艾滋病抗病毒治療

Chapter艾滋病的抗病毒治療常德市第一人民醫(yī)院蔡陽1精選版抗病毒治療前的準備目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標準一線抗病毒治療方案(四)艾滋病合并其他感染治療抗病毒治療時機(二)(五)2精選版通過相關(guān)實驗室檢測來明確患者目前臨床狀態(tài)及所處疾病分期，為抗病毒治療提供客觀的實驗室支持信息明確患者是否已了解自身疾病狀態(tài)，是否接受抗病毒治療，是否能夠保證終身服藥的良好依從性應(yīng)在當(dāng)?shù)刂付ㄡt(yī)院內(nèi)進行，由有抗病毒治療經(jīng)驗的臨床醫(yī)生負責(zé)患者的評估，以明確患者的臨床狀態(tài)。治療前評估是獲得良好療效的基礎(chǔ)抗病毒治療前準備患者一般情況評估基線實驗室檢測評估心理狀態(tài)評估3精選版患者一般情況評估4精選版針對HIV疾病的檢測HIV血清學(xué)抗體檢測CD4計數(shù)及百分比血漿HIVRNA（病毒載量）HIV耐藥檢測評估抗病毒治療及是否需要預(yù)防機會性感染HIV相關(guān)檢測HLAB*5701考慮使用阿巴卡韋（Abacavir/ABC）前受體趨化性/嗜性分析考慮使用CCR5拮抗劑前其他實驗室檢測全血細胞計數(shù)和分類肝功能（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、堿性磷酸酶）評估肝臟損傷、肝炎總蛋白/白蛋白在未治療的HIV感染者中常見總蛋白增加，其來源為繼發(fā)于B細胞增生所致的免疫球蛋白碎片；低白蛋白可能提示營養(yǎng)不良或腎病綜合征電解質(zhì)、血尿素氮/肌酐評估腎臟功能；計算GFR快速血脂和血糖尿常規(guī)提供蛋白尿，血尿證據(jù)推薦的基線相關(guān)檢測5精選版合并感染及并發(fā)癥相關(guān)檢測合并感染及并發(fā)癥相關(guān)檢測CMV篩查CMVIgG抗體淋病、衣原體、梅毒篩查NAAT（nucleicacidamplificationtest）核酸擴增檢測或暴露部位的培養(yǎng)，RPR（快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗）弓形蟲感染篩查

弓形蟲IgG抗體結(jié)核分枝桿菌篩查TST或IGRA水痘-帶狀皰疹病毒篩查水痘IgG抗體病毒性肝炎篩查HBsAg,HBsAb,anti-HBc,HCVantibody,HAV或IgG抗體6精選版其他特定情況下的檢測其他特定情況下的檢測胸片潛伏結(jié)核分枝桿菌感染者；肺部疾病者，以對比評估治療前后疾病變化細胞學(xué)：PAP涂片

宮頸、肛門；異常結(jié)果需要隨訪陰道鏡檢及肛門鏡檢皰疹病毒特異抗體篩查（血）HSV-1和HSV-2特異性抗體檢測血清睪酮水平疲乏，體重減輕，性欲減低，勃起障礙的男性，或抑郁或骨密度減低者陰道滴蟲病所有HIV陽性女性7精選版向患者提供全面正確的信息，幫助其減輕患病及服藥可能帶來的心理負擔(dān)對于暫時拒絕抗病毒治療的患者，應(yīng)提供持續(xù)的隨訪咨詢強調(diào)保證良好的服藥依從性是治療成功的關(guān)鍵心理狀態(tài)評估8精選版抗病毒治療前的準備目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標準一線抗病毒治療方案(四)抗病毒藥物與其它藥物的相互作用抗病毒治療時機(二)(五)9精選版CD4計數(shù)HIV感染后的時間（年）臨床結(jié)果無“艾滋病或非艾滋病并發(fā)癥”500350200?CIPRAHT001STARTtrial何時開始抗病毒治療？10精選版各國指南推薦的治療時機指南出現(xiàn)艾滋病或HIV相關(guān)并發(fā)癥CD4

