自制各科室護(hù)理-計(jì)劃模板

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單（空白引用單）

姓名：床號(hào)：診斷：

護(hù)理診斷預(yù)期開場停頓評(píng)價(jià)

護(hù)理措施

/問題目標(biāo)時(shí)間時(shí)間效果

口自理缺生活得口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方簽名

陷-與生活到局部口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。

不能自理自理口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

有關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)展力所

能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

口焦慮-與解除或口主動(dòng)介紹主管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士，介紹環(huán)境，消除其緊張、簽名

疾病自身減輕陌生感。保持病室安靜、整潔。

有關(guān)口撫慰疏導(dǎo)病人，減輕病人的心理壓力。

口及時(shí)解答病人的疑問。

口說明各項(xiàng)操作的目的，消除其對(duì)手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)憂。

口營養(yǎng)缺乏口與患者及家屬一起尋找導(dǎo)致營養(yǎng)不良的原因，以便改善簽名

-與疾病有營養(yǎng)狀態(tài)。

關(guān)、長期臥營養(yǎng)狀口了解患者的進(jìn)食習(xí)慣，包括喜好的食物、口味及進(jìn)食時(shí)

床有關(guān)態(tài)有所間等。

改善口鼓勵(lì)少食多餐，注意食物色、香、味。

口向患者及家屬推薦高熱量、高蛋白、高維生素的食物，

多飲水。

口遵醫(yī)囑使用支持療法：少量屢次輸新鮮血、氨基酸、蛋

白質(zhì)等。

口有皮膚受口保持床單位清潔、平整、無碎屑。簽名

損的危險(xiǎn)-皮膚完口建立翻身卡，定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，按摩骨突處。

與長期臥好無破口正確使用減壓用品，如氣墊圈等，指導(dǎo)家屬正確使用。

床、營養(yǎng)狀損口為患者翻身時(shí)防止拖、拉、拽，各項(xiàng)護(hù)理操作輕柔。

況有關(guān)口保證皮膚清潔枯燥，勤換內(nèi)衣褲。

口疼痛-與解除或口病人主訴疼痛時(shí)要及時(shí)處理，遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜。簽名

疾病自身減輕口多與病人溝通交流，分散病人注意力，做好心理護(hù)理。

有關(guān)口保持病區(qū)環(huán)境安靜，減少刺激。

口選擇舒適體位。

口仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并記錄。

口給予精神撫慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人

對(duì)疼痛的敏感性。

口體溫體溫口評(píng)估病人發(fā)熱的熱型、體溫升高的程度。簽名

過高正常口調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度并保持通風(fēng)良好。

口病人衣著、被蓋適中，防止影響散熱。

口發(fā)熱病人臥床休息，病情允許時(shí)多飲開水

口降溫以冰敷、酒精擦浴、灌腸等物理方法為主，必要時(shí)

予藥物降溫，降溫半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫并做好記錄。

口測(cè)量體溫，每4小時(shí)1次，必要時(shí)行連續(xù)監(jiān)測(cè)或隨時(shí)測(cè)

量體溫。

口出汗過多時(shí)，及時(shí)更換衣服并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

口感染感染得口評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。簽名

到控制口嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止穿插感染。

口各輸液管道、三通接頭、延長管每天更換1次。

口嚴(yán)密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時(shí)留

取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)。

口遵醫(yī)囑應(yīng)用抗感染藥物。

°加強(qiáng)病人營養(yǎng)支持

口出血出血得口準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，觀察每小時(shí)尿量及性質(zhì)。簽名

