近開口的1/3段略膨大，稱為“壺腹部”，是乳管內(nèi)乳頭狀瘤的好發(fā)部位。乳房腺葉間有與皮膚垂直的纖維束，上連淺筋膜淺層，下連淺筋膜深層，稱Cooper韌帶。乳房檢查：捫診：腫塊大小、硬度、有無壓痛粘連、邊界是否清楚、表面是否光滑，是否溢乳。輔助檢查：鉬靶X射線適用于致密型如微小鈣化灶，大于40歲患者做；超聲檢查適用于囊性病變；活檢是確定腫塊性質(zhì)的金標(biāo)準(zhǔn)。急性乳腺炎以初產(chǎn)婦多見，致病菌主要為金葡菌。乳頭破損或皸裂使細(xì)菌沿淋巴管入侵是主要途徑。治療原則：切開引流，消除感染，排空乳汁。乳房腫瘤乳房纖維腺瘤：乳房良性腫瘤中最多見者；20~25歲高發(fā)；手術(shù)切除是治療纖維腺瘤的唯一有效的方法，妊娠前或妊娠后發(fā)現(xiàn)的纖維腺瘤一般都手術(shù)切除。乳管內(nèi)乳頭狀瘤：多見于經(jīng)產(chǎn)婦，40~50歲為多。乳房肉瘤：不經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故單純?nèi)榉壳谐纯?，無需清掃淋巴結(jié)；易血行轉(zhuǎn)移，以肺、縱膈和骨轉(zhuǎn)移為主。乳腺癌：流行病學(xué)：45-50歲好發(fā)；一級(jí)親屬有乳腺癌病史，晚婚晚育、丁克；受雌激素作用時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)病危險(xiǎn)性越高。男性乳腺癌：發(fā)病率約為女性的1%，易發(fā)現(xiàn)、易忽視、易擴(kuò)散到皮膚和肌肉組織。病理類型：非浸潤(rùn)性癌、浸潤(rùn)性特殊癌、浸潤(rùn)性非特殊癌、其他罕見癌。非浸潤(rùn)性癌中的導(dǎo)管內(nèi)癌預(yù)后最好，浸潤(rùn)性非特殊癌是最常見類型。轉(zhuǎn)移途徑：局部擴(kuò)散：侵入皮膚、胸筋膜、胸肌。淋巴轉(zhuǎn)移經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管→同側(cè)腋窩淋巴結(jié)→鎖骨下淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管或右淋巴管入靜脈血流向內(nèi)側(cè)→肋間淋巴管→胸骨旁淋巴結(jié)→鎖骨上淋巴結(jié)→胸導(dǎo)管或右淋巴管入靜脈血流皮下兩側(cè)乳房間交通淋巴管→患側(cè)引流至對(duì)側(cè)乳房深部淋巴管網(wǎng)→腹直肌鞘或肝鐮狀韌帶淋巴管→肝血運(yùn)轉(zhuǎn)移：最常轉(zhuǎn)移至骨、肺、肝；乳腺癌是最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的癌癥類型。乳腺癌TNM分期T：原發(fā)腫瘤，N：區(qū)域淋巴結(jié)，M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移T1：≤2cmT2：2~5cmT3：>5cmT4：侵犯皮膚及胸壁N1：腋窩有腫大淋巴結(jié)，可推動(dòng)N2：相互融合或與周圍組織粘連，不可推動(dòng)N3：胸骨旁或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)：乳房腫塊：質(zhì)硬、欠光滑、邊界不清、活動(dòng)度差。乳腺癌累及Cooper韌帶，可是其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷，即所謂“酒窩征”。癌細(xì)胞堵塞皮下淋巴管，引起淋巴回流障礙，出現(xiàn)真皮水腫，皮膚呈橘皮樣改變。乳頭扁平、回縮、凹陷：鄰近乳頭或乳暈的腫瘤侵入乳管使之收縮，把乳頭牽向腫瘤一側(cè)。鉬靶X射線攝片表現(xiàn)為高密度腫塊影，邊界不規(guī)則，或呈毛刺征。腫塊不易推動(dòng)：乳腺癌晚期，可侵犯胸筋膜、胸肌。乳頭濕疹樣癌（Paget病）：呈濕疹樣變，惡性程度低，發(fā)展慢，晚期發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。炎性乳腺癌：不多見，發(fā)展迅速，預(yù)后最差。局部皮膚可呈炎癥性表現(xiàn)，開始時(shí)比較局限，不久擴(kuò)展至乳房大部分皮膚，皮膚發(fā)紅、水腫、增厚、表面溫度升高。治療：主張以手術(shù)為主的綜合治療，縮小手術(shù)范圍，加強(qiáng)術(shù)后綜合治療手術(shù)治療：乳腺癌改良根治術(shù)（最常用，保留胸大肌或胸大、胸小?。?；前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（保留腋窩，前哨淋巴結(jié)指接受乳腺癌病灶引流的第一枚淋巴結(jié)，可采用示蹤劑顯示后切除。對(duì)前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌患者不可做淋巴結(jié)清掃）?；熤刚鳎航?rùn)性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腋淋巴結(jié)陰性但有高危復(fù)發(fā)因素，如①＞35歲，②腫瘤直徑大于2cm，③組織學(xué)分類差，④雌孕激素受體陰性，⑤HER2有過度表達(dá)者。放療：保乳手術(shù)的乳腺癌術(shù)后必須放療。內(nèi)分泌治療：絕經(jīng)前，ER、PgR陽(yáng)性的婦女，他莫昔芬效果明顯；絕經(jīng)后可用他莫昔芬和芳香化酶抑制劑如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦。（閆柳清鐘周玥）第二十四章胸部損傷名解連枷胸（?？迹憾喔嗵幚吖枪钦凼咕植啃乇谑ネ暾吖侵味浕?，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸。氣胸（?？迹盒啬で粌?nèi)積氣稱為氣胸。氣胸的形成多由肺組織、氣管、支氣管、食管破裂，空氣逸入胸膜腔，或因胸壁傷口穿破胸膜，胸膜腔與外界溝通，外界空氣進(jìn)入所致。分為閉合性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸。血?dú)庑兀盒厍环e氣與胸腔積血同時(shí)存在。胸膜腔（掌握概念，幫助理解氣胸）：胸膜的臟壁兩層在肺根處相互轉(zhuǎn)折移行所形成的一個(gè)密閉的潛在的腔隙，左右各一，互不相通，正常腔內(nèi)有少量漿液，無氣體?？v隔撲動(dòng)：開放性氣胸患者呼、吸氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)。皮下氣腫：張力性氣胸患者的胸內(nèi)壓高于大氣壓，驅(qū)使氣體經(jīng)支氣管、氣管周圍疏松結(jié)締組織或壁層胸膜裂傷處進(jìn)入縱膈或胸壁軟組織，形成縱膈氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。進(jìn)行性血胸：持續(xù)大量出血所致胸膜腔積血。肋骨骨折特點(diǎn)：第1-3肋骨粗短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，不易發(fā)生骨折；第4-7肋骨長(zhǎng)而薄，最易發(fā)生骨折；8-10肋前端肋軟骨形成肋弓與胸骨相連，11-12肋骨前端游離，彈性都較大，均不易骨折。肋骨骨折處理原則（T）：有效控制疼痛、肺部物理治療、早期活動(dòng)、防止并發(fā)癥。開放性氣胸急救處理要點(diǎn)：將開放性氣胸立即變成閉合性氣胸，贏得挽救生命的時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送至醫(yī)院。