醫(yī)院培訓課件：《肝膽外科介入手術圍手術期護理》

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肝膽外科介入手術

圍手術期護理目錄1.射頻消融術2.PTCD/PTGD3.ERCP1.射頻消融（RFA)概念：RFA技術是近年新興的治療良惡性腫瘤的微創(chuàng)治療技術應用：射頻消融實體性軟組織腫瘤肝臟、肺部溶骨性骨轉移瘤腎、腎上腺、前列腺、子宮甲狀腺、乳腺腹膜后高溫使腫瘤組織凝固性壞死,最終形成液化灶或纖維化,起到原位滅活腫瘤組織作用；高溫使腫瘤周圍血管閉塞并形成一個反應帶，使之不能向腫瘤組織供血，可防止腫瘤復發(fā)或轉移；高溫滅活的腫瘤組織由于細胞免疫表形的變化而具有瘤苗作用，從而發(fā)生特殊的抗腫瘤免疫作用。機制單結節(jié)型肝癌，病灶＜5cm，最好＜3cm肝內病灶數＜3個。直徑均＜3cm原發(fā)灶已切除的轉移性肝癌，轉移灶直徑＜5cm,數目＜3個無外科手術指征或拒絕手術以及需延長手術的患者。合并肝硬化，且無大量腹水。射頻消融適應癥腫瘤巨大，或彌漫性肝癌伴脈管癌栓或臨近器官浸犯嚴重并發(fā)病，無法耐受治療全身情況差，或惡液質。射頻消融主要禁忌癥術前物品準備物品準備：射頻機（手術室）、射頻針、皮膚電極片、監(jiān)護儀、電極片、氧氣枕、冰生理鹽水、造影劑、止痛藥、利多卡因、注射器(5ml、10ml)、換藥碗、無菌紗布、碘伏、無菌手套、膠布、刀片、治療盤、棉簽、治療巾術后護理診斷1、疼痛與穿刺點、治療后組織炎癥水腫、被膜張力增高有關。2、發(fā)熱與腫瘤的凝固壞死組織形成內源性致熱物質有關。發(fā)熱護理措施3、潛在并發(fā)癥：出血、膽汁漏、膽管狹窄、肝腎功能損害、出血膽汁漏和膽管狹窄:肝功能損害:腎功能觀察:發(fā)熱護理措施多于治療后第2天出現不同程度的發(fā)熱,持續(xù)1周左右，多數在38.0-38.5℃左右。這是因治療后腫瘤的凝固壞死組織形成內源性致熱物質所致；護理中應保持適當溫度濕度，減少探視;監(jiān)測體溫，鼓勵患者多飲水，必要時予以靜脈補液；常規(guī)應用抗生素治療3-5天，避免交叉感染。體溫高于38.5℃時可行物理降溫，必要時應用藥物降溫；若年老體弱者退熱時應注意觀察，嚴防出現虛脫現象；若高熱持續(xù)不退，應復查血常規(guī)，注意有無肝膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。出血由于術前凝血機制障礙未得到糾正或肝功能不良、穿刺損傷大血管可致腹腔內出血，因此，術后須嚴格臥床休息6小時，穿刺部位壓迫止血，嚴密觀察敷料滲血情況及腹部體征，并監(jiān)測生命體征。提醒患者活動時避免局部碰撞，觀察牙齦出血及皮膚粘膜瘀點瘀斑等出血征象，并監(jiān)測出凝血時間的變化。對有出血者，術中、術后可應用止血藥物3-7天。膽汁漏和膽管狹窄

