肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017年)

肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗

病原體檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)

（2017年）背景2024年11月8日220世紀(jì)60年代后期，可彎曲支氣管鏡首次應(yīng)用于臨床。隨著臨床診治及檢測(cè)水平的提高，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)從支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）中可以獲取細(xì)胞學(xué)、可溶性蛋白、酶類(lèi)、細(xì)胞因子、生物活性介質(zhì)等多種信息，因此支氣管肺泡灌洗技術(shù)成為診斷某些肺疾病如支氣管肺癌、間質(zhì)性肺疾病、肺部感染性疾病的重要手段。為規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作技術(shù)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)根據(jù)我國(guó)具體情況于2002年制定了“支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查技術(shù)規(guī)范（草案）”。美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2012年頒布了“支氣管肺泡灌洗液的細(xì)胞學(xué)分析在間質(zhì)性肺疾病中的臨床應(yīng)用”。背景近年來(lái)，BALF中半乳甘露聚糖（galactomannan,GM）作為非培養(yǎng)性檢測(cè)手段診斷侵襲性肺曲霉病，因其良好的敏感度和特異度，成為美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組及美國(guó)變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病協(xié)會(huì)制定的真菌病研究組(EORTC/MSG)推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用BALF檢測(cè)病原體的具體操作及處理流程不同。為了更充分利用BALF的檢測(cè)價(jià)值、增加BALF病原體的檢出率、提高肺部感染性疾病的診治成功率，需要進(jìn)一步規(guī)范支氣管肺泡灌洗的操作流程及標(biāo)本處理，以便更好地指導(dǎo)臨床。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)感染學(xué)組組織專(zhuān)家撰寫(xiě)了“肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)”。2024年11月8日3定義2024年11月8日4支氣管肺泡灌洗術(shù)定義

支氣管肺泡灌洗術(shù)是指通過(guò)支氣管鏡向支氣管肺泡內(nèi)注入生理鹽水并進(jìn)行抽吸，收集肺泡表面液體（診斷性）及清除充填于肺泡內(nèi)的物質(zhì)（治療性），進(jìn)行炎癥與免疫細(xì)胞及可溶性物質(zhì)的檢查，達(dá)到明確診斷和治療目的的技術(shù)，本共識(shí)適用于診斷性支氣管肺泡灌洗術(shù)。適應(yīng)證2024年11月8日5肺部感染，特別是免疫受損患者肺部機(jī)會(huì)性感染的病原體診斷。肺部不明原因陰影、疑似肺部感染或需與其他疾病鑒別。禁忌證2024年11月8日6嚴(yán)重通氣和（或）換氣功能障礙，且未采用有效呼吸支持。建立人工氣道并非禁忌證，患者可經(jīng)臨床醫(yī)生全面評(píng)估并在密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。新近發(fā)生的急性冠狀動(dòng)脈綜合征、未控制的嚴(yán)重高血壓及惡性心律失常。主動(dòng)脈瘤和食管靜脈曲張有破裂危險(xiǎn)。不能糾正的出血傾向,如嚴(yán)重的凝血功能障礙、大咯血或消化道大出血等。出血高風(fēng)險(xiǎn)：血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；出血較高風(fēng)險(xiǎn)：血小板計(jì)數(shù)20-50×109/L、凝血酶原時(shí)間（PT）或活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）用法定計(jì)量單位并給出中文??！>1.5倍正常值。對(duì)于操作前血小板低下的患者，可考慮通過(guò)輸注血小板后進(jìn)行支氣管肺泡灌洗，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。多發(fā)性肺大皰有破裂危險(xiǎn)。嚴(yán)重消耗性疾病或狀態(tài)及各種原因?qū)е碌幕颊卟荒芰己门浜?。操作流程術(shù)前準(zhǔn)備