閉式胸腔引流術(shù)指征（大概知道，可考選擇）：中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸胸腔穿刺術(shù)無效氣胸需輔助通氣的血/氣胸拔管后血/氣胸復(fù)發(fā)剖胸手術(shù)張力性氣胸（可考大題——從以下幾個(gè)方面掌握）形成原因：為支氣管、氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)壓力大于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。病理生理：傷側(cè)肺嚴(yán)重萎縮，縱膈顯著移向健側(cè)，健側(cè)肺受壓，腔靜脈回流障礙。出現(xiàn)縱膈氣胸，或頸、面、胸部皮下氣腫。臨床表現(xiàn)：嚴(yán)重呼吸困難、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管移向健側(cè)，多有皮下氣腫。胸部X線顯示胸腔嚴(yán)重積氣。循環(huán)障礙包括血壓降低等，腔靜脈回流障礙。治療處理：為可迅速致死的危重疾病，入院前或院內(nèi)急救需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓（在鎖骨中線第二肋間），并外接單向活瓣裝置。血胸分度：成人血胸量＜0.5L為少量血胸，0.5~1L為中量，＞1L為大量血胸。具備以下征象則提示存在進(jìn)行性血胸：（知道）持續(xù)脈搏加快、血壓下降、補(bǔ)液無好轉(zhuǎn)；閉式胸腔引流＞200ml/h，持續(xù)3小時(shí)；Hb、RBC、紅細(xì)胞比容進(jìn)行性下降，引流液的Hb和RBC與周圍血接近，且迅速凝固。（閆柳清）第二十六章肺癌名詞解釋：中央型肺癌：起源于肺段支氣管開口以近，位置靠進(jìn)肺門的肺癌。周圍型：起源于肺段支氣管開口以遠(yuǎn)，位于肺周圍部分的肺癌。分型：鱗狀細(xì)胞癌、腺癌（最常見）、小細(xì)胞癌（對(duì)放、化療敏感，神經(jīng)內(nèi)分泌起源）、大細(xì)胞癌。轉(zhuǎn)移：①直接轉(zhuǎn)移；②淋巴轉(zhuǎn)移；③血行轉(zhuǎn)移（最常轉(zhuǎn)移至骨、腦、肝、腎上腺、肺）。晚期肺癌壓迫和侵犯臨近器官的癥狀和體征（選擇題）：壓迫或侵犯膈神經(jīng)：同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)：聲帶麻痹、聲音嘶啞壓迫上腔靜脈：上腔靜脈梗阻綜合征侵犯胸膜：胸腔血性積液導(dǎo)致氣促；若累及胸壁，可引起持續(xù)性劇烈胸痛侵入縱隔、壓迫食管：吞咽困難肺上溝瘤：Horner綜合癥、劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、水腫、臂痛、上肢運(yùn)動(dòng)障礙診斷：早期診斷、早期治療，才能獲得較好的療效。影像學(xué)檢查：X線檢查（胸透、胸片）、CT、MRI（核磁共振）、PETCT表現(xiàn)：分葉征、毛刺征、空泡征、支氣管充氣征、腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈、血管切跡、集束征、胸膜凹陷征或牽拉征、偏心空洞等。部分早期肺腺癌可表現(xiàn)為磨砂玻璃陰影。中心型肺癌表現(xiàn)為肺門腫塊、支氣管占位、管腔狹窄、阻塞、管壁增厚，伴肺門增大及阻塞性肺炎或肺不張等。病理性檢查：痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查治療：早期肺癌手術(shù)治療通常能達(dá)到治愈效果。手術(shù)治療的適應(yīng)癥是Ⅰ、Ⅱ期和部分經(jīng)過選擇的ⅢA期（如T3N1M0）的非小細(xì)胞肺癌。手術(shù)方式首選解剖性肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。（閆柳清）第二十七章食管疾病食管分段標(biāo)準(zhǔn)：頸段：自食管入口（環(huán)狀軟骨水平）至胸廓入口處（胸骨上切跡下緣）；胸段：又分為上、中、下三段，胸上段自胸廓入口至氣管分叉平面，胸中段和下段為自氣管分叉平面至胃食管交界處全長(zhǎng)二等分；腹段：食管裂孔至賁門。胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少。中國(guó)以鱗癌為主，歐美腺癌多于鱗癌。食管癌特征性臨床表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難。食管癌侵犯喉返神經(jīng)可致聲音嘶啞，壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)可致Horner綜合征。Horner綜合征：（M）中晚期食管癌壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生患側(cè)額紋消失、面部無汗、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂等臨床表現(xiàn)。賁門失弛緩癥患者食管吞鋇造影，可見食管下段及賁門部呈鳥嘴狀，與食管癌鑒別。（張登城）第三十一章腹外疝疝：體內(nèi)臟器或組織離開正常解剖部位，通常先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位。腹外疝（M）：腹內(nèi)臟器或組織連同腹膜壁層，經(jīng)腹壁薄弱點(diǎn)或孔隙，向體表突出而致。腹內(nèi)疝：腹內(nèi)臟器或組織進(jìn)入腹腔內(nèi)的間隙囊內(nèi)而發(fā)生，如網(wǎng)孔膜疝。病因：腹壁強(qiáng)度降低（解剖薄弱點(diǎn)、腹白線發(fā)育不全、手術(shù)切口愈合不良）、腹內(nèi)壓力增高。病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝內(nèi)容物和疝外被蓋等組成。疝囊頸是疝囊比較狹窄的部位，是疝環(huán)所在的部位。疝內(nèi)容物以小腸為最多見，大網(wǎng)膜次之。腹外疝的臨床類型：易復(fù)性疝、難復(fù)性疝、嵌頓性疝、絞窄性疝。易復(fù)性疝：疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的疝。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納入腹腔內(nèi)，但并不引起嚴(yán)重癥狀者。滑動(dòng)疝：少數(shù)病程較長(zhǎng)的疝，因內(nèi)容物不斷進(jìn)入疝囊時(shí)產(chǎn)生的下墜力量將囊頸上方的腹膜逐漸推向疝囊，尤其是髂窩區(qū)后腹膜與后腹壁結(jié)合極為松弛，更易被推移，以致盲腸、乙狀結(jié)腸或膀胱隨之下移而成為疝囊壁的一部分。嵌頓性疝：疝囊頸較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱嵌頓性疝。（T、X）最容易嵌頓的是股疝。狡窄性疝:嵌頓如不及時(shí)解除,腸壁及其系膜受壓情況不斷加重可使動(dòng)脈血流減少,最后導(dǎo)致完全阻斷，即為絞窄性疝。絞窄性疝只需單純疝囊高位結(jié)扎術(shù)處理。腹股溝疝：分為斜疝和直疝。斜疝最多見。腹股溝斜疝：疝囊經(jīng)過腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管深環(huán)突出，向下、向內(nèi)、向前斜行經(jīng)過腹股溝管，再穿出腹股溝管淺環(huán)，并可進(jìn)入陰囊。腹股溝直疝：疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)直接由后向前突出，不經(jīng)過內(nèi)環(huán)，也不進(jìn)入陰囊。