到及時(shí)口根據(jù)病人情況按需醫(yī)囑使用止血藥、輸血等。

控制口保持各引流管固定通暢，觀察和記錄引流液的顏色、量

和性質(zhì)。

口觀察全身無菌敷料有無滲血、滲液，如有異常及時(shí)報(bào)告

醫(yī)生。

口注意觀察病人大便性質(zhì)、量及顏色的情況，如發(fā)現(xiàn)異常

及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

口有發(fā)生窒未發(fā)生1、遵醫(yī)囑給氧，氧流量視病情調(diào)整。簽名

息的危險(xiǎn)-窒息2、必要時(shí)吸痰。

與疾病自3、觀察有無唇面發(fā)維,精神緊張，大汗、呼吸困難，如

身有關(guān)有立即通知醫(yī)生。

4、鼓勵(lì)病人積極排痰，保持呼吸道通暢。

口向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及功能鍛煉的重要性與方法。簽名

口長期臥床的患者，主動(dòng)翻身、坐起，鼓勵(lì)下床活動(dòng)〔截

癱后脊柱不穩(wěn)者例外〕

口進(jìn)展功能鍛煉時(shí)應(yīng)注意：

（1〕術(shù)后1-2天內(nèi)有發(fā)熱時(shí)，那么不宜鍛煉以免引起疼

痛，加重心臟負(fù)擔(dān)，使病情惡化。

〔2〕活動(dòng)量根據(jù)患者耐受能力而定，以不感到疲勞為宜，

口知識(shí)缺且應(yīng)循序漸進(jìn)，持之以恒。

乏:功能鍛掌握相[3）鍛煉過程中，觀察患者有無不良反響，如活動(dòng)后出

煉及出院關(guān)知識(shí)現(xiàn)精神不振，疲乏無力、疼痛加劇，病情加重等，因暫

后自護(hù)知停鍛煉。

識(shí)口向患者及家屬介紹病程與治療程序，尤其是出院后的配

合，以穩(wěn)固手術(shù)療效，到達(dá)康復(fù)目的。

（1）適當(dāng)休息

[2）進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、粗纖維、豐富果

膠成分的食物，以保證營養(yǎng)需求。

[3）定期到醫(yī)院檢查

C4）不適隨診

簽名

注：J實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單[空白）

姓名：床號(hào)：診斷：

護(hù)理診斷預(yù)期開場停頓評(píng)價(jià)

護(hù)理措施

/問題目標(biāo)時(shí)間時(shí)間效果

□簽名

□

簽名

□簽名

□簽名

□簽名

□簽名

V實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單（胃、十二指腸潰瘍穿孔）

姓名：床號(hào)：診斷：

期

評(píng)

開

護(hù)理診斷預(yù)停頓

標(biāo)

效

寸

目護(hù)理措施

/問題時(shí)間

口腹部劇痛口腹部病癥緩口半臥位休息，以利體位引流簽名

解口禁食禁水

口行有效的胃腸減壓

口針刺中脫、足三里、內(nèi)關(guān)等穴，以行氣活血止痛

口嚴(yán)密觀察腹痛的性質(zhì)、部位、程度及腹部體征

口惡心、嘔口惡心嘔吐、病口禁食禁水簽名

吐癥減輕口嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防誤吸而窒息

口病人能掌握，口保持口腔清潔，及時(shí)用溫水漱口

自我調(diào)護(hù)方法口密切觀察嘔吐物的性狀、量及次數(shù)

口針刺足三里、內(nèi)關(guān)、脾俞等穴以止吐

口潛在的厥口病人得到有口嚴(yán)密觀察患者生體征以及腹痛、腹部體征變化口簽名

脫效監(jiān)護(hù)患者出現(xiàn)早期休克病癥，應(yīng)立即給予休克體位，

迅速建立兩條靜脈通道，配合醫(yī)生及時(shí)搶救

口保持呼吸道通暢

口勤測(cè)血壓

口加蓋棉被、毛毯等以保暖。

口緊張口病人情緒逐口耐心向病人宣傳有關(guān)疾病知識(shí)簽名

漸穩(wěn)定，主動(dòng)配口保持病室防止噪聲刺激

合治療護(hù)理口多關(guān)心體貼病人、治療、護(hù)理

口病人能了解□用疏導(dǎo)法分散病人注意力，以消除不良情緒

有關(guān)疾病知識(shí)

簽名

□自理缺生活得到局部口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方

陷-與生活自理口及時(shí)提供便器，協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生。

不能自理口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

有關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)

