高血壓腦出血外科治療-3

高血壓腦出血的外科治療廣中醫(yī)一附院顱腦科羅貴聰高血壓定義及分類:

我國高血壓人數(shù)達1.6億以上高血壓發(fā)病率185-219/10萬.高血壓患病率18.8%.高血壓每年死亡人數(shù)150萬左右.高血壓我國每年治療費>120億元以上.WHO140/90mmHg高血壓腦出血定義

高血壓腦出血是指由高血壓合并動脈硬化引起非外傷性腦實質內出血，是血液從破裂的血管直接進入腦組織的病變。

二、高血壓腦出血發(fā)生病因與機制(高血壓致腦實質內的出血稱為高血壓腦出血)1.微動脈瘤學說(Microaneurysm,Miliaryaneurysm).2.小動脈壁的脂質透明變性學說(Lipolyalinosis).3.腦血管淀粉樣變性學說(Amyloidangiopathy).4.腦軟化灶出血---高血壓引起小動脈痙掌或粥樣動脈硬化斑脫落產(chǎn)生腦梗死,使局部腦軟化而血管壁也壞死,高血壓致血管破裂岀血.發(fā)病機制

高血壓→腦內A粥樣硬化→微血管瘤―→破裂出血高血壓→血管痙攣――――→壞死、破裂

BP↑缺血缺氧診斷高血壓病史多在情緒激動、勞動或活動以及暴冷時發(fā)病。

三、高血壓腦出血發(fā)生部位與分型

1.高血壓腦出血幕上占80%,幕下占20%.2.發(fā)生部位:殼核占60%;丘腦;大腦半球白質;小腦;橋腦各占10%.3.分型:殼核外囊出血占80%;丘腦出血占15%;皮質下和小腦出血占5%.意識障礙：輕者躁動不安、意識模糊不清，嚴重者多在半小時內進入昏迷狀態(tài)。頭痛與嘔吐肢體運動、感覺障礙基底節(jié)區(qū)腦出血殼核岀血(囊外岀血)殼核--外囊出血：常見。病人眼偏向健側。壓迫腦干時，昏迷加深，瞳孔散大、固定，呼吸不規(guī)則，雙側肌張力增高，Babinski征陽性。丘腦出血丘腦岀血(囊內岀血)可有偏身感覺障礙?？沙霈F(xiàn)對側偏盲，主側半球出血發(fā)生失語。橋腦出血腦橋出血：突然出現(xiàn)劇烈頭痛，頭暈，復視，肢體癱瘓，出血嚴重時很快出現(xiàn)深度昏迷，出血量小，意識可清楚，有眼肌麻痹，共濟失調，肌力減退等。小腦出血小腦岀血小腦出血：發(fā)病突然，出現(xiàn)眩暈，頻繁嘔吐，后枕痛，共濟失調眼球震頗，構音障礙，頸項強直等。病情嚴重可出現(xiàn)腦疝死亡高血壓腦出血為什么要進行臨床鑒別?

與下列疾病鑒別:1.出血性梗死;2.A瘤;3.AVM；4.MoyaMoya?。?.腦瘤伴出血。6.高血壓腦病目的:上述幾種病都為自發(fā)性，出血形態(tài)差距不大，各疾病治療方案不一，預后不一致,家屬期望質不一致。

高血壓腦出血診斷依據(jù)：

高血壓腦出血目前主要是依靠檢查---

CT,MRI

其它如腰穿;A造影……高血壓腦出血CT掃描表現(xiàn)：

1.腦內血腫的CT表現(xiàn)主要為血腫本身影像，新鮮血腫與腦邊界清楚，高密度區(qū)，血腫周圍可見到低密度水腫帶圍繞。

2.CT顯示血腫與腦水腫引起的腦室、腦池、腦溝受壓和中線結構移位等表現(xiàn)。血腫可破入腦室或蛛網(wǎng)脈下腔.

3.發(fā)病3~7天后，血腫邊緣高密度血腫邊緣變得模糊.

