醫(yī)院培訓課件：《肺栓塞》

沉默卻致命的殺手-肺栓塞匯報人：

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定義流行病學病因和發(fā)病機制病理與病理生理目

錄臨床表現診斷和鑒別診斷治療護理定義

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）：

是內源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

包括：肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。流行病學高發(fā)病率高死亡率漏診率高復發(fā)率高流行病學-嚴峻的狀態(tài)臨床診斷率低。早期識別及治療遠遠滯后于急性心梗和急性腦血管意外。病因及發(fā)病機制1.靜脈血栓形成創(chuàng)傷、長期臥床、靜脈曲張、盆腔和髖部手術、肥胖、避孕藥等，均容易誘發(fā)靜脈血栓形成，下肢和骨盆的深靜脈是血栓形成的常見部位血栓形成后可以通過循環(huán)進入肺動脈引起栓塞。因此肺動脈栓塞是靜脈血栓形成的常見合并癥。病因及發(fā)病機制2.心臟病急性心梗、房顫、亞急性感染性心內膜炎的心臟病患者其肺動脈栓塞發(fā)病率高拴子來源：右心腔栓子、細菌性拴子等。病因及發(fā)病機制3.惡性腫瘤惡性腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，易并發(fā)血管栓塞事件。在惡性腫瘤引起肺栓塞病人中約1/3為瘤栓，2/3為血栓，以肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、白血病等為常見。4其他易栓癥：遺傳性抗凝因素減少或纖溶酶原激活抑制增加。其他少見拴子來源：長骨骨折引起脂肪栓塞意外引起空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。下肢深靜脈血栓是肺動脈栓塞最常見原因！約有95%的肺栓塞來自下肢深靜脈血栓。肺動脈栓塞的呼吸生理學通氣/血流比值失調生理死腔增大通氣受限表面活性物質減少嚴重低氧血癥肺動脈栓塞的血流動力學肺血管減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰梗阻性休克臨床表現急性肺動脈栓塞典型的臨床表現：呼吸困難胸痛咯血但僅有20%的病人會出現典型表現。肺梗三聯征臨床表現-癥狀和體征1.癥狀和體征（1）呼吸困難或氣促，是肺動脈栓塞的最常見癥狀，發(fā)生率高達60%其程度與栓塞面積有關，為勞力性呼吸困難。（2）胸痛，大多數表現為胸膜炎性胸痛，通常是由肺栓塞累及胸膜所致，為肺動脈栓塞的常見癥狀，一部分病人也會出現心絞痛癥狀類似于心絞痛的胸痛癥狀，這是跟冠脈缺血有關系。（3）咯血，一般量較少，大咯血少見。（4）咳嗽，多為干咳或伴有少量白痰（5）可伴有發(fā)熱，多為低熱少數患者有38℃以上的發(fā)熱，由繼發(fā)肺部感染所致（6）暈厥，可以是肺動脈栓塞的首發(fā)癥狀臨床表現-輔助檢查2.輔助檢查（1）血漿D-二聚體：是交聯纖維蛋白的降解產物，對急性肺動脈栓診斷敏感性高，但特異性較低，排除診斷價值較高。（2）動脈血氣分析：常表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增加。（3）心電圖檢查：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導聯s波加深，III導聯有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后5—24小時內出現，數天至3周后恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。臨床表現-輔助檢查（4）超聲心動圖：肺動脈壓增高，或肺動脈段探及栓塞聲像（5）快速螺旋CT或超高速CT增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；（6）核磁共振(MRl)：可顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞。臨床表現-輔助檢查（7）肺動脈CTA：CT下動脈成像：能發(fā)現段以上肺動脈內的栓子，是肺動脈栓塞的確診手段之一，但對亞段肺動脈栓塞診斷價值有限。（8）肺動脈造影：金標準！敏感性和特異性均較高，對亞段也有用，但為有創(chuàng)性檢查，推廣起來存在限制治療-搶救措施1.對癥治療：氧療改善低氧血癥，止痛、抗休克、糾正心力衰竭。2.特異性治療：溶栓、抗凝、手術等:主要適用于大面積肺動脈栓塞者，尤其是伴休克和（或）血流動力不穩(wěn)定者。肺動脈栓塞的治療分為對癥治療和特異性治療-溶栓治療溶栓時間通常在肺動脈栓塞發(fā)病或復發(fā)兩周以內，癥狀出現48小時內溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。血流動力不穩(wěn)定是溶栓治療的適應癥。當休克難以糾正時，如無絕對禁忌癥，溶栓治療也是一線治療方案。急性肺栓塞溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥:活動性內出血,近期的自發(fā)性顱內出血相對禁忌癥:大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內),10d內出現過胃腸道出血,15d內發(fā)生過嚴重外傷、2個月內出現過缺血性中風、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網膜病等。治療-溶栓治療鏈激酶：25萬U靜脈負荷，給藥時間30分鐘，繼以10萬IU/h維持12-24小時?？焖俳o藥：150萬IU靜脈點滴2小時。