腹股溝管：腹股溝前壁為皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，但外側(cè)1/3部分尚有腹內(nèi)斜肌覆蓋；管的后壁為腹橫筋膜、腹膜，其內(nèi)側(cè)1/3尚有腹股溝鐮；上壁為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的弓狀下緣；下壁為腹股溝韌帶和腔隙韌帶。直疝三角：外側(cè)邊是腹壁下動(dòng)脈，內(nèi)側(cè)邊為腹直肌外側(cè)緣，底邊為腹股溝韌帶。斜疝和直疝的鑒別：斜疝直疝發(fā)病年齡兒童及青壯年老年突出途徑腹股溝管，可進(jìn)入陰囊直疝三角，很少進(jìn)入陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動(dòng)脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)嵌頓機(jī)會(huì)較多極少股疝：疝囊通過股環(huán)、經(jīng)股管向卵圓窩突出的疝，最易發(fā)生嵌頓。（陳芝）第三十二章腹部損傷分類：按是否穿透腹壁、腹腔是否與外界相通分為開放性和閉合性；開放性損傷有腹膜破損者為穿透?jìng)?，無腹膜破損者為非穿透?jìng)?；其中投入物有入口、出口者為貫通傷，有入口無出口者為盲管傷。腹腔實(shí)質(zhì)性臟器（肝、脾、胰、腎等或大血管）損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白，脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。空腔臟器（胃腸道、膽道、膀胱等）破裂的主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。脾破裂可分為中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）、被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊部）、真性破裂（破損累及被膜）。脾臟損傷處理原則：搶救生命第一，保留脾臟第二。肝外傷手術(shù)治療的原則：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。（陳芝）第三十三章急性化膿性腹膜炎腹膜分為相互連接的壁腹膜和臟腹膜。壁層：貼附于腹壁、橫膈臟面和盆壁的內(nèi)面，體神經(jīng)支配，對(duì)各種刺激敏感，痛覺定位準(zhǔn)確。臟層：覆蓋于內(nèi)臟表面，成為內(nèi)臟的漿膜層，自主神經(jīng)支配，對(duì)牽拉、胃腸腔內(nèi)壓力增加或炎癥、壓迫等刺激較敏感，常為鈍痛且定位不準(zhǔn)確。形成韌帶、系膜、網(wǎng)膜。腹膜腔：壁層腹膜和臟層腹膜之間的潛在間隙大腹腔腹腔小腹腔網(wǎng)膜囊急性彌漫性腹膜炎：急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔。原發(fā)性腹膜炎：又稱自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌感染途徑：①血源性：肺炎雙球菌、鏈球菌，見于嬰兒、兒童；②上行性：淋菌性腹膜炎，見于女性；③直接擴(kuò)散：通過腹膜之間擴(kuò)散，見于泌尿系感染；④透壁性：腸粘膜屏障破壞，見于機(jī)體抵抗力低下時(shí)特點(diǎn)：①感染范圍大，與膿液的性質(zhì)和種類有關(guān)；②常見的溶血性鏈球菌的膿液稀薄無臭味；③大腸桿菌的膿液黃綠色，并有糞便的特殊臭味繼發(fā)性腹膜炎：最常見的腹膜炎最常見的原因：①空腔臟器的穿孔；②腹壁或內(nèi)臟破裂；③腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散，如急性闌尾炎、急性胰腺炎、輸卵管炎。致病菌：①胃腸道內(nèi)的常駐菌，混合型感染，毒性較強(qiáng)；②最常見：大腸桿菌。臨床表現(xiàn)四大癥狀：急性腹痛：突發(fā)或進(jìn)行性加重；持續(xù)性劇痛；始自病變部位；迅即或逐漸波及全腹；深呼吸、咳嗽、體位改變時(shí)疼痛加?。◤?qiáng)迫體位）。惡心、嘔吐：早期呈反射性，以胃內(nèi)容物為主；晚期呈逆溢性；膽汁性或糞汁性。體溫增高、脈搏加快：如果脈搏增加，體溫下降，是病情惡化的征象之一，說明出現(xiàn)了感染性休克。感染中毒癥狀初期：高熱、脈搏快速、呼吸淺快、大汗、口渴后期：體溫驟升或下降、脈細(xì)速、呼吸急促、四肢濕冷、血壓下降、神志恍惚或不清腹部體征：視診：腹脹，腹式呼吸減弱或消失觸診：腹膜刺激征（壓痛、肌緊張、反跳痛），尤以原發(fā)病灶部位最為明顯；板狀腹（胃腸或膽囊穿孔所引起的強(qiáng)烈的腹肌緊張）叩診：叩鼓、肝濁音界縮小或消失，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性聽診：腸鳴音減弱或消失直腸指診：直腸前窩飽滿及觸痛，表示盆腔已有感染或形成盆腔膿腫抽出液觀察:不凝血：內(nèi)出血血性：急性胰腺炎、腸梗死膿性：闌尾穿孔、繼發(fā)感染絕大多數(shù)的繼發(fā)性腹膜炎需要手術(shù)治療。（陳芝）第三十四章胃、十二指腸疾病生理概要胃壁從外向內(nèi)分別為：漿膜層、肌層、黏膜下層、黏膜層。胃黏膜層組成：黏膜上皮、固有膜、黏膜肌層。黏膜層含有大量胃腺，主要分布在胃底和胃體。胃腺的主要分泌細(xì)胞有：①主細(xì)胞：胃蛋白酶原與凝乳酶原；②壁細(xì)胞：鹽酸和抗貧血因子；③黏液細(xì)胞：含堿性因子的黏液；④G細(xì)胞：胃泌素；⑤D細(xì)胞：生長(zhǎng)抑素。胃的功能：運(yùn)動(dòng)和胃液分泌（每日1500~2500ml）。十二指腸由近至遠(yuǎn)分為四個(gè)部分：球部、降部、水平部、升部。胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍（M）：胃、十二指腸局限性圓形或橢圓形的全層黏膜缺損，因潰瘍的形成與胃酸-蛋白酶的消化作用有關(guān)，也稱為消化性潰瘍。手術(shù)指征：穿孔、大出血、懷疑惡補(bǔ)、瘢痕梗阻。好發(fā)部位：胃潰瘍多發(fā)生在胃小彎（胃角多見），十二指腸潰瘍多在球部。急性胃十二指腸潰瘍穿孔：十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在球部前壁，胃潰瘍穿孔多在胃小彎。立位X線檢查膈下可見新月狀游離氣體影。胃十二指腸大出血：十二指腸潰瘍出血多發(fā)生在球部后壁，胃潰瘍出血多發(fā)生在胃小彎。手術(shù)治療指證（老師說理解為主，根據(jù)具體情境判斷）：經(jīng)積極非手術(shù)治療無效者；出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克者；高齡病人伴動(dòng)脈硬化，出血自行停止可能性?。坏靥幤h(yuǎn)，無血庫(kù)或血源者；經(jīng)非手術(shù)治療出血已停止，但短期內(nèi)可能再次出血者；急診手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在出血48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻：痙攣（可逆性）、炎癥水腫（可逆性）、瘢痕狹窄（永久性，外科治療絕對(duì)適應(yīng)癥）。先行非手術(shù)治療；癥狀未能緩解則手術(shù)治療，首選胃大部切除術(shù)。手術(shù)方式與注意事項(xiàng)：穿孔縫合術(shù)：適用于胃十二指腸潰瘍急性穿孔。注意懷疑惡變者需做病理檢查；縫針貫穿全層，不要縫到對(duì)面胃壁；打結(jié)松緊適度，以免縫線切割水腫胃壁。