風濕性疾病總論

風濕性疾病總論

海安市人民醫(yī)院王德琴

重點內容

風濕性疾病的相關概念風濕性疾病的分類及主要病種風濕性疾病的臨床特點及診斷要點風濕性疾病的治療原則及主要方法

風濕性疾病概念

（Rheumaticdiseases，RD簡稱風濕病）

Rheuma一詞最早起源于古希臘醫(yī)學的“體液論”,含有flowing的意思在西方意同Catarrhos（卡他爾，即炎癥）含疼痛意在醫(yī)學上通常指關節(jié)及其周圍軟組織不明原因的慢性疼痛

風濕性疾病概念

泛指影響骨、關節(jié)及其周圍軟組織，如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、神經等的一組疾病。其病因可以是感染性、免疫性、代謝性、內分泌性、退行性、地理環(huán)境性、遺傳性、腫瘤性等。隨著社會發(fā)展、衛(wèi)生水平的提高和生活方式的改變，鏈球菌感染相關的風濕熱已明顯減少，而骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）、痛風性關節(jié)炎的發(fā)病率呈上升趨勢。風濕性疾病的發(fā)病率高，有一定的致殘率，危害人類健康的同時給社會和家庭帶來了沉重的經濟負擔。主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙風濕病的危害－５Ｄ

殘疾－Disability痛苦－Discomfort死亡－Death經濟損失－Dollarlost藥物中毒－Drugtoxicity

病因

多數不明，現(xiàn)已知可能與下列因素有關⒈遺傳性-粘多糖病等⒉免疫性-RA，SLE，SSc，SS等

⒊感染–病毒，細菌，衣原體，螺旋體⒋內分泌性與代謝性-肢端肥大，甲旁亢

⒌退化性-骨關節(jié)病等

⒍地理環(huán)境性-大骨節(jié)病等

⒎腫瘤性-多發(fā)性骨髓瘤等

風濕性疾病的分類

目前尚無世界統(tǒng)一的分類標準，目前臨床較為常用的分類方法仍在沿用1983年美國風濕病協(xié)會（ARA）所定制的分類方法，根據發(fā)病機制、病理、臨床特點作以下分類㈠彌漫性結締組織病代表病種有：RA、JRA（幼年類風濕關節(jié)炎）、SLE、SS（干燥綜合征）、MCTD、多肌炎、壞死性血管炎、硬皮病、彌漫性筋膜炎、及風濕性多肌痛、復發(fā)性多軟骨炎、復發(fā)性脂膜炎等ThePainter’sFamilyJacobJordaens1593-1678㈡血清陰性脊柱關節(jié)病主要病種有ASReiter’s綜合征銀屑病性關節(jié)炎炎癥腸病性關節(jié)炎㈢退行性變

原發(fā)性

繼發(fā)性

（四）晶體假性痛風痛風㈤感染因子相關性疾病

代表病種有風濕熱舔過關節(jié)，咬住心臟反應性關節(jié)炎㈥其他纖維肌痛周期性風濕骨質疏松癥繼發(fā)于其他系統(tǒng)疾病的關節(jié)、骨病四、發(fā)病情況

常見風濕病的患病情況16歲以上人群

RA的患病率為0.32%~0.36%AS0.25%SLE0.07%pSS0.3%50歲上者OA達50%以上1屬自身免疫病器官特異性（慢性甲狀腺炎、I型糖尿?。┓瞧鞴偬禺愋?結締組織病)2病理基礎是血管和結締組織慢性炎癥

3病變累及多系統(tǒng)，包括肌肉和骨骼

4同一疾病，在不同患者的臨床譜和預后差異甚大

5對激素治療有一定反應

6慢性病程及晚期累及多器官造成醫(yī)療中許多難點，只有早期診斷，并進行合理治療才有良好的預后五結締組織病的臨床特點六、風濕性疾病的主要病理特點風濕性疾病的病理改變

炎癥性除痛風性關節(jié)炎是尿酸鹽結晶所致外，其余大部分系免疫病理損傷非炎癥性少數血管病變是另一常見病理改變，以血管壁炎癥為主，管壁增厚、管腔狹窄致組織器官缺血

