人民醫(yī)院肛腸外科臨床技術(shù)操作規(guī)范2023版

肛腸外科

臨床技術(shù)操作規(guī)范

人民醫(yī)院

醫(yī)院資料僅供參考

第一節(jié)先天性巨結(jié)腸手術(shù)

一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治術(shù)

二、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson法）

三、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson改良法）

四、直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)（Duhamel法）

五、直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)（Soave法）

六、經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)（Lynn法）

七、結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Martin法）

八、升結(jié)腸固腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Boley法

第二節(jié)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)

一、腹會(huì)陰直腸切除術(shù)

二、后盆腔清除術(shù)

三、直腸經(jīng)腹切除、結(jié)腸造口術(shù)

因、直腸低位前切除術(shù)

五、直腸低位前切除術(shù)、結(jié)腸肛管吻合術(shù)

六、全盆腔清除術(shù)

七、直腸腫瘤經(jīng)肛門局部切除術(shù)

八、經(jīng)舐直腸癌局部切除術(shù)

九、右半結(jié)腸切除術(shù)

十、擴(kuò)大的右半結(jié)豚切除術(shù)

十一、橫結(jié)腸切除術(shù)

十二、左半結(jié)腸切除術(shù)

十三、乙狀結(jié)腸切除術(shù)

十四、結(jié)腸次全切除術(shù)

第三節(jié)痔的手術(shù)

一、內(nèi)痔注射療法

二、開放式痔切除術(shù)

三、閉合式痔切除術(shù)

四、痔上黏膜環(huán)切訂合術(shù)（PPH）

五、血栓性外痔摘除術(shù)

第四節(jié)肛瘦

一、肛矮掛線術(shù)

二、肛痰切開術(shù)

三、蹄鐵型肛瘞切開+掛線術(shù)

第五節(jié)肛裂

一、肛裂切除術(shù)

二、向括約肌切斷術(shù)

第六節(jié)肛管及直腸脫垂

一、直腸脫垂注射療法

二、Ripstein直腸固定術(shù)

三、直脂前壁折疊術(shù)

四、經(jīng)會(huì)陰部脫垂腸管切除術(shù)

五、肛門環(huán)縮術(shù)

第七節(jié)直腸息肉

一、經(jīng)肛門局部切除術(shù)

二、經(jīng)舐尾局部切除術(shù)

第八節(jié)闌尾切除術(shù)

第九節(jié)結(jié)腸造口術(shù)

一、盲腸造口術(shù)

二、橫結(jié)膀雙腔造口術(shù)

三、乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)

四、乙狀結(jié)腸單腔造口術(shù)

第一節(jié)先天性巨結(jié)腸手術(shù)

一、經(jīng)肛拖出式巨結(jié)腸根治術(shù)

【適應(yīng)證】

明確診靳為巨結(jié)腸者，病變類型為常見型巨結(jié)腸、短段型巨結(jié)腸、長(zhǎng)段型巨

結(jié)腸，年齡無特殊限制，尤其適于新生兒及嬰幼兒。病變腸管過長(zhǎng)（如長(zhǎng)段型巨

結(jié)腸）經(jīng)肛游離困難，需在腹腔鏡輔助下或開腹手術(shù)游離結(jié)腸者。

【禁忌證】

巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型巨結(jié)腸者。

【操作方法及程序】

1.俯臥位或仰臥位（截石位）均可。留置尿管。

2.麻醉：全麻加舐管麻醉。

3.切口：充分?jǐn)U肛，直腸內(nèi)消毒，肛管內(nèi)置一條油紗條/肛門口等距縫合數(shù)

針牽引線，顯露齒狀線及直腸黏膜。

4.游離黏膜層：于齒狀線之上方環(huán)行切開黏膜層，前面于齒狀線上5cm

左右切開，后面于齒狀線上約0.5cm切開（使吻合口徑增寬），呈前高后低位，

黏膜層近端斷緣縫線一周作為牽引。向近端游離黏膜層成管狀達(dá)腹膜返轉(zhuǎn)水平后

環(huán)行切斷肌鞘。肌鞘后方V字形切除一部分肌鞘，一般達(dá)肛門內(nèi)括約肌處，以

防術(shù)后便秘。在游離黏膜層時(shí)注意勿將黏膜層弄破，注意嚴(yán)密止血。

5.游離腸管：經(jīng)肌鞘將結(jié)腸向肛門口拖出，邊拖腸管邊分次切斷相應(yīng)系膜血

管并確切結(jié)扎系膜血管，直至結(jié)腸管徑、腸壁厚度肉眼觀接近正常結(jié)腸止，于外

觀正常結(jié)腸處取全層組織一小塊，行術(shù)中送冷凍活檢，確認(rèn)其神經(jīng)節(jié)細(xì)胞正常，

以此確定切除腸管段的位置，并縫標(biāo)志線，標(biāo)志吻合的斜面及方向。在進(jìn)行上述

各項(xiàng)步驟時(shí)，要注意充分暴露，直視下盡量緊貼腸管段系膜，結(jié)扎系膜要牢固，

防止血管回縮造成出血。

6.吻合腸管：檢查拖出的腸管血運(yùn)良好，腸管無扭轉(zhuǎn)，方向正確無誤。按上

下左右四個(gè)象限將拖出的結(jié)腸漿肌層與肌鞘各縫合一針固定拖出的腸管以防回

縮。于吻合水平（縫標(biāo)志線處）切除多余結(jié)腸，斷端與肛管保留的黏膜層端端結(jié)

節(jié)吻合一周，使吻合口呈斜面.留置肛管。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。

(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。

(3)每天清潔洗腸4d(視腸道清潔情況而定)。

(4)術(shù)前估計(jì)好病變類型及其病變腸管長(zhǎng)度，以明確能否經(jīng)肛完成手術(shù)。

⑸術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝理及慶大霉素。

⑹術(shù)前須清潔洗腸.胃腸減壓，留置尿管。

2.術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴除氣管插管全身麻醉外，還應(yīng)加舐管麻醉，利于肛門口松弛，容易暴露