展力所能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

口潛在胃腸口保持胃管引口選用適宜的胃管簽名

引流不暢流通暢口妥善固定引流管，防翻身、活動(dòng)時(shí)扭曲或脫落。

口隨時(shí)觀察有無引流不暢，假設(shè)發(fā)生管腔內(nèi)堵塞，

應(yīng)及時(shí)自上而下擠壓，用注射器抽吸，必要時(shí)用

10毫升生理鹽水沖洗并及時(shí)吸出。假設(shè)胃管吸住

胃壁，可適當(dāng)調(diào)整胃管深淺度，如胃管因不慎脫

落，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理

口術(shù)后傷口口疼痛減輕或口取半臥位簽名

疼痛消失口指導(dǎo)病人正確咳嗽、翻身

口觀察傷口疼痛性質(zhì)、部位、時(shí)間

口遵醫(yī)囑使用止痛藥

口潛在切口口防止傷口出口密切觀察敷料、體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，簽名

出血血有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

口潛在吻合口患者能掌握口指導(dǎo)病人正確咳嗽、翻身

口瘦防護(hù)措施口加強(qiáng)營養(yǎng)、少食多餐、少渣易消化飲食

口發(fā)現(xiàn)吻合口痿，立即禁食、胃腸減壓

、/實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單（股骨頸骨折〕

姓名：床號(hào)：診斷：

護(hù)理診斷預(yù)期開場停頓評(píng)價(jià)

護(hù)理措施

/問題目標(biāo)時(shí)間時(shí)間效果

□口緩解患者緊張情緒簽名

患肢疼痛疼痛減輕口采取平臥位保持外展30度水平牽引，抬高患肢

口可用冷敷或遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛

口皮膚瘀腫處可用活血散瘀膏外敷及頻譜儀照射

□自理缺生活得到局部口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方簽名

陷-與生活自理口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)

不能自理生。

有關(guān)口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)

展力所能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

□病人得到嚴(yán)密口手術(shù)復(fù)位患者觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變簽名

傷口出血監(jiān)護(hù)和有效止化，并注意患者傷口滲血情況、出血量

的可能血口出血較多時(shí)通知醫(yī)生酌情處理

□口樟腦酒精按摩1-2次，病情允許適當(dāng)翻身簽名

感染，不擴(kuò)大，

皮膚受壓口使用便器防止拖、拉、拽動(dòng)作，防止擦傷皮膚

無褥瘡

血運(yùn)不暢口防止膠布過敏發(fā)生水泡，保持局部皮膚清潔

□病人得到有效口每日用75%酒精滴注針眼孔兩次簽名

潛在傷口護(hù)理口石膏固定的病人如發(fā)現(xiàn)石膏內(nèi)有壓瘡形成，立

感染的可即通知醫(yī)生及時(shí)處理

能

□加強(qiáng)功能鍛煉，口鼓勵(lì)病人早期利用拉手作抬臀聯(lián)系簽名

潛在肌肉防止關(guān)節(jié)僵硬口加強(qiáng)股四頭肌等長收縮，骸骨被動(dòng)按摩活動(dòng)，踝

萎縮萎縮關(guān)節(jié)屈伸及足部活動(dòng)，每日兩次，每次30分鐘

提高生活自理口受傷后7-10周，下肢扶雙拐應(yīng)逐漸改成單拐，

能力繼而棄拐行走

口頻譜儀照射30分鐘，每日兩次

簽名

注：。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單〔上消化道出血〕

姓名：床號(hào)：診斷：

停頓

期

場

開

護(hù)理診斷預(yù)評(píng)價(jià)

間

標(biāo)

間

目

護(hù)理措施忖

/問題LJT效果

口吐血口病人得到嚴(yán)密口絕對(duì)臥床休息，保持室內(nèi)安靜，通風(fēng)

簽名

監(jiān)護(hù)口嘔血時(shí)頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢

口病人能保持最口建立靜脈通道并抽取血樣穿插配血，以備輸血

正確心理狀態(tài)，口吸氧

配合治療口經(jīng)常巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

□口病人無血脫口大出血時(shí)，冷靜配合醫(yī)生搶救，補(bǔ)充血容量

簽名

潛在血脫口嚴(yán)密觀察患者生命體征，如有面色蒼白、四肢

厥冷、汗出、脈細(xì)微等氣隨血脫之象及時(shí)報(bào)告醫(yī)

