高血壓合并糖尿病

高血壓伴糖尿病的規(guī)范化治療(zhìliáo)

河北省人民(rénmín)醫(yī)院郭藝芳1共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病(jíbìng)概述流行病學現(xiàn)狀診斷和評估高血壓伴糖尿病的治療2共五十頁超過60%的糖尿病患者(huànzhě)合并高血壓SingaporeMedJ2008;49(11):868-87312.716.68.110.3024681012141618男性(nánxìng)女性患者比例（%）糖尿病糖尿病合并高血壓63.8%62.1%合并高血壓的糖尿病患者比例：共五十頁我國門診(ménzhěn)37%的高血壓患者合并糖尿病胡大一等中華(Zhōnghuá)心血管雜志2010；38（3）：230-238一項全國范圍內多中心橫斷面臨床流行病學調查，累計收集心內科、腎內科、內分泌科門診18歲以上高血壓患者5086例高血壓合并糖尿病患病率37.2%共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病概述流行病學現(xiàn)狀(xiànzhuàng)診斷和評估高血壓伴糖尿病的治療5共五十頁高血壓伴糖尿病的診斷(zhěnduàn)6診斷標準靜脈血漿葡萄糖水平a（mmol/L）1.糖尿病癥狀（高血糖所導致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加上隨機血糖檢測≥11.1或2.空腹血糖（FPG）≥7.0或3.葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1糖尿病診斷(zhěnduàn)標準高血壓診斷標準人群診斷標準非糖尿病收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg糖尿病收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg注：無糖尿病癥狀者，需改日重復檢查；空腹狀態(tài)指至少8小時未進食熱量；隨機血糖指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖，不能用來診斷空腹血糖受損或糖耐量減低；a只有相對應的2小時毛細血管血糖值有所不同，糖尿?。?小時血糖≥12.2mmol/L；糖耐量減低：2小時血糖≥8.9mmol/L且＜12.2mmol/L注：在靜息（安靜）狀態(tài)下，進行非同日三次血壓測量，均達到上述標準可診斷為高血壓中國2型糖尿病防治指南（2010年版）共五十頁糖尿病+高血壓=事件(shìjiàn)風險加倍糖尿病一旦合并高血壓：心腦血管事件的風險至少是單純高血壓或單純糖尿病的２倍加速視網(wǎng)膜病變以及腎臟病變的發(fā)生和發(fā)展死亡(sǐwáng)風險將增加7.2倍71+1>2中國高血壓防治指南2010共五十頁高血壓伴糖尿?。壕鶎儆?shǔyú)“很高?！比巳焊哐獕夯颊咝难茱L險(fēngxiǎn)水平分層8其它危險因素和病史高血壓1級2級3級無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010共五十頁高血壓伴糖尿病的其它(qítā)危險因素9不可控性危險因素可控性危險因素年齡血脂異常男性性別吸煙早發(fā)心血管家族史超重/肥胖種族缺乏運動精神緊張?zhí)悄虿』颊叨嘀匦难芪ｋU因素綜合管理(guǎnlǐ)中國專家共識共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療(zhìliáo)總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療10共五十頁高血壓伴糖尿病需進行多種心血管因素(yīnsù)的綜合干預11高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預2010中國高血壓防治指南綜合治療（標準治療）是顯著減少糖尿病大、小血管并發(fā)癥和死亡風險的最有效措施。本指南更加強調了綜合治療的重要性……2010中國2型糖尿病防治指南共五十頁多種心血管因素的綜合(zōnghé)干預措施《糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識》建議多重心血管危險因素綜合管理應包括：生活方式管理血糖管理血壓(xuèyā)管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療12糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療(zhìliáo)總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療13共五十頁飲食(yǐnshí)14脂肪不超過總能量的30%飽和脂肪酸不應超過總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸

