過敏性紫癜性腎炎

過敏性紫癜性腎炎石家莊腎病醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

過敏性紫癜是一種以皮膚紫癜、出血性胃腸炎、關(guān)節(jié)炎及腎臟損壞為特征的綜合征，基本病變是全身彌漫性壞死性小血管炎。伴腎臟損害者稱為過敏性紫癜性腎炎，簡稱紫癜性腎炎。本病好發(fā)于兒童，據(jù)國內(nèi)兒科報(bào)告，HSPN占兒科住院泌尿系疾病8%，僅次于急性腎炎、原發(fā)性腎病綜合征居第三位。紫癜性腎炎在過敏性紫癜中的發(fā)生率國內(nèi)報(bào)道30%~50%，有人對過敏性紫癜患者進(jìn)行腎活檢檢查發(fā)現(xiàn)幾乎100%病人有不同程度腎損害。

1.感染約1/3患者有細(xì)菌、病毒、寄生蟲、支原體等前驅(qū)感染。2.過敏1/4患者有藥物或食物過敏史。3.其他如花粉、接種疫苗、昆蟲叮咬、寒冷刺激等。病因發(fā)病機(jī)制

HSPN作為一免疫復(fù)合物性疾病，常見免疫球蛋白及補(bǔ)體的異常。雖然部分患者伴有IgG亞型的缺乏或IgE、IgD的升高，但在HSPN的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用的還是免疫球蛋白IgA。表現(xiàn)在患者血清IgA水平升高，外周血中與分泌IgA相關(guān)的細(xì)胞數(shù)增多，可測得以IgA為主的循環(huán)免疫復(fù)合物，毛細(xì)血管壁和腎小球系膜區(qū)可有IgA的沉積?；颊吣I組織毛細(xì)血管壁C5、C6、C7、C8、C9、及C5b-9為陽性，腎小球系膜區(qū)有補(bǔ)體的沉積，部分學(xué)者認(rèn)為補(bǔ)體活性增高，使得C5b-9膜攻擊復(fù)合物對組織造成直接損傷。1.紫癜性腎炎與免疫復(fù)合物發(fā)病機(jī)制

紫癜性腎炎伴有多種細(xì)胞因子的異常。部分患者腎組織系膜區(qū)及間質(zhì)的單核巨噬細(xì)胞IL-1、IL-6、TNF-ａ的mR-ＮＡ表達(dá)增強(qiáng)，血清中IL-1、IL-６、IL-1０的水平升高，且IL-1０可能作為Ｂ細(xì)胞的刺激因子，在ＨＳＰＮ的發(fā)病機(jī)制中起著重要的作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)患兒急性期血清及ＰＢＭＣ誘生的IL-６、IL-８、TNF-ａ顯著升高，且隨臨床癥狀的緩解而減低，提出TNF-ａ和IL-８可能在ＨＳＰＮ血管損傷過程中起重要作用。2.紫癜性腎炎與細(xì)胞因子

（1）HSPN常伴有免疫功能的紊亂，表現(xiàn)在抑制性T細(xì)胞活性降低，輔助性T細(xì)胞活性增強(qiáng)，而致B細(xì)胞數(shù)量增多及活性增強(qiáng)，既而產(chǎn)生大量的以IgA為主的免疫球蛋白，形成免疫復(fù)合物而致病。（2）近年來，發(fā)現(xiàn)它的發(fā)病過程中有嗜酸性粒細(xì)胞的活化和參與，部分患兒血清嗜酸性粒細(xì)胞陽離子蛋白（ECP）水平高于正常對照組，故提出IgA可與嗜酸性粒細(xì)胞表面的IgA受體結(jié)合，后者分泌ECP而致組織損傷。（3）目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為巨噬細(xì)胞與HSPN關(guān)系密切，已有資料顯示HPSN腎小球和間質(zhì)有大量巨噬細(xì)胞浸潤，巨噬細(xì)胞與腎臟固有細(xì)胞相互作用，并調(diào)節(jié)一些炎性介質(zhì)的分泌，導(dǎo)致腎小球內(nèi)細(xì)胞基質(zhì)增多、纖維素性壞死、甚至新月體形成，在HSPN病情的進(jìn)行性發(fā)展中起著重要作用。３．紫癜性腎炎與免疫細(xì)胞臨床表現(xiàn)

