脊髓損傷的康復(fù)-6

脊髓損傷的康復(fù)脊髓的分節(jié)根據(jù)脊神經(jīng)根絲出入的范圍，脊髓可分為31節(jié)：8個(gè)頸節(jié)（C1－8）12個(gè)胸節(jié)（T1－12）5個(gè)腰節(jié)（L1－5）5個(gè)骶節(jié)（S1－5）1個(gè)尾節(jié)（Co1）脊髓損傷后，可造成肢體相應(yīng)區(qū)域運(yùn)動(dòng)和感覺的障礙。脊髓的功能脊髓活動(dòng)受腦的控制。來自四肢和軀干的感覺沖動(dòng)（包括除面部以外的溫度覺、痛覺和粗觸覺以及本體感覺和精細(xì)觸覺），通過脊髓特定的通路到達(dá)腦。腦進(jìn)行高級(jí)綜合分析，并經(jīng)過特定的通路下傳至脊髓，完成肢體運(yùn)動(dòng)等。脊髓橫段損傷后，出現(xiàn)損傷平面以下的肌張力消失、感覺消失和遲緩性癱瘓，尿渚留，大便滯留。何為脊髓損傷

由于各種不同致病因素引起脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損傷，造成損傷水平以下脊髓功能部分或全部（運(yùn)動(dòng)、感覺、反射等）障礙。使患者喪失部分或全部活動(dòng)能力、生活自理能力和工作能力的神經(jīng)損傷，是康復(fù)治療的主要對(duì)象之一

脊髓損傷的原因一）外傷性

交通事故、工傷事故、運(yùn)動(dòng)損傷、高處墜落、暴力砸傷、刀傷槍傷等約占70%二）非外傷性

橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤和血管意外、脊髓前動(dòng)脈的血栓或出血引起脊髓局部缺血等約占30%腰椎外傷臨床基本檢查肌力判定皮膚感覺痙攣評(píng)定神經(jīng)反射肛門指檢：判定完全性或不完全性損傷。膀胱容量和尿動(dòng)力學(xué)測(cè)定肌力判定常用的方法徒手肌力檢查器械肌力檢查握力：握力計(jì)捏力：捏力計(jì)背力：拉力計(jì)徒手肌力檢查標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（Zero,O)無可測(cè)知的肌肉收縮0%1級(jí)（Trace,T)有輕微收縮、但不能引起關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)10%2級(jí)（Poor,P)在減重狀態(tài)下作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)25%3級(jí)（Fair,F)能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)、但不能抗阻力50%4級(jí)（Good,G)能抗重力、抗一定阻力運(yùn)動(dòng)75%5級(jí)（Normal,N)能抗重力、抗充分阻力運(yùn)動(dòng)100%痙攣評(píng)定方法：Ashworth量表神經(jīng)反射的檢查1、淺反射反射檢查反應(yīng)上腹壁反射劃腹上部皮膚上腹壁收縮中腹壁反射劃腹中部皮膚中腹壁收縮下腹壁反射劃腹下部皮膚下腹壁收縮提睪反射劃大腿上部?jī)?nèi)側(cè)睪丸提起足底反射輕劃足底外側(cè)足趾及足向足底面屈曲肛門反射輕劃肛門附近外括約肌收縮2、深反射深反射增強(qiáng)深反射增強(qiáng)的病人常會(huì)出現(xiàn)陣攣、霍夫曼征等體征。雖然正常人亦偶爾出現(xiàn)，但多見于錐體束損傷。3、病理反射病理反射是在正常情況下不會(huì)出現(xiàn)，當(dāng)中樞神經(jīng)有損害時(shí)才會(huì)發(fā)生異常反射。病理反射——巴賓斯基征巴賓斯基征是最重要的錐體束受損的體征，檢查方法同一般足底反射，但拇趾不是底屈而是背屈，也稱底屈反射伸性反應(yīng)。有時(shí)可見其他各趾呈扇形外展，但不是巴賓斯基征的必要條件。皮膚感覺的節(jié)段分布

脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域頸2頸部頸4肩部及鎖骨上頸5-7上臂、前臂及手的橈側(cè)頸8-胸2手、前臂及上臂的尺側(cè)胸4乳線胸7肋弓下緣胸10臍水平腰1腹股溝腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5臀、內(nèi)側(cè)面、肛門、會(huì)陰部脊髓損傷的分類根據(jù)脊髓損傷平面的高低分為:

四肢癱截癱根據(jù)脊髓損傷的程度分為:

