醫(yī)院培訓(xùn)課件：《甘露醇注射液的相關(guān)知識(shí)》

甘露醇注射液的相關(guān)知識(shí)

主要內(nèi)容：適應(yīng)癥、禁忌癥不良反應(yīng)用藥注意外滲后的處理藥理機(jī)制

性狀：無色、澄明液體適應(yīng)癥：1.組織脫水藥：腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止腦疝。2.降低眼內(nèi)壓?？捎行Ы档脱蹆?nèi)壓。3.滲透性利尿藥。用于鑒別腎前性因素或急性腎功能衰竭引起的少尿。亦可應(yīng)用于預(yù)防各種原因引起的急性腎小管壞死。4.作為輔助性利尿措施治療腎病綜合征、肝硬化腹水，尤其是當(dāng)伴有低蛋白血癥時(shí)。5.對(duì)某些藥物逾量或毒物中毒（如巴比妥類藥物、鋰、水楊酸鹽和溴化物等），本藥可促進(jìn)上述物質(zhì)的排泄，并防止腎毒性。

禁忌癥：

1、已確診為急性腎小管壞死的無尿患者，包括對(duì)試用甘露醇無反應(yīng)者，因甘露醇積聚引起血容量增多，加重心臟負(fù)擔(dān)；2、嚴(yán)重失水者；3、顱內(nèi)活動(dòng)性出血者，因擴(kuò)容加重出血，但顱內(nèi)手術(shù)時(shí)除外；4、急性肺水腫，或嚴(yán)重肺瘀血。甘露醇的藥理機(jī)制甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，經(jīng)腎小球?yàn)V過后在腎小管內(nèi)甚少被重吸收，起到滲透利尿的作用。組織脫水作用。提高血漿滲透壓，導(dǎo)致組織內(nèi)（包括眼、腦、腦脊液等）水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕組織水腫，降低眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓和腦脊液容量及其壓力。1g甘露醇可產(chǎn)生滲透濃度為5.5mOsm，注射100g甘露醇可使2000ml細(xì)胞內(nèi)水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，尿鈉排泄50g。不同濃度甘露醇溶液的滲透濃度如下：甘露醇濃度(%)510152025滲透濃度(mOsm/L)27555082511001375甘露醇的藥理機(jī)制利尿作用。甘露醇的利尿作用機(jī)制分兩個(gè)方面：甘露醇增加血容量，并促進(jìn)前列腺素Ⅰ2分泌，從而擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量包括腎髓質(zhì)血流量。腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，腎小球毛細(xì)血管壓升高，皮質(zhì)腎小球?yàn)V過率升高。本藥自腎小球?yàn)V過后極少（<10%）由腎小管重吸收，故可提高腎小管內(nèi)液滲透濃度，減少腎小管對(duì)水及Na+、Cl－、K+、Ca2+、Mg2+和其他溶質(zhì)的重吸收。過去認(rèn)為本藥主要作用于近端小管，但經(jīng)穿刺動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用大劑量甘露醇后，通過近端小管的水和Na+僅分別增多10%～20%和4%～5%；而到達(dá)遠(yuǎn)端小管的水和Na+則分別增加40%和25%，提示亨氏袢重吸收水和Na+減少在甘露醇利尿作用中占重要地位。此可能是由于腎髓質(zhì)血流量增加，髓質(zhì)內(nèi)尿素和Na+流失增多，從而破壞了髓質(zhì)滲透壓梯度差。由于輸注甘露醇后腎小管液流量增加，當(dāng)某些藥物和毒物中毒時(shí)，這些物質(zhì)在腎小管內(nèi)濃度下降，對(duì)腎臟毒性減小，而且經(jīng)腎臟排泄加快。不良反應(yīng)1.水和電解質(zhì)紊亂最為常見。（1）快速大量靜注甘露醇可引起體內(nèi)甘露醇積聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性腎功能衰竭時(shí)），導(dǎo)致心力衰竭（尤其有心功能損害時(shí)），稀釋性低鈉血癥，偶可致高鉀血癥；（2）不適當(dāng)?shù)倪^度利尿?qū)е卵萘繙p少，加重少尿；（3）大量細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外可致組織脫水，并可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2.寒戰(zhàn)、發(fā)熱。3.排尿困難。不良反應(yīng)

4.血栓性靜脈炎。5.甘露醇外滲可致組織水腫、皮膚壞死。6.過敏引起皮疹、蕁麻疹、呼吸困難、過敏性休克。7.頭暈、視力模糊。8.高滲引起口渴。9.滲透性腎病(或稱甘露醇腎病)，主要見于大劑量快速靜脈滴注時(shí)。其機(jī)理尚未完全闡明，可能與甘露醇引起腎小管液滲透壓上升過高，導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞損傷。病理表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞腫脹，空泡形成。臨床上出現(xiàn)尿量減少，甚至急性腎功能衰竭。滲透性腎病常見于老年腎血流量減少及低鈉、脫水患者用藥注意1.除作腸道準(zhǔn)備用，均應(yīng)靜脈內(nèi)給藥。2.甘露醇遇冷易結(jié)晶，故應(yīng)用前應(yīng)仔細(xì)檢查，如有結(jié)晶，可置熱水中或用力振蕩待結(jié)晶完全溶解后再使用。當(dāng)甘露醇濃度高于15%時(shí)，應(yīng)使用有過濾器的輸液器。3.用于治療水楊酸鹽或巴比妥類藥物中毒時(shí)，應(yīng)合用碳酸氫鈉以堿化尿液。