OA——關節(jié)軟骨變性（非炎癥性）

SSc—皮下纖維組織增生（非炎癥性）

RA——滑膜炎

AS——附著點炎

pSS——唾液、淚腺等外分泌腺炎

PM/DM——肌炎

SLE——小血管炎痛風——關節(jié)腔炎癥系統(tǒng)性血管炎——大、中、小動脈和靜脈炎

病史采集和體格檢查始發(fā)年齡性別起病的緩急關節(jié)疼痛的程度痛部位單關節(jié)亦或多關節(jié)關節(jié)痛病情的演變過去治療對關節(jié)痛的影響

常見關節(jié)炎的關節(jié)特點特點RAASOA痛風SLE受累關節(jié)手足小關節(jié)骶髂關節(jié)負重關節(jié)第一跖趾周圍關節(jié)炎起病年齡40-50歲多20-30歲多50歲以后多40歲以后多20-30歲多性別女>男男性為主男女均有男性為主女性為主痛性質持續(xù)性,休息后加重休息后加重活動后加重痛劇烈,夜間重不定腫性質軟組織為主軟組織為主骨性肥大紅、腫、熱少數血清學檢查RF（+）HLA-B27（+）UA升高ANA（+）關節(jié)X線表現(xiàn)骨侵蝕破壞、強直退行性變穿鑿樣改變無特別病理滑膜炎附著點炎軟骨退變,骨質增生尿酸鹽結晶血管炎常見彌漫結締組織病的特異性臨床表現(xiàn)

病名

特異性表現(xiàn)

SLE頰部蝶形紅斑、蛋白尿、溶血性貧血、血小板減少、多漿膜炎

Pss口眼干、腮腺腫大、猖獗齲齒、腎小管酸中毒、高球蛋白血癥

皮肌炎上眼瞼紅腫、Gottron疹、頸部V形充血、肌無力

系統(tǒng)性硬化雷諾現(xiàn)象、指端缺血性潰瘍、硬指、皮膚腫失去彈性

Wegener肉芽腫鞍鼻、肺遷徙性浸潤影或空洞

大動脈炎無脈

白塞病口腔潰瘍、外陰潰瘍、針刺反應猖獗齒Heliotroperash（向陽性皮疹）

眶周水腫性紅斑

Gottron’spaculesGottron’ssign急性風濕熱-環(huán)形紅斑

Wegener肉芽腫-鞍鼻白塞病口腔潰瘍七、風濕性疾病實驗室檢查一般性檢測：血、尿常規(guī)，肝腎功能等檢測特異性檢查：關節(jié)液、血清自身抗體和補體水平等檢測關節(jié)液檢查主要是鑒別炎癥性或非炎癥性的關節(jié)病變以及導致炎癥性反應的可能原因

關節(jié)液的檢查檢查項目正常非炎性炎性化膿性體積（膝）<1ml經常>1ml經常>1ml經常>1ml粘滯性高高低多樣顏色無色-淡黃色淡黃色-黃色黃色多樣透明度透明透明半透明渾濁，膿性WBC×106/L<2000500~10000﹥20，000常>100，000PMN<25%<25%>50%>85%培養(yǎng)（—）（—）（—）（+）粘蛋白凝塊凝塊結實凝塊結實凝塊脆凝塊脆糖（早餐禁食）與血糖接近接近血糖比血糖低50mg/dl以下比血糖低50mg/dl以上自身抗體檢測本項檢測對于風濕性疾病的診斷和鑒別診斷，尤其是對彌漫性結締組織病的早期診斷至關重要?，F(xiàn)應用于風濕病學臨床的自身抗體譜有下列四種抗體抗體（ANA）譜類風濕因子（RF）抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）抗磷脂抗體抗角蛋白抗體譜

抗體抗體（ANA）及ANA滴度達1：80以上者需認真考慮CTD的可能，然后再作包括抗雙鏈（ds）-DNA、抗組蛋白抗體、抗ENA（ExtractableNuclearAntigen）抗體譜，以輔助鑒別屬于哪種CTD是CTD的篩選試驗

類風濕因子是一種自身抗體，其特異性較差，對RA的診斷有局限性見于多種CTD如RApSSSLESSc也可出現(xiàn)于急性病毒性感染如肝炎、流行性感冒寄生蟲感染如瘧疾、血吸蟲病等慢性感染如結核病、亞急性細菌性心內膜炎等腫瘤