生搶救

□口病人及家屬了口出血期間暫禁飲食

簽名

飲食調(diào)養(yǎng)解飲食宜忌的意口出血減少或停頓后，逐漸進(jìn)流質(zhì)飲食，不宜太

義并掌握飲食調(diào)熱，忌辛辣香燥之品

養(yǎng)的方法口隨病情轉(zhuǎn)歸改為半流質(zhì)或普食后，指導(dǎo)病人飲

食有節(jié)，定時(shí)定量，不要饑飽無度

口恢復(fù)期，指導(dǎo)家屬配制慧米蓮子粥或山藥大棗

粥加以飲食調(diào)養(yǎng)，有健脾益胃之成效

□生活得到局部自口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方簽名

自理缺陷-理口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)

與生活不生。

能自理有口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能

進(jìn)展力所能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

□口對(duì)疾病有正確口有效和患者溝通，舒緩情緒

簽名

情志調(diào)護(hù)認(rèn)識(shí)，恐懼感減口向病人宣傳疾病防護(hù)知識(shí)，介紹同病種病人治

輕愈情況，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心

口盡可能滿足其生活所需，使其有平安感

注：。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單〔胸腰椎骨折）

姓名：床號(hào)：診斷：

評(píng)價(jià)

期

預(yù)停頓

效

護(hù)理診斷標(biāo)開場

果

目護(hù)理措施

/問題時(shí)間時(shí)間

□疼痛程度減口臥木板床，前中柱骨折采取脊柱過伸位，后柱骨折簽名

胸腰疼痛輕或消失采取屈曲位，三柱均有骨折以中立位為好

病人了解緩口勿隨意搬動(dòng)病人，必須搬動(dòng)或更換體位時(shí)，應(yīng)協(xié)助

解疼痛的方扶托病員的肩、胸、腰、髓部，保持身體縱軸的一

法致，切忌軀干扭曲旋轉(zhuǎn)

口早期冷敷，疼痛甚者可局部或循經(jīng)取穴針刺止痛，

后期熱敷、艾灸或火罐散瘀

口服用三七片、跌打丸或去痛片、強(qiáng)痛定等活血化瘀，

行氣止痛

簽名

□自理缺生活得到局口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方

陷-與生活部自理口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。

不能自理口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

有關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)展

力所能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

口腹脹便秘病人腹脹減口多食粗纖維的食物如青菜、水果等促進(jìn)腸蠕動(dòng)簽名

輕口每日揉按腹部2-3次，以臍為中心順時(shí)針方向環(huán)繞

病人能掌握按摩，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)

自動(dòng)排便的口針刺足三里、太沖、內(nèi)庭、中院、關(guān)元等穴

方法口虛秘者可服用麻仁丸、便乃通

口以上措施無效時(shí)可用生理鹽水或肥皂水灌腸，每三

天一次，逐漸訓(xùn)練自動(dòng)排便

口瘤閉口熱敷、按摩小腹膀胱區(qū)，指壓利尿穴5-10分鐘；簽名

病人能自行針刺三陰交、陰陵泉穴或艾灸氣海、關(guān)元穴

排尿口上述方法無效可用導(dǎo)尿術(shù)，每日大量飲2500-3000

無尿路感染毫升，防止尿路感染

口咳嗽使痰液稀口觀察生命體征，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，保持呼吸道通簽名

釋，病癥緩暢，定時(shí)翻身叩背

解口霧化吸入?yún)f(xié)助排痰，必要時(shí)吸痰

口注意保暖，保持內(nèi)衣及床單位清潔枯燥

口加強(qiáng)口腔護(hù)理

口潛在皮膚保持病人皮口床單位干凈平整，將病人骨隆受壓部位墊氣圈或氣簽名

受損［褥瘡膚清潔無破墊

的發(fā)生〕損口每日溫水清潔皮膚兩次，局部熱敷

口建立翻身卡，白天每兩小時(shí)翻身一次，夜晚每4小

時(shí)翻身一次，在翻身過程中保持脊柱的功能位

口加強(qiáng)營養(yǎng)，多食高熱量、高蛋白飲食

口使用便器防止拖、拉、拽等動(dòng)作，慎防擦傷皮膚

口□肌肉萎不發(fā)生肌肉口向病人及家屬宣教功能鍛煉方法及重要性簽名

縮的可能萎縮口對(duì)癱瘓關(guān)節(jié)每天作一次該關(guān)節(jié)的全范圍活動(dòng)