CT在HCH中應用價值:

HICH的病人首選CT檢查，它既安全可靠又無創(chuàng)傷且對HCH的病因診斷有定位和定性價值。2、計算血腫量，評估預后情況。片厚1cm時血腫量=血腫最大橫徑X長徑X可見血腫層面數(shù)除以2

高血壓腦出血要通過CT進行術前評估---做到心中有數(shù)

預后評分出血量--->30ml為1分;<30ml為0分。腦室內出---有為1分;無為0分。出血部位---幕下為1分;幕上為0分。年齡--->80歲為1分;<80歲為0分。總分為0~6分;

死亡率---1分為0;2分為13%;26%;72%;97%。腦出血評分>/=2分,為判斷死亡預后的分界線。腦出血評分</=1分,病死率極低。腦出血>30ml是手術適應證。

十、MRI在腦內血腫中表現(xiàn)---按時間可分為5期

1.超急性期（<24小時）:血腫內含HBO2,T1等,

T2稍高；2.急性期（2天~7天）:血腫內DHB演變?yōu)镸HB,紅細胞開始溶解，T1環(huán)形高,

T2高；3.亞急性期（8天~30天）:MHB由血腫外周向中心擴延,同上4.慢性期（1月~2月末）:血腫為MHB組成,周邊已形成含鐵血黃素環(huán)；T1高,

T2高;5.殘腦期（3個月~數(shù)年）:血腫從囊變至形成含鐵血黃素包繞的殘腔；T1高,T2高；?十一、MRI在腦出血中應用價值--------功能恢復預測利用皮質脊髓朿(Corticospinaltreact,CTS)1級CTS既不受壓變形，也不靠近血腫。2級CTS被血腫受壓變形，不靠近血腫.3級CTS部分受壓變形，鄰近血腫.4級CTS完全受壓中斷，鄰近血腫.注：1、2級積極治療運動功能恢復良好；3級積極治療運動功能恢復不理想；4級嚴重偏癱。1/3/4級病例---血腫部位與纖維朿關系1級3級4級十四、高血壓腦出血CT評分量表---便于了解病情,是否手術12

高血壓腦室出血評分量表

3評分>6分以上要腦室外引流,兩側室均有血----雙側進行外引流,一側少,一側鑄型----也要雙側進行外引流,一側少,一側鑄型----先行少血的側室,再行鑄型側外引流.附:環(huán)池認識與死亡關系環(huán)池評分:

0分---環(huán)池體部寬度>2mm以上。1分---環(huán)池體部寬度<2mm以上。

2分---環(huán)池體部一邊<2mm,一邊消失或積血。3分---環(huán)池體部模糊不清或雙側積血上。4分---環(huán)池體部完全消失。提示:病情危重程度,是否耍通過手術干涉0級or1級病情相對稍輕，2級病重，

3級~4級病危,要手術。環(huán)0環(huán)1環(huán)2環(huán)3環(huán)4

腦出血按意識狀態(tài)分級：

Ⅰ級：神清/嗜睡，有不同程度失語，偏癱。

Ⅱ級：神志朦朧，瞳孔等大。

Ⅲ級：淺昏迷，瞳孔等大或不等大。

Ⅳ級：中度昏迷，瞳孔不等大。

Ⅴ級：深昏迷，去腦強直。

注:Ⅰ級：不手術

Ⅱ級：手術

Ⅲ級：手術

Ⅳ級：手術

Ⅴ級：不手術內科治療1.GCS為12~15分,即神清,嗜睡.2.血腫量；半球<30ml,丘腦<15ml.小腦出血<10ml3.中線移位<5mm.治療原則：調整血壓；防止繼續(xù)出血；積極抗腦水腫；防治并發(fā)癥。

一般治療：①安靜臥床，床頭抬高，吸氧、監(jiān)護，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。②對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥③頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內高壓。