肛內(nèi)，擴(kuò)大操作空間。

(2)肌鞘后正中V形切除一部分，切除的最低位置應(yīng)達(dá)齒狀線上方肛門內(nèi)括

約肌處，以防造成便秘復(fù)發(fā)。

(3)肌鞘長(zhǎng)：度保留不可過長(zhǎng)，根據(jù)患兒年齡大小不同一般保留在4.6cm

左右。保留過長(zhǎng)，亦可使便秘復(fù)發(fā)。

⑷在游離直腸黏膜時(shí)注意仔細(xì)止血，防止術(shù)后肌鞘間積血感染。游離時(shí)勿

使黏膜破裂，以免污染腸外造成肌鞘間感染。

⑸在游離結(jié)腸結(jié)扎系膜時(shí)應(yīng)貼近腸壁，如遠(yuǎn)離腸管結(jié)扎有誤傷兩側(cè)輸尿管

的可能。

(6)在確定腸管切除部位時(shí)，除了肉眼判斷外還應(yīng)術(shù)中冷凍病理證實(shí)有正常

神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。

⑺在行腸管與肌鞘壁固定之前，要確保腸管系膜方向正確，腸管拖出充分，

血運(yùn)正常。

(8)在男孩手術(shù)時(shí)，在固定腸管前壁與肌鞘時(shí)進(jìn)針不可太深，以防誤傷屁道。

(9)吻合口應(yīng)成橢圓形以防術(shù)后吻合口狹窄。吻合緣應(yīng)整齊防止術(shù)后形成息

肉。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。

(2)無排尿困難者術(shù)后24h可拔尿管。

（3）術(shù)后24s48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛

周皮炎。

（4）腸功能恢復(fù)后可除去胃管。

⑸術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)奶，持續(xù)3-5d達(dá)正常

進(jìn)奶量。

⑹術(shù)后1周以后恢復(fù)良好者可出院，術(shù)后兩周常規(guī)肛診檢查吻合口，如有

狹窄進(jìn)行擴(kuò)肛，每天一次，每次持續(xù)20s30min,堅(jiān)持3個(gè)月至半年左右。若吻

合口較寬排便較好者可不擴(kuò)肛。

（7）此間應(yīng)定期復(fù)查注意術(shù)后腸炎、吻合口感染、吻合口疼、肛門內(nèi)括約肌

痙攣癥及尿潴留等。

二、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson法）

【適應(yīng)證】

各種年齡的常見型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者。

【禁忌證】

巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型巨結(jié)腸、短段型巨結(jié)腸者。

【操作方法及程序】

1.仰臥位（截石位），留置尿管。

2.麻醉：全麻或加舐管麻醉。

3.切口：左中下腹經(jīng)腹直肌切口，自臍上2?3cm到恥骨聯(lián)合上方。

4.游離腸管，探查病變并確定病變腸管切除長(zhǎng)度，環(huán)行切開腹膜返折，注意

勿傷雙側(cè)輸尿管和輸精管（男性）。游離直腸后壁到齒狀線水平（術(shù)巾以手指能在

直腸后觸到尾骨尖為參照），兩側(cè)壁做相應(yīng)游離，前壁一般不游離。于擬切除處

腸管縫標(biāo)志線（前后左右各一針）。游離準(zhǔn)備切除的結(jié)腸時(shí)，在切斷相應(yīng)系膜血

管時(shí)要判斷準(zhǔn)確，既不能影響保留結(jié)腸的血運(yùn)，又使保留結(jié)腸在沒有張力的情況

下能拖至肛門。在游離直腸時(shí)注意保護(hù)盆腔神經(jīng)叢。

5.病變腸管的切除：從肛門內(nèi)將直腸呈套疊狀翻轉(zhuǎn)并拖出肛門外。拖出的

直腸用安爾碘消毒。環(huán)行切斷直腸上段，將上方結(jié)腸拖出達(dá)要切除的水平部位。

6.吻合腸管：于標(biāo)志線水平切除結(jié)腸后，將直腸和結(jié)腸對(duì)正縫合兩層（漿肌層

和全層），直腸保留不可超過2cmo吻合完成后將結(jié)腸還納人肛內(nèi)。肛內(nèi)留

置肛管。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前注意事項(xiàng)

(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。

⑵有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。

(3)每天清潔洗腸，4d(視腸道清潔情況而定)。

⑷術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝理及慶大霉素。

(5)術(shù)前須洗腸，胃腸減壓，留置尿管。

2.術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴切口上端應(yīng)取至可以游離結(jié)腸脾曲為準(zhǔn)，下方應(yīng)達(dá)到恥骨聯(lián)合上方利于

腹膜返折處的操作。

(2)游離直腸及乙狀結(jié)腸時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)輸尿管及輸精管.

⑶游離直腸后壁及兩側(cè)壁時(shí)不可過于廣泛，否則易使盆腔神經(jīng)叢受損。注

意勿傷慨前血管。

(4)在將腸管拖出前做好吻合處標(biāo)記防止拖出后難以確定。

⑸在行腸管吻合時(shí)一定確認(rèn)腸管系膜方向無誤，腸管無扭轉(zhuǎn)，系膜血管無

張力，腸管血運(yùn)良好。吻合確實(shí)，尤其后壁。

⑹直腸保留不能太長(zhǎng)一般為2cm左右，過多可造成便秘，過少可能造成污

便。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。

(2)腸功能恢復(fù)后可除去胃管。

(3)無排尿困難者一般術(shù)后2s3d可拔尿管。

(4)術(shù)后24?48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防肛

周皮炎。

⑸術(shù)后3s4d時(shí)腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)流食，持續(xù)3

?5d達(dá)到正常進(jìn)食。

(6)術(shù)后兩周檢查吻合口，應(yīng)常規(guī)擴(kuò)肛，每天1次，每次持續(xù)20s30min,堅(jiān)

持半年左右，定期復(fù)查。若吻合口較寬排便較好者亦可不擴(kuò)肛。

(7)術(shù)后注意腸炎、吻合口感染、吻合口疹、肛門內(nèi)括約肌痙攣癥及尿潴留

等發(fā)生。

三、拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson改良法)

【適應(yīng)證】

常見型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者。

【禁忌證】

巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎、全結(jié)腸型和短段型巨結(jié)腸者。

【操作方法及程序】

1.留置尿管，體位可截石位亦可平臥位。

2.切口：左下腹旁正中或經(jīng)腹直肌切口，切口上端以能游離脾曲為度。

3.游離腸管：探查病變并確定腸管切除長(zhǎng)度，游離腸管時(shí)步驟及注意事項(xiàng)

與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)(Swenson法)相同a結(jié)腸游離后，在預(yù)定行腸吻合

的部位，間距等同地縫4針標(biāo)志線采標(biāo)記吻合部位并使其成斜面(前高后低狀)。

4.拖出結(jié)腸：均力擴(kuò)張肛門，用兩把宮頸鉗，將直腸經(jīng)肛內(nèi)呈套疊狀拖出肛

門外。腸管消毒.保留直腸前壁5cm在其下沿直腸縱行切開直腸前壁6-8cm后環(huán)

斷直腸，并將余下的直腸按3、6、9、12點(diǎn)縱行剪成四瓣，截石位12點(diǎn)鋸齒狀

線上5?點(diǎn)1?2cm,3與9點(diǎn)3?4cm,每瓣的頂端縫一牽引線，繼續(xù)向下牽拉

結(jié)腸至有標(biāo)志線處。

5.吻合腸管并切除病變腸管：用1號(hào)絲線結(jié)節(jié)縫合結(jié)腸漿肌層與直腸肌層按

4個(gè)象限法依次縫合一周。然后邊切腸管邊全層結(jié)節(jié)縫合?？p畢將直腸還納回盆

腔，肛內(nèi)留置肛管一枚。

6.更換手術(shù)衣和手套后修補(bǔ)盆底腹膜及關(guān)腹：修補(bǔ)前注意檢查盆腔有無出、

滲血，出血應(yīng)有效結(jié)扎止血，滲血用熱鹽水紗布填塞壓迫止血后，將剪開的鹽底

腹膜返折部與結(jié)腸的漿肌層縫合固定。同時(shí)縫合結(jié)腸系膜裂孔，以防發(fā)生內(nèi)疝，

逐層關(guān)腹。

【注意事項(xiàng)】

L術(shù)前注意事項(xiàng)

(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。

(2)有腸炎者應(yīng)治愈，最好恢復(fù)一段時(shí)間.

(3)術(shù)前每日清潔洗腸10~l4d,術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝哇和慶

大霉素。

⑷術(shù)前須清潔洗腸，胃腸減壓，留置尿管。

2.術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴切口上端應(yīng)取至可以游離結(jié)腸脾曲為準(zhǔn)，下方應(yīng)達(dá)到恥骨聯(lián)合上方利于

腹膜返折處的操作。

⑵游離直腸及乙狀結(jié)腸時(shí)注意保護(hù)兩側(cè)輸屁管及輸精管。

(3)在盆腔操作時(shí)注意勿傷盆腔神經(jīng)叢及舐前血管。

(4)在將腸管拖出前做好吻合處標(biāo)記防止拖出后難以確定。

(5)在行腸管吻合時(shí)一定確認(rèn)腸管無扭轉(zhuǎn)、系膜方向無誤，系膜血管張力不

太，腸管血運(yùn)良好。

(6)直腸前壁保留5?8cm,后壁l~2cm,使吻合成橢圓形。以利于直腸感覺

和反射建立并防止術(shù)后吻合口狹窄。

(7)在術(shù)中注意肛側(cè)操作結(jié)束后要更換手術(shù)衣及手套后方可轉(zhuǎn)至腹部操作。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

(1)術(shù)后24h內(nèi)注意吻合口處出血。防止肛管脫落。

(2)無排尿困難者一般術(shù)后2?3d可拔尿管。

(3)術(shù)后24s48h去掉肛管，拔肛管后肛門局部燈泡照烤清潔護(hù)理，預(yù)防

肛周皮炎。

(4)術(shù)后3?4d時(shí)腸功能恢復(fù)良好者可除去胃管試進(jìn)水，無不良反應(yīng)改進(jìn)

流食，持續(xù)3?5d后改為正常進(jìn)食。

⑸術(shù)后兩周始擴(kuò)肛，每天1次，每次持續(xù)20-30min,堅(jiān)持半年左右，

定期復(fù)查。若吻合口較寬排便較好者亦可不擴(kuò)肛。

(6)術(shù)后注意腸炎、吻合口感染、吻合口疼、肛門內(nèi)括約肌瘡攣癥及尿潴留

等。

四、直腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)(Duhamel法)

【適應(yīng)證】

常見型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者。

【禁忌證】

巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎者.