胃大部切除術(shù)：主要包括胃組織的切除和重建胃腸連續(xù)性。適應(yīng)癥：胃十二指腸潰瘍非手術(shù)治療無效或并發(fā)穿孔、出血、幽門梗阻、癌變者。胃切除范圍：胃的遠(yuǎn)側(cè)2/3～3/4，包括幽門、近胃?jìng)?cè)部分十二指腸球部。重建胃腸連續(xù)性（辨認(rèn)）：①畢（Billroth）I式：胃與十二指腸吻合，吻合口處不得有張力；②畢（Billroth）II式：十二指腸斷端縫閉，胃和空腸吻合，并發(fā)癥、后遺癥會(huì)多些；③胃空腸Rouxen-Y式：遠(yuǎn)端胃大部切除后，縫合關(guān)閉十二指腸殘端，在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，殘胃和空腸遠(yuǎn)斷端吻合，距此吻合口以下45～60cm空腸與空腸近側(cè)斷端吻合；此術(shù)可防止術(shù)后膽胰液進(jìn)人殘胃，減少反流性胃炎發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥：早期：①術(shù)后出血；②術(shù)后胃癱（M，胃手術(shù)后以胃排空障礙為主的綜合征）；③術(shù)后胃腸壁缺血壞死、吻合口破裂或漏；④十二指腸殘端破裂；⑤術(shù)后腸梗阻。遠(yuǎn)期：①傾倒綜合征（多見于畢II式）；②堿性反流性胃炎；③潰瘍復(fù)發(fā)；④營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥；⑤殘胃癌（術(shù)后5年以上）。胃癌：癌前疾?。阂装l(fā)生胃癌的胃疾病，包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎以及胃部分切除后的殘胃。癌前病變（M）：系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，本身尚不具備惡性特征，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。早期胃癌（M）：胃癌病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。包括小胃癌、微小胃癌、一點(diǎn)癌。一點(diǎn)癌（M）：僅在胃鏡活檢時(shí)診斷胃癌，而在手術(shù)標(biāo)本上找不到癌組織。胃癌的好發(fā)部位以胃竇部為主，占一半，其次為胃底賁門部約占1/3，胃體較少。胃癌的擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移：直接浸潤(rùn)：可擴(kuò)散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺，向十二指腸浸潤(rùn)常在幽門下3cm以內(nèi)；淋巴轉(zhuǎn)移：胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑；血行轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞進(jìn)入門脈或體循環(huán)向身體其它部位播散，常見肝、肺、胰、骨轉(zhuǎn)移；腹膜種植轉(zhuǎn)移：腫瘤浸及漿膜外，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器的漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。女性病人胃癌可形成卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱Krukenberg瘤。癌細(xì)胞腹膜廣泛播散時(shí)，可出現(xiàn)大量癌性腹水。纖維胃鏡檢查是診斷胃癌最有效的方法。（鐘周玥）第三十五章小腸疾病腸梗阻分類（按梗阻病因分）機(jī)械性腸梗阻：最多見，腸腔狹小或不通：①腸外因素：粘連及束帶壓迫、嵌頓疝、腫瘤壓迫；②腸壁因素：先天性畸形、腫瘤、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)；③腸腔內(nèi)堵塞：寄生蟲、糞塊、異物。動(dòng)力性腸梗阻：無器質(zhì)性的腸腔狹窄，分為麻痹性（常因腹膜炎）與痙攣性腸梗阻。血運(yùn)性腸梗阻：由于腸系膜血管拴塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼而發(fā)生腸麻痹使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行。假性腸梗阻腸梗阻的臨床表現(xiàn)（痛、吐、脹、閉）腹痛：機(jī)械性腸梗阻呈陣發(fā)性絞痛；如果腹痛的間歇期不斷縮短，以至成為劇烈的持續(xù)性腹痛，應(yīng)警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻呈持續(xù)性脹痛或不適；嘔吐：梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早、愈頻繁，嘔吐物如呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)；腹脹：高位梗阻腹脹不明顯，低位梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，波及全腹，腹部隆起不均勻?qū)ΨQ，是閉袢性腸梗阻的特點(diǎn)；排氣排便停止：早期可有少量糞便和氣體殘留；絞窄性腸梗阻可排出血性黏液樣糞便。腸梗阻的輔助檢查不能用彩超或B超，因腸梗阻時(shí)腸內(nèi)有空氣。X線檢查：可見氣脹腸袢和液平面。空腸呈魚刺骨狀；回腸可見階梯狀液平面；結(jié)腸脹氣呈腸袋形。診斷腸梗阻的步驟：是否腸梗阻；是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻；是單純性還是絞窄性梗阻；是高位還是低位梗阻；是完全性還是不完全性梗阻；是什么原因引起的梗阻。區(qū)分單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，有下列表現(xiàn)者考慮絞窄性腸梗阻：腹痛急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛；早期出現(xiàn)休克，抗休克后不改善；有腹膜炎；腹脹不對(duì)稱，有局部隆起；嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性；X線檢查見孤立擴(kuò)大的腸袢；經(jīng)積極的非手術(shù)治療無改善。腸梗阻術(shù)中如何判斷腸管生機(jī)：①壞死腸管腸壁黑色、塌陷；②失去張力和蠕動(dòng)能力，對(duì)刺激無反應(yīng)；③終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。粘連性腸梗阻最常見的原因是腹腔手術(shù)。（鐘周玥）第三十六章闌尾疾病麥?zhǔn)宵c(diǎn)：（M）闌尾根部在體表的投影，約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處。