尿激酶：4400IU/kg靜脈負荷量1小時，繼以2200IU/kg/h維持12-24小時?？焖俳o藥：15萬IU靜脈點滴2小時Rt-PA:50-100mg靜脈點滴2小時或者0.6mg/kg靜脈點滴15分鐘（最大劑量50mg）防止血栓復發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。治療-抗凝治療手術治療：可根據要求用介入的方法利用不同功能的導管將血栓粉碎。預防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內皮的損傷、減少血液的淤積等。治療-其他治療PE的護理措施：一般護理溶栓護理抗凝護理健康宣教護理措施環(huán)境與體位：保持環(huán)境安靜舒適，室內空氣流通，溫室度適宜，急性期和溶栓治療2周內。病人應絕對臥床休息，減少耗氧量，保持大便通暢，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜脈回流。鼓勵患者多做床上下肢主動或被動活動，抬高患肢，以利靜脈血的回流。密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度、水腫程度，嚴禁擠壓、按摩患肢，防止血栓脫落，造成再次肺栓塞，禁止在患肢輸液。早期正確給氧：給予鼻導管或面罩吸氧,還應根據缺氧程度、皮膚發(fā)紺情況、血氣分析結果,及時調整給氧的流量、時間和方式。必要時行機械通氣。生命體征監(jiān)測：呼吸狀態(tài)：監(jiān)測患者的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣的變化。警惕呼吸功能受損、機體缺氧加重。意識狀態(tài)：監(jiān)測患者有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧表現。護理措施護理措施鎮(zhèn)靜止痛：及時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜止痛藥物,如杜冷丁、嗎啡等。注意藥物副作用,尤其是呼吸抑制作用。給予患者必要的關心，取得患者的信任，消除患者住院期間緊張、焦慮、恐懼等情緒。飲食指導：進食蛋白質，維生素，纖維素含量高的食品，少食油膩、高膽固醇的食物。評估肢體腫脹時的測量方法：觀察下肢深靜脈血栓形成的征象:單側下肢腫脹最為常見。并觀察有無局部皮膚顏色的改變。采用測量雙下肢的周徑差來評價。評估肢體腫脹時的測量位置：一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處。應每日測量,做好標記并記錄。一側大腿或小腿周徑較對側大于1cm即有意義(即周徑差＞1cm).自我監(jiān)測溶栓前護理措施提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3-6L∕min），嚴重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機械通氣。心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平。溶栓前護理措施評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內是否有動、靜脈穿刺點。以免穿刺點出血，評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數等。溶栓護理溶栓前護理措施通路準備：留置兩條靜脈通道，一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器。溶栓中護理措施溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進入體內。血壓袖帶應避開進行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進入體內，遵醫(yī)囑進行血藥濃度的監(jiān)測等。護理措施抗凝方案：華法林+低分子肝素華法林發(fā)揮治療作用要一定時間初始通常與低分子肝素需聯合使用低分子肝素注射部位的選擇患者取仰臥位，雙腿屈曲，囑患者放松；避開臍周5cm以內的靜脈叢，在前外側或后外側腹壁的皮下細胞組織內，左右交替注射，每次注射點間距大于2cm；禁止在任何有損傷、硬結和瘢痕的部位注射。注射方法注射前不需要排氣；注射時輕捏起皮膚，形成皺褶；垂直進針，針頭全部刺入用拇指和食指捏起的皺褶內。不是水平刺入；回抽注射針栓無回血，緩慢注射，持續(xù)約10-15秒；注射完畢后再松開皺褶，即保持皮膚皺褶，拔出針頭囑患者注射后按壓注射部位10-15分鐘，必要時延長按壓時間?？鼓o理抗凝護理注意事項注意事項監(jiān)測APTT正常值為30-45秒，抗凝治療適當范圍是正常對照值的1.5-2.5倍；有創(chuàng)檢查12h前暫停注射；檢查皮膚有無瘀斑及出血點；適當延長穿刺點的按壓時間，不要揉搓穿刺部位抗凝護理注意事項：及時發(fā)現患者皮膚黏膜出血點，定期復查INR，理想范圍是2.0-3.0如中度過量應立即停藥并給予維生素K拮抗，如有活動性出血的重度過量應使用新鮮冷凍血漿加以逆轉；注意高脂食物及富含維生素K的食物，可以干擾華法林的效果，應避免或減少進食；進行有創(chuàng)檢查前一周停用華法林，改為皮下注射低分子肝素抗凝法華林抗健康教育和PE的預防1.告知病人易患血栓栓塞的因素及預防措施，預防下肢深靜脈血栓是防止肺栓塞發(fā)生的有效方法，術后病人盡早下床活動，膝關節(jié)屈伸活動，長期臥床病人，囑患者臥床期間多飲水，防止血液黏稠，定期更換體位，多做深呼吸以助于靜脈回流，注意下肢運動，避免形成下肢靜脈血栓，如有下肢靜脈疾病的病人要及時治療下肢靜脈曲張，以防止血液滯留血栓復發(fā)。2.告知病人及家屬按時口服抗凝藥物的重要性，在服用抗