膽固醇攝入量<300mg/d碳水化合物占總能量的50%-60%低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制蔗糖不應超過總能量的10%適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的定時進三餐，碳水化合物均勻分配蛋白質腎功正常：占總能量10%-15%；有顯性蛋白尿：限制在0.8g/d?kg體重；GFR下降：0.6g/d?kg體重攝入蛋白質不引起血糖升高，但可增加胰島素反應合理飲食結構與總熱量攝入是降糖的基石，也是降低(jiàngdī)心血管風險的有效措施中國2型糖尿病防治指南（2010年版）共五十頁飲食(yǐnshí)（續(xù)）15飲酒不推薦飲酒，飲酒時需將熱量計算在總能量內每日不超過10-20g酒精酒精可能誘發(fā)應用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖膳食纖維豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥5g纖維）、水果、蔬菜和全麥食物均為膳食纖維的良好來源建議每日攝入14g/Kcal鹽食鹽攝入量應限制在6g以內限制攝入含鹽量高的食物，例如味精、醬油、加工食品、調味醬等中國(zhōnɡɡuó)2型糖尿病防治指南（2010年版）共五十頁規(guī)律(guīlǜ)運動1.中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南2010.2.中國高血壓防治指南（2009年基層版）3.中國2型糖尿病防治指南（2010年版）目標手段措施強度：中等量；每周3～5次；每次30分鐘左右。根據(jù)愛好靈活選擇，步行、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。量力而行，循序漸進。目標對象為沒有嚴重心血管病的患者。年齡較大者，血壓較高或有其它合并癥者應減少運動強度，避免意外。急性期或嚴重慢性并發(fā)癥患者，血糖>14-16mmol/L,明顯的低血糖或血糖波動較大暫時不應進行體育鍛煉。16共五十頁控制(kòngzhì)體重中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南2010目標手段措施體重指數(shù)：BMI<24kg/m腰圍：男性<90cm

女性<85cm3-6個月內減重5%-10%減少總的食物攝入量。增加足夠的活動量。肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。17共五十頁戒煙(jièyān)中國高血壓防治(fángzhì)指南2010目標手段措施堅決放棄吸煙提倡科學戒煙宣傳吸煙危害與戒煙的益處。為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。戒煙咨詢與戒煙藥物結合。公共場所禁煙；避免被動吸煙。18共五十頁不良情緒矯治(jiǎozhì)19精神(jīngshén)狀況檢查（量表測評）焦慮/抑郁等心理疾患疾病相關性精神緊張正常非藥物或藥物治療重癥患者精神心理科醫(yī)生協(xié)助診治病情評估的常規(guī)內容避免過度關注，樹立可防治的信心重視疾病危害，樹立終身治療的觀念糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理(guǎnlǐ)血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療20共五十頁降糖治療(zhìliáo)的目標值HbA1c是血糖控制的金標準，2010年中國2型糖尿病防治指南將HbA1c的控制標準定為＜7.0%，基于以下原因：與國際上主要的糖尿病指南保持一致多項大型循證醫(yī)學研究(yánjiū)證明，HbA1c降至7.0%時微血管并發(fā)癥已明顯降低，進一步降低使低血糖風險增加新近多項臨床試驗發(fā)現(xiàn)，病程較長、攜帶大血管病變危險因子較多或已發(fā)生大血管病變的2型糖尿病患者中，進一步降低血糖可能增加死亡發(fā)生的風險21中國2型糖尿病防治指南（2010年版）注：HbA1c：糖化血紅蛋白共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療(zhìliáo)總體治療策略生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療22共五十頁高血壓是最重要的心血管疾病(jíbìng)

危險因素中華(Zhōnghuá)心血管病雜志.2006,34(12)：1133-8.中國11省市隊列人群危險因素與心血管病發(fā)病危險的比較（n=30378）1.9141.751.7321.3871.291.19100.511.522.5高血壓吸煙高TC低HDL-C肥胖糖尿病急性冠心事件的相對風險共五十頁降壓(jiànɡyā)獲益及降壓(jiànɡyā)目標臨床研究證據(jù)(zhèngjù)降壓目標一般糖尿病患者：＜130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心?。海?40/90mmHg。UKPDS研究收縮壓每↓10mmHg糖尿病相關的并發(fā)癥↓12%死亡風險↓15%ADVANCE研究平均血壓↓5.6/2.2mmHg微血管或大血管事件↓9%心血管死亡率↓14%全因死亡事件↓14%ACCORD研究強化降壓（收縮壓＜120mmHg）vs.常規(guī)降壓（收縮壓＜140mmHg）患者并未進一步獲益不良事件反而顯著增加中國高血壓防治指南201024共五十頁降壓藥物的應用(yìngyòng)時機BP≥140/90mmHg或有蛋白尿非藥物治療(zhìliáo)3個月血壓仍未達標非藥物治療+藥物治療SBP=130-139mmHg或DBP=80-89mmHg高血壓伴糖尿病中國高血壓防治指南201025共五十頁心腎腦靶器官保護作用對糖代謝的影響糖尿病患者選擇降壓藥物時需考慮的因素降壓療效降壓藥物(yàowù)的選擇糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國(zhōnɡɡuó)專家共識共五十頁ARB/ACEI及CCB在高血壓伴糖尿病中