【操作方法及程序】

1.切口、確定近端結(jié)腸切除部位及游離結(jié)腸的原則和步驟與拖出型直腸乙

狀結(jié)腸切除術(shù)Swenson改良法相同。

2.切除乙狀結(jié)腸乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸游離完畢后，于膀胱直腸腹膜返折處稍

上方為切斷直腸的合適部位《于預(yù)定切斷直腸處置兩把腸鉗，在兩鉗間切斷直

腸，用1號(hào)絲線結(jié)節(jié)全層縫合直腸殘端，再將其殘端的兩角做半荷包漿肌層縫

合埋入，中間做漿肌層結(jié)節(jié)縫合.然后，在結(jié)腸預(yù)定吻合部位縫合一針黑輪線

作為標(biāo)志，在預(yù)定切除結(jié)腸的部位稍下方，置兩把腸鉗后切斷。移去切除的腸

段，將結(jié)腸斷端縫合閉鎖，保留部分縫線，留做牽引用。

3.分離直腸后窩用示指或紗布球緊靠直腸后壁中央向下做鈍性分離達(dá)肛門

部，使形成一隧道。此處很易分離，一般在新生兒能容納指即可。在較大兒

童須能容納二指，結(jié)腸即能順利通過、

4.切開直腸后壁用手指充分?jǐn)U張肛門后，消毒直腸黏膜，于肛門皮膚

周圍用組織鉗或縫合牽引線使肛門張開。在肛門齒狀線上0.5cm處橫行切開

直腸后壁半圈穿過直腸后壁肌層，進(jìn)入盆腔，這樣可以保留部分內(nèi)括約肌。

5.拖出結(jié)腸自直腸后壁切口將大止血鉗插入腹腔，夾住結(jié)腸斷端的縫線，

向下輕輕牽拉，使結(jié)腸拖出于肛門外至露出縫線標(biāo)志為止。在牽拉的同時(shí)，助

手一手提起直腸斷端的縫線，另一手將結(jié)腸的位置放正，配合牽拉動(dòng)作向下推送。

6.吻合腸管拖出結(jié)腸后，用1號(hào)絲線將結(jié)腸后壁漿肌層和直腸后壁近肛門

切緣的肌層縫合固定，距該縫線0.3cm處環(huán)形切除多余的結(jié)腸。全層結(jié)節(jié)縫

合結(jié)脈與直腸后壁近直腸肛門切緣。最后，用兩把大彎止血鉗分別于左右兩側(cè)

插入直腸和結(jié)腸腔內(nèi)，呈“A”形鉗夾直腸后壁與結(jié)腸前壁，或用腸吻合器吻

入

口0

7.修補(bǔ)盆底腹膜及關(guān)腹在會(huì)陰部做吻合的同時(shí)，助手將直腸盲端與結(jié)腸前

壁縫合固定2-3針，使直腸后壁與結(jié)腸前壁貼緊，一旦術(shù)后會(huì)陰、肛門部發(fā)

生感染，不致向上蔓延。最后修補(bǔ)盆腔腹膜，按層縫合腹壁。腹腔或舐骨前均

不放置引流。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。

⑵有腸炎者應(yīng)治愈，最好恢復(fù)一段時(shí)間。

(3)術(shù)前每日清潔洗腸10?14d,術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝唾和

慶大霉素。

⑷術(shù)前須清潔洗腸，胃腸減壓，留置原管。

2.術(shù)中注意事碣

⑴鉗夾吻合為該手術(shù)的關(guān)鍵步驟，應(yīng)特別注意。放置止血鉗的深度一定要

合適，如放入過深，因鉗尖壓迫直腸盲端有造成穿孔的危險(xiǎn)I過淺，則使直

腸結(jié)腸之間所形成的孔道小，并殘留-個(gè)較枝的直腸矩狀隔，不僅使吻合口狹

窄，造成排便困難，還可引起近端結(jié)腸的繼發(fā)性擴(kuò)張，同時(shí)形成一個(gè)較大的

直腸盲袋，長(zhǎng)期潴留糞便。因此，在放置止血鉗之前應(yīng)測(cè)量殘留直腸的長(zhǎng)度,

置止血鉗的深度應(yīng)較所測(cè)長(zhǎng)度短lcmo有人用各種直腸矩夾代替止血鉗，對(duì)

防止吻合口狹窄及形成矩狀隔有一定的效果。

⑵在腹腔內(nèi)切除巨大結(jié)腸，縫合直腸結(jié)腸時(shí)注意勿污染腹腔和盆腔。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴術(shù)后要注意夾具的護(hù)理，防止過早脫落，出現(xiàn)夾具引起的各種并發(fā)癥。

(2)術(shù)后可出現(xiàn)直腸殘端形成盲袋，大便滯留壓迫盆腔內(nèi)周圍臟器；直腸

結(jié)腸間隔造成的“閘門綜合征”；肛門狹窄，排便困難，近端結(jié)腸繼續(xù)擴(kuò)張。

五、直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)(Soave法)

【適應(yīng)證】

常見型和長(zhǎng)段型巨結(jié)腸者。

【禁忌證】

巨結(jié)腸合并小腸結(jié)腸炎者。

【操作方法及程序】

1.切口確定近端結(jié)腸切除部位及游離結(jié)腸等步驟與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切

除術(shù)Swenson改良法相同。

2.剝離直腸黏膜于腹膜返折稍上方用含有腎上腺素的生理鹽水溶液環(huán)形

注入直腸黏膜下層，以便于剝離直腸黏膜。于該處環(huán)形切開直腸漿肌層至黏膜

下，注意保持黏膜層完整，止血鉗鉗夾切口下條彖漿肌層，用止血鉗鉗夾小紗

布球或用剪刀剝離直腸黏膜直達(dá)肛門，然后沿后正中線將直腸肌鞘縱行切開。

3.自肛門拖出直腸黏膜及結(jié)腸擴(kuò)張肛門后，于齒狀線稍上方環(huán)形切開直腸

黏膜，并向上分離使之與直腸上段相通，緩慢地將直腸黏膜與結(jié)腸自直腸肌鞘

內(nèi)拖出至預(yù)定結(jié)腸的切除部為止。

4.結(jié)腸肛門縫合環(huán)形切除多余的結(jié)腸，將結(jié)腸斷端與坦?fàn)罹€上方的黏膜切

口做間斷縫合。肛內(nèi)留置肛管并固定。

5.關(guān)腹關(guān)腹前將直腸肌鞘上緣與結(jié)腸壁縫合固定數(shù)針，修補(bǔ)盆底腹膜，按

層縫合腹壁。

【注意事項(xiàng)】

L術(shù)前注意事項(xiàng)