診斷病史：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛體征：右下腹固定壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC和中性粒細(xì)胞升高排除其他引起右下腹痛的疾病鑒別診斷胃十二指腸潰瘍穿孔：除有下腹壓痛外，上腹仍劇痛，腹膜刺激征也較明顯，腹部X線檢查膈下有游離氣體；右側(cè)輸尿管結(jié)石：右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛會(huì)向會(huì)陰部放射；超聲檢查或X線在輸尿管走行部位可呈現(xiàn)結(jié)石陰影；婦產(chǎn)科疾病：異位妊娠破裂，卵巢濾泡或黃體囊腫破裂，急性輸卵管炎和急性盆腔炎，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；急性腸系膜淋巴結(jié)炎；其他：急性胃腸炎，膽道系統(tǒng)感染性疾病，右側(cè)肺炎、胸膜炎，回盲部腫瘤，Crohn病，Mechel憩室炎或穿孔，小兒腸套疊。急性闌尾炎的并發(fā)癥腹腔膿腫：治療不及時(shí)所致，腹脹，壓痛性腫塊，感染全身中毒癥狀內(nèi)、外瘺形成化膿性門靜脈炎闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥：①出血；②切口感染；③粘連性腸梗阻；④闌尾殘株炎；⑤糞瘺。（鐘周玥）第三十八章肝疾病解剖生理概要第一肝門：門靜脈、肝動(dòng)脈和肝總管在肝的臟面橫溝各自分出左、右干進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，稱為第一肝門。第二肝門：三條主要的肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈，稱為第二肝門。第三肝門：肝的小部分靜脈血經(jīng)數(shù)支肝短靜脈流入肝后方的下腔靜脈，稱為第三肝門。Couinaud分段法：以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)，將肝分為8段。肝臟的生理功能：①分泌膽汁（每天600~1000ml）；②代謝功能；③凝血功能；④解毒功能；⑤吞噬或免疫作用。肝膿腫細(xì)菌入肝途徑：膽道：膽道感染上行至肝（最常見原因）肝動(dòng)脈：身體其他部位的感染經(jīng)血循環(huán)門靜脈：闌尾炎及腸道的感染細(xì)菌性肝膿腫常見致病菌：大腸埃希菌、金葡菌、厭氧鏈球菌。細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于阿米巴痢疾后癥狀病情急驟嚴(yán)重，全身中毒癥狀明顯，有寒戰(zhàn)、高熱起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱，或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗血液化驗(yàn)WBC及中性粒細(xì)胞可明顯增加；血培可陽(yáng)性WBC可增加，如無繼發(fā)細(xì)菌感染，血培陰性；血清學(xué)阿米巴抗體陽(yáng)性糞便檢查無特殊表現(xiàn)部分病人可見阿米巴滋養(yǎng)體或包囊膿液黃色，涂片和培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌棕褐色，無臭，鏡檢可見阿米巴滋養(yǎng)體；若無混合感染，涂片和培養(yǎng)無細(xì)菌診斷性治療抗阿米巴藥治療無效抗阿米巴藥物治療有好轉(zhuǎn)膿腫小，多發(fā)大，單發(fā)，多見于肝右葉原發(fā)性肝癌肝癌的分類：肝癌按病理形態(tài)分為：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型；按腫瘤大小分為：微小肝癌（≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm），巨大肝癌（＞10cm）；按病理組織分為：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、混合型。肝癌轉(zhuǎn)移方式：經(jīng)門靜脈肝內(nèi)播散（肝癌主要轉(zhuǎn)移方式）肝外血道轉(zhuǎn)移（多見于肺，其次為骨、腦等）淋巴道轉(zhuǎn)移（肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）腹腔內(nèi)種植性轉(zhuǎn)移肝癌診斷（癥狀+體征+輔助檢查+鑒別診斷）癥狀：早期多無典型癥狀。肝區(qū)疼痛不適（最常見，多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛）；消化道癥狀（食欲減退、消化不良、惡心嘔吐、腹瀉等）；肝腫大（中晚期最主要體征）；轉(zhuǎn)移癥狀（肺、骨、腦轉(zhuǎn)移）；中晚期表現(xiàn)（貧血、黃疸、腹水及惡病質(zhì)）；癌旁綜合征。體征：肝腫大及肝區(qū)壓痛（質(zhì)硬、邊緣不整、表面不平）；上腹有時(shí)可捫及包塊；肝濁音界上升；肝區(qū)可有叩痛輔助檢查：AFP↑≥400ug/L，持續(xù)升高并能排除妊娠、活動(dòng)性肝病、生殖腺胎胚源性腫瘤等，即可考慮肝癌的診斷；絕大多數(shù)肝細(xì)胞型升高，混合型可升高可不升高，膽管細(xì)胞型一般不升高。臨床上約30%的肝癌病人AFP不升高。癌旁綜合征：由于癌腫本身代謝異?；虬┙M織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生各種異常作用而引起的機(jī)體內(nèi)分泌或代謝等方面紊亂的癥候群。肝癌治療：①手術(shù)治療（首選）；②腫瘤消融；③放射治療；④經(jīng)肝動(dòng)脈或門靜脈區(qū)域化療或經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞；⑤全身藥物治療。肝癌介入治療（TACE，經(jīng)股動(dòng)脈超選擇插管至肝動(dòng)脈）的評(píng)價(jià)：不可作為根治方法；對(duì)一部分難以手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌患者，能改善其預(yù)后；為手術(shù)治療提供機(jī)會(huì)。肝癌手術(shù)適應(yīng)癥：一般情況較好，無重要臟器的器質(zhì)性病變；肝功能分級(jí)A級(jí)，或B級(jí)經(jīng)短期護(hù)肝治療能恢復(fù)到A級(jí)；肝外無廣泛轉(zhuǎn)移灶肝移植米蘭標(biāo)準(zhǔn)：1個(gè)腫瘤＜5cm；2個(gè)或3個(gè)腫瘤，直徑均＜3cm，無血管侵犯或肝外轉(zhuǎn)移。（鐘周玥）第三十九章門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥（M）：門靜脈的血流受阻、血液淤滯時(shí)，則引起門靜脈系統(tǒng)壓力增高。臨床表現(xiàn)為脾腫大和脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。門靜脈正常壓力為13~24cmH2O，平均值為18cmH2O；門靜脈高壓癥時(shí)，增至30~50cmH2O。門靜脈與腔靜脈系之間的四個(gè)交通支（名稱、如何匯總）：胃底、食管下段交通支（最重要）：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈。（出血）直腸下段、肛管交通支：門靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈、直腸上靜脈與直腸下靜脈、肛管靜脈吻合，流入下腔靜脈。（痔瘡）前腹壁交通支：門靜脈（左支）的血流經(jīng)臍旁靜脈與腹上深靜脈、腹下深靜脈吻合，分別流入上、下腔靜脈。（海蛇頭式擴(kuò)張）腹膜后交通支：在腹膜后，有許多腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈分支相互吻合。（Retzus靜脈叢擴(kuò)張）病理變化（與臨床表現(xiàn)相聯(lián)系）脾大、脾功能亢進(jìn)：脾臟淤血及組織增生，脾網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能亢進(jìn)，三系減少。