完全性脊髓損傷不完全性脊髓損傷脊髓損傷的主要功能障礙原發(fā)性功能障礙1.運(yùn)動(dòng)障礙脊髓損傷是由脊髓受損部位的高低不同,而呈現(xiàn)出不同的麻痹程度.頸髓損傷:四肢及體干癱瘓.胸腰髓損傷:一部分體干,及雙下肢肌肉癱瘓.并且,癱瘓肌肉的肌張力形態(tài)也表現(xiàn)不同高痙攣型癱瘓遲緩型癱瘓一般四肢癱多表現(xiàn)為:上肢遲緩型癱瘓,下肢痙攣型癱瘓.何為脊髓損傷的殘存水平

———有機(jī)能的脊髓階段水平.

例如:橫貫性脊髓損傷,肢體殘存機(jī)能根據(jù)損傷位置的高低,被明確的分類.

一般頸髓損傷常用的有:Zancolli的頸髓損傷分類各損傷水平肢體殘存的關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌平面關(guān)鍵肌C5肱二頭肌旋前圓肌L2屈髖?。难。〤6橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌L3伸膝?。ü伤念^?。〤7肱三頭肌L4踝背伸?。勄凹。〤8指深屈肌L5長(zhǎng)伸趾?。ㄖ洪L(zhǎng)伸?。㏕1小指外展肌S1腓腸肌、比目魚肌Zancolli頸髓損傷分類(ClinOrthop,1975)最下位機(jī)能髓節(jié)基本機(jī)能基本機(jī)能肌群分類亞型分類手術(shù)后可以獲得的機(jī)能C5肘屈曲肱二頭肌肱?、馎腕橈肌(-)B腕橈肌(+)弱的側(cè)方捏C6手背屈橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌橈側(cè)腕短伸?、駻手背屈弱弱的側(cè)方捏弱的抓握動(dòng)作B手背屈強(qiáng)1旋前肌(-)橈側(cè)腕屈肌(+)有效的側(cè)方捏強(qiáng)的抓握動(dòng)作(C6B3水平效果明顯)2旋前肌(+)橈側(cè)腕屈肌(-)3旋前肌\橈側(cè)腕屈肌\肱二頭肌(+)C7手指伸展指總伸肌小指伸肌尺側(cè)腕伸?、驛尺側(cè)手指完全伸展可能橈側(cè)手指及拇指不能伸展側(cè)方捏指腹捏B橈側(cè)及尺側(cè)手指完全伸展可能拇指伸展弱強(qiáng)的抓握動(dòng)作(C7B水平的效果明顯)C8手指屈曲拇指伸展指伸屈肌食指伸肌拇長(zhǎng)伸肌尺側(cè)腕屈?、鬉尺側(cè)手指完全屈曲可能橈側(cè)手指及拇指不能屈曲拇指完全伸展可能有優(yōu)秀的捏和抓握動(dòng)作(C8B水平的效果明顯)B橈側(cè)及尺側(cè)手指完全屈曲可能拇指屈曲弱大魚際肌弱\手內(nèi)肌麻痹指淺屈肌(+)\(-)2.感覺障礙完全性脊髓橫斷損傷時(shí),損傷水平以下的皮膚感覺喪失；不完全性脊髓損傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)損傷水平以下的皮膚感覺減退。由于感覺障礙會(huì)引起如:外傷,燙傷,凍傷及褥瘡的發(fā)生。感覺判定感覺種類 具體感覺 感受部位 判定標(biāo)準(zhǔn)淺感覺 痛覺,觸覺皮膚,粘膜,正常,減弱溫度覺 消失深感覺關(guān)節(jié)覺,骨膜,關(guān)節(jié)震動(dòng)覺, 復(fù)合感覺形體覺大腦頂葉皮質(zhì)(皮質(zhì)感覺)兩點(diǎn)辨別覺,

定位覺,重量覺

3.自主神經(jīng)機(jī)能異常排尿、排便障礙：尿失禁和潴留、大便失禁和便秘體溫調(diào)節(jié)障礙：異常高體溫及排汗異常血壓調(diào)節(jié)障礙：起立性低血壓原因:

下肢及腹部?jī)?nèi)臟的血管收縮機(jī)能障礙.臥位→坐位→站立位時(shí),癱瘓部位的血液移動(dòng)停滯,從而出現(xiàn)頭暈,眼迷等頭部貧血樣癥狀.性機(jī)能障礙繼發(fā)性功能障礙