由于射頻產生的高溫可損傷膽管導致狹窄，或因腫瘤壞死破潰所致。故應密切觀察腹部體征的變化、有無持續(xù)高熱及鞏膜皮膚黃染、大便及尿液顏色的變化，并應用抗生素預防感染。肝功能損害射頻治療后壞死腫瘤組織的吸收加重肝臟組織的負擔，可引起不同程度的肝功能損害，主要表現為轉氨酶升高；對肝功能較差者，射頻可引起黃疽或腹水。術后3天內應臥床休息，鼓勵患者多食高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化食物；觀察黃疽情況，給予保肝藥物治療；應用利尿劑患者，應準確記錄患者24小時尿量，密切觀察腹水情況，定期監(jiān)測肝功能及電解質；一般肝功能在1-2個月左右恢復到手術前水平。腎功能觀察射頻治療使癌細胞壞死，大量蛋白分解，其產物被吸收入血液可產生蛋白尿，再加治療前禁食、術中出汗較多，易發(fā)生水電解質平衡失調。術后護理應密切觀察意識、血壓、脈搏、尿量、尿液顏色及性質，記錄出入量，鼓勵患者多飲水，保證24小時尿量不少于2000ml。2.PTCD/PTGDPTCD（經皮肝穿刺膽道引流術）是在影像技術下經皮經肝在膽道內放置導管的一項技術手段。對很多膽道疾病來說，PTCD是首選的治療方案，也可以是姑息性的治療方法。PTGD(經皮肝穿刺膽囊引流術)適應癥PTCD（1）惡性梗阻性黃疸需姑息性膽道減壓治療；（2）良性膽道狹窄或急性膽管炎需膽道引流減壓；（3）膽道手術需術前減黃準備；（4）需經皮膽道入口行支架植入、狹窄膽道擴張、結石或異物取出、近距離放射治療；（5）需經皮膽道入口行膽道造影或病理活檢為膽道疾病做診斷參考PTGD(1)急性梗阻性膽囊炎，如膽囊頸結石嵌頓（2）急性膽囊炎保守治療癥狀不緩解，局部明顯壓痛及反跳痛禁忌癥PTCD1.對碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者。2.膿毒血癥或敗血癥3.膽道梗阻較高者，膽管內彌漫腫瘤者4.終末期患者5.肝門以上多支肝段膽管阻塞，無法建立有效引流PTGD1.嚴重出血傾向者2.一般情況太差，有大量腹水者3.疑膽囊壞疽穿孔有腹膜炎者4.膽囊顯示不清或無合適的進針路線者用物準備19并發(fā)癥的預防與護理(1)逆行性膽道感染(2)出血(3)引流管堵塞和脫位201.逆行性膽道感染原因：造影時注入過量對比劑，膽管內壓驟升，感染的膽汁逆行進入血循環(huán)，形成膿毒血癥和遲發(fā)的膽管感染。表現：在PTCD術中或術后幾小時，患者突然出現寒戰(zhàn)、高熱、腹痛，提示膽管感染。預防：在PTCD術前及術后應用抗生素，術中嚴格執(zhí)行無菌操作，盡可能建立內引流都可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。212.出血：包括腹腔內出血、膽管出血、肋間動脈穿破出血原因：穿刺過程中（尤其是反復多次穿刺）損傷肝包膜，腫瘤表面破潰，肋間動脈穿破。表現：引流出血性膽汁處理：一般少量出血多可自行停止，出血較多并循環(huán)衰竭癥狀者多為肝動脈損傷，應盡快行肝動脈栓塞治療。護理：嚴密觀察，記錄引流液的顏色、性質、量等變化情況，發(fā)現異常立即報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。223.引流管堵塞和脫位原因：引流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞，意外牽拉則可造成脫位。表現：引流不暢同時患者出現劇烈腹疼伴體溫升高；引流管外露部分長度增加。預防：妥善固定引流管，加強局部護理。處理：發(fā)生堵塞時，用生理鹽水沖洗導管，如不成功，在透視下再次送入導絲，疏通，必要時更換引流管。護理：加強引流管護理，對引流物黏稠者增加沖洗次數，定時擠壓引流管，指導患者和家屬掌握引流管的自護方法，避免脫位。23健康宣教向患者講解每日觀察引流液的顏色、量、性質及重要性，并做好護理記錄下床活動時隨時提拿著引流袋，不能高于肝臟水平，引流袋須固定于同側衣服上24健康宣教切忌洗浴時污染引流口，最好擦浴避免過度活動或提重物翻身或移動時避免壓迫到引流管保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落、滲液應及時更換253.ERCPERCP的定義ERCP的適應癥及禁忌癥ERCP的術前護理ERCP的術后護理26ERCP概念經內鏡逆行性胰膽管造影術(ERCP)是指將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。由于ERCP不用開刀，創(chuàng)傷小，手術時間短，并發(fā)癥較外科手術少，住院時間也大大縮短，深受患者歡迎。在短短幾十年中ERCP在臨床上取得了巨大的成績，已經成為當今胰膽疾病重要的治療手段。包括2部分：ERC（經內鏡逆行性膽管造影）ERP（經內鏡逆行性胰管造影）27ERCERC——經內鏡逆行性膽管造影28ERPERP經內鏡逆行性胰管造影29ERCP適應癥與禁忌癥適應癥：1.膽總管結石、寄生蟲（蛔蟲癥）。2.膽源性胰腺炎3.急性梗阻性化膿性膽管炎4.不明原因的梗阻性黃疸明確病因5.膽道系統(tǒng)惡性梗阻性病變伴梗阻性黃疸減黃治療6.胰管結石禁忌癥：1.嚴重心肺功能不全患者。2.上消化道梗阻性病變，內鏡無法插入者。30ERCP延伸感念EST經內鏡十二指腸主乳頭切開術ENBD經內鏡鼻膽管引流術ERBD經內鏡膽道支架置入術EBD經內鏡十二指腸主乳頭球囊擴張術31EST32ENBD33運用心理技巧減輕患者心理壓力消除患者的恐懼與焦慮傾聽患者訴說ERCP操作過程向患者交代清楚該項治療的必要性及優(yōu)點與外科開腹比較損傷小、恢復快、費用少術前心理護理34ERCP術前準備.