交通支擴(kuò)張：門靜脈無靜脈瓣、胃底靜脈離主干近、壓力大，加之胃酸及食物刺激或腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便。腹水：門靜脈壓力升高，使毛細(xì)血管床濾過壓增加；肝硬化引起低蛋白；門脈高壓癥時(shí)中心血流量是減少的，繼發(fā)刺激醛固酮分泌過多，導(dǎo)致水鈉潴留。臨床表現(xiàn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水或非特異性全身癥狀。治療原則：預(yù)防和控制急性食管、胃底曲張靜脈破裂引起的上消化道出血解除或改善脾大、脾功能亢進(jìn)治療頑固性腹水食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術(shù)治療：建立有效的靜脈通路，適當(dāng)擴(kuò)充血容量藥物止血：加壓素、生長(zhǎng)抑素內(nèi)鏡治療：硬化劑注射三腔二囊管壓迫止血：病人應(yīng)側(cè)臥或頭側(cè)轉(zhuǎn)；一般放置24小時(shí)，不宜持續(xù)超過3~5天；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察12~24小時(shí)，如確已止血，才將管慢慢拔出；每隔12小時(shí)放空10~20分鐘，如有出血即再充氣壓迫。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療：急診手術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)（離斷胃冠狀靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈、左膈下靜脈）為首選，術(shù)前須做Child-Pugh分級(jí)。門體分流術(shù)非選擇性：將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)選擇性：旨在保存門靜脈的入肝血流，同時(shí)降低食管胃底曲張靜脈的壓力。斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)手術(shù)阻斷門奇靜脈間的反常血流，以達(dá)到止血的目的。Child-Pugh分級(jí)：5~6分肝功能良好（A級(jí)），7~9分為中等（B級(jí)），10分以上肝功差（C級(jí)）項(xiàng)目異常程度得分123血清膽紅素（mmol/L）＜34.234.2~51.3＞51.3血漿清蛋白（g/L）＞3528~35＜28凝血酶原延長(zhǎng)時(shí)間（s）（凝血酶原比率%）1~3(30)4~6(30~50)＞6(＜30)腹水無少量，易控制中等量，難控制肝性腦病無輕度中度以上食管胃底曲張靜脈破裂出血手術(shù)治療（兩者對(duì)比）門體分流術(shù)斷流術(shù)優(yōu)點(diǎn)降壓較迅速止血效果較好腹水控制較好止血效果明確門脈壓力增高,增加肝臟灌流很少發(fā)生肝性腦病切除脾臟,控制脾亢手術(shù)創(chuàng)傷較小缺點(diǎn)肝性腦病分流吻合口阻塞再出血食管、胃底的靜脈易再次曲張，術(shù)后再出血率明顯高于分流（胃黏膜病變發(fā)生率高）術(shù)后腹水往往加重且難以控制肝移植是治療各種類型肝硬化引起的門靜脈高壓癥最為有效，也是最根本的方法。巴德-吉亞利綜合征：由肝靜脈或其開口以上的下腔靜脈阻塞引起的以門靜脈高壓或合并下腔靜脈高壓為特征的一組疾病。（鐘周玥）第四十章膽道疾病膽總管：直徑0.4～0.8cm，≥1CM初為病理情況。膽總管分4段：十二指腸上段、十二指腸后段、胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段。乏特（Vater）壺腹：80%~90%人的膽總管與主胰管在十二指腸壁內(nèi)匯合形成一共同通道并膨大形成膽胰壺腹，即乏特壺腹。周圍有Oddi括約肌。膽總管和主胰管不一定匯合。Oddi括約肌主要包括膽管括約肌、胰管括約肌、壺腹括約肌。作用：控制和調(diào)節(jié)膽總管和胰管排放，防止十二指腸內(nèi)容物反流。膽囊三角（Calot三角）：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管常在此區(qū)穿過。膽心反射：膽道手術(shù)時(shí)牽拉膽囊或探查膽道引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。膽心綜合征：由膽道疾患引起的冠脈供血不足、心跳失調(diào)以及心電圖異常的臨床綜合征。成人每天分泌膽汁約800～1200ml。腸肝循環(huán)：膽鹽隨膽汁排至腸道，其中95%膽鹽被腸道（主要在回腸）吸收入肝，以保持膽鹽池穩(wěn)定。膽固醇結(jié)石的形成，更重要的是由于膽鹽和磷脂的相對(duì)減少。（如圖）膽囊的生理功能：濃縮儲(chǔ)存膽汁；排出膽汁；分泌功能。超聲能檢出2mm以上的結(jié)石，是診斷膽道疾病的首選方法。B超也稱BUS（簡(jiǎn)直是個(gè)神坑?。Ｄ懙篱]鎖：新生兒期梗阻性黃疸常見原因。分型：Ⅰ型完全閉鎖；Ⅱ型近端閉鎖，遠(yuǎn)端通暢；Ⅲ型近端通暢，遠(yuǎn)端膽管纖維化。僅Ⅲ型有外科手術(shù)機(jī)會(huì)。臨床表現(xiàn)：梗阻性黃疸（本病突出表現(xiàn)）、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育不良、肝脾腫大（本病特點(diǎn)）。先天性膽管擴(kuò)張癥：分型：Ⅰ型：囊狀擴(kuò)張，占90％；Ⅱ型：憩室樣擴(kuò)張；Ⅲ型：膽總管開口部囊性脫垂；Ⅳ型：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；Ⅴ型：肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（Caroli病)。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹部腫塊和黃疸三聯(lián)征。膽道蛔蟲?。号R床表現(xiàn)癥征不符：劇烈的腹痛與較輕的腹部體征不相稱。突發(fā)劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩胛或背部放射，間歇期無癥狀。治療：本病以非手術(shù)治療為主：解痙止痛、利膽驅(qū)蛔、抗感染、ERCP取蟲。診斷：首選B超，多能確診。膽石癥：膽石病包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石。膽囊結(jié)石：主要為膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合性結(jié)石和黑色素結(jié)石。臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病人可無癥狀；典型癥狀為膽絞痛。白膽汁：膽囊結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓或阻塞膽囊管但未合并感染時(shí)，膽囊黏膜吸收膽汁中的膽色素，并分泌黏液性物質(zhì)，導(dǎo)致膽囊積液，積液呈透明無色，稱為白膽汁。Mirizzi綜合征臨床特點(diǎn)：①反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎及明顯的梗阻性黃疸。②影像學(xué)：膽囊增大、肝總管擴(kuò)張、膽總管正常。