的治療(zhìliáo)地位27降壓療效對糖代謝的影響靶器官保護選用推薦ARB/ACEI1,2有效降壓有益具有良好的靶器官保護作用降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和心血管事件危險ARB較ACEI具有更為充分的研究證據(jù)首選（ARB較ACEI更為優(yōu)先考慮）CCB1有效降壓無不良影響可靠保護在預防心力衰竭事件方面遜于ARB/ACEI不能耐受ARB/ACEI治療的首選1.中國高血壓防治(fángzhì)指南20102.糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識共五十頁ARB可顯著(xiǎnzhù)改善糖代謝P<0.0001P<0.0001CardiovascularDiabetology2007,6:36厄貝沙坦治療(zhìliáo)代謝綜合征患者6個月的變化一項前瞻性、開放性、觀察性研究：在3259名德國患者中評價了厄貝沙坦（150mg或300mg/d）單藥或與HCTZ（12.5mg/d）聯(lián)合治療6個月的療效，750名醫(yī)生對患者進行了評估，每名醫(yī)生最多評估5名連續(xù)的代謝綜合征患者（58.9%為糖尿?。?。共五十頁ARB可顯著(xiǎnzhù)改善胰島素抵抗HypertensRes.2006;29:849–856與基線(jīxiàn)比較：*P<0.05;**P<0.01**一項多中心、雙盲、隨機對照研究：入組188例2型糖尿病合并代謝綜合征患者，接受常規(guī)降糖治療基礎上加用厄貝沙坦

150mg/天，治療12個月HOMA(HomeostasisModelAssessment):用于評價胰島素敏感性。HOMA指數(shù)越高，提示胰島素抵抗越嚴重共五十頁利尿劑、β受體阻斷劑及а受體阻斷劑在高血壓伴糖尿病中的治療(zhìliáo)地位30降壓療效對糖代謝的影響靶器官保護選用推薦利尿劑噻嗪類與ARB/ACEI聯(lián)合時可增進降壓效果大劑量具有潛在不良影響小劑量影響甚微，與ARB/ACEI聯(lián)合可減少不良反應對糖尿病患者存在爭論不推薦用于首選治療β受體阻斷劑有效降壓可能具有不良影響同上對聯(lián)合使用前述*藥物仍不達標時，考慮聯(lián)合應用а受體阻滯劑有效降壓可能具有有益影響弱于其它5類降壓藥同上*ARB/ACEI、CCB及利尿劑糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國(zhōnɡɡuó)專家共識共五十頁中國三甲(sānjiǎ)醫(yī)院高血壓伴糖尿病患者

達標率僅15％開放性、多中心的橫斷面觀察性登記研究，入組已接受降壓(jiànɡyā)藥物治療的門診高血壓患者2009年4月-6月，共納入全國22個城市，100家三甲醫(yī)院涉及心血管科、腎內科、內分泌科5186例高血壓患者胡大一等，中華心血管病雜志2010年3月血壓達標標準：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg其他患者<140/90mmHg總體伴冠心病伴糖尿病血壓達標率(%)051015202530354030.6%31.3%14.9%13.2%伴腎臟疾病4550提示在中國一線臨床實踐中需大力提倡“起始聯(lián)合治療早期達標”共五十頁糖尿病患者多重心血管危險因素(yīnsù)綜合管理中國專家共識強調“及早聯(lián)合降壓”聯(lián)合用藥是提高糖尿病患者降壓治療達標率的有效措施若患者血壓水平超過目標值20/10mmHg，可以直接啟動聯(lián)合治療為使血壓盡早達標(dábiāo)，若患者能夠耐受，血壓輕度升高者也可以直接小劑量聯(lián)合兩種降壓藥物32糖尿病患者多重心血管危險因素綜合管理中國專家共識共五十頁ESH及ADA對高血壓伴糖尿病患者(huànzhě)聯(lián)合治療的推薦2009ESH指南(zhǐnán)通常需要聯(lián)合治療以有效降低血壓ARB/ACEI應始終包含在內，因為其在預防腎病的發(fā)生和進展中具有卓越的保護作用2012ADA指南高血壓藥物治療方案必須包括ARB/ACEI若需進一步控制血壓可加用利尿劑或CCB為降壓達標，常需要多個藥物(≥2個)進行治療(B)33ESH：歐洲高血壓學會；ADA：美國糖尿病學會共五十頁中國高血壓及糖尿病指南對糖尿病伴