<200/mm3CD4200-350/mm3CD4350-500/mm3CD4

>500cells/mm3DHHS-USA,2013開始治療開始治療開始治療開始治療1開始治療2InternationalAIDSSociety-USA,2012開始治療開始治療開始治療開始治療1開始治療2BritishHIVAssociation,2012開始治療開始治療開始治療考慮治療3延遲治療3EuropeanAIDSClinicalSociety,2012開始治療開始治療開始治療考慮治療3延遲治療3WorldHealthOrganization,2013開始治療開始治療開始治療開始治療4延遲治療5(1)Strongstrengthrecommendationbasedonobservationaldata(A-II)(2)Moderatestrengthrecommendationbasedonexpertopinion(B-III).(3)ButtreatallHIV+pregnantwomen,HBVco-infection,HCVco-infection,HIVAN,HIVrelatedneurocognitivedisorders,ITP,non-AIDScancersandserodiscordantcouples(4)IndividualswithCD4<350asapriority.(5)ButtreatallHIV+pregnantwomen,TBco-infectionwithactivediseaseandHBVco-infectionwithsevereliverdisease,andserodiscordantcouples

11精選版免費ART手冊-1,2,3版國家免費抗病毒治療的指導(dǎo)12精選版新版WHO指南與中國

國家免費抗病毒藥物治療手冊(第3版)

的比較13精選版啟動抗病毒治療的標準疾病狀態(tài)中國標準WHO新標準急性感染期任何CD4水平推薦治療未提及WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4水平治療

強烈推薦WHO任何分期CD4≤500/mm3治療（CD4≤350個/mm3者優(yōu)先治療，患者有治療意愿，可保證良好的依從性）強烈推薦WHO任何分期任何CD4水平當(dāng)患者符合以下任何一種情況時：1.合并活動性結(jié)核；2.合并活動性HBV，需要抗HBV治療時；3.HIV相關(guān)腎病疾?。?.妊娠；5.配偶或固定性伴中HIV陽性的一方。治療（患者有治療意愿，可保證良好的依從性）以下情況之一，強烈推薦治療1.合并活動性結(jié)核的HIV感染者；2.合并HBV同時有嚴重慢性肝病證據(jù)的HIV感染者；3.所有HIV感染的孕婦和提供母乳喂養(yǎng)的女性，三聯(lián)抗病毒藥物治療，治療時間至少應(yīng)覆蓋存在母嬰傳播風(fēng)險的階段。如符合治療標準，應(yīng)繼續(xù)終生抗病毒治療；4.性伴或配偶中HIV陽性一方。14精選版早期治療的益處15精選版Dateofdownload:8/25/2012Copyright?TheAmericanCollegeofPhysicians.Allrightsreserved.From:LifeExpectancyofPersonsReceivingCombinationAntiretroviralTherapyinLow-IncomeCountries:ACohortAnalysisFromUgandaAnnInternMed.2011;155(4):209-216.doi:10.1059/0003-4819-155-4-201108160-00358烏干達(N=22,315)平均壽命30年CD4<50= 14yearsCD4>150= 40years接受早期抗病毒治療的患者，平均壽命可接近正常人，特別是在CD4>150cells時即開始接受抗病毒治療的患者烏干達的研究16精選版抗病毒治療前的準備目錄(一)常用抗病毒藥物簡介(三)國家標準一線抗病毒治療方案(四)抗病毒藥物與其它藥物的相互作用抗病毒治療時機(二)(五)17精選版常用抗病毒藥物分類及作用機制18精選版核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）單藥:替諾福韋(TDF)、齊多夫定(AZT)、阿巴卡韋(ABC)、拉米夫定(3TC)、司他夫定(d4T)、恩曲他濱(FTC)合劑：雙汰芝(AZT+3TC)、三協(xié)維(AZT+3TC+ABC)、Epzicom(ABC+3TC)、Atripla(TDF+EFV+FTC)、Complera(TDF+RPV+FTC)、Stribild(TDF+EVG+cobi+FTC)、Truvada(TDF+FTC)注：黑色為我國主要推薦使用的抗病毒藥物司他夫定（d4T）已在世界衛(wèi)生組織指南中明確指出不再使用，我國指南推薦逐步替換該藥物的應(yīng)用。去羥肌苷（DDI）在我國指南中也將逐漸淘汰其使用。單合19精選版藥品名稱（縮寫）劑型劑量推薦血清/細胞內(nèi)半衰期替諾福韋(TDF)300mg片劑150,200,250mg片劑40mg/g口服粉劑300mg每日1次無需同餐服用口服粉劑勿與液體混合17小時/>60小時齊多夫定