膽囊切除術(shù)手術(shù)指征：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2~3cm②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊③伴有膽囊息肉＞1cm④膽囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性膽囊炎⑤兒童膽囊結(jié)石無癥狀者，原則上不手術(shù)膽總管探查指征：術(shù)前證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻，包括梗阻性黃疸，膽總管結(jié)石，反復(fù)發(fā)作的膽絞痛、膽管炎、胰腺炎。術(shù)中證實(shí)膽總管有病變：結(jié)石、蛔蟲、腫塊。膽總管擴(kuò)張直徑超過1cm，膽管壁明顯增厚，發(fā)現(xiàn)胰腺炎或胰頭腫物，膽管穿刺抽出膿性、血性膽汁或泥沙樣膽色素顆粒。膽囊結(jié)石小，可能進(jìn)入膽總管。肝外膽管結(jié)石臨床表現(xiàn)：Charcot三聯(lián)癥（痛、熱、黃），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。手術(shù)治療原則：術(shù)中取盡結(jié)石，去除病因；解除狹窄和梗阻；術(shù)后保持膽汁引流通暢急性結(jié)石性膽囊炎急診手術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病在48～72小時(shí)以內(nèi)者；經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者；有膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等并發(fā)癥者。急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，也稱急性重癥膽管炎（ACST）。臨床表現(xiàn)：Reyoolds五聯(lián)征（痛、熱、黃、休、迷），即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞受抑制表現(xiàn)。治療原則：簡(jiǎn)單、有效、快速。解除梗阻、通暢引流、積極抗感染、抗休克。膽囊息肉：病理上分為腫瘤性息肉、非腫瘤性息肉。膽囊息肉的手術(shù)指征：①病灶＞10mm；②增大趨勢(shì)明顯；③廣基；④B超低回聲；⑤合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚；⑥單發(fā)；⑦癥狀重；⑧年齡>50歲。（陳芝）第四十三章胰腺疾病胰腺的生理：內(nèi)分泌功能：源于胰島，在胰體尾部較多。β(B)細(xì)胞最多，分泌胰島素，α(A)細(xì)胞分泌胰高血糖素，δ(D)細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，PP細(xì)胞分泌胰多肽，G細(xì)胞產(chǎn)生胃泌素，D1細(xì)胞產(chǎn)生血管活性腸肽。外分泌功能：胰液分泌量每日約750～1500ml，分泌的消化酶主要包括胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、胰淀粉酶、膠原酶、羧基肽酶、脫氧核糖核酸酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶等。急性胰腺炎病因：膽道疾?。ㄎ覈?guó)急性胰腺炎主要病因）、過量飲酒、十二指腸液返流、代謝性疾病、醫(yī)源性原因、某些藥物、創(chuàng)傷、胰腺血循環(huán)障礙。病理：水腫、充血、出血、壞死急性水腫性胰腺炎：胰腺充血，變硬，少量脂肪壞死；鏡下充血水腫并有炎細(xì)胞浸潤(rùn)。急性出血壞死性胰腺炎：胰腺實(shí)質(zhì)出血、壞死。臨床表現(xiàn)腹痛：主要癥狀；持續(xù)性的右或左上腹劇痛，可向左肩及左腰背部放射。腹脹：腸麻痹和腹腔積液，可導(dǎo)致腹腔間隔室綜合征。惡心嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解。腹膜炎體征：輕重不一Cullen征：少數(shù)嚴(yán)重病人的胰腺出血可經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下，導(dǎo)致臍周皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑，稱為Cullen征。Grey-Turner：少數(shù)嚴(yán)重病人的胰腺的出血可經(jīng)腹膜后途徑滲入皮下，導(dǎo)致腰、季肋部和下腹部皮膚出現(xiàn)青紫色瘀斑，稱為Grey-Turner征。輔助檢查胰酶測(cè)定血清淀粉酶在發(fā)病3～12h后升高，24小時(shí)達(dá)高峰，2～5d后恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12～24h后升高，48小時(shí)到高峰，1～2周后恢復(fù)正常。血清脂肪酶明顯升高具有特異性。淀粉酶值的高低與病變嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)！生化檢查：壞死脂肪組織溶解，皂化時(shí)結(jié)合鈣導(dǎo)致低血鈣，＜1.75mmol/L預(yù)后不良。增強(qiáng)CT掃描是最具診斷價(jià)值的影像學(xué)檢查。胰腺囊腫胰腺真性囊腫：包括先天性胰腺囊腫和潴留性胰腺囊腫，特點(diǎn)是有完整的上皮被膜。胰腺假性囊腫：最常見的胰腺囊性病變，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷，胰液外溢積于網(wǎng)膜囊引起，特點(diǎn)是沒有上皮被膜，僅為纖維包膜。胰腺癌包括胰頭癌和胰體尾部癌，胰頭癌為主（70%~80%）；90%為導(dǎo)管細(xì)胞腺癌。臨床表現(xiàn)上腹疼痛、不適：是最常見的首發(fā)癥狀。無痛性進(jìn)行性黃疸，膽囊腫大：是胰頭癌最重要的臨床表現(xiàn)。胰腺癌為進(jìn)行性加重性黃疸，壺腹部癌為波動(dòng)性阻塞性黃疸。胰島素瘤首發(fā)癥狀是低血糖癥。Whipple三聯(lián)癥：①空腹或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)低血糖癥狀；②癥狀發(fā)生時(shí)血糖低于2.8mmol/L；③進(jìn)食或靜推葡萄糖可迅速緩解癥狀。（閆柳清）第四十四章脾疾病脾切除的主要適應(yīng)證外傷性脾破裂：脾破裂、脾撕裂傷、脾周血腫、腹腔積血門脈高壓癥：脾腫大脾原發(fā)性疾病及占位性病變：游走脾、脾囊腫、脾腫瘤、脾膿腫造血系統(tǒng)疾病：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、丙酮酸激酶缺乏癥、珠蛋白生成障礙性貧血（地中海貧血）、自體免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜、慢性粒細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、多毛細(xì)胞白血病、霍奇金病。脾切除術(shù)的并發(fā)癥：腹腔內(nèi)大出血、膈下感染、血栓-栓塞性并發(fā)癥、脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染。（閆柳清）第四十六章泌尿、男性生殖系統(tǒng)外科檢查和診斷泌尿系統(tǒng)：腎臟、輸尿管（上尿路）；膀胱、尿道（下尿路）。