急救護理要點急救護理：危重患者急救準備，迅速建立靜脈通路，備好氣管插管用物、吸引裝置、呼吸機；立即給予氧氣、心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察呼吸、心跳情況，以便隨時進行搶救。昏迷、尿潴留、尿失禁者可留置尿管，按保留導尿護理常規(guī)，計算出入量。調整血壓腦出血患者血壓升高，是為保證腦組織供血的代償性反應，血壓會隨顱內壓下降而降低。一般不應使用降血壓藥物，尤其是強力降壓劑。對嚴重高血壓的處理應積極。如果血壓比平時過高，收縮壓在200mmHg以上時，可適當用硝酸甘油20mg加液體緩慢靜滴，根據(jù)血壓調整滴速。如清醒或鼻飼者可口服降壓藥物。血壓維持在140～160mmHg左右為宜。如果血壓持續(xù)高于200mmHg以上時可以考慮應用硝普鈉50mg+50ml5%GS中給予微量泵泵入3-5ml每小時降低顱內壓①脫水劑：20%甘露醇常用量為按體重1～2g/kg，常用125－250ml于30分鐘內靜滴完畢，依照病情每6-8小時1次，7-15天為一療程。

甘油果糖一般250ml／次、1—2次／d。每500m1需滴注2—3h，250ml滴注1-1.5h。②利尿劑：速尿40mg靜注，每日2-4次。

注意熱量補充和水、電解質及酸鹼平衡。

激素治療地塞米松5～10mg靜脈或肌肉注射，日2～3次；氫化可的松

100mg靜脈注射，日1～2次；有助于消除腦水腫，緩解顱內壓增高。

不推薦機體免疫力的下降,易感染,誘發(fā)或加重潰瘍,血壓升高,長期使用激素易引起水鈉潴留，骨質疏松，胃潰瘍等。

神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用這類藥物有：三磷酸腺苷（ATP）、三磷酸胞苷（CTP）、細胞色素C、輔酶A、氯酯醒、胞二磷膽堿、多肽類腦蛋白水解物等。可按病情選用或合并應用。應用2周。

防治并發(fā)癥包括早期使用抗生素防治肺炎和尿路感染?？垢腥舅幬锏膽眯柽x擇高效廣譜抗感染藥物，如頭孢他啶，先鋒必素等，有微生物培養(yǎng)藥敏結果，根據(jù)藥物敏感實驗結果選擇抗感染藥物。護胃，預防消化道出血：使用下列一種：

西米替丁0．2g，靜脈注射，每6～8小時1次。

雷尼替丁50mg，靜脈注射，每日2次。

奧美拉唑40mg，經(jīng)脈點滴，每日2次。

外科手術適應證:

１.GCS9~12分;3~8分,意識障礙程度逐漸加深.

２.顱內壓的監(jiān)測,壓力在7kPa(270mmH2O)以上,并呈進行性升高表現(xiàn).

３.有局灶性腦損害體征岀現(xiàn).4.血腫量:大腦半球>30ml;丘腦>15ml;腦干>5ml;小腦>10ml;腦室積血>6分以上.5.中線移位>5mm.

Kanaya等認為:

1.無明顯意識障礙的患者，無論采用哪種治療，結果都好；

2.已有明顯意識障礙但尚未出現(xiàn)腦疝者，外科治療優(yōu)于內科；

3.昏迷、雙瞳孔擴大，生命體征趨于衰竭者，內、外科療法均不理想。高血壓腦出血手術目的：1.高血壓腦出血為什么要手術?

有占位效應水腫周圍腦組織受壓迫功能障礙

血分解(凝血酶,血紅蛋白…)繼發(fā)性腦損害功能障礙2.手術目的:主要是清除血腫，降低顱內壓，盡可能縮短神經(jīng)元的受壓時間，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化。

高血壓腦出血手術時機:超早期6H內?理由—及旱減輕腦受壓后腦損害。但是,出血未穩(wěn)定,術中易出血,腫脹。2.早期8~24小時內?理由--出血穩(wěn)定,術中出血少,腫脹輕;腦損害未及時挽救。延期3~14天內?理由–病情穩(wěn)定,死亡率低,有助加快后期功能恢復。

綜合評價:超早手術易岀血,延期手術不利功能恢復。所以,早期8~24小時間為最佳時機。

高血壓腦出血外科手術類別：

1.開顱血腫清除術:小骨窗;大骨窗.(介限7x7cm2)