口傷后兩周開場進(jìn)展腰背肌的鍛煉如挺胸背伸等，

8-12周可酌情帶腰部支柱下床活動(dòng)，3個(gè)月可彎腰，

4-6個(gè)月可負(fù)重

口截癱者應(yīng)作被動(dòng)膝、踝、肩、肘、腕及手指、足趾

等關(guān)節(jié)活動(dòng)

注：y實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)x未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單〔重癥肝炎）

姓名：床號(hào)：診斷：

護(hù)理診斷預(yù)期開場停頓評(píng)價(jià)

護(hù)理措施

/問題目標(biāo)時(shí)間時(shí)間效果

□恢復(fù)自主口監(jiān)測(cè)生命體征簽名

意識(shí)障礙意識(shí)口觀察是否有行為異常、理解、記憶力減退

口昏迷病人，仰臥位并頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢

□病人活動(dòng)口評(píng)估病人目前的活動(dòng)程度和休息方式簽名

活動(dòng)無耐耐力提高口循序漸進(jìn)地進(jìn)展活動(dòng)耐力試驗(yàn)，指導(dǎo)病人自我監(jiān)測(cè)

力病人能自耐力方法：即休息時(shí)、活動(dòng)中、活動(dòng)后3分鐘分別監(jiān)

主完成日測(cè)脈搏，以活動(dòng)中脈搏規(guī)律、每分鐘不超過112次，

常生活自活動(dòng)后3分鐘與休息時(shí)相比每分鐘不超過6次，且呼

理吸正常，無其他異常病癥為宜

口鼓勵(lì)患者盡可能做力所能及的事及日常自理

口給患者梳理心理，解除心理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)信心

□潛在肝性不發(fā)生肝口觀察病情變化，出現(xiàn)情緒異常或睡眠規(guī)律改變等應(yīng)簽名

腦病的發(fā)性腦病警覺肝性腦病發(fā)生，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生

生□注意觀察腦水腫顱壓增高的表現(xiàn)：頭痛、惡心、嘔

吐、血壓上升、四肢肌緊張、兩側(cè)瞳孔大小等情況及

時(shí)報(bào)告醫(yī)生

□低蛋白飲食；

口保持大便通暢，減少氨的攝入

簽名

□潛在上消不發(fā)生上□注意觀察有無出血傾向：如鼻蚓、齒齦出血、注射

化道出血消化道出針眼處滲血等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；

的發(fā)生血□注意觀察嘔吐物、排泄物的性質(zhì)、顏色及量的變化，

如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；

口遵醫(yī)囑應(yīng)用預(yù)防上消化道出血的藥物；

□潛在肝腎不發(fā)生口注意觀察并記錄24小時(shí)尿量；簽名

綜合征的口發(fā)生少尿〔24小時(shí)尿量小于500ml）或無尿（24小

發(fā)生時(shí)尿量小于50mli應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；

口自理缺生活得到口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方簽名

陷-與生活局部自理口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。

不能自理口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

有關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)展

力所能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

口飲食調(diào)護(hù)掌握飲食口多吃新鮮蔬菜水果簽名

的需要調(diào)護(hù)知識(shí)口給予低脂低蛋白、清淡易消化流食或半流；

并執(zhí)行口禁食肥肉，多吃植物蛋白如豆制品；

口有肝昏迷傾向時(shí)，低鹽或無鹽飲食；

口禁食生、冷、硬的食物，防止胃出血；

口有消化道出血應(yīng)禁食

口禁煙酒，少食多餐

注：。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單［高熱驚厥）

姓名：床號(hào)：診斷：

護(hù)理診斷預(yù)期開場停頓評(píng)價(jià)