1.壓瘡

2.骨質(zhì)疏松和異位骨化

3.呼吸障礙和肺炎

4.關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、攣縮

5.泌尿系統(tǒng)感染

6.血栓形成巨大褥瘡1.褥瘡

好發(fā)部位:

枕部、肘部、肩胛骨部、骶骨部、坐骨結(jié)節(jié)部、腓骨小頭部、外踝、足跟等。預(yù)防方法:避免身體壓力集中在骨突出部位,盡可能的更廣范圍的分散壓力.排除長(zhǎng)時(shí)間受壓.經(jīng)常觀察好發(fā)部位.進(jìn)行預(yù)防褥瘡產(chǎn)生的動(dòng)作的指導(dǎo).2.骨質(zhì)疏松和異常骨化形成在癱瘓部位會(huì)有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)周圍異常骨化形成,這也是骨折和關(guān)節(jié)攣縮僵直的原因之一.好發(fā)部位有:髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié).

骨萎縮是在受傷后一年內(nèi)發(fā)生,之后停止.3.呼吸障礙高位頸損,由于呼吸肌癱瘓,而導(dǎo)致呼吸機(jī)能低下,易合并肺部合并癥及排痰困難.對(duì)策:呼吸訓(xùn)練(吹氣球等)排尿排便障礙建立自律型膀胱-----給膀胱內(nèi)壁神經(jīng)節(jié)刺激,使排尿肌緊張,從而自行排尿.

方法:扣打下腹部直接刺激膀胱,之后再用手按壓腹部;另外,對(duì)慢性期的膀胱,1日/5—6次的間歇道尿.排便障礙:使用座藥.

血壓異常起立性血壓低原因:

下肢及腹部?jī)?nèi)臟的血管收縮機(jī)能障礙.臥位→坐位→站立位時(shí),癱瘓部位的血液移動(dòng)停滯,從而出現(xiàn)頭暈,眼迷等頭部貧血樣癥狀.對(duì)策:

立即取臥位;或?qū)/C靠背向后傾倒,并使患者頭向前低.起立性血壓低的處理站立訓(xùn)練站立訓(xùn)練脊髓損傷的康復(fù)治療目標(biāo)1.維持增強(qiáng)殘存肌力2.維持?jǐn)U大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,預(yù)防攣縮3.增強(qiáng)身體耐力4.上肢機(jī)能再教育5.維持?jǐn)U大ADL能力6.調(diào)整居住環(huán)境7.開發(fā)職業(yè)性及趣味性的能力8.調(diào)整對(duì)心理和社會(huì)的適應(yīng)力脊髓損傷患者從急性期到回歸社會(huì)的康復(fù)訓(xùn)練過程及相關(guān)的輔助用具1.早期的康復(fù)治療良好體位保持：防止壓瘡產(chǎn)生維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練直立適應(yīng)性訓(xùn)練膀胱和直腸訓(xùn)練：記錄出入量，留置導(dǎo)尿時(shí)每日進(jìn)水2500~3000ml。心理支持治療使用上肢矯形器保持良肢位,及盡可能導(dǎo)入使用自助具下的作業(yè)活動(dòng)(游戲,寫字,繪畫等),和日常生活動(dòng)作自理訓(xùn)練(吃飯動(dòng)作訓(xùn)練).在這個(gè)時(shí)期特別要注意:導(dǎo)入以心理支持為目的的作業(yè)活動(dòng)十分重要!脊髓損傷患者的肢位擺放良肢位舒適的臥位維持良好血液循環(huán)，防止壓瘡，1-2小時(shí)翻身減輕痙攣，預(yù)防攣縮關(guān)節(jié)仰臥位

頭下放置薄枕，將頭兩側(cè)固定。肩胛、上肢、膝、踝下墊枕，用毛巾卷將腕關(guān)節(jié)保持背伸位。盡量在足上放一架子，把被子放在架子上，避免被子壓在足上，引起垂足。側(cè)臥位

上側(cè)的肘保持伸展位、下肢屈曲位，肢體下均墊長(zhǎng)枕。背后用長(zhǎng)枕等靠住，以保持側(cè)臥位盡量讓頭部和頸椎保持正常對(duì)線楔型墊利用電動(dòng)床做仰臥位到側(cè)臥位