(1)術(shù)前糾正貧血及低蛋白血癥。

(2)有腸炎者應(yīng)治愈后再行根治術(shù)。

⑶每天清潔洗腸，10-14d(視腸道清潔情況而定)。

(4)術(shù)前3d口服腸道消炎藥如甲硝理及慶大霉素。

(5)術(shù)前須清潔洗腸。胃腸減壓，留置尿管。

2.術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴術(shù)中在剝除直腸黏膜時(shí)勿破損，破損可致肌鞘污染。

⑵拖出的腸管與肛管處黏膜縫合時(shí)要確切，防止腸管術(shù)后回縮。

(3)術(shù)中可將肌鞘后壁切開防止肌鞘內(nèi)積血感染。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴注意吻合口感染，吻合口漏，肌鞘內(nèi)積膿，腸管回縮。

⑵注意切口感染，腸梗阻。

(3)術(shù)后需長(zhǎng)期擴(kuò)肛防止便秘。

六、經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切除術(shù)(Lynn法)

【適應(yīng)證】

適用于短段型巨結(jié)腸或根治術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)括約肌痙攣癥狀，經(jīng)擴(kuò)肛治療無效

者。

【禁忌證】

巨結(jié)腸病變長(zhǎng)度超過直腸上段者。

【操作方法及程序】

1.切口截石體位，臀部墊高。消毒手術(shù)野后，用手指擴(kuò)張肛門，以紅

汞消毒直腸及肛管。為了防止結(jié)腸內(nèi)容物污染術(shù)野，將用慶大霉素及甲硝嘎溶

液浸泡的大紗布填塞于直腸腔內(nèi)。紗布的一端縫有絲線，將其留于肛門外。于

肛周留一牽引線。在肛門后部(截石位6點(diǎn))齒狀線處向肛管黏膜下注入含腎

上腺素生理鹽水溶液，使直腸后壁黏膜呈乳白色并與肌層分離，于肛門后壁齒

狀線上呈半環(huán)形切開黏膜、

2.切除內(nèi)括約肌緊靠直腸黏膜向上分離，露出肛門內(nèi)括約肌，用血管鉗

夾持、牽引，繼續(xù)向上游離至適當(dāng)高度。然后，將內(nèi)括約肌及直腸肌層沿直腸

壁縱行剪除一條.一般寬1.0cm,其長(zhǎng)度在嬖兒為3?5cm,兒童為5s7cm。

3.縫合切口最后將直腸黏膜~肛門皮膚縫合，取出直腸內(nèi)的紗布，留置

肛管壓迫止血。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前應(yīng)無腸炎；

(2)術(shù)前清潔洗腸。

2.術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴肛內(nèi)注意消毒。

(2)直腸內(nèi)充填含抗生素的紗布防止在操作過程中腸內(nèi)容流出污染術(shù)區(qū)。

(3)切除內(nèi)括肌及直腸肌層時(shí)襖度及寬度要適當(dāng)。

(4)直腸黏膜游離時(shí)勿破損，防止術(shù)后大便污染致感染。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴肛管術(shù)后24?48h可拔出。

(2)術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者可進(jìn)食。

七、結(jié)腸切除直腸后回腸拖出回腸降結(jié)腸惻側(cè)吻合術(shù)(Martin法)

【適應(yīng)證】

全結(jié)腸型(包括回腸遠(yuǎn)端)無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者。

【禁忌證】

L除全結(jié)腸型無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者外其他類型的巨結(jié)腸均不適用。

2.年齡過小及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不允許者。

【操作方法及程序】

1.切口和預(yù)定回腸切除部位：與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson

法）相同。

2.切除病變腸段：游離回腸遠(yuǎn)端及升結(jié)腸和橫結(jié)腸，切斷、結(jié)扎腸系膜血

管，于病變腸段近端15cm處橫行切斷回腸，近端回腸暫時(shí)縫合閉鎖。在橫

結(jié)腸脾曲處斜行切斷結(jié)腸，除去病變腸段，降結(jié)腸斷端暫用腸鉗鉗夾，并用紗布

保護(hù)。

3.分離直腸后窩、切開直腸后壁：與結(jié)腸切除直腸后結(jié)腸拖出術(shù)（Duham

eI法）相同。

4.拖出回腸：自直腸后壁切口將大止血鉗插入腹腔，夾住回腸斷端的縫線,

向下輕輕牽拉，使回腸拖出肛門外。

5.吻合腸管：拖出回腸后，結(jié)節(jié)縫合回腸與直腸后壁近肛門切緣D最后

用兩把太止血鉗分別于左右兩側(cè)插入回腸和直腸腔內(nèi)，呈“A”形鉗夾直腸

后壁與回腸前壁，或用腸吻合器吻合。

6.回結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合：使回腸在內(nèi)側(cè)與降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸并列，自降結(jié)腸斷

端到腹膜返折上方的乙狀結(jié)腸，做一層漿肌層間斷縫合，再沿縫線全校切開回

腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，做吻合口后壁全層間斷縫合，最后同樣縫合吻合口前

壁二層。

7.修補(bǔ)盆底腹膜與按層縫合腹壁。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前注意糾正貧血及低蛋白血癥，

（2）術(shù)前應(yīng)用腸道消炎藥，清潔洗腸，置胃管。

2.術(shù)中注意事項(xiàng)在做回腸結(jié)腸鉗夾時(shí)，鉗夾應(yīng)達(dá)足夠長(zhǎng)度，應(yīng)超過兩腸管

已吻合的下緣，以免腸腔內(nèi)遺留間隔，影響腸壁通暢。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴禁食期間可用TPN治療，術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者一般1周可進(jìn)水，無

不良反應(yīng)改進(jìn)流食，逐漸過渡到正常飲食。

⑵術(shù)后應(yīng)用5~7d抗生素治療。

⑶腹部切PI縫線于術(shù)后7~8d拆除。

八、升結(jié)腸回腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Boley法）

【適應(yīng)證】

適用于全結(jié)腸型（包括回腸遠(yuǎn)端）無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者、

【禁忌證】

1.除全結(jié)腸型無神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥者外其他類型的巨結(jié)腸均不適用。

2.年齡過小及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不允許者。

【操作方法及程序】

L切口、預(yù)定周腸切除部位與拖出型直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)（Swenson法）相

同。

2.剝離直腸黏膜與直腸黏膜剝除結(jié)腸鞘內(nèi)拖出術(shù)（Soave法）相同。

3.保留升結(jié)腸及部分橫結(jié)腸切除降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及回盲部，將升結(jié)腸及橫

結(jié)腸長(zhǎng)15-20cm與正?；啬c側(cè)側(cè)吻合?；啬c末端留5-10cmo

4.拖出回腸回腸由直腸肌鞘內(nèi)拖出與肛管吻合，留置肛管。

【注意事項(xiàng)】

1.術(shù)前注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前注意糾正貧血及低蛋白血癥。

（2）術(shù)前應(yīng)用腸道消炎藥，清潔洗腸，置胃管。

2.術(shù)中注意事項(xiàng)

⑴結(jié)腸與正?；啬c行側(cè)側(cè)吻合時(shí)松度應(yīng)適宜，過長(zhǎng)術(shù)后發(fā)生便秘，過短腹

瀉影響其吸收功能。

（2）正?；啬c末段保留長(zhǎng)度不可過短，過短無法拖出肛門外并影響血運(yùn)。

（3）術(shù)中注意保留結(jié)腸的血運(yùn)和系膜方向及張力。

3.術(shù)后注意事項(xiàng)

⑴術(shù)后肛門內(nèi)肛管24s48h去掉，拔肛管后肛門燈泡照烤，清潔護(hù)理，預(yù)