(AZT)100mg膠囊、片劑300mg片劑10mg/mL口服液10mg/mL靜脈300mg每日2次無需與餐同服1.1小時/7小時阿巴卡韋(ABC）300mg片劑20mg/ml口服液300mg每日兩次或600mg每日一次無需同餐服用1.5小時/12-26小時拉米夫定(3TC)150mg和300mg片劑10mg/mL口服液150mg每日2次或300mg每日1次無需同餐服用5-7小時/18-22小時我國主要推薦使用的NRTIs20精選版非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑單藥:依非韋倫(EFV)、奈韋拉平(NVP)、依曲韋林(ETR)、利匹韋林(RPV)合劑：Complera（RPVwithTDF+FTC）注：黑色為我國主要推薦使用的抗病毒藥物單合NNRTIs21精選版藥品名稱（縮寫）劑型劑量推薦血清/細胞內(nèi)半衰期依非韋倫(EFV)50,200mg膠囊600mg片劑600mg每日1次，睡前服用空腹服用以減少副反應(yīng)40-55小時奈韋拉平(NVP)200mg片劑10mg/mL口服液400mgXR緩釋片劑200mg每日1次，14天（導(dǎo)入期）；然后，200mg每日2次或400mg(ViramuneXR片劑)每日1次，無需同餐服用。如停藥超過7天，應(yīng)重復(fù)導(dǎo)入期輕至中度皮疹者，可延長導(dǎo)入期至皮疹消失，但不要超過28天25-30小時我國主要推薦使用的NNRTIs22精選版蛋白酶抑制劑（PIs）單藥:利托那韋(RTV)、阿扎那韋(ATV)、達蘆那韋(DRV)、奈非那韋(NFV)、沙奎那韋(SQV)、Fosamprenavir(FPV)、Tipranavir(TPV)合劑：洛匹那韋/利托那韋(LPV/r，克力芝)注：黑色為我國主要推薦使用的抗病毒藥物單合PIs23精選版我國主要推薦使用的PIs藥品名稱（縮寫）劑型劑量推薦血清/細胞內(nèi)半衰期洛匹那韋/利托那韋(進口)(LPV/r)片劑:LPV200mg+RTV50mg,或LPV100mg+RTV25mg口服液:每5mL含LPV400mg+RTV100mg口服液含42%酒精LPV/r400mg/100mg每日2次或LPV/r800mg/200mg每日1次每日1次劑量不推薦使用于超過3個以上LPV相關(guān)突變者，孕婦，或正在服用EFV,NVP,FPV,NFV,卡馬西平，苯妥英或苯巴比妥患者；與EFV或NVP合用:LPV/r600mg/150mg片劑(3片),每日2次或LPV/r500mg/125mg片劑每日2次（使用2片LPV/r200mg/50mg片劑+1片LPV/r100mg/25mg片劑）或LPV/r533mg/133mg口服液每日2次片劑:無需同餐服用口服液與食物同服5-6小時24精選版單藥：Dolutegravir(DTG)、Elvitegravir(EVG)、拉替拉韋(RAL)合劑：Stribild(EVG+cobi/TDF/FTC)整合酶抑制劑IntegraseInhibitors25精選版融合抑制劑：注射用恩福韋肽(T20)CCR5受體拮抗劑：馬拉韋羅(MVC)融合抑制劑和CCR5受體拮抗劑26精選版推薦方案： TDF（或AZT）+3TC+EFV（或NVP）首選方案：TDF+3TC+EFV備選藥物：AZT、NVP使用方法： 替諾福韋：300mg，每天一次； 齊多夫定：300mg，每天兩次；