高血壓患者聯(lián)合(liánhé)治療的推薦2010中國(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南血壓≥140/90mmHg的患者，應在非藥物治療基礎上立即開始藥物治療；伴微量白蛋白尿的患者，也應直接使用藥物治療首先考慮使用ARB或ACEI，對腎臟有保護作用，且有改善糖脂代謝的好處；需要聯(lián)合用藥時,也應當以其中之一為基礎2010中國2型糖尿病防治指南如生活方式干預3個月后血壓不能達標或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應開始藥物治療為達到降壓目標，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應用。聯(lián)合用藥推薦以ARB或ACEI為基礎的降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、利尿劑等34共五十頁高血糖導致血漿滲透壓增高(zēnggāo)葡萄糖鈉轉運體激活→鈉離子重吸收↑RAS激活/胰島素抵抗/交感激活→腎小管鈉離子重吸收↑

ARB/HCTZ是優(yōu)化聯(lián)合(liánhé)降壓方案：針對高血壓伴糖尿病RAS激活和容量增多的病理生理特點ARB/HCTZ有效阻斷RAS，降低血容量和總外周阻力ChinJHypertens;2012;20(4):315-318循環(huán)容量↑腎小球系膜細胞血管緊張素受體↑腎小球足突細胞不同RAS成分表達↑近端腎小管血管緊張素原↑血管緊張素轉化酶↑心肌細胞和間質細胞內血管緊張素水平↑RAS激活共五十頁INCLUSIVE研究亞組分析

糖尿病是ARB降壓(jiànɡyā)治療的獲益優(yōu)勢人群糖尿病患者(huànzhě)比非糖尿病患者(huànzhě)SBP下降多5.0±1.2mmHgSaundersE,etalJofClinHyper2008;10(1):27-33INCLUSIVE研究：

收縮壓反應的預測因子(n=728)顯著變量

p

值

非顯著變量SBP基線水平更高 0.0001 種族男性的效應大于女性 0.01 年齡(連續(xù)變量)女性 0.002 老年(≥65歲)2型糖尿病 0.0001

冠心病史糖尿病男性的效應大于糖尿病女性 0.04 心血管病史應用他汀 0.03 脂質水平療程 0.0001 血糖水平

代謝綜合征

抗血小板治療

腰圍 BMI基線值

縮寫：INCLUSIVE，

厄貝沙坦/氫氯噻嗪在不同患者人群中的降壓作用一項多中心、前瞻性、單臂研究：納入1005名≥18歲經(jīng)抗高血壓治療4周收縮壓仍為140-159mmHg（糖尿病患者130-159mmHg）的患者，治療程序為安慰劑（4-5周），氫氯噻嗪12.5mg（2周），厄貝沙坦/氫氯噻嗪150/12.5mg（8周），及厄貝沙坦/氫氯噻嗪300/25mg（8周），評估厄貝沙坦對單藥治療血壓未達標的患者的療效和安全性。共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略生活方式管理(guǎnlǐ)血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療37共五十頁血脂管理(guǎnlǐ)改善生活方式