防肛周皮炎。

⑵禁食期間可用TPN治療，術(shù)后腸功能恢復(fù)良好者一般465d可進(jìn)水，無

不良反應(yīng)改進(jìn)流食，逐漸過渡到正常飲食。

(3)術(shù)后應(yīng)用5?抗生素治療。

(4)腹部切口縫線于術(shù)后7-8d拆除，2周后可行肛門指診檢查吻合口情況。

如有狹窄，應(yīng)定期擴(kuò)張。

第二節(jié)結(jié)直腸腫瘤手術(shù)

一、腹會(huì)陰直腸切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.低位直腸癌，如切除至腫瘤下方2s3cm正常腸段肛直腸環(huán)已不完整者。

2.直腸癌腫侵及直腸環(huán)者。

3.中下段直腸癌腸外侵犯較廣泛者。

4.男性、肥胖、骨盆狹小等由于解剖條件而無法進(jìn)行直腸腫瘤切除和吻合術(shù)。

5.肛管和肛緣周圍癌腫者。

【禁忌證】

L高齡、體弱、全身情況太差、伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎等臟器功能不全，不

能耐受經(jīng)腹手術(shù)者。

2.直腸癌局部盆腔有廣泛浸潤(rùn)或呈冷凍骨盆者。

【操作方法及程序】

(一)腹腔部分

1.體位：病人取頭低、股伸、外展，膀胱截石位。臀部抬高呈15。~30°,

使盆腔和腹腔臟器離開盆腔以利于手術(shù)視野的顯露，但不宜過度抬高，避免膈

肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。

2.切口：根據(jù)病人體位和胖瘦，可選做左下腹旁正中切口或臍下正中切口，

必要時(shí)可向臍上延伸。

3.探查：進(jìn)腹后應(yīng)依次探查肝臟、胃、膽囊、脾，整個(gè)結(jié)腸自回盲部、升結(jié)

腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸，盆腔包括女性子宮及雙側(cè)附件，

最后捫摸直腸，并沿乙狀結(jié)腸系膜向上按捫直腸上和腸系膜下血管根部周圍有無

腫大淋巴結(jié)。

4.顯露腸系膜下血管根部清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸動(dòng)脈起始

部平面下結(jié)扎加縫扎斷離腸系膜下血管。

5.助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，顯露輸尿管，在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根

部?jī)蓚?cè)切開后腹膜，在腸系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后

腹膜，至直腸前陷凹腹膜返折上約1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在舐岬

上進(jìn)入舐前間隙，直視下在盆筋膜臟器（直腸深筋膜）與壁層筋膜間銳性分離舐

前間隙，以深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜完整無損。

向下切斷舐骨直腸筋膜，直腸后方的分離應(yīng)超越尾骨尖直達(dá)盆底肛提肌平面。

6.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意兩側(cè)直腸中血管，斷離

時(shí)如見有出血，可予結(jié)扎。因部分病例直腸中血管可缺如，故切斷直腸側(cè)韌帶

時(shí)無需常規(guī)盲目鉗夾結(jié)扎，斷離側(cè)韌帶時(shí)須注意保護(hù)兩側(cè)盆壁副交感神經(jīng)t直

腸側(cè)方游離同樣須達(dá)盆底肛提肌平面。

7.直腸前方沿腹膜返折上切開進(jìn)入Denonvillier筋膜和直腸深筋膜間，在男

性顯露精索，在精索背側(cè)將精索向前牽開，沿直腸深筋膜向下分離至前列腺平

面下。在女性，則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開，在陰道與直腸間隙間進(jìn)行分離,

注意勿太緊貼陰道壁以免傷及陰道靜脈叢引起出血。

8.保留左側(cè)結(jié)腸血管弓分別結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸各分支血管，在乙狀結(jié)腸分

支中下1/3處以兩把deMartel鉗或無損傷腸鉗阻斷腸腔后予以斷離。切

除標(biāo)本可自會(huì)陰部切口取出。標(biāo)本移去后，盆腔以消毒溶液沖洗，嚴(yán)密止血后，

縫閉盆腹膜。盆腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管至左骼凹戳出或從切口下端引出，亦可經(jīng)

會(huì)陰坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出，

9.近端乙狀結(jié)腸可經(jīng)左下腹內(nèi)上處做一小切口，切除直徑2.0cm的圓形

皮膚，然后將乙狀結(jié)腸經(jīng)腹直肌肌纖維分離切口引出，腹膜與腸壁四周做四針

固定，在腹部切口按層縫合，移去deMartel鉗或無損傷直角腸鉗，將結(jié)

腸端與皮膚做全層間斷縫合。乙狀結(jié)腸也可經(jīng)切口上端相當(dāng)臍下2橫指平面引

出，進(jìn)行端式造口。

（二）會(huì)陰部分

1.當(dāng)腹部手術(shù)直腸充分游離后判斷直腸切除后肛提肌已受損或腫瘤直接浸

潤(rùn)肛提肌，確實(shí)不能行保肛手術(shù)，會(huì)明部手術(shù)即可開始。肛門口先做雙重荷包

縫閉，然后以肛門為中心做一梭形切口，前端在會(huì)陰中點(diǎn)，后端至尾骨尖兩

側(cè)在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)2cm處。

2.側(cè)方需切除坐骨肛門窩脂肪和外括約肌，后方在尾骨前切斷肛尾韌帶，

向上切開肛提肌上筋膜，并向兩側(cè)延伸切斷肛提肌進(jìn)入盆腔般前間隙，當(dāng)會(huì)陰

組醫(yī)師擬切開肛提肌上筋膜時(shí)，腹部組醫(yī)師應(yīng)以深S形拉鉤將直膈向上牽開,

并將拉鉤頂端抵住尾骨尖以防會(huì)陰組醫(yī)師進(jìn)入太深將舐前筋膜掀起，導(dǎo)致舐前

靜脈損傷。會(huì)陰組醫(yī)師在切斷兩側(cè)肛提肌轉(zhuǎn)向前方時(shí)，腹部組醫(yī)師更應(yīng)以深S形

拉鉤盡量將直腸上提以防會(huì)陰組醫(yī)師斷離時(shí)將輸尿管牽下致輸尿管損傷。

3.在進(jìn)入盆腔，切斷兩側(cè)肛提肌后即可將已斷離的乙狀結(jié)腸與直腸由盆腔

內(nèi)拉出，以利直腸前方的分離。會(huì)陰組醫(yī)師可牽住直腸由側(cè)前方切斷深部外括

約肌的前交叉纖維，將左示指與中指置于直腸與前列腺（陰道）之間切斷直腸

前附著的肌纖維切除直腸，經(jīng)會(huì)陰傷口移去切除標(biāo)本。

4.標(biāo)本移去后經(jīng)會(huì)陰傷口應(yīng)以消毒溶液沖洗并仔細(xì)止血。而后會(huì)陰傷口可逐

層完全縫合。對(duì)不能完全縫閉的傷口可留置引流后部分縫合。

【注意事項(xiàng)】

1.游離直腸前，可先在直腸及乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎阻

斷腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg,以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起

播散和種植的危險(xiǎn)。

2.切開乙狀結(jié)腸和直腸、乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠

根部?jī)?nèi)側(cè)與后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)解剖暴露輸尿管。

3.在舐岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保護(hù)

腹下神經(jīng)，并深S形拉鉤向前上方提起，后方分離需一直斷離直腸覦筋膜至超

越尾骨尖。

4.在進(jìn)行側(cè)方分離斷離側(cè)韌帶時(shí),應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)拉開,保護(hù)輸尿管。

5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)，須注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管，以免誤

傷。

6.會(huì)陰部手術(shù)在顯露尾骨切斷肛尾韌帶后腹部組醫(yī)師可用深S形拉鉤抵住

尾骨尖端下作為標(biāo)記，會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師即可觸及拉鉤頂端邊緣，沿此邊緣

切開即可進(jìn)入盆腔。這樣不致會(huì)陰部進(jìn)入太深掀起舐前筋膜破損舐前靜脈引起大

出血。

7.會(huì)陰部在分離直腸前方時(shí)，腹部組手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用深S形拉鉤把膀胱前列