4.下列情況慎用：（1）明顯心肺功能損害者，因本藥所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；（2）高鉀血癥或低鈉血癥；（3）低血容量，應(yīng)用后可因利尿而加重病情，或使原來低血容量情況被暫時(shí)性擴(kuò)容所掩蓋；

用藥注意（4）嚴(yán)重腎功能衰竭而排泄減少使本藥在體內(nèi)積聚，引起血容量明顯增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)或加重心力衰竭；（5）對(duì)甘露醇不能耐受者。5.給大劑量甘露醇不出現(xiàn)利尿反應(yīng)，可使血漿滲透濃度顯著升高，故應(yīng)警惕血高滲發(fā)生。6.隨訪檢查：（1）血壓；（2）腎功能；（3）血電解質(zhì)濃度，尤其是Na+和K+；（4）尿量。

用藥注意

滴速問題滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強(qiáng)，療效會(huì)越好。然而要注意患者的基礎(chǔ)疾病。有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導(dǎo)致致命疾病的發(fā)生。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全；過多的利尿可導(dǎo)致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會(huì)引起急性心肌梗死、腦梗塞。過快的滴速可能對(duì)腎功能有損傷作用。一般要求在20-30min內(nèi)滴完。要根據(jù)每個(gè)患者的不同情況而定。藥代動(dòng)力學(xué)甘露醇靜脈注射后迅速進(jìn)入細(xì)胞外液而不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但當(dāng)血甘露醇濃度很高或存在酸中毒時(shí)，甘露醇可通過血腦屏障，并引起顱內(nèi)壓反跳。利尿作用于靜注后1小時(shí)出現(xiàn)，維持3小時(shí)。降低眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓作用于靜注后15分鐘內(nèi)出現(xiàn)，達(dá)峰時(shí)間為30～60分鐘，維持3～8小時(shí)。本藥可由肝臟生成糖原，但由于靜脈注射后迅速經(jīng)腎臟排泄，故一般情況下經(jīng)肝臟代謝的量很少。本藥半衰期（t1/2）為100分鐘，當(dāng)存在急性腎功能衰竭時(shí)可延長(zhǎng)至6小時(shí)。腎功能正常時(shí)，靜脈注射甘露醇100g，3小時(shí)內(nèi)80%經(jīng)腎臟排出。外滲后的處理靜脈留置針反復(fù)輸注甘露醇2d內(nèi)靜脈炎發(fā)生率為45.69%2d后靜脈炎發(fā)生率達(dá)100%外滲后的處理外滲后的處理外滲后的處理外滲后的處理50%硫酸鎂濕敷方法：侵濕紗布，直接濕敷于患處，用保鮮膜將紗布覆蓋日間2~3h更換1次夜間4~6h更換1次有效率可達(dá)73.0%原理：利用其高滲作用促進(jìn)局部水腫消退，達(dá)到止痛的作用確定：在冬天藥物易析出結(jié)晶，使紗布變硬，不易緊貼皮膚而影響藥物吸收，需經(jīng)常更換紗布，使護(hù)理工作量增大外滲后的處理75%酒精濕敷方法：侵濕紗布，直接濕敷于患處，用保鮮膜將紗布覆蓋日間2~3h更換1次夜間4~6h更換1次有效率可達(dá)90%原理：可帶走靜脈炎引起的皮膚發(fā)熱感，病人舒適感增強(qiáng)，預(yù)防及治療Ⅰ度~Ⅱ度靜脈炎有效果缺點(diǎn)：酒精刺鼻，患者不宜接受；酒精易揮發(fā)不易保持其濕度；頻繁更換，增加護(hù)理工作量外滲后的處理碘伏聯(lián)合燒傷濕潤(rùn)膏外敷方法：先用0.5%的碘伏外涂患處，面積為大于紅腫面外緣1到2cm20秒后或待干后，再外涂予濕潤(rùn)燒傷膏1cm厚然后用紗布覆蓋，并用膠布固定妥善，1次/天有效率可達(dá)93.3%原理：碘伏含有效碘9%~12%，可促進(jìn)傷口愈合濕潤(rùn)燒傷膏有促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效；能使創(chuàng)面形成軟保護(hù)膜，減少創(chuàng)面摩擦，與空氣隔絕防止感染特別是用于Ⅱ~Ⅲ度的靜脈炎時(shí)，每天更換1次即可外滲后的處理土豆泥外敷方法：將新鮮土豆泥外敷腫脹部位（外敷范圍稍大于腫脹部位1~2cm）每?jī)尚r(shí)更