甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療臨床中指南

甲狀腺結(jié)節(jié)診斷和治療的臨床指南11/7/20241疾病范圍臨床評(píng)估及診斷超聲檢查及其他診斷性影像學(xué)方法甲狀腺細(xì)針穿刺活檢實(shí)驗(yàn)室檢查放射性核素掃描臨床處理與治療孕婦和兒童11/7/20242疾病范圍觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率3%-7%超聲檢查偶然發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率20%-76%觸診發(fā)現(xiàn)的單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者中20%-48%經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)為多個(gè)結(jié)節(jié)返回11/7/20243臨床評(píng)估與診斷(一)病史記錄年齡MTC、MEN2、乳頭狀甲狀腺癌家族史頭部或頸部放射史頸部腫塊的生長(zhǎng)速度持續(xù)性發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退的癥狀使用含碘藥物或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑無(wú)癥狀不能排除惡性可能11/7/20244臨床評(píng)估及診斷（二）體格檢查對(duì)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)進(jìn)行詳盡體檢記錄結(jié)節(jié)的位置、質(zhì)地及大小頸部柔軟性及觸痛感頸部淋巴結(jié)腫大單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)與多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（MNG）的惡性風(fēng)險(xiǎn)相似返回11/7/20245超聲檢查及其他診斷性影像學(xué)方法超聲檢查細(xì)針穿刺活檢指征其他影像學(xué)診斷技術(shù)新穎超聲技術(shù)11/7/20246超聲檢查如何進(jìn)行超聲檢查如何描述超聲檢查結(jié)果11/7/20247何時(shí)進(jìn)行超聲檢查不建議：將超聲檢查作為一種篩查手段用于一般人群用于觸診甲狀腺正常和甲狀腺癌低風(fēng)險(xiǎn)的人群建議有患甲狀腺癌危險(xiǎn)的患者有可觸及道德甲狀腺結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者淋巴結(jié)腫大提示為惡性病變的患者11/7/20248如何描述超聲檢查結(jié)果側(cè)重惡性腫瘤的危險(xiǎn)分層內(nèi)容結(jié)節(jié)位置、形狀、大小、邊界、內(nèi)容、回聲類(lèi)型、血管分布特點(diǎn)多發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)描述—含有惡性腫瘤超聲特點(diǎn)的結(jié)節(jié)（包括：低回聲和/或邊界不規(guī)則，長(zhǎng)度>寬度，微小鈣化，結(jié)節(jié)內(nèi)血管分布紊亂）不應(yīng)描述—最大的（或占優(yōu)勢(shì)的）結(jié)節(jié)返回11/7/20249細(xì)針穿刺活檢（FNABiopsy）指征如何選擇合適細(xì)針穿刺活檢術(shù)的結(jié)節(jié)多結(jié)節(jié)甲狀腺的細(xì)針抽吸活檢復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié)（實(shí)性--囊性）的細(xì)針穿刺活檢甲狀腺偶發(fā)瘤的細(xì)針抽吸活檢11/7/202410如何選擇合適結(jié)節(jié)需要超聲提示：直徑>10mm、實(shí)質(zhì)性、低回聲結(jié)節(jié)存在囊外生長(zhǎng)或頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（無(wú)論大?。┯袗盒圆∽兊奶攸c(diǎn)（直徑<10mm）病史：兒童或青春期頸部放射史一級(jí)親屬具有PTC、MTC、MEN2史甲狀腺癌手術(shù)史體內(nèi)降鈣素水平偏高無(wú)需同位素現(xiàn)象呈現(xiàn)熱結(jié)節(jié)11/7/202411多結(jié)節(jié)甲狀腺腫＞2個(gè)結(jié)節(jié)的甲狀腺腫很少需要行FNA活檢不可對(duì)放射型同位素掃描“熱”區(qū)域進(jìn)行活檢對(duì)可疑結(jié)節(jié)和可疑頸部淋巴結(jié)同時(shí)細(xì)針穿刺活檢11/7/202412復(fù)雜甲狀腺結(jié)節(jié)對(duì)實(shí)性部分均需進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（UGFNA）細(xì)針穿刺活檢標(biāo)本均應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查11/7/202413甲狀腺偶發(fā)瘤應(yīng)根據(jù)上述結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處理由CT或MRI發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤需經(jīng)超聲評(píng)估后在確定是否行UGFNA由18FDGPET(氟脫氧葡萄糖、正電子發(fā)射短程攝影術(shù))發(fā)現(xiàn)的甲狀腺偶發(fā)瘤惡性風(fēng)險(xiǎn)高，需同時(shí)行超聲評(píng)估及UGFNA返回11/7/202414其他影像學(xué)診斷技術(shù)MRI和CT不作為常