典型的皮膚紫癜，胃腸道表現(xiàn)（腹痛、便血和嘔吐）及關(guān)節(jié)癥狀為紫癜性腎炎腎外的三大主要癥狀，其他如神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)、呼吸循環(huán)系統(tǒng)也可受累，甚至發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。（一）腎外癥狀（一）腎外癥狀1.皮疹所有的患者都伴有皮疹。典型的皮疹具有診斷意義，出血性和對稱性分布是本病皮疹的特征。皮疹初起時為紅色斑點(diǎn)狀，壓之可以消失，以后逐漸變?yōu)樽仙鲅云ふ睿|摸稍隆起于皮表，常對稱性分布于雙下肢，以踝、膝關(guān)節(jié)周圍為多見，也可見于臀部及上肢，軀干少見。重者融合成片，皮疹中心可有水皰、壞死。皮疹消退時可轉(zhuǎn)變?yōu)辄S棕色。大多數(shù)病例皮疹可有1~2次至多3次反復(fù)，個別可連續(xù)發(fā)作達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年。后者常并發(fā)嚴(yán)重腎炎，預(yù)后欠佳。（一）腎外癥狀2.關(guān)節(jié)癥狀大約80%的患兒伴有關(guān)節(jié)炎，25%的患兒是以關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀。常表現(xiàn)為膝、踝、肘、腕等大關(guān)節(jié)的腫脹，疼痛和活動受限，原因可能是關(guān)節(jié)內(nèi)的病理改變和關(guān)節(jié)周圍的軟組織腫脹。因?yàn)槿狈ひ悍治龊突せ顧z的證據(jù)，是否伴有滑膜炎還需進(jìn)一步的探討。關(guān)節(jié)癥狀的輕重與活動有關(guān)，常在臥床休息后減輕，恢復(fù)正常后可不留關(guān)節(jié)畸形。（一）腎外癥狀3.腸道癥狀因?yàn)槟c壁的無菌性毛細(xì)血管、小血管炎癥、滲出和水腫，刺激腸管，使腸管發(fā)生痙攣，大約有50%~75%患兒伴有胃腸道癥狀，主要表現(xiàn)為腹痛、嘔吐和便血。最常見的是腹痛，多數(shù)無腹脹，腹部柔軟，可有輕度壓痛，但無反跳痛；其次為胃腸道出血，表現(xiàn)為黑便或隱血陽性。以上表現(xiàn)約在半數(shù)患者可在感冒后反復(fù)出現(xiàn)。約14%~33%的患兒在典型的皮疹出現(xiàn)前已有腹部癥狀，易誤診為外科急腹癥甚至行不必要的剖腹檢查。（一）腎外癥狀4.其他表現(xiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥（1）神經(jīng)系統(tǒng)：輕者可無任何臨床癥狀，或僅有頭暈，輕微頭痛，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷、甚至呼吸衰竭、偏癱等，有報(bào)道可出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)，周圍神經(jīng)病等。腦電圖檢查約半數(shù)可有異常腦電波，多數(shù)以慢波為主，提示HSPN存在腦血管病變?？紤]原因?yàn)椋孩倌X血管炎癥，腦組織缺血、缺氧，造成一過性腦功能紊亂所致；②腦點(diǎn)狀出血。（2）生殖系統(tǒng)：睪丸炎發(fā)生率為10%，須與精索扭轉(zhuǎn)鑒別，99TC同位素檢查可避免不必要的外科手術(shù)。（3）心臟：心前區(qū)不適或心律失常，發(fā)生率約40%~

50%，多見于疾病早期。表現(xiàn)為竇性心律失常，異位心律失常及ST-T段改變，心肌酶學(xué)大致正常，心臟B超冠狀動脈無明顯受累，在綜合治療后可恢復(fù)正常，提示心臟損害為一過性，可能機(jī)制為速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)致心肌水腫出血。（4）急性胰腺炎：為少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約5%~