2.錐顱或鉆孔引流術:軟通道;硬通道.3.立體定向血腫排空術:定位框架式;神經(jīng)導航系統(tǒng).4內鏡下血腫清除術:一種方法.不宜手術者：1.出血部位：急性腦干出血或丘腦出血不宜手術。2.出血量：血腫量在100ml以上、血腫使對側側腦室擴大以及顱底腦池消失者，不宜手術。3.病情的演變：出血后病情進展迅猛，短期即陷入深昏迷，多不考慮手術。4.意識障礙：來院時已昏迷或腦疝形成者的手術目的是搶救患者生命，應綜合全身情況予以考慮。

高血壓腦出血各種入路評價：

高血壓腦出血入路評估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;3~8分。2.血腫量<40ml;>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質下;基底節(jié);丘腦;腦室;腦干;小腦。4.病情演變。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術時間;體質;社會因素;醫(yī)院設備和條件綜合考慮。

(一)大骨瓣開顱減壓術（骨窗7X8CM2以上;15X15CM2)入路評估:1.根據(jù)GCS：9~12分;3~8分。2.血腫量：>40ml;>60ml。

3.血腫部位：皮質下;基底節(jié);小腦。4.病情演變：發(fā)展稍快。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術時間;體質;社會因素;醫(yī)院設備和條件綜合考慮.

大骨瓣開顱減壓術評價優(yōu)點:血腫與切口距離近直視血腫清除干凈易止血保護A穿通支顱內高壓,充分減壓缺點:手術時間長,

傷口大,腦損傷重.(二)小骨瓣開顱減壓術----（骨窗4X5CM以下)入路評估:1.根據(jù)GCS：13~15分;9~12分。2.血腫量>30ml;<60ml。

3.血腫部位：皮質下;基底節(jié)。附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術時間;體質;社會因素;醫(yī)院設備和條件綜合考慮.

小骨瓣開顱減壓術評價優(yōu)點:手術時間短,

傷口相對小,腦損傷輕,血腫清除相對干凈,易止血.缺點:顱內高壓,充分減壓不夠

徹底止血難,對不穩(wěn)定岀血手術難(三)腦血腫穿刺引流術定義：根據(jù)神經(jīng)影像（CT、MRI等），

進行定位后，行血腫穿刺引流，并利用溶解血腫藥物如尿激酶等促進血腫引流的方法。

優(yōu)點:簡便，準確，安全，手術侵襲小，病人易耐受缺點:盲穿,不能止血,顱內高壓,充分減壓不夠,不穩(wěn)定血腫難.適應證:入路評估:1.根據(jù)GCS13~15分;9~12分;2.血腫量30ml~60ml.

3.血腫部位皮質下;基底節(jié);丘腦;腦室;小腦.附加條件:血壓;年齡;血糖;心肺功能;岀血距手術時間;體質;社會因素;醫(yī)院設備和條件綜合考慮.

評價:硬通道顱內血腫排空術,因為盲穿,易岀血,無法止血,金屬管在顱內預留時間太長,目前很少使用.禁忌證:

1．血腫量小的腦內血腫者。2．高齡合并有各臟器功能衰竭或已處于腦死亡狀態(tài)者。3.心、肺功能衰竭或已出現(xiàn)腦強直、病理性呼吸，可能

在手術過程中呼吸、心跳停止者。4．家屬不愿意接受該手術治療者。注意事項:1.嚴密監(jiān)測生命體征變化，妥善控制高血壓。2.抽吸血腫不能操之過急，要嚴格控制速度

和抽吸血腫量。3.術畢要CT復查。4.術后控制腦水腫，減輕因顱內壓增高所致的腦繼發(fā)性損害。5.加強護理，保持水電解質平衡,適當使用抗生素和脫水治療。6.CT動態(tài)觀察，了解血腫腔內情況,及時拔除引流管。顱內殘留血腫的處理：

1..殘留血腫量＜20ml，不處理，待自然吸收；