3TC：300mg，每天一次； 依非韋倫：600mg，每晚一次； 奈韋拉平：初治2周為誘導(dǎo)期，200mg，每天 一次，之后200mg，每天兩次2012年《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》推薦的一線方案27精選版一線NRTI突變對選擇二線NRTI的影響耐藥活性藥物3TC,FTC,ZDV,d4T±ABC,±ddl,±TDF?ABC,?ddl,?TDFZDV,d4T3TC,FTCCozzi-LepriA,etal.AntiviralTherapy2005;10:791-802JohnsonV,etal.TopicsinHIVMedicine2007;15:119-125AZT/d4T/3TCABC/3TCTDF/3TC耐藥耐藥活性藥物活性藥物M184V+TAMSM184V+L74VM184V+K65R突變突變突變2828精選版TDF對二線方案的保護29精選版一線方案應(yīng)用注意事項（1）130精選版對以下人群應(yīng)避免使用：基線CD4+T淋巴細胞≥400/mm3的男性和基線CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥250/mm3的女性；用利福平治療的艾滋病合并結(jié)核病患者；過去6個月使用過單劑量奈韋拉平的患者，開始新的抗病毒治療.由于依非韋倫有致畸的危險，在妊娠的13周以內(nèi)應(yīng)慎用，但在妊娠中晚期（13周以后）可以應(yīng)用。在治療最初的2周內(nèi)，奈韋拉平的誘導(dǎo)劑量為200mg，每日1次；隨后如果未見新的藥疹同時ALT或AST水平未再升高，可將劑量調(diào)至200mg，每日2次。一線方案應(yīng)用注意事項（2）2奈韋拉平31精選版艾滋病合并其他感染的抗病毒治療結(jié)核病,乙型,丙型肝炎Chapter32精選版(一)一、艾滋病合并結(jié)核的抗病毒治療(二)(三)(四)艾滋病合并結(jié)核病的特點艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時機艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征目錄33精選版結(jié)核病的防控形勢不容樂觀前言結(jié)核病疫情結(jié)核病疫情艾滋病疫情的蔓延DOTS直接督導(dǎo)短程化療但是艾滋病的蔓延使結(jié)核病防控再次面臨挑戰(zhàn)疫情疫情盡管DOTS使結(jié)核疫情一度得到控制直接督導(dǎo)短程化療(directlyobservedtherapyshortcourse，DOTS)34精選版雖然，HAART使艾滋病機會感染明顯減少但是，我國艾滋病患者機會感染仍舊普遍存在機會感染在AIDS患者中依然普遍存在中國的特點確診時已處于疾病發(fā)病期者多艾滋病患者未能接受抗病毒治療者多部分患者由于依從性、藥物毒副作用和HIV耐藥性等原因致使抗病毒療效并不理想前言35精選版結(jié)核病是我國艾滋病患者最常見的機會感染之一活動性結(jié)核：艾滋病病情加重的因子之一HIV感染：結(jié)核病發(fā)病的獨立危險因素前言4000萬艾滋病患者1440萬艾滋病患者合并結(jié)核桿菌感染HIV/TB合并感染者年結(jié)核發(fā)病率=相互影響7-10%36精選版結(jié)核病是我國艾滋病患者主要死因前言兩病并存可在數(shù)周-數(shù)月內(nèi)危及生命TBHIV11%WHO最終有11%的艾滋病患者死于結(jié)核病感染37精選版1艾滋病患者結(jié)核病的診斷相對困難艾滋病合并結(jié)核病治療的復(fù)雜性2前言患者藥物負擔(dān)重、藥物毒副作用疊加、依從性差3會出現(xiàn)結(jié)合相關(guān)性免疫重建炎性綜合征4抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物存在相互作用38精選版（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時機目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點39精選版艾滋病患者不論CD4+T淋巴細胞計數(shù)為多少均可并發(fā)結(jié)核桿菌感染CD4+T細胞計數(shù)＞200個/mm3＜200個/mm3＜50個/mm3易發