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估檢查MRI和CT有助于評(píng)估結(jié)節(jié)的大小，氣道壓迫狀況或胸骨后結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的范圍返回11/7/202415新穎超聲技術(shù)彈性圖及超聲造影技術(shù)目前不用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估返回11/7/202416甲狀腺細(xì)針穿刺活檢細(xì)胞學(xué)報(bào)告細(xì)胞學(xué)診斷缺陷減少假陰性率的方法11/7/202417細(xì)胞學(xué)報(bào)告甲狀腺涂片或吸取液的細(xì)胞學(xué)檢查，應(yīng)有在甲狀腺疾病方面有特殊專(zhuān)長(zhǎng)的細(xì)胞病理學(xué)家進(jìn)行審核送檢細(xì)胞學(xué)標(biāo)本及其申請(qǐng)表需包括所有相關(guān)的臨床及超聲信息細(xì)胞學(xué)報(bào)告應(yīng)該是描述性的，只要可能應(yīng)該做出診斷11/7/202418細(xì)胞學(xué)診斷級(jí)別1：無(wú)法診斷（不充分或不足夠）級(jí)別２：良性（或?qū)盒远詾殛幮裕┘?jí)別３：濾泡病變，包括濾泡性增生，Hurthle細(xì)胞損傷，及PTC的濾泡改變級(jí)別4：可疑惡性級(jí)別5：惡性（或陽(yáng)性）11/7/202419缺陷假陰性結(jié)果通常由于標(biāo)本不夠或目標(biāo)選擇不當(dāng)假陽(yáng)性結(jié)果通常由于標(biāo)本有可以發(fā)現(xiàn)細(xì)胞學(xué)報(bào)告不能確定是由于有提示PTC的濾泡改變及細(xì)胞學(xué)發(fā)現(xiàn)，但無(wú)法確定診斷濾泡損害中低惡性風(fēng)險(xiǎn)者，需考慮行甲狀腺核素掃描以排除熱結(jié)節(jié)可能11/7/202420減少假陰性率的方法使用超聲引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺（UGFNA）活檢結(jié)節(jié)多位點(diǎn)穿刺對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)根據(jù)超聲發(fā)現(xiàn)對(duì)重點(diǎn)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺活檢對(duì)囊性結(jié)節(jié)的實(shí)行區(qū)域進(jìn)行UGFNA活檢，其囊性部分也應(yīng)送檢由經(jīng)驗(yàn)豐富的細(xì)胞病理學(xué)家閱片鑒定對(duì)細(xì)胞學(xué)診斷為良性的結(jié)節(jié)進(jìn)行隨訪對(duì)良性結(jié)節(jié)考慮反復(fù)UGFNA活檢檢查返回11/7/202421實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查降鈣素其他檢查11/7/202422甲狀腺結(jié)節(jié)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查均需測(cè)定血清TSH若TSH水平降低測(cè)定FT4及TT3或FT3若TSH水平升高測(cè)定FT4及TPO-AbTg-Ab用于超聲及臨床信息提示為慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎而其TPO-Ab正常者Tg不推薦用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，對(duì)有惡性腫瘤手術(shù)史的患者測(cè)定Tg有利于發(fā)現(xiàn)潛在的假陰性結(jié)果TSH低于參考值范圍者應(yīng)行TRAb的檢測(cè)11/7/202423降鈣素血清基礎(chǔ)降鈣素水平的檢測(cè)可用于甲狀腺結(jié)節(jié)的初始評(píng)估結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者甲狀腺手術(shù)前可考慮檢測(cè)血清非刺激性降鈣素水平有MIT或MEN2家族史，或臨床上懷疑存在上述兩種疾病的患者必須行降鈣素測(cè)定若降鈣素水平升高應(yīng)進(jìn)行重復(fù)測(cè)定，如果要確定不存在干擾所致假象，五肽胃泌素或鈣刺激實(shí)驗(yàn)可提高診斷的準(zhǔn)確性11/7/202424其他檢查如果超聲檢查懷疑結(jié)節(jié)為甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺腺瘤蠅監(jiān)測(cè)血清降鈣素、甲狀旁腺激素或兩者同時(shí)檢測(cè)返回11/7/202425放射性核素掃描何時(shí)行甲狀腺核素掃描TSH水平低于正常參考范圍下限的甲狀腺結(jié)節(jié)及多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，或疑為異位甲狀腺組織或胸骨后甲狀腺腫——必需在碘缺乏地區(qū)即使TSH正常也應(yīng)考慮行核素掃描，除外自主性甲狀腺結(jié)節(jié)或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫如何行甲狀腺核素掃描123I或99mTcO4-均可用于甲狀腺核素掃描除懷疑為低碘攝取率的甲狀腺毒癥外，不推薦甲狀腺攝131I率作為常規(guī)檢查返回11/7/202426臨床處理與治療FNA活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放射性碘治療濾泡病變FNA活檢疑似惡性結(jié)節(jié)的臨床處理FNA活檢診斷為惡性結(jié)節(jié)的臨床處理11/7/202427FNA活檢未能明確診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