7%，主要表現(xiàn)為皮疹，劇烈疼痛，腹脹，惡心嘔吐，血尿淀粉酶升高，腹部B超可發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性腫大回聲減低，如伴腸穿孔壞死可有腹腔積液。（5）腸套疊：為HSPN的少見但較嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生于1%~5%的患者。與特發(fā)性腸套疊常發(fā)生于回結(jié)腸不同，它常見于回腸（90%）和空腸（70%），因氣鋇灌腸不能到達(dá)小腸，且有引起腸穿孔的危險，腹部B超為可疑病人的首選檢查項(xiàng)目。（6）肺出血臨床表現(xiàn)（二）腎臟癥狀

HSP腎炎患者年齡稍長于無腎臟損害病例，發(fā)病高峰在6~13歲，成人較少見。據(jù)觀察，在內(nèi)兒科腎臟病單位里，同時期內(nèi)收治15歲以下患兒有138例，而成年僅有8例。主要表現(xiàn)為血尿，蛋白尿，亦可出現(xiàn)高血壓、水腫、氮質(zhì)血癥甚至急性腎功能衰竭。腎臟癥狀可出現(xiàn)于HSPN的整個病程，但多發(fā)生在紫癜后2~4周內(nèi)，個別病例出現(xiàn)于HSP后1年，故尿常規(guī)追蹤檢查是及時發(fā)現(xiàn)腎臟損害的重要手段。因?yàn)椴糠只純耗虍惓６喑室贿^性，鏡下血尿的判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，或僅憑傳統(tǒng)的尿常規(guī)檢查方法，缺乏進(jìn)一步的腎活體組織病理檢查，發(fā)生率各家報(bào)道不一。Meadow綜合各家報(bào)告本病腎臟受累率為20%~100%，該作者對尿檢正常的本病患者作腎活檢均發(fā)現(xiàn)腎小球炎癥病變。呈典型腎受累臨床表現(xiàn)（血尿、蛋白尿或腎病綜合征）者約30%。目前，對腎損害較一致的看法是即使尿常規(guī)正常，腎組織學(xué)已有改變。兒童患者出現(xiàn)肉眼血尿的較成人為多。成年人中25%患者呈急進(jìn)性腎炎為表現(xiàn)的新月體腎炎，50%呈腎病綜合征表現(xiàn)。個別過敏性紫癜腎炎患者，尿常規(guī)無異常發(fā)現(xiàn)，只表現(xiàn)為腎功能減退。實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)的檢查：血細(xì)胞輕中度增高嗜酸細(xì)胞正常或者增高，出凝血時間血小板計(jì)數(shù)，血管收縮時間均正常。2.血沉：多數(shù)患者血沉增快3.抗O:可增高4.血清免疫球蛋白：血清LGA可增高

5.尿常規(guī)：腎臟受累者尿中可出現(xiàn)蛋白紅細(xì)胞或管型6.血尿素氮及肌酐：腎功能不全者增高7.大便潛血：消化道出血時陽型8.毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)：約半數(shù)患者陽性

9.腎組織活檢：可確定腎炎病變性質(zhì)對治療和預(yù)后的判定有指導(dǎo)意義臨床分型1.輕型2.急性腎炎綜合征3.腎病綜合征4.急進(jìn)性腎炎5.慢性腎炎綜合征病理改變與分級（一）常見病理改變