腺向前上方拉起，目的是將輸尿管一并拉向前上方，以避免會(huì)陰部分離將輸尿

管牽拉下來引起誤傷，同時(shí)前方分離直腦應(yīng)在會(huì)陰淺橫肌與會(huì)明深橫肌的后緣

呈水平方向進(jìn)入，切忌向前上方分離，以避免損傷后尿道與前列腺。在女性則

腹部組醫(yī)師應(yīng)以深S形拉鉤將子宮以及陰道牽向前上方，這樣兩側(cè)輸尿管也就

一起被牽開了。

8.結(jié)腸端式造口須注意結(jié)腸段無張力，結(jié)腸端血供需良好，經(jīng)腹壁時(shí)腹

膜平面應(yīng)于腸壁固定4針以防回縮，腹直肌后鞘與前鞘處縫合宜偏緊，僅容

指尖，腹壁開口不宜過大，一般以2.025cm為宜。

二、后盆腔清除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.位于直腸前壁的腫瘤，浸潤(rùn)已達(dá)直腸壁全層者。

2.2.直腸癌浸潤(rùn)侵占腸周徑達(dá)1/2以上者。

3.直腸癌伴子宮或附件侵犯者。

【禁忌證】

1.高齡、體弱、伴嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全無法耐受經(jīng)腹手術(shù)者。

2.直腸癌腫局部盆腔廣泛浸潤(rùn)或呈冰凍盆腔者。

【操作方法及程序】

（一）腹腔部分

1.體位：病人取頭低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15°~30°，

使盆腔及腹腔臟器能離開盆腔，以利手術(shù)視野的顯露，但不宜過度頭低位避免

膈肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。

2.切口：可選做左下腹正中旁切口或下腹正中切口。

3.探查：進(jìn)腹后依次探查肝臟、胃、膽囊、脾，整個(gè)結(jié)腸自回盲部開始，升

結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸，盆腔包括女性子宮、附

件、膀胱、最后捫摸腫瘤以及直腸上血管根部淋巴結(jié)情況，探查結(jié)束，放置塑

料保護(hù)圈，保護(hù)腹壁切口。

4.在兩側(cè)骼凹處切開后腹膜，顯露、結(jié)扎并切斷卵巢血管。

5.緊貼盆壁結(jié)扎切斷子宮圓韌帶，然后沿子宮體兩側(cè)切斷闊韌帶，并向下

延伸至子宮頸平面，在宮頸與兩側(cè)穹隆交界上下緊貼宮頸雙重縫扎子宮血管

（動(dòng)、靜脈），斷離子宮動(dòng)靜脈。

6.顯露腸系膜下動(dòng)脈根部，切開腹膜向下清除血管周圍脂肪、淋巴組織，在

左結(jié)腸起始部平面下分別結(jié)扎加縫扎腸系膜下動(dòng)、靜脈并斷離之。

7.助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，沿乙狀結(jié)腸系膜根部切開兩側(cè)后腹膜，并

沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，向前在子宮膀胱陷凹內(nèi)會(huì)師。在乙狀結(jié)腸系膜與后腹

膜交界切開處進(jìn)入腹膜后間隙，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在舐岬平面進(jìn)入直腸后舐

前間隙，直視下在盆筋膜臟層與壁層間銳性分離舐前間隙，用深S形拉鉤將

直腸牽向前上方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層（直腸深筋膜）完整無損。向下需

切斷直腸舐筋膜，直腸后方的分離宜達(dá)盆底肛提肌平面，超越尾骨尖。

3.同時(shí)沿直腸側(cè)方銳性分離，切斷兩側(cè)側(cè)韌帶，注意兩側(cè)直腸中血管，斷

離時(shí)如見出血，應(yīng)即予結(jié)扎止血，因部分病例直腸中血管可缺如，切斷側(cè)韌

帶時(shí)并無出血，故無需常規(guī)大塊鉗夾、結(jié)扎。側(cè)方分離時(shí)需注意避開來自盆壁

的副交感神經(jīng)及輸尿管，直腸側(cè)方分離同樣應(yīng)達(dá)盆底肛提肌平面。

9.前方在子宮膀胱陷凹腹膜返折切開處將膀胱推向前下方，顯露宮頸，并

沿宮頸向下顯露前穹隆，切開前穹隆，兩側(cè)向子宮動(dòng)、靜脈結(jié)扎斷離平面相連

續(xù)，然后沿側(cè)穹隆向下延伸與會(huì)陰組手術(shù)會(huì)師。

10.結(jié)扎斷離乙狀結(jié)腸血管，并在乙狀結(jié)腸中部用deMartel鉗或無損傷

腸鉗阻斷腸腔，切斷乙狀結(jié)腸，近端乙狀結(jié)腸備做結(jié)腸造口之用，遠(yuǎn)端乙狀

結(jié)腸及直腸連同子宮與雙側(cè)附件整玦經(jīng)會(huì)陰傷口中取出，盆腔沖洗，嚴(yán)格止血,

縫閉盆底，可將會(huì)陰前壁邊緣翻下與盆底后側(cè)肛提肌邊緣縫合，形成新的陰道

前壁，盆腔內(nèi)留置負(fù)壓引流管自腹部戳創(chuàng)或切口下端引出，亦可經(jīng)會(huì)陰傷口外

側(cè)戳創(chuàng)引出。

11.近端乙狀結(jié)腸可經(jīng)左下腹內(nèi)上1/3處做一小切口切除直徑2.0cm

圓形皮膚，然后將乙狀結(jié)腸經(jīng)腹直肌肌纖維分離缺口引出，腹膜與腸壁四周各

縫合固定一針，在腹部切口按層封閉后移去deMartel鉗或無損傷直角腸鉗,

將結(jié)腸端與皮膚做間斷全層縫合，乙狀結(jié)腸亦可經(jīng)腹部切口上端相當(dāng)臍下二橫

指平面引出進(jìn)行造口。

（二）會(huì)陰部分

1.沿肛緣做一荷包縫合，縫閉肛門，做會(huì)陰部梭形切口，前起自陰道口

巾部?jī)蓚?cè)，后止于尾骨尖兩側(cè)在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)距肛緣2cm處。

2.切開肛旁筋膜，顯露兩側(cè)坐骨肛門窩脂肪，后方顯露尾骨尖，切斷肛

尾韌帶，切開Waldayer筋膜，在腹部組醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)入盆腔直腸后間隙。

3.清除坐骨肛門窩脂肪，結(jié)扎、切斷下血管，切開恥骨尾骨肌，擴(kuò)大盆腔

出口，將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸、直腸、子宮、附件等一并從盆腔內(nèi)拖出。

4.兩側(cè)沿陰道側(cè)壁向上切開，直腸兩側(cè)穹隆與腹部手術(shù)組會(huì)師，切除標(biāo)本

從會(huì)陰切口中移去。

5.盆腔沖洗，嚴(yán)密止血，會(huì)陰后部分傷口逐層完全縫合，陰道前、側(cè)壁

連同會(huì)陰部傷口留置煙卷引流2~3根，敞開引流。

【注意事項(xiàng)】

1.游離直腸前，先在直腸乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎腸腔，

向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg,以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起播散和

種植的危險(xiǎn)。

2.切開乙狀結(jié)腸和直腸及乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠

根部?jī)?nèi)側(cè)與后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)解剖暴露輸尿管。

3.在舐岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保

護(hù)腹下神經(jīng)，用深S形拉鉤將直腸向前上方提起，后方分離需斷離黑前筋膜至

超越尾骨尖。

4.在進(jìn)行側(cè)方分離側(cè)韌帶時(shí)，應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)拉牽開，保護(hù)輸尿管。

5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)，需注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管，以免