抗中性粒細胞胞漿抗體抗原成分有絲氨酸蛋白酶3（PR3）髓過氧化物酶（MPO）對血管炎尤其是對Wegener肉芽腫的診斷和判斷活動性有幫助

抗磷脂抗體包括抗心脂抗體狼瘡抗凝物梅毒血清試驗反應假陽性此抗體與血小板減少、動靜脈血栓、習慣性流產有關

抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體（AKA）抗核周因子（APF）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）靶抗原為細胞基質的聚角蛋白微絲蛋白，而環(huán)瓜氨酸肽是該抗原中主要成分用于RA的早期診斷

八、風濕性疾病的影像學檢查根據臨床需要可采用下列手段

X線平片

CTMRI

血管造影對血管炎診斷有幫助如結節(jié)性多動脈炎、大動脈炎活組織檢查九、風濕性疾病的治療

藥物治療

非甾體抗炎藥（DSAIDs）抑制致炎性PG合成，產生抗炎止痛作用。根據最新COX理論，宜選用選擇性COX-2抑制劑塞來昔布等藥物可減少胃腸道副作用，療效與傳統(tǒng)NSAIDs相似，目前已得到臨床廣泛應用。

是治療許多CTD的一線藥物非根治藥物撤藥困難應根據病情慎重選用常用品種為Predmison、MP、Dexmethason等

腎上腺糖皮質激素GC-GRE+GREGCnucleus磷酸酶A2↓細胞因子產生↓抗炎前列腺素白三烯血小板激活因子基因效應脂皮質素1↑

作用機制抑制巨嗜細胞吞噬和抗原遞呈作用減少血循環(huán)中淋巴細胞和NK細胞數量

以抑制細胞免疫作用為主

相對效價及等效劑量藥物名稱抗炎強度鈉潴留強度等效劑量(mg)1短效糖皮質激素(t1/2

＜12h)可的松0.80.825氫化可的松11202中效糖皮質激素(t1/2＝12～36h)潑尼松40.85潑尼松龍40.85甲潑尼龍50.543長效糖皮質激素(t1/2＞36h)地塞米松20-3000.75倍他米松25-3000.6改變病情抗風濕藥(DMARD)過去稱慢作用抗風濕藥物（Slow-actinganti-rheumaticdrugs，SAARD）作用機制抑制淋巴細胞(抗瘧藥例外)常用品種有：SASP（機制不十分清楚）、金制劑（抑制單核-巨噬細胞分化IL-1）、抗瘧藥(改變細胞溶酶體的PH值)、青霉胺、MTX、CTX、來氟米特、AZA、環(huán)胞素、麥考酚嗎乙酯、雷公藤制劑等糖皮質激素

不良反應滿月臉、水牛背、多毛、痤瘡生物制劑是近十多年來風濕免疫領域最大的進展之一目前應用與RA、脊柱關節(jié)病、SLE等的治療是利用抗體靶向性，通過特異性阻斷疾病發(fā)病中的某個重要環(huán)節(jié)而發(fā)揮作用以TNF-a(依那西普、阿達木單抗、英夫利西單抗等)、抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）為代表生物制劑目前，在國內上市可用于風濕病治療的生物制劑主要有以下3種：依那西普(Etanercept，益賽普)、英夫利昔單抗(Infliximab，類克)和利妥昔單抗(Rituximab，美羅華)。美國FDA批準益賽普的適應證包括類風濕關節(jié)炎（1998-11-2批準）、幼年類風濕關節(jié)炎（1999-5-27）、銀屑病關節(jié)炎（2002-1-15）、強直性脊柱炎（2003-7-24）和銀屑?。?004-4-30）。類克的適應證包括克羅恩病和瘺管型克羅恩?。?998-8-24）、類風濕關節(jié)炎(1999-11-10)、強直性脊柱炎（2004-12-17）、銀屑病關節(jié)炎（2005-5-18）、潰瘍性結腸炎（2005-9-15）和重癥斑塊型銀屑?。?006-9-26）。美羅華的適應證包括B細胞非何杰金淋巴瘤（1997-11-26）、類風濕關節(jié)炎（2006-2-28）。生物制劑主要不良反應是