《中國成人失眠診斷與治療指南2018》：失眠藥物治療

《中國成人失眠診斷與治療指南2018》：失眠藥物治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會睡眠障礙學(xué)組組織專家組，結(jié)合國內(nèi)失眠診療實(shí)踐的現(xiàn)狀，經(jīng)廣泛討論后對該既往指南進(jìn)行了修訂，并發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》2018年5月刊。失眠的藥物治療處方藥加巴噴丁、喹硫平、奧氮平治療失眠的臨床證據(jù)薄弱，不推薦作為失眠治療的常規(guī)用藥?？菇M胺藥物（如苯海拉明）、普通褪黑素及纈草提取物現(xiàn)有證據(jù)有限，不宜作為治療普通成人失眠的常規(guī)用藥。酒精（乙醇）不能用于治療失眠。1.BZRAs分為苯二氮?類藥物（BZDs）和非苯二氮?類藥物（non-BZDs）。后者不良反應(yīng)較輕，已逐步成為臨床常用藥物。（1）non-BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆可治療入睡困難和睡眠維持障礙，扎來普隆僅適用于治療入睡困難。突然停藥后可能發(fā)生一過性的失眠反彈。一般不產(chǎn)生日間困倦，藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)低于BZDs。（2）BZDs：FDA批準(zhǔn)艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖治療失眠，國內(nèi)也常使用阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮。可改善入睡困難及增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退等。停藥時(shí)可出現(xiàn)戒斷癥狀及反跳性失眠。對于有物質(zhì)濫用史者應(yīng)警惕藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。肝腎功能損害、重癥肌無力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。2.褪黑素和褪黑素受體激動劑普通褪黑素治療失眠尚無一致性結(jié)論，故不推薦將其作為催眠藥物使用。褪黑素受體激動劑雷美替胺可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺醒障礙，對于合并睡眠呼吸障礙者安全有效，無依賴性，不產(chǎn)生戒斷癥狀，已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀具有抗抑郁和催眠雙重作用。3.食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（Suvorexant）已獲FDA批準(zhǔn)用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙），現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示其療效和耐受性較好。4.抗抑郁藥物部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。（1）三環(huán)類抗抑郁藥：小劑量多塞平（3-6mg/d）可改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一。阿米替林可同時(shí)減少慢波睡眠和快速眼動睡眠，不良反應(yīng)多，老年患者和心功能不全患者慎用，不作為首選藥物。（2）曲唑酮：小劑量曲唑酮（25-150mg/d）具有鎮(zhèn)靜催眠效果，可改善入睡困難，增強(qiáng)睡眠連續(xù)性，可用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。（3）米氮平：小劑量米氮平（3.75-15mg/d）可緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。（4）SSRIs：雖無明確催眠作用，但可通過治療抑郁和焦慮障礙改善失眠癥狀。SSRIs可能增加周期性肢體運(yùn)動，可加重某些患者的失眠癥狀，故一般建議在白天服用。（5）SNRIs：可通過治療抑郁和焦慮障礙改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠患者，不足之處與SSRIs相似。（6）抗抑郁藥與BZRAs聯(lián)用：部分SSRIs與短效BZRAs（如唑吡坦、右佐匹克隆）聯(lián)用，可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。藥物治療注意事項(xiàng)：（1）給藥方式：慢性失眠患者若需長期服藥，推薦使用non-BZDs進(jìn)行間歇治療。具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動劑可于睡前服用。抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動劑和食欲素受體拮抗劑是否可以間歇給藥或按需服用，有待進(jìn)一步研究。（2）療程：少數(shù)藥物如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到成癮問題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過4周。4周以內(nèi)的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周需重新評估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或采用間歇治療。（3）終止治療：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。若失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，病因去除后應(yīng)考慮停藥。長期用藥者應(yīng)避免驟停藥物，否則可能出現(xiàn)失眠反彈及嚴(yán)重精神癥狀?？芍鸩綔p少夜間用藥量，或?qū)⑦B續(xù)治療變更為間歇治療。【推薦意見】（1）失眠患者藥物治療的具體策略（可視為序貫方案）：①首選non-BZDs，如唑吡坦、右佐匹克?、谌缡走x藥物無效或無法依從，更換為另一種短中效的BZRAs、褪黑素受體激動劑、食欲素受體拮抗劑③添加具有鎮(zhèn)靜催眠作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（II級推薦）。（2）長期應(yīng)用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周進(jìn)行1次臨床評估（I級推薦）。（