誤傷。

6.在緊貼子宮與穹隆交界的兩側(cè)縫扎子宮動(dòng)、靜脈時(shí)，應(yīng)注意牽開兩側(cè)輸

尿管，以免損傷，縫扎平面盡量低，宜將子宮動(dòng)、靜脈的陰道支一并結(jié)扎，以

減少切開陰道時(shí)出血。

7.會(huì)陰部手術(shù)在顯露尾骨尖切斷肛尾韌帶后腹部組醫(yī)師可用深S形拉鉤抵

住尾骨尖下作為標(biāo)記，會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師即可觸及拉鉤頂端邊緣，沿此邊緣切開

即可進(jìn)入盆腔，這樣不致會(huì)陰部進(jìn)入太深掀起舐骨前筋膜破損舐前靜脈引起大出

血。

8.會(huì)陰部在分離直腸前方時(shí)，腹部組手術(shù)醫(yī)師應(yīng)用深S形拉鉤把陰道前

壁與膀胱向前上方拉起，目的是將輸尿管一并拉向前上方，以避免會(huì)陰部分離

時(shí)將輸尿管牽拉下來引起誤傷。

三、直腸經(jīng)腹切除、結(jié)腸造口術(shù)

【適應(yīng)證】

1.梗阻性直腸、乙狀結(jié)腸癌，原發(fā)腫瘤雖能切除，但術(shù)前腸道清潔準(zhǔn)備欠

佳，近、遠(yuǎn)端腸腔口徑相差太大不宜行一期吻合者。

2.直腸癌伴局部盆腔播散，原發(fā)腫瘤雖能切除但盆腔播散無法根治性切除,

無論做腹會(huì)陰切除或低位前切除均不適宜者，此時(shí)手術(shù)屬姑息性，減負(fù)荷，為

術(shù)后綜合治療創(chuàng)造條件。

【禁忌證】

1.高齡體弱，全身情況太差，伴心肺肝腎功能不全，無法耐受經(jīng)腹手術(shù)者。

2.直腸癌局部廣泛浸潤(rùn)呈冰凍盆腔無法切除者。

【操作方法及程序】

L體位：病人取頭低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15°~30°,使

盆腔及腹腔臟器能離開盆腔，以利手術(shù)視野的顯露，但抬高不宜過度須避免膈

肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。

2.切口：根據(jù)病人體型胖瘦可選做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按

需要向臍上延伸，

3.探查：進(jìn)腹后依次探查肝臟、胃、膽囊、脾、盲腸，升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)

腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盆腔包括女性子宮、雙側(cè)附件，最后捫摸直腸，

沿乙狀結(jié)腸系膜向上捫摸直腸上及腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。

4.顯露腸系膜下血管根部，清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸血管起

始部平面下分別縫扎加結(jié)扎腸系膜下血管后予以斷離。

5.助手將直腸及乙狀結(jié)腸提起，顯示輸場(chǎng)管后在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根

部?jī)蓚?cè)切開后腹膜，在系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹

膜，至直腸前陷凹腹膜返折上1cm處會(huì)師，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在舐岬上

進(jìn)入直腸后舐前間隙，直視下在盆筋膜臟層（直腸深筋膜）與壁層間銳性分

離，用深S形拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層的完整不受損

害，直腸后分離向下應(yīng)切斷直腸能骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。

6.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)的韌帶，注意側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)血管，斷離

時(shí)如見出血點(diǎn)應(yīng)予結(jié)扎止血，鑒于部分患者直腸中血管缺如，故無需常規(guī)先盲

目鉗夾結(jié)扎。斷離側(cè)韌帶時(shí)需注意保護(hù)兩側(cè)盆壁的副交感神經(jīng)，直腸側(cè)方的游

離同樣應(yīng)達(dá)盆底肛提肌平面。

7.直腸前方沿腹膜返折上切開處進(jìn)入Den。nviIIier筋膜與直腸深筋膜

間，在男性顯露精囊，然后在精囊背側(cè)將精囊牽向前方，沿直腸深筋膜向下

分離至前列腺平面下；在女性則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開，切勿太緊貼陰道以

免損傷陰道壁上的靜脈叢，引起出血。

8.直腸系膜，從肛提肌平面逆行向上分離，或在腫瘤下5cm處逆行向上

分離，一直分離至腫瘤下2?3cm處上閉合鉗，閉合腸腔，在其近端上一把

直角腸鉗，在兩把鉗間予以斷離，然后移去閉合鉗。閉合鉗亦可以荷包鉗替代，

在腫瘤下2-3cm處上一把荷包鉗，近端上一把直角腸鉗后斷離直腸，然后

在荷包鉗中穿入縫針，移去荷包鉗，殘端荷包結(jié)扎。對(duì)殘端太短，無法用閉

合器和荷包鉗者，亦可用直角腸鉗鉗夾后斷離，然后用0號(hào)可吸收縫線對(duì)殘

端進(jìn)行間斷或連續(xù)縫合予以閉合。

9.保留左結(jié)腸血管弓，分別結(jié)扎離斷乙狀結(jié)腸血管各分支，在乙狀結(jié)腸中

下1/3交界處上兩把無損傷直角鉗，在兩把鉗間斷離腸段，移去標(biāo)本。盆腔

沖洗，嚴(yán)密止血后，留置負(fù)壓引流管經(jīng)左下腹戳創(chuàng)引出或腹部切口下端引出，

盆腹膜縫閉，腹部切口分層縫合。近端乙狀結(jié)腸經(jīng)左下腹中內(nèi)1/3交界處皮

膚切除2cm直徑圓圈，經(jīng)腹直肌分離切口引出做端式造口或經(jīng)切口上端相

當(dāng)臍下二橫指處引出做端式結(jié)腸造口，腹膜平面應(yīng)與腸壁做4針固定縫合。

【注意事項(xiàng)】

1.游離直腸前，可先在直腸乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎阻斷

腸腔，向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入5-FU1000mg,以減少分離直腸時(shí)癌細(xì)胞脫落引起

播散和種植的危險(xiǎn)。

2.切開乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)將腸段上提拉緊，貼靠根

部?jī)?nèi)側(cè)與后腹膜交界處切開，這樣易避開輸尿管，不必常規(guī)解剖暴露輸尿管。

3.在舐岬平面進(jìn)入直腸后間隙，應(yīng)看清間隙直視下進(jìn)行銳性分離，注意保

護(hù)腹下神經(jīng)，用深S形拉鉤向前方提前，后方分離需一直斷離直腸舐筋膜至

超越尾骨尖。

4.在進(jìn)行側(cè)方分離斷離側(cè)韌帶時(shí),應(yīng)以深S形拉鉤向外側(cè)牽開,保護(hù)輸屜管。

5.在結(jié)扎斷離腸系膜下血管時(shí)需注意避開在其后方的左側(cè)輸尿管以免誤傷。

四、直腸低位前切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.直腸中下段癌（即距肛緣Vllcm的癌腫）者。

2.直腸及乙狀結(jié)腸多發(fā)性腫瘤者。

3.低位直腸巨大廣基絨毛腺瘤者。

【禁忌證】

1.低位直腸癌其下緣距肛直腸環(huán)（肛提?。┎蛔?cm或位于直腸環(huán)平面者。

2.直腸中下段癌伴腸外局部廣泛浸潤(rùn)者，雖可切除但無法確定周圍無殘留

者。

3.直腸癌局部浸潤(rùn)呈冷凍盆腔者。

4.高齡體弱，伴心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受經(jīng)月窒手術(shù)者。

【操作方法及程序】

1.體位：病人宜取頭低、股伸、外展、膀胱截石位，臀部抬高15°~30°，

使盆腔和腹腔臟器離開盆腔，以利手術(shù)視野的顯露，但抬高不宜過度需避免膈

肌受腹腔臟器壓迫，影響呼吸。

2.切口：根據(jù)病人體型胖瘦可選做左下腹正中切口或左下腹旁中切口并按

需要向臍上延伸。

3.探查：進(jìn)腹后依次探查肝臟、胃、膽囊、脾、盲腸，升結(jié)腸、肝曲、橫結(jié)