護(hù)理措施

/問題目標(biāo)時(shí)間時(shí)間效果

口體溫升高患兒體溫控口驚厥發(fā)作時(shí)，防止患兒咬傷口舌，勿顛搖患兒

簽名

制在38.5℃口臥床休息，測(cè)量生命體征，每四小時(shí)一次，體溫驟升

口體溫正常，或驟降時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生并記錄

無發(fā)熱口保持病區(qū)及室內(nèi)安靜，空氣新鮮，室內(nèi)溫度控制在

18-20℃,濕度控制在50%-60%，護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)展

□遵醫(yī)囑使用藥物或者物理降溫，并觀察記錄降溫效果

口降溫過程中有無虛脫表現(xiàn)，出現(xiàn)虛脫應(yīng)立即處理

口多飲水，進(jìn)食易消化的高熱量、高蛋白的流質(zhì)或半流

質(zhì)飲食

口做好口腔護(hù)理，更換床單，保持床單位枯燥及舒適

口有外傷的不發(fā)生外傷口加強(qiáng)巡視，監(jiān)測(cè)呼吸及意識(shí)的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抽搐的

簽名

危險(xiǎn)先兆

口給患兒設(shè)床欄，做各種操作后緊扣床欄，必要時(shí)患兒

四肢予以約束

口備搶救用物，器械于床旁

口遵醫(yī)囑使用止驚藥，并觀察用藥后效果

口潛在并發(fā)不發(fā)生窒息

口每15-30分鐘巡視一次，必要時(shí)設(shè)特護(hù)簽名

癥-窒息口松解患兒衣領(lǐng)，取側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)

口備搶救藥物、吸痰器、吸痰用物于床旁

口及時(shí)去除呼吸道分泌物，必要時(shí)氧氣吸入

口有口腔黏口飲食禁食生、冷、硬、辣的食物

簽名

膜改變的口腔黏膜正口鼓勵(lì)患兒使用吸管，口腔患兒多飲水，每天100ml/kg

危險(xiǎn)?？谧襻t(yī)囑使用抗生素或抗真菌藥，局部涂藥，每天3-4

次

口暫不使用牙刷

□自理缺生活得到局口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方簽名

陷-與生活部自理口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。

不能自理口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

有關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)展力

所能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

注：J實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單〔心衰〕

姓名：床號(hào)：診斷：

護(hù)理診斷預(yù)期開場停頓評(píng)價(jià)

護(hù)理措施

/問題目標(biāo)時(shí)間時(shí)間效果

口心悸不寧病癥緩口病室宜安靜，密切觀察心率、心律、脈象的變化，發(fā)簽名

解至消現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告或緊急搶救

失口臥床休息

□遵醫(yī)囑準(zhǔn)確及時(shí)應(yīng)用藥物

口氣體交換改善呼口協(xié)助病人取有利于呼吸的臥位，如高枕臥位、半坐臥位、簽名

受損-與左吸功能端坐臥位，休息

心衰致肺口為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮

瘀血有關(guān)口根據(jù)病人缺氧程度遵醫(yī)囑予以氧氣吸入，嚴(yán)重缺氧及肺

水腫4-6Umin

口遵醫(yī)囑使用血管擴(kuò)張劑，須監(jiān)測(cè)血壓變化，注意根據(jù)血

壓調(diào)節(jié)滴速

口體液過多減輕水口觀察患者全身水腫情況簽名

——與右腫口遵醫(yī)囑使用利尿劑，應(yīng)用利尿劑應(yīng)記錄24小時(shí)出入量，

心衰致體定期測(cè)量體重和腹圍

靜脈瘀血、口水腫重者做好皮膚護(hù)理

水鈉潴留口低鈉飲食，日低于5g

有關(guān)口控制靜脈補(bǔ)液速度：一般每分鐘（20-30

滴〕。

口活動(dòng)無耐患者能口絕對(duì)臥床休息，防止劇烈活動(dòng)和重體力活動(dòng)簽名

力——與夠保持口將便器、日常生活用品放在床旁，以方便病人拿取

心排血量最正確口指導(dǎo)病人使用床欄、扶手、浴室椅等輔助設(shè)施，以節(jié)省

下降有關(guān)活動(dòng)能體力和防止摔傷

力

口緊張緊張情口常因嚴(yán)重缺氧而有瀕死感，緊張和焦慮可使心率加快，簽名

緒得到加重心臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)