(fā)生肺外結(jié)核或播散性疾病肺外結(jié)核病極為常見如結(jié)核性胸膜炎、心包炎及腦膜炎HIV/TB合并感染者的臨床表現(xiàn)與發(fā)生于非HIV感染的結(jié)核病的臨床表現(xiàn)類似病變大多局限于肺部40精選版艾滋病合并結(jié)核病的診斷需綜合判斷41精選版（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時機42精選版接受抗結(jié)核治療的患者開始ART的最佳時間尚不清楚2W4W6W8W有助于阻止HIV疾病的進展但是可能增加藥物的不良反應(yīng)可能增加IRIS的發(fā)生機率嚴重時需要停止抗病毒和結(jié)核病治療4W早期推遲治療有助于降低IRIS的發(fā)生率提高患者服用的依從性但是有可能增加患者病死率抗結(jié)核治療后多久再給予抗病毒治療多年來沒有明確的說法通常建議先抗結(jié)核病治療一段時間再抗病毒治療43精選版抗病毒治療時機的研究進展Timing以往認為CD4+T淋巴細胞計數(shù)低就應(yīng)早期抗病毒治療，但對于>350個/mm3的患者常建議暫緩抗病毒治療南非的一項研究：在抗結(jié)核治療期間開始抗病毒治療有助于降低艾滋病合并結(jié)核病患者的病死率病死率世界其他地方的一些研究：艾滋病合并結(jié)核病的早期抗病毒治療有助于延長患者的生存期生存期早期治療各國的抗病毒指南建議：對于HIV/TB合并感染者建議給予抗病毒治療，且盡早進行抗病毒治療44精選版美國DHHS艾滋病抗病毒治療指南(2013)CD4+T淋巴細胞計數(shù)<50個/mm3≥50/個mm3應(yīng)在抗結(jié)核治療2周內(nèi)開始抗病毒治療如病情較輕，應(yīng)在抗結(jié)核2～4周后（最遲8～12周內(nèi)）開始抗病毒治療如病情較嚴重，需要在抗結(jié)核2～4周內(nèi)抗病毒治療2W4W6W8W12W<50個/mm3病情較嚴重病情較輕≥50/個mm3最遲8～12周45精選版美國DHHS艾滋病抗病毒治療指南(2013)合并結(jié)核病的孕婦：盡早進行抗病毒治療多耐藥結(jié)核病和泛耐藥結(jié)核?。簯?yīng)在TB耐藥性得到確認后的2～4周內(nèi)開始抗病毒治療并開始二線抗結(jié)核治療合并結(jié)核性腦膜炎：可考慮適當(dāng)推遲抗病毒治療的時間2W4W抗病毒+二線抗結(jié)核46精選版國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊（第3版）CD4+T細胞計數(shù)<200200-500>500應(yīng)在抗結(jié)核治療2-4周ART、最長8周時開始ART應(yīng)在8周內(nèi)開始ART應(yīng)在抗結(jié)核治療2-4周內(nèi)開始ART個/mm3合并結(jié)核感染者應(yīng)盡早啟動抗病毒治療47精選版（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時機(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點目錄（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案48精選版利福霉素是短程抗結(jié)核治療的基本用藥利福平利福布汀最強的肝臟P450酶誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)作用明顯低于利福平主要包括藥物合用與核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTIs）合用EFV注或PIs(LPV/r)450mg150mg49精選版藥物代謝變化利福平是肝臟P450酶代謝的強有力誘導(dǎo)劑，能明顯將蛋白酶抑制劑的濃度降低到低劑量水平，不主張利福平和克立芝合用，而是改為與利福布丁合用，克立芝劑量不變，利福布丁減量，0.15,qd.(一天一次）結(jié)核治療不主張:隔日療法（不論CD4水平高低)利福平也是UGT1A1強誘導(dǎo)劑，體內(nèi)、體外試驗證明拉替拉韋主要經(jīng)UGT1A1介導(dǎo)的葡萄糖醛酸化途徑代謝清除，利福平與拉替拉韋聯(lián)用時，拉替拉韋的血藥濃度會下降因此，與利福平合用時，劑量加倍：800mgq12h,建議與利福布丁合用，兩者劑量不變50精選版