翻身動(dòng)作脊髓損傷患者的翻身動(dòng)作全輔助下翻身在急性期頸髓損傷患者獨(dú)立翻身困難，需幫助翻身。以C6為例：將床單卷起，至患者體側(cè)，一人固定住患者頭部，聽號(hào)令一起將患者移向一側(cè)，將翻向側(cè)上肢外展。聽號(hào)令一起將患者翻向一側(cè)，在背后、頭、雙上肢、下肢間墊上枕頭。維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練注意事項(xiàng):1、每個(gè)關(guān)節(jié)在正?；顒?dòng)的范圍進(jìn)行

2、固定關(guān)節(jié)的近端，被動(dòng)活動(dòng)遠(yuǎn)端

3、運(yùn)動(dòng)時(shí)根據(jù)損傷程度緩慢進(jìn)行

4、必須熟練掌握關(guān)節(jié)解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方向、運(yùn)動(dòng)平面及其各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的正常值等

5、體位避免頻繁變動(dòng)，能在同一體位進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)盡量集中進(jìn)行。

維持?jǐn)U大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍,預(yù)防攣縮被動(dòng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練治療師對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行牽伸訓(xùn)練維持增強(qiáng)殘存肌力手對(duì)掌矯形器肩的矯形器2.訓(xùn)練初期:床→輪椅在乘坐輪椅開始,會(huì)遇到:坐位耐力差;坐位平衡不好;起立性血壓低等困難.但是輪椅坐位可以增加身體的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷,從而選擇一些負(fù)荷較輕的作業(yè)活動(dòng)(電腦游戲,寫字,繪畫等).還可以考慮使用萬能袖帶,進(jìn)行進(jìn)食和個(gè)人衛(wèi)生動(dòng)作的訓(xùn)練.患者獨(dú)立的翻身動(dòng)作1、雙上肢向身體兩側(cè)用力的擺動(dòng)。2、頭轉(zhuǎn)向翻身側(cè)，同時(shí)雙上肢用力甩向翻身側(cè)，帶動(dòng)軀干旋轉(zhuǎn)而翻身。3、位于上方的上肢用力前伸，完成翻身動(dòng)作。

步驟利用布帶進(jìn)行翻身1、將布帶系于床欄或床架上，腕部勾住帶子。2、用力屈肘帶動(dòng)身體旋轉(zhuǎn)，同時(shí)將另一側(cè)上肢擺向翻身側(cè)。3、松開帶子，位于上方的上肢前伸，完成翻身步驟脊髓損傷坐起訓(xùn)練C6損傷的患者則需翻身至側(cè)臥位后再坐起。C7損傷的患者可以從仰臥位直接坐起C6患者的起坐方法翻身至側(cè)臥位。移動(dòng)上身靠近下肢。用上側(cè)上肢勾住膝關(guān)節(jié)。用力勾住腿的同時(shí)反復(fù)將另一側(cè)肘屈曲、伸展、通過此動(dòng)作將上身靠至雙腿。將身體前傾，保持坐位步驟：C6利用拉膝關(guān)節(jié)上抬，起坐C6患者的起坐方法C7患者的起坐方法四肢癱患者從仰臥位坐起：（適用于C7以下的脊髓損傷的患者）

頭和上半身用力轉(zhuǎn)向身體兩側(cè)，通過反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)將雙肘放到身后支撐上身。繼續(xù)將頭和上半身旋轉(zhuǎn)將兩肘伸直至長(zhǎng)坐位。坐位平衡訓(xùn)練支撐動(dòng)作訓(xùn)練幫助完成獨(dú)立完成長(zhǎng)坐位移動(dòng)訓(xùn)練1、坐位前方移動(dòng)，雙手置于臀部稍前方。2、軀干前傾，用上肢支撐軀干，充分伸展肘關(guān)節(jié)將臀部抬起。3、身體向前方移動(dòng)。4、屈肘坐下，反復(fù)進(jìn)行此動(dòng)作完成移動(dòng)。

坐位站起訓(xùn)練四肢癱患者輔助站起

輔助者用手托住患者的臀部，患者用雙上肢勾住輔助者的脖子。輔助者用雙膝固定住患者的雙膝，輔助者重心后移站起同時(shí)將患者臀部向前上方托起。輔助者抱住患者臀部，使其保持立位。截癱患者配帶矯形器站起