腸、脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、盆腔包括女性子宮、雙側(cè)附件，最后捫摸直腸,

沿乙狀結(jié)腸系膜向上捫摸直腸上及腸系膜下血管根部周圍有無腫大淋巴結(jié)。

4.在直腸及乙狀結(jié)腸交界處經(jīng)乙狀結(jié)腸系膜緊貼腸管處穿過--根紗帶，結(jié)

扎阻斷腸腔，然后向遠(yuǎn)端腸腔內(nèi)注入lOOOmg。

5.顯露腸系膜下血管根部，清除血管周圍脂肪淋巴組織，在左結(jié)腸動(dòng)脈起

始部平面下分別結(jié)扎加縫扎腸系膜下血管后予以斷離。

6.助手將直乙結(jié)腸提起，顯示輸尿管后在其內(nèi)側(cè)沿乙狀結(jié)腸系膜根部?jī)蓚?cè)

切開后腹腔，在系膜后方進(jìn)入腹膜后間隙，并向下沿直腸兩側(cè)切開后腹膜，至

直腸前陷凹腹膜返折上1cm處會(huì)合，注意保護(hù)腹下神經(jīng)，在舐岬上進(jìn)入直腸后

舐前間隙，直視下在盆筋膜臟層（直腸深筋膜）與壁層間銳性分離，用深S形

拉鉤將直腸盡量牽向前方，保護(hù)直腸后盆筋膜臟層的完整不受損害，直腸后分

離向下應(yīng)切斷直腸舐骨筋膜，超越尾骨尖一直至盆底肛提肌平面。

7.沿直腸兩側(cè)銳性分離，切斷兩側(cè)之韌帶，注意側(cè)韌帶內(nèi)側(cè)血管，斷離

時(shí)如見出血點(diǎn)應(yīng)予結(jié)扎止血，鑒于部分病人直腸中血管可缺如，故無需常規(guī)先

盲目鉗夾結(jié)扎，斷離側(cè)韌帶時(shí)需注意保護(hù)兩側(cè)盆壁的副交感神經(jīng)，直腸側(cè)方的

游離同樣應(yīng)送盆底肛提肌平面。

8.直腸前方沿腹膜返折上切開處進(jìn)入Den。nviIIier筋膜與直腸深筋膜

間，在男性顯露精囊，然后在精囊背側(cè)將精囊牽向前方，沿直腸深筋膜向下

一直分至前列腺平面下。在女性則應(yīng)將陰道后壁向前方牽開，在陰道與直腸間

隙間進(jìn)行分離，注意勿太緊貼陰道壁，以免損傷陰道靜脈叢引起出血。

9.直腸系膜應(yīng)從肛提肌平面逆行向上分離或在腫瘤下5cm處逆行向上分離,

一直分離至腫瘤下2?3cm處上閉合鉗，閉合腸腔，在其近端上一把直角腸

鉗，在兩把鉗間予以斷離，然后移去閉合鉗。

10.保留左結(jié)腸血管弓，斷離乙狀結(jié)腸血管各分支，在乙狀結(jié)腸中下1/3

交界處上兩把無損傷腸鉗，近端亦可用荷包鉗替代腸鉗，斷離乙狀結(jié)腸，移

去標(biāo)本，近端腸段做一荷包縫合，放入吻合器之釘針座，將荷包線收緊打結(jié)

緊在釘針座的中央桿上。會(huì)陰部由一位醫(yī)師進(jìn)行肛門擴(kuò)張至容4?5指，并維

持然后用鹽水吊瓶以消毒溶液500-1000mI對(duì)保留段直腸腔進(jìn)行灌洗，清除

腸鉗內(nèi)積糞和脫落腫瘤細(xì)胞，然后將33mm或34mm口徑的管狀吻合器緩慢

插入，在腹部醫(yī)師的指導(dǎo)下，會(huì)陰部醫(yī)師可旋松中心桿頂部殘端直至橘黃色標(biāo)

記伸出殘端，腹部組醫(yī)師將結(jié)腸頂針座上的中心桿與直腸殘端處伸出的中心桿

對(duì)合套入，再將吻合器尾部旋轉(zhuǎn)器旋緊直至標(biāo)記出現(xiàn)到位，松解保險(xiǎn)鈕，激

發(fā)完成切割，旋轉(zhuǎn)尾部旋轉(zhuǎn)器，緩慢退出吻合器。

1L檢查兩側(cè)切割圈是否完整，從肛門內(nèi)插入導(dǎo)尿管，盆腔內(nèi)灌注生理鹽

水，由導(dǎo)尿管中注入氣體注意盆腔內(nèi)有無氣泡冒出，如無氣泡，表示吻合嚴(yán)密，

如有氣泡，則應(yīng)檢查冒氣泡處予以縫合加固。

12.視吻合口安全度情況，盆腔內(nèi)留置雙套管持續(xù)吸引或負(fù)壓球持續(xù)引流,

縫閉系膜裂隙與盆腔腹膜，引流管可自左下腹戳創(chuàng)引出或切口下端引出，檢查

無出血，腹壁分層縫合。

附：手法縫合吻合術(shù)

對(duì)腫瘤位置較高，病人體型偏瘦，女性骨盆寬大，腫瘤切除3cm正常腸

段后殘留直腸較多，在盆腔內(nèi)進(jìn)行操作無困難的病例可以選用手法縫合吻合術(shù),

而不用吻合器進(jìn)行吻合。

操作步驟

1?7項(xiàng)完全同“直腸低位前切除術(shù)”。

8.直腸系膜從肛提肌平面或在腫瘤下5cm處逆行向上，一直分離至距腫

瘤2?3cm處夾兩杷無損傷直角腸鉗，然后在兩把直角腸鉗間斷離直腸，遠(yuǎn)

端直腸兩側(cè)在近直角腸鉗處各縫吊一針做牽引，以防直腸吻合時(shí)腸鉗回縮。

9.在開放遠(yuǎn)端直角腸鉗進(jìn)行吻合前，會(huì)陰部先由一位醫(yī)師進(jìn)行肛門擴(kuò)張至

4.5指并維持然后對(duì)遠(yuǎn)端保留斷腸腔進(jìn)行充分灌洗，清除殘存糞汁和脫落的腫瘤

細(xì)胞，以減少打開腸腔進(jìn)行吻合時(shí)引起盆腔污染和腫瘤細(xì)胞的種植。

10.保留左結(jié)腸血管弓，分別結(jié)扎乙狀結(jié)腸血管各分支，在乙狀結(jié)腸中下1/

3交界處夾兩把無損傷腸鉗，在兩腸鉗間予以斷離，移去切除標(biāo)本，在近端

腸鉗之近端兩側(cè)各縫合一針做牽引縫線。

11.在進(jìn)行吻合前沖洗盆腔，檢查無出血，然后將近端之降乙結(jié)腸拉下，

去除兩斷端腸鉗，開放腸斷端，以1號(hào)絲線行間斷一層法縫合，每針間距3mm,

不宜過大，以免影響斷端血供，但亦不宜太寬，先縫后壁再縫前壁，亦可用3-

0可吸收縫線做連續(xù)縫合，但前后壁連續(xù)在兩端時(shí)應(yīng)中斷打結(jié)，以防吻合口收縮

狹窄。

12.操作方法同“直腸低位前切除術(shù)”（吻合器法）項(xiàng)。

【注意事項(xiàng)】

L游離直腸前，可先在直腸乙狀結(jié)腸交界處用紗帶或粗絲線雙重結(jié)扎阻斷

腸腔，向遠(yuǎn)端腸