可替代推薦的艾滋病合并結(jié)核病抗病毒治療方案齊多夫定(替諾福韋)替諾福韋/恩曲他濱拉米夫定+依非韋倫(EFV)使用利福布汀抗結(jié)核治療+蛋白酶抑制劑(PI)治療方案抗結(jié)核治療抗病毒治療如果已接受對患者的抗病毒治療方案重新進行評價必要時應(yīng)調(diào)整抗病毒治療方案IF51精選版如：依非韋倫能降低利福布汀的血藥濃度，當(dāng)二者聯(lián)用時，利福布汀的劑量應(yīng)該增加（0.45～0.6g/d）注意事項TBHIVHIV/TB合并感染者應(yīng)注意藥物間相互作用WHO抗病毒指南:選擇含依非韋倫(EFV)的抗病毒治療方案抗病毒治療應(yīng)注意識別和處理TB-IRISHAART52精選版（二）艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時機(一)艾滋病合并結(jié)核病的特點目錄（三）艾滋病合并結(jié)核病的抗病毒治療方案（四）結(jié)核病相關(guān)性免疫重建炎性綜合征53精選版艾滋病患者出現(xiàn)結(jié)核病IRIS可造成嚴重后果TB-IRIS接受HAART時，由于免疫系統(tǒng)對炎癥反應(yīng)能力的加強，結(jié)核病的癥狀可能加重（通常發(fā)生于HAART后的1～3月）即使在HAART前已經(jīng)進行了積極的抗結(jié)核治療，仍無法避免結(jié)核病IRIS的發(fā)生367～HIV/TB合并感染者IRIS發(fā)生的比例使病情加重甚至死亡54精選版TB-IRIS的預(yù)防開始抗病毒治療已完成結(jié)核強化期的治療可以減少因免疫重建導(dǎo)致的TB-IRIS的發(fā)生IRIS威脅小HIV對病人的威脅更大對于某些病例可提前開始抗病毒治療(抗結(jié)核治療后2～8周內(nèi))+:應(yīng)密切注意臨床表現(xiàn)55精選版TB-IRIS的治療輕輕度的IRIS可使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥物進行治療，無需調(diào)整抗病毒和抗結(jié)核治療方案重重度的IRIS可使用強的松或甲基強的松龍(1mg/kg)進行治療1-2周后將激素逐漸減量IRIS一般都有自限性56精選版艾滋病合并其他感染的抗病毒治療乙型,丙型肝炎Chapter57精選版二三艾滋病合并HCV的抗病毒治療艾滋病合并HBV的抗病毒治療目錄58精選版目錄三.艾滋病合并HBV的抗病毒治療二.艾滋病合并HCV的抗病毒治療59精選版急性HCV感染慢性HCV感染60%-85%清除15%-40%硬化10%-15%穩(wěn)定85%-90%肝癌，肝衰25%(總感染人數(shù)的2%-4%)HCV感染自然史慢性進展75%病程20-30年病程進展的危險因素包括：年齡肥胖免疫抑制飲酒1LevineRA,etal.ClinGastroenterolHepatol.2006;4:1271-1277.2.Kenny-WalshE.NEnglJMed.1999;340:1228-1233.3WieseM,etal.Hepatology.2000;32:91-96.4.WieseM,etalJHepatol.2005;43:590-598.5.VogtM,etal.NEnglJMed.1999;341:866-870.6.TongMJ,etal.NEnglJMed.1995;332:1463-1466.7.YanoM,etal.Hepatology.1996;23:1334-1340.8.BenhamouY,etal.Hepatology.1999;30:1054-1058.9.PoynardT,etal.Lancet.1997;349:825-832.10.HarrisDR,etal.AnnInternMed.2001;134:120-124.11.PowellEE,etal.Hepatology.2005;42:5-13.ThomasDL,etal.ClinLiverDis.2005;9:383-398StraderDB,etal.EurJGastroenterolHepatol.1996;8:324-328.SeeffLB,etal.Hepatology.2002;36(suppl):S1-S2.SeeffLB,etal.Hepatology.2002;36(suppl):S35-S46.LiangTJ,etal.AnnInternMed.2000;132:296-305.FattovichG,etal.Gastroenterology.1997;112:463-472,Availableat:/2002/2002HepatitisC2002116html.AccessedApril10,200760精選版HCVHIV抗體產(chǎn)生能力下降影響急性感染后的病毒清除，90%以上慢性感染增加HCV病毒載量HIV對HCV的影響母嬰傳播幾率增高加快HCV相關(guān)肝臟疾病的進展61精選版HIV/HCV合并感染，HCV抗體陽轉(zhuǎn)時間延長