1、坐于輪椅前部，將軀干盡量前屈，雙手握杠。2、雙手同時(shí)用力，將身體拉起，臀部向前，將髖關(guān)節(jié)處于過伸展位，保持站立。頸髓損傷水平和ADL自理C5輪椅操作、電動(dòng)輪椅的操作、進(jìn)食C６部分移乘、進(jìn)食、洗漱、部分排泄、穿脫上衣、輪椅操作C７ADL大部分自理自助具的概念自助具是為患者（殘疾人）特殊設(shè)計(jì)或改造的用于生活自理的輔助用具，是輔助用品的一部分。自助具可以是為殘疾人專門設(shè)計(jì)生產(chǎn)的成品用具；也可以是由專業(yè)治療人員為特定患者設(shè)計(jì)制作、改造的生活自理用具。把持型自助具C5水平使用的自助具電動(dòng)輪椅的操作桿輪椅用手套帶萬能袖帶的腕關(guān)節(jié)固定矯形器輪椅用手套帶萬能袖帶的腕關(guān)節(jié)固定矯形器C6、C7水平使用的自助具輪椅操作：輪椅子用手套進(jìn)食、桌上動(dòng)作：萬能袖帶排泄：坐藥插入器洗漱：臺(tái)式剪指甲器、帶萬能袖帶的梳子其他：夠鉤輪椅用手套

C6損傷利用自助具進(jìn)食訓(xùn)練萬能袖帶等坐藥插入器的種類

長(zhǎng)柄夠鉤臺(tái)式剪指甲器采用自助具的步驟評(píng)價(jià)導(dǎo)入使用掌握動(dòng)作熟練動(dòng)

作自助具的評(píng)價(jià)殘存肌力的恢復(fù)程度認(rèn)知機(jī)能心理狀態(tài)家屬的想法出院后的生活環(huán)境出院后的生活方式應(yīng)用自助具根據(jù)患者身體機(jī)能、認(rèn)知能力，及時(shí)介紹自助具的作用觀察自助具使用者的狀況決定自助具的樣式、材質(zhì)等自助具的實(shí)際應(yīng)用掌握動(dòng)作要領(lǐng)掌握動(dòng)作的熟練程度根據(jù)家庭環(huán)境進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整自助具的修理、補(bǔ)充自動(dòng)進(jìn)食機(jī)利用前臂懸調(diào)、支撐裝置進(jìn)食訓(xùn)練寫字繪畫訓(xùn)練脊髓損傷平面與功能關(guān)系神經(jīng)平面最低功能肌肉活動(dòng)能力生活能力C1~4頸肌依賴膈肌起搏維持呼吸，用聲控方式操縱活動(dòng)。完全依賴C4膈肌、斜方肌使用電動(dòng)高背輪椅，需要輔助呼吸高度依賴C5三角肌、肱二頭肌手驅(qū)動(dòng)高背輪椅，上肢輔助用具大部分依賴C6胸大肌、橈側(cè)伸腕肌手驅(qū)動(dòng)輪椅，獨(dú)立穿上衣、移乘，駕駛改裝汽車中度依賴C7~8肱三頭肌、橈側(cè)屈腕肌、指深屈肌、手內(nèi)肌標(biāo)準(zhǔn)輪椅，獨(dú)立移乘大部分自理T1~6上部肋間肌、背肌長(zhǎng)下肢矯形器扶拐短距離步行大部分自理T6~12腹肌、胸肌、背肌長(zhǎng)下肢矯形器扶拐較長(zhǎng)距離步行基本自理L4股四頭肌短下肢矯形器扶手杖步行基本自理3.訓(xùn)練中期:動(dòng)的坐位訓(xùn)練在有一定的坐位耐力的情況下,可導(dǎo)入坐位平衡訓(xùn)練.不止是坐位的維持能力,還要訓(xùn)練在動(dòng)態(tài)下平衡破壞后,返回原來狀態(tài)的能力.可選擇如:投球,輪椅保齡等.ADL:導(dǎo)入以生活場(chǎng)面為主的,動(dòng)態(tài)動(dòng)作訓(xùn)練較多的更衣,排泄,移乘等自立訓(xùn)練.從以床為主體生活,轉(zhuǎn)變?yōu)橛捎隍?qū)動(dòng)w/c能力提高,生活的場(chǎng)所也由病房向訓(xùn)練室及屋外擴(kuò)大.更衣自立訓(xùn)練自立訓(xùn)練利用輔助用具進(jìn)行從床→輪椅的轉(zhuǎn)移移乘動(dòng)作患者在輪椅與床之間的身體轉(zhuǎn)換動(dòng)作，這是一種患者生活自理的關(guān)鍵動(dòng)作，脊髓損傷部位不同，移乘動(dòng)作訓(xùn)練要求也不同。訓(xùn)練方法包括前方、側(cè)方、橫向