緩解口給予精神撫慰及心理支持，減輕焦慮，以增加平安感

口自理缺生活得口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方簽名

陷-與生活到局部口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。

不能自理自理口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

有關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)展力所

能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

口飲食調(diào)養(yǎng)掌握調(diào)口告知患者飲食原那么：清淡易消化的流質(zhì)、半流或軟食簽名

的需要養(yǎng)方法為主，不食多餐，不宜過飽，忌辛辣、濃茶等

口保持大便通暢，多食蔬菜、水果

口心虛害怕：應(yīng)多食免菜、油菜、菠菜、苦瓜等含鉀高的

食物

口心血缺乏：補(bǔ)益心脾之品如山藥、豆類動(dòng)物內(nèi)臟、禽蛋、

魚類等

口心陽缺乏：應(yīng)給予益氣溫陽之品，如海參、羊肉、蓮子

粥，桂園柏子湯以補(bǔ)氣助陽，養(yǎng)血安神

注：。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)

黃梅縣中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理方案單〔腎癌〕

姓名：床號(hào)：診斷：

護(hù)理診斷預(yù)期開場停頓評(píng)價(jià)

護(hù)理措施

/問題目標(biāo)時(shí)間時(shí)間效果

口疼痛-與解除或口病人主訴疼痛時(shí)要及時(shí)處理，遵醫(yī)囑予止痛、鎮(zhèn)靜。簽名

疾病自身減輕口多與病人溝通交流，分散病人注意力，做好心理護(hù)理。

有關(guān)口保持病區(qū)環(huán)境安靜，減少刺激。

口選擇舒適體位。

口仔細(xì)觀察疼痛時(shí)間、部位、性質(zhì)及發(fā)作規(guī)律，并記錄。

口給予精神撫慰，配合心理疏導(dǎo)，分散注意力，減輕病人

對(duì)疼痛的敏感性。

口恐懼與焦解除或口主動(dòng)介紹主管醫(yī)師、負(fù)責(zé)護(hù)士，介紹環(huán)境，消除其緊張、簽名

慮-與疾病減輕陌生感。保持病室安靜、整潔。

自身有關(guān)口撫慰疏導(dǎo)病人，減輕病人的心理壓力。

口及時(shí)解答病人的疑問。

口說明各項(xiàng)操作的目的，消除其對(duì)手術(shù)及預(yù)后的擔(dān)憂。

口自理缺生活得口備呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方簽名

陷-與生活到局部口及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生。

不能自理自理口協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭等。

有關(guān)口協(xié)助病人使用拐杖、助行器、輪椅等，使其能進(jìn)展力所

能及的自理活動(dòng)

口及時(shí)鼓勵(lì)病人逐步完成局部或全部自理活動(dòng)。

口體液過多口觀察皮膚是否水腫，假設(shè)出現(xiàn)那么抬高患肢，做皮膚護(hù)簽名

與小便少，理

低蛋白血低鹽高蛋白飲食，少食多餐

消除水

癥有關(guān)口遵醫(yī)囑利尿劑，告知患者及家屬應(yīng)用利尿劑的考前須知

腫

口觀察血壓和尿量的變化

口遵醫(yī)囑輸血治療

口加強(qiáng)營養(yǎng)支持，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)如氨基酸、脂肪乳

口有潛在導(dǎo)口向患者及家屬做好管道防脫的相關(guān)知識(shí)簽名

管脫落的口跟患者說明假設(shè)導(dǎo)管處有浸濕，立即告知責(zé)護(hù)，及時(shí)更

危險(xiǎn)換敷貼

口在導(dǎo)管處做好標(biāo)識(shí)，在床尾懸掛防脫落標(biāo)識(shí)

□簽名

注：。實(shí)現(xiàn)目標(biāo)局部實(shí)現(xiàn)X未實(shí)現(xiàn)