(假陰性,延誤丙肝診斷)中位HCVRNA（+）至Ab（+）時間91天6個月后的抗體陽性率：87%9個月后的抗體陽性率：90%12個月后的抗體陽性率：95%ThomsonE,etal.AIDS2009;23:89-9362精選版HCV清除能力下降150名HIV（+）的HCV急性感染者（中位CD4：550）第12周，23人（15%）HCVRNA陰轉(zhuǎn)與CD4計數(shù)、基線HCVRNA和ALT峰值相關(guān)12周后，18人HCVRNA再次陽轉(zhuǎn)第48周，僅有5人（3%）HCVRNA陰性AswadA,etal.EACSConference2007.63精選版DengLP,GuiXE,ZhangYX,GaoSC,YangRR.ImpactofhumanimmunodeficiencyvirusinfectiononthecourseofhepatitisCvirus

infection:ameta-analysis.WorldJGastroenterol.2009Feb28;15(8):996-1003.HIV感染者HCV進展總風(fēng)險高HIV感染者HCV進展（硬化、失代償、肝癌、死亡）總風(fēng)險是HCV單純感染的3.4倍64精選版WeberR,SabinCA,Friis-MollerN,ReissP,ElSadrWM,KirkO,etal.Liver-relateddeathsinpersonsinfectedwiththehumanimmunodeficiencyvirus:theD:A:Dstudy.ArchInternMed2006;166:1632–1641D:A:D研究：在對23441名HIV感染者進行前瞻性研究中，肝臟相關(guān)疾病是排名第二的死因。HIV感染患者：因肝臟相關(guān)疾病死亡的比例高65精選版HCV是否加快HIV疾病進展還不清楚HIV/HCV共感染的免疫功能重建較差HCV對HIV的影響共感染者ART藥物相關(guān)肝毒性發(fā)生率高