)如果最初細(xì)針穿刺活檢未能確定診斷——超聲指引下重復(fù)細(xì)針穿刺活檢大多數(shù)長(zhǎng)期不能確定診斷的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)——手術(shù)切除FNA活檢無(wú)法提供充足細(xì)胞學(xué)結(jié)果的區(qū)域——芯針穿刺活檢11/7/202428FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（一）隨訪細(xì)胞學(xué)良性的結(jié)節(jié)需定期隨6-18月重復(fù)臨床體檢、超聲檢查、血清TSH測(cè)定如果臨床或超聲可以惡性的特征，必須重復(fù)超聲引導(dǎo)下FNA活檢（UGFNA）如果結(jié)節(jié)體積增大超過(guò)５０％，必須重復(fù)UGFNA11/7/202429FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（二）左甲狀腺素治療不推薦常規(guī)左甲狀腺素治療年輕患者伴有的小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（無(wú)自主功能依據(jù)）——左甲狀腺素或補(bǔ)碘治療甲狀腺葉切除術(shù)后，TSH維持正常者——不建議采用左甲狀腺素抑制性治療11/7/202430FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（三）手術(shù)指征有與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀曾有體外放射史結(jié)節(jié)進(jìn)行性增長(zhǎng)可疑惡性的超聲特點(diǎn)美容需求術(shù)式單結(jié)節(jié)性甲狀腺腫——葉切除+峽部切除多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫——甲狀腺（接近）全切除11/7/202431FNA活檢診斷為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)（四）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮酒精注甲狀腺良性囊腫及含有大量液體的復(fù)雜性甲狀腺結(jié)節(jié)——有效單發(fā)實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)（無(wú)論是否高功能結(jié)節(jié)）——不宜多結(jié)節(jié)性甲狀腺——不宜影像學(xué)指導(dǎo)下的熱消融引起壓迫癥狀或影響美觀的甲狀腺結(jié)節(jié)若患者不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)可考慮光消融治療射頻治療（RFA）不推薦用于常規(guī)甲狀腺結(jié)節(jié)的治療11/7/202432良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的放射性碘治療指征適應(yīng)癥為高功能和或有癥狀的甲狀腺腫，有甲狀腺手術(shù)史，或有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者建議非毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在治療前進(jìn)行UGFNA檢查在放射性碘治療前應(yīng)避免使用碘造影劑或含碘藥物，治療前應(yīng)停用ATD至少１周反指征孕婦及哺乳期婦女禁用育齡期婦女在治療前需進(jìn)行妊娠試驗(yàn)治療后隨訪必須常規(guī)檢測(cè)甲狀腺功能如果發(fā)生持續(xù)性或復(fù)發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)，或甲狀腺體積未充分縮小，應(yīng)考慮重復(fù)治療11/7/202433濾泡病變臨床處理不推薦重復(fù)進(jìn)行FNA活檢不推薦重復(fù)進(jìn)行芯針穿刺活檢不推薦常規(guī)使用分子或組化標(biāo)記物，可用于某些選擇的病例治療大多數(shù)建議手術(shù)治療不建議常規(guī)術(shù)中冰凍組織切片對(duì)少數(shù)具有良好臨床、超聲、細(xì)胞學(xué)及免疫細(xì)胞化學(xué)特征的病例考慮臨床隨訪11/7/202434FNA活檢疑似惡性結(jié)節(jié)的臨床處理推薦手術(shù)治療推薦術(shù)中冰凍組織切片11/7/202435FNA活檢診斷為惡性結(jié)節(jié)的臨床處理臨床處理經(jīng)FNA活檢證實(shí)為分化型甲狀腺癌結(jié)節(jié)——推薦手術(shù)治療未分化型甲狀腺癌、轉(zhuǎn)移性病灶、淋巴瘤——建議手術(shù)前進(jìn)一步診斷檢查術(shù)前評(píng)估回顧患者的超聲及細(xì)胞學(xué)檢查的結(jié)果，請(qǐng)富有內(nèi)分泌科經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師會(huì)診病討論治療方案術(shù)前檢查：頸部超聲檢查，任何可疑結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)的UGFNA活檢，聲帶的檢查評(píng)估若出現(xiàn)可疑超聲表現(xiàn)，測(cè)定UGFNA活檢所用的細(xì)針沖洗液中的Tg或降鈣素水平，可確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的性質(zhì)MRI和/或CT檢查對(duì)選擇病例的診斷可能有幫助返回11/7/202436孕婦和兒童（一）孕期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理與非妊娠者相同，臨床或超聲檢查懷疑惡性的結(jié)節(jié)需要FNA活