預防用藥時間禁食8-12小時有出血傾向，肝功差的術前使用維生素K1肌注血常規(guī)、肝功能、凝血心電圖、胸腹部立位平片

碘佛醇鹽酸腎上腺素重酒石酸去甲腎上腺素654-2注射液禁飲食備藥必須完成的檢查35..術前注意事項停藥3-5天抗凝劑膽源性胰腺炎或梗阻性黃疸術前預防應用抗生素抗生素術前納肛：減輕術中疼痛、預防術后胰腺炎消炎痛栓36鼻膽引流管護理

生長抑素奧曲肽用藥護理飲食護理病情觀察ERCP術后護理一般情況癥狀體征實驗室檢查術后常規(guī)禁食做好口腔護理（保持口唇濕潤）禁食時間以生化檢查指標為準

固定：口咽部觀察量、色鼻膽管沖洗37術后護理——3.病情觀察一般情況：升高：感染未控制、新發(fā)膽管炎降低：＜35℃，嚴重感染、嚴重心功能衰竭增快：伴面色潮紅：山莨膽堿藥物作用伴面色蒼白、出汗：消化道活動性出血伴精神萎靡、肢端濕冷：考慮感染未控制或加重。

減弱：術前高膽紅素血癥抑制作用。膽心綜合征：無高膽紅素。必要時拔鼻膽管。

下降：消化道活動性出血、感染中毒性休克加深。

較高：應激狀況——積極控制血壓治療（腦出血、心功能衰竭）多數清楚，急性化膿性膽管炎，感染中毒性休克——神志淡漠。血壓神志體溫脈搏Source:ArthurD.Little38術后護理——病情觀察癥狀.腹痛排便123惡心嘔吐僅惡心、無嘔吐——繼續(xù)觀察嘔吐黃色膽汁樣液體：頻次較少——繼續(xù)觀察頻繁——鎮(zhèn)靜（防止賁門粘膜撕裂）嘔血：量、色澤——必要時輸血治療。

上腹痛、較局限：胃粘膜損失。伴肩背部放射疼痛：急性胰腺炎、心絞痛量、色澤伴胸悶、心前區(qū)壓榨感：心絞痛、心梗全腹部彌漫性疼痛：消化道穿孔39術后護理——病情觀察體征瞼結膜：貧血情況鞏膜：黃疸情況瞳孔：生命是個12四肢末端濕冷：休克溫暖：正常紫紺：心肺功能障礙腹部壓痛：上腹痛：胃粘膜損傷肚臍左上方：胰腺炎下腹部或全腹：穿孔340ERCP術后常見并發(fā)癥出血急性胰腺炎膽管炎穿孔41術后護理——4.鼻膽管1.引流管固定鼻翼面頰弧形固定2.觀察是否通暢口咽部外引流可見部分是否盤曲、打折3.觀察引流物正常膽汁分泌量800-1400ml/日正常：金黃色、（量）先多后少、（色）先