66精選版HIV/HCV共感染對HAART療效無影響國家十五攻關(guān)課題研究結(jié)果67精選版增加ART肝毒性的風(fēng)險OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcomeinHIV-infectedindividuals:anationwidecohortstudy.NHIVMed.2008May;9(5):300-6慢性HCV感染出現(xiàn)4級肝酶升高的風(fēng)險是HBV陰性者的5倍，出現(xiàn)3或4級肝酶升高的風(fēng)險是3.2倍。68精選版治療原則69精選版HIV/HCV共感染者抗HCV治療時機CD4200-350/mm3

CD4<200/mm3

推薦先抗HIV治療，待免疫功能得到一定程度恢復(fù)后再適時開始抗HCV治療CD4>350/mm3

如肝功能異?；蜣D(zhuǎn)氨酶升高（﹥2ULM）的患者宜在開始HAART前先抗HCV治療先抗HCV治療國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊201270精選版HIV/HCV合并感染抗HCV治療的目的71精選版目前指南推薦的HCV治療方案長效干擾素alfa-2b（1.5ug/kgperweek）長效干擾素alfa-2a（180ugperweek）干擾素alfa（500~600萬U，隔天1次）聯(lián)合利巴韋林（≤75kg者為1000mg/d，體重＞75kg者為1200mg/d；分次口服）72精選版

HIV/HCV共感染患者中的抗HCV療效評價

HIV/HCV共感染患者的抗HCV療效低于HCV單純感染者符合以下條件者療效較好年齡＜40歲HCV-2或3型感染HCVRNA水平<800,000IU/ml無肝硬化轉(zhuǎn)氨酶升高（＞3倍基線）正常CD4細胞數(shù)以及低水平的HIVRNA在戒毒、戒酒、依從性良好且CD4細胞數(shù)量尚可的情況下，可以通過增加利巴韋林的劑量，或者延長療程至12個月以上的方法來提高SVR率73精選版輕ddI與利巴韋林同用，會增加神經(jīng)病變，胰腺炎，乳酸酸中毒的風(fēng)險注意點HIV合并HCV感染者ART的注意點利巴韋林抑制AZT、d4T的磷酸化過程，從而抑制其抗HIV的活性利巴韋林增加AZT相關(guān)的貧血的發(fā)生率密切監(jiān)測中性粒細胞減少（由干擾素引起）和貧血（由利巴韋林引起）；造血生長因子密切檢測ARV引起的肝毒性74精選版目錄二.艾滋病合并HCV的抗病毒治療.三.艾滋病合并HBV的抗病毒治療75精選版HIV對HBV的影響76精選版HIV對HBV的影響：增加慢性化HoferM,Joller-JemelkaHI,GrobPJ,LüthyR,OpravilM.FrequentchronichepatitisBvirusinfectioninHIV-infectedpatientspositiveforantibodytohepatitisBcoreantigenonly.SwissHIVCohortStudy.EurJClinMicrobiolInfectDis.1998Jan;17(1):6-13.77精選版KellermanSE,HansonDL,McNaghtenAD,FlemingPL.PrevalenceofchronichepatitisBandincidenceofacutehepatitisBinfectioninhumanimmunodeficiencyvirus-infectedsubjects.JInfectDis2003;188:571–577.HIV對HBV的影響：增加慢性化78精選版ThioCL,SeabergEC,SkolaskyRL,PhairJ,VisscherB,MunozA,etal.HIV-1,hepatitisBvirus,andriskofliver-relatedmortalityintheMulticenterAIDSCohortStudy(MACS).Lancet2002;360:1921–1926.HIV對HBV的影響：增加死亡79精選版HBV對HIV的影響80精選版HBV不影響HIV的進展EuroSIDAGroup.HepatitisBandHIV:prevalence,AIDSprogression,responsetohighlyactiveantiretroviraltherapyandincreasedmortalityintheEuroSIDAcohort.AIDS.2005Mar24;19(6):593-60181精選版HBV不影響ART的治療效果OmlandLH,etal.ImpactofhepatitisBvirusco-infectiononresponsetohighlyactiveantiretroviraltreatmentandoutcome