疼痛：腎絞痛：陣發(fā)性、突發(fā)性、劇烈性、放散性腎區(qū)鈍痛：腎臟疾病所致、持續(xù)性膀胱痛：急性尿潴留、膀胱感染前列腺痛：下腹、會(huì)陰、腰骶疼痛陰囊疼痛：睪丸、附睪、精索靜脈下尿路癥狀刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛梗阻癥狀：排尿困難、尿流中斷、尿潴留尿失禁：持續(xù)性尿失禁：又稱真性尿失禁，指尿液晝夜持續(xù)地從膀胱或泌尿道瘺中流出，幾乎沒有正常的排尿，膀胱呈空虛狀態(tài)。充溢性尿失禁：又稱假性尿失禁，指膀胱功能完全失代償，膀胱呈慢性擴(kuò)張，并且從未完全排空，當(dāng)膀胱過度充盈后，尿液會(huì)不斷溢出。急迫性尿失禁：嚴(yán)重的尿頻尿急而膀胱不受意識(shí)控制就開始排尿，通常繼發(fā)于膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱以及重度膀胱出口梗阻。壓力性尿失禁：當(dāng)腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，尿液不隨意流出。遺尿：生理性和病理性尿量異常：＞2500ml/24h為多尿，＜400ml/24h為少尿，＜100ml/24h為無尿。血尿：RED肉眼血尿即1000ml尿中含1ml血液肉眼即可見；鏡下血尿（新鮮尿離心后尿沉渣紅細(xì)胞數(shù)＞3個(gè)/HP）根據(jù)排尿過程中血尿出現(xiàn)的時(shí)間，血尿可分為：全程血尿：最常見，提示病變位于膀胱和上尿路，以腫瘤可能大初始血尿：不常見，提示病變位于尿道，一般繼發(fā)于炎癥終末血尿：提示病變位于膀胱頸部或尿道前列腺部，多為炎癥引起混濁尿：膿尿：尿沉渣WBC>5個(gè)/HP乳糜尿：絲蟲、淋巴管道異常結(jié)晶尿：尿中鹽類過飽和磷酸鹽尿：堿性尿中沉淀、餐后或大量飲用牛奶尿液檢查：新鮮尿液、中段尿。尿三杯試驗(yàn)：以排尿最初的5-10ml尿?yàn)榈谝槐?，以排尿最?-3ml為第三杯，中間部分為第二杯。若第一杯尿液異常，提示病變?cè)谀虻?；第三杯尿液異常，提示病變?cè)诎螂最i或后尿道；若三杯尿液均異常，提示病變?cè)诎螂谆蛏夏蚵?。尿比重、尿滲透壓：腎濃縮、排泄功能。血清前列腺特異性抗原（PSA）：正常值為（0~4）ng/ml，＞10ng/ml應(yīng)高度懷疑前列腺癌。前列腺細(xì)針穿刺活檢是診斷前列腺癌最可靠的檢測(cè)。X線排泄性尿路造影能顯示尿路形態(tài)是否規(guī)則，有無擴(kuò)張、推移、壓迫和充盈缺損等，同時(shí)可了解分側(cè)腎功能。（陳芝）第四十八章泌尿系統(tǒng)損傷泌尿系統(tǒng)損傷的主要表現(xiàn)為出血和尿外滲。第一節(jié)腎損傷腎損傷的病因分類：開放性損傷、閉合性損傷、醫(yī)源性損傷。開放性腎損傷：戰(zhàn)傷、刀刃傷，常有合并傷閉合性腎損傷：直接暴力：車禍、外力撞擊，骨折，最常見間接暴力：減速、墜跌（對(duì)沖力）、爆震波沖擊肌肉收縮：負(fù)重、劇烈運(yùn)動(dòng)自發(fā)性損傷：較少見、無損傷原因或微小外力（一般存在腫瘤、積水等）醫(yī)源性損傷：開放及腔內(nèi)手術(shù)腎損傷的病理分類：腎挫傷、腎部分裂傷、腎全層裂傷、腎蒂血管損傷。腎損傷的臨床表現(xiàn)休克：失血所致，注意生命體征監(jiān)測(cè)血尿：挫傷時(shí)鏡下血尿；重度損傷時(shí)肉眼血尿；（判斷題）血尿與腎損傷程度不成比例,如腎血管損傷或血塊阻塞時(shí)只有輕微血尿或無血尿疼痛：腎包膜張力、組織損傷、腎絞痛（血塊）、血或尿液入腹腔腹膜炎腰腹部腫塊：腎周血腫或尿外滲發(fā)熱：繼發(fā)感染、吸收熱手術(shù)治療適應(yīng)癥：開放性腎損傷；檢查證實(shí)為腎粉碎傷；檢查證實(shí)為腎盂破裂；腎動(dòng)脈造影示腎蒂損傷；合并腹腔臟器損傷。第三節(jié)膀胱損傷膀胱損傷分類：腹膜內(nèi)膀胱破裂、腹膜外膀胱破裂、混合性膀胱破裂。導(dǎo)尿試驗(yàn)意義：導(dǎo)尿管插入膀胱后，如引流出300ml以上的清亮尿液，基本上可排除膀胱破裂；如無尿液導(dǎo)出或僅導(dǎo)出少量血尿，則膀胱破裂可能性大。第四節(jié)尿道損傷骨盆骨折最容易導(dǎo)致尿道膜部受損。男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段。前尿道包括球部和陰莖部（懸垂部），后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部損傷最多見。前尿道損傷的尿外滲、血腫范圍：尿道球部裂傷或斷裂時(shí)，血液及尿液滲入會(huì)陰淺筋膜包繞的會(huì)陰淺袋，使會(huì)陰、陰囊、陰莖腫脹，有時(shí)向上擴(kuò)展至腹壁，不會(huì)外滲到兩側(cè)股部。尿道陰莖部損傷時(shí)，如陰莖筋膜完整，血液及尿液滲入局限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹；如陰莖筋膜破裂，尿外滲范圍與尿道球部損傷相同。后尿道損傷尿外滲、血腫范圍：一般進(jìn)入到恥骨后間隙和膀胱周圍，但當(dāng)尿生殖膈撕裂時(shí)，會(huì)陰、陰囊部也會(huì)出現(xiàn)血腫及尿外滲。（鐘周玥）第四十九章泌尿、男性生殖系統(tǒng)感染泌尿系統(tǒng)感染又稱尿路感染，腎盂腎炎、輸尿管炎為上尿路感染，膀胱炎、尿道炎為下尿路感染。泌尿感染途徑主要有四種：上行感染、血行感染、淋巴感染、直接感染，上行感染最常見。腎積膿多為上行感染所致。腎多發(fā)性膿腫多由血行播散所致。下尿路感染中急性細(xì)菌性膀胱炎最常見。前列腺炎分為：Ⅰ型急性細(xì)菌性前列腺炎，Ⅱ型慢性細(xì)菌性前列腺炎，Ⅲ型慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征，Ⅳ型無癥狀性前列腺炎。（張登城）第五十章泌尿、男性生殖系統(tǒng)結(jié)核病理腎結(jié)核一般為雙側(cè)，臨床腎結(jié)核絕大多數(shù)為單側(cè)。腎自截：（M）少數(shù)腎結(jié)核病人全腎廣泛鈣化，腎功能完全喪失，輸尿管常完全閉塞，含有結(jié)核分枝桿菌的尿液不能流入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激征也逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱為“腎自截”。腎結(jié)核癥狀主要表現(xiàn)在膀胱而不是腎臟。（P）腎結(jié)核癥狀減輕時(shí)，病情不一定好轉(zhuǎn)（如腎自截時(shí)）。尿沉淀涂片抗酸染色不是腎結(jié)核的確診手段，尿結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是確診手段，但耗時(shí)較長(zhǎng)。腎結(jié)核藥物治療原則：無確診時(shí)不可濫用，一旦確診使用，要早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程。附睪結(jié)核多為血行播散所致，也可繼發(fā)于腎結(jié)核。（張登城）第五十一章泌尿系統(tǒng)梗阻腎安全閥：輸尿管梗阻初期，部分尿液通過腎盂靜脈、淋巴、腎小管回流以及經(jīng)腎竇向腎盂周圍外滲（4個(gè)反流途徑），使腎盂和腎小管的壓力有所下降，腎小球泌尿功能得以暫時(shí)維持。急性尿潴留放置導(dǎo)尿管或膀胱穿刺造瘺引流尿液時(shí)，應(yīng)緩慢放出尿液，避免快速排空膀胱，內(nèi)壓驟然降低而引起膀胱內(nèi)大量出血。前列腺增生與雄性激素有密切關(guān)聯(lián)，雄激素的主要作用形式是睪酮。前列腺增生主要發(fā)生于前列腺尿道周圍移行帶。前列腺增生的臨床表現(xiàn)：排尿異常：刺激癥狀：尿頻、尿急、夜尿增加梗阻癥狀：排尿費(fèi)力、尿線細(xì)慢、尿流中斷、尿不盡感充盈性尿失禁尿潴留血尿繼發(fā)癥狀：