控制飲食總熱量攝入，將體重控制在理想水平內血脂控制目標LDL-C<2.6mmol/L(100mg/dl)TG<1.7mmol/L(150mg/dl)HDL-C>1.0mmol/L(40mg/dl)(男性)或1.3mmol/L(50mg/dl)(女性)藥物治療時機當嚴格實施治療性生活方式3-4月后，血脂水平不能達標，則考慮藥物治療，首選他汀類藥物發(fā)生(fāshēng)動脈粥樣硬化性心血管疾病，無論其血脂水平如何,均應在改善生活方式的基礎上予以他汀治療糖尿病患者多重危險因素綜合管理中國專家共識專家委員會高血壓伴糖尿病患者使用他汀治療的適應證：1.確診CVD者均需應用他汀，無論血脂水平如何；2.無CVD但≥40歲均需用他汀，無論血脂水平如何；3.無CVD且年齡<40歲，但LDL-C>2.6也建議用他??；4.若他汀用至最大耐受劑量但LDL-C仍未達標，可以LDL-C降低30-40%為治療目標；5.由于在他汀治療基礎上加用其他調脂藥物不能獲取更多心血管獲益，一般不建議聯(lián)合使用調脂藥物治療

共五十頁目錄(mùlù)高血壓伴糖尿病疾病概述高血壓伴糖尿病的治療總體治療策略(cèlüè)生活方式管理血糖管理血壓管理血脂管理微量白蛋白尿的篩查與干預抗血小板治療39共五十頁類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿(MAU)30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義(dìngyì)1.AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S1542.DiabetesCare,2009;32(SUPPL1):s1-s98共五十頁MAU檢測常用兩種方法：

1.采集任意(rènyì)時刻尿樣（清晨首次尿最佳）檢測UACR，

若UACR為30mg/g-300mg/g即可診斷為MAU。

此方法較為簡便，因此推薦作為首選方法；

2.留取24h尿樣檢測MAU，若尿白蛋白排泄量為30mg-300mg/24h則可診為MAU

MAU的診斷通常以3個月內2~3次UACR或尿白蛋白排泄量或二者聯(lián)合測定為基礎。MAU的檢測(jiǎncè)方法高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識共五十頁DEMAND研究中國數(shù)據(jù)(shùjù)高血壓伴糖尿病患者MAU發(fā)生率為44%微量蛋白尿發(fā)生率(%)高血壓非高血壓ParvingHHetal.KidneyInt2006;69:2057-2063一項橫斷面研究評估了全球33個國家32208名(中國(zhōnɡɡuó)5143例)2型糖尿病患者蛋白尿的發(fā)生情況共五十頁MAU在高血壓伴糖尿病中的診斷(zhěnduàn)價值43腎臟受損的最早期最敏感的可逆性指標

－腎臟受損的結果和病變加重的原因－腎臟病變嚴重程度的標志－評估干預措施有效性的指標全身血管內皮細胞受損的標志

－微血管：腎臟、視網(wǎng)膜血管病變－全身血管：冠心病、外周血管、卒中心腦血管腎臟事件發(fā)生和死亡的預測因子

－評估干預措施有效性的指標ZeeuwDD,etal.

JAmSocNephrol2005;16:1883–1885共五十頁高血壓/糖尿病患者(huànzhě)MAU篩查和治療流程圖44高血壓和（或）糖尿病患者檢驗尿微量白蛋白及尿常規(guī)MAU陰性6-12月復查MAU陽性血壓正常的糖尿病患者伴MAU血糖正常的高血壓患者伴MAU高血壓伴糖尿病患者伴MAU高于目標血壓<20/10mmHg起始應用ARB或ACEI3-4周加至足量高于目標血壓>20/10mmHg應用ARB/ACEI+HCTZ或CCB或3-4周增加ARB/ACEI劑量血壓達標（<130/80mmHg）MAU達標（UACR<30mg/g）MAU達標（UACR<30mg/g）使用ARB或ACEI出現(xiàn)MAU，無論血糖(xuètáng)/血壓水平如何均應首選ARB/ACEI治療高血壓與糖尿病患者微量白蛋白尿的篩查干預中國專家共識共五十頁ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878厄貝沙坦300mg厄貝沙坦150mg安慰劑尿白蛋白排泄率P<0.001IRMA-2研究(yánjiū)：ARB有效降低MAU一項多中心、前瞻性、隨機雙盲、對照(duìzhào)研究：入選了590例合并微量蛋白尿的2型糖尿病高血壓，患者隨機分組接受安慰劑、厄貝沙坦150mg或厄貝沙坦300mg治療，隨訪2年，觀察患者蛋白尿變化及糖尿病腎病發(fā)生率。共五十頁安博維治療(zhìliáo)