紫癜性腎炎病理特征以腎小球系膜增生、系膜區(qū)IgA沉積以及上皮細(xì)胞新月體形成為主，可見到各種類型的腎損害。1.光鏡檢查腎小球系膜細(xì)胞增生病變，可伴內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞增生，新月體形成，系膜區(qū)炎性細(xì)胞浸潤，腎小球纖維化，還可見局灶性腎小球壞死甚至硬化。間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維化等改變。病理改變與分級（一）常見病理改變2.免疫熒光系膜區(qū)和腎小球毛細(xì)血管伴有IgA、IgG、Cз備解素和纖維蛋白原呈顆粒狀沉積。3.電鏡檢查系膜區(qū)有不同程度增生，系膜區(qū)和內(nèi)皮下有電子致密物沉積。（二）病理分級標(biāo)準(zhǔn)1.1975年國際兒童腎臟病研究中心（ISKDC）按腎組織病理檢查將其分為六級I級：輕微腎小球異常；II級：單純系膜增生；III級：系膜增生伴<70%腎小球新月體形成;IV級：系膜增生伴50%~75%腎小球新月體形成;V級：系膜增生伴>75%腎小球新月體形成;VI級：膜增生性腎小球腎炎。其中II~V級又根據(jù)系膜病變的范圍程度分為局灶性和彌漫性。2.WHO分類法I級：包括微小病變、微小病變伴局灶性節(jié)段性增生、局灶性增生性腎小球腎炎（GN）輕度；II級：包括彌漫性增生性GN輕度、彌漫性增生性GN輕度伴局灶性節(jié)段性病變顯著；III級：包括局灶性節(jié)段性增生性GN中度、彌漫性增生性GN中度；IV級：彌漫性增生性GN重度和終末期腎。（二）病理分級標(biāo)準(zhǔn)紫癜性腎炎的治療注意休息，積極尋找和去除可能的過敏原，飲食控制/從最基本的食物淀粉累開始使用，避免食物引起的過敏反應(yīng)。（一）一般治療紫癜性腎炎的治療可選用抗組胺藥物如氨苯那敏，賽賡啶、阿司咪唑等。（二）抗過敏紫癜性腎炎的治療（三）血小板抑制劑和血管擴(kuò)張劑HSPN有PGI2-TXA2失衡，血管強(qiáng)烈收縮和血小板凝聚性增強(qiáng)等一系列病理生理改變，故可聯(lián)合應(yīng)用血小板抑制劑如阿司匹林、潘生丁、布洛芬與血管擴(kuò)張如鈣通道阻滯劑硝苯地平等，以減輕血管炎癥造成的組織損傷。紫癜性腎炎的治療（四）抗凝療法本病可有纖維蛋白原沉積、血小板沉積及血管內(nèi)凝血的表現(xiàn)，故近年來也選用凝血酶抑制劑如肝素等，但尚缺乏統(tǒng)一意見。紫癜性腎炎的治療（五）激素與免疫抑制劑1.激素目前認(rèn)為激素對皮疹無效，不能預(yù)防和改變腎臟病變，也不能縮短病程、阻止復(fù)發(fā)和改善預(yù)后，故一般病例不主張使用，但對以下幾種情況推薦使用：①有嚴(yán)重的關(guān)節(jié)或腹部癥狀，潑尼松1~2mg/(kg*d)用7~14天即停用。②表現(xiàn)為腎病綜合征，潑尼松1~2mg/(kg*d)，不短于8周，見效后逐漸減量到停藥。③急進(jìn)性腎炎新月體超過50%或腎臟病變嚴(yán)重、腎功能損害嚴(yán)重病例可選甲潑尼松15~30mg/(kg*d)（最大量不超過1g/d）加到10%葡萄糖250ml中，1小時內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，連用3日為1個療程，間隔2周可同上重復(fù)，共2~3個療程，靜滴沖擊日不用潑尼松，沖擊后應(yīng)以潑尼松1~1.5mg/kg每日或隔日口服維持。紫癜性腎炎的治療2.免疫抑制劑重癥紫癜性腎炎單用糖皮質(zhì)激素療效不佳時，可加用環(huán)磷酰胺2.5mg/(kg*d)，分3次口服，或硫唑嘌呤2~3mg/(kg*d)可提高本病療效。紫癜性腎炎的治療（六）中成藥1.雷公藤多苷2.保腎康紫癜性腎炎的治療（七）其他1.維生素E2.大劑量免疫球蛋白

3.VIII因子替代療法4.血漿置換紫癜性腎炎的治療（八）重病例的治療1.急性胰腺炎：予對癥、臥床休息，少蛋白低脂少渣半流質(zhì)飲食，注意維持水、電解質(zhì)平衡，并監(jiān)測尿量和腎功能。2.肺出血：應(yīng)在強(qiáng)有力支持療法的基礎(chǔ)上，排除感染后早期使用甲潑尼龍靜脈沖擊治療，并配合使用環(huán)磷酰