支氣管肺泡灌洗操作前需要進(jìn)行常規(guī)的臨床狀態(tài)評(píng)估，排除出血等風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格對(duì)照支氣管鏡檢查的適應(yīng)證及禁忌證；在支氣管鏡常規(guī)氣道檢查后且在活檢、刷檢前進(jìn)行支氣管肺泡灌洗。局部麻醉劑為2%利多卡因。有條件開(kāi)展靜脈復(fù)合麻醉的醫(yī)院，應(yīng)盡量在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，以獲得支氣管鏡嵌頓較好、增加BALF回吸收量的效果，但需嚴(yán)格篩選患者，術(shù)前應(yīng)評(píng)估有否靜脈麻醉的禁忌證，年老體弱及心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全的患者應(yīng)慎用。術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電及脈搏血氧飽和度（SPO2）監(jiān)測(cè)。2024年11月8日7操作流程灌洗操作1.部位選擇：病變局限者選擇病變段；彌漫性病變者選擇右肺中葉或左上葉舌段。2.局部麻醉：在灌洗的肺段經(jīng)活檢孔注入2%利多卡因1~2ml，行灌洗肺段局部麻醉。靜脈復(fù)合麻醉的患者如仍有強(qiáng)烈的氣道反應(yīng)，同樣可注入2%利多卡因1~2ml。3.注入生理鹽水：支氣管鏡頂端嵌頓在目標(biāo)支氣管段或亞段開(kāi)口后，經(jīng)操作孔道快速注入37℃或室溫滅菌生理鹽水，總量為60~120ml，分次注入（每次20~50ml）。4.負(fù)壓吸引：注入生理鹽水后，立即用合適的負(fù)壓（一般推薦低于100mmHg）吸引獲取BALF，總回收率≥30%為宜。5.BALF收集：用于病原學(xué)分析的標(biāo)本需用無(wú)菌容器收集；細(xì)胞學(xué)分析需選擇塑料容器或硅化的玻璃容器以減少細(xì)胞的黏附。如考慮為大氣道疾病時(shí)，建議第1管回吸收液?jiǎn)为?dú)處理；非大氣道疾病時(shí)，可將所有標(biāo)本混合后分送。2024年11月8日8注意事項(xiàng)2024年11月8日9支氣管肺泡灌洗時(shí)支氣管鏡頂端要緊密嵌頓于段或亞段支氣管開(kāi)口，防止大氣道分泌物混入或灌洗液外溢。灌洗液一般可從支氣管鏡操作孔道直接注入，也可先置入導(dǎo)管再?gòu)膶?dǎo)管注入進(jìn)行遠(yuǎn)端肺泡灌洗，可減少灌洗液的反流，且灌洗量可適當(dāng)增多；也可置入前端帶氣囊的導(dǎo)管，灌洗時(shí)將氣囊充氣并緊密嵌頓于段或亞段支氣管開(kāi)口，進(jìn)行保護(hù)性支氣管肺泡灌洗。灌洗過(guò)程中，麻醉要充分，咳嗽反射必須得到充分抑制，防止因劇烈咳嗽引起的支氣管黏膜損傷出血，影響B(tài)ALF的回吸收量和檢測(cè)結(jié)果?；匚諘r(shí)注意負(fù)壓不宜過(guò)大，一般推薦低于100mmHg，也可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，以吸引時(shí)支氣管腔不塌陷為宜。并發(fā)癥2024年11月8日10

目前認(rèn)為支氣管肺泡灌洗是一種相對(duì)安全的檢查方法,在支氣管鏡操作技術(shù)熟練及準(zhǔn)確評(píng)估患者適應(yīng)證及禁忌證的情況下，較少發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，常見(jiàn)的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥主要有：（1）支氣管痙攣或哮喘發(fā)作；（2）氣道黏膜損傷及出血；（3）心律失常，但發(fā)生率較低，且與患者基礎(chǔ)心臟疾病有關(guān)；（4）灌洗后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，多為吸收熱，需注意排除感染擴(kuò)散的可能；（5）灌洗肺野術(shù)后影像學(xué)檢查可見(jiàn)短暫性磨玻璃影,偶可發(fā)生肺不張；（6）術(shù)中PaO2一過(guò)性降低，部分延續(xù)至術(shù)后，肺功能（肺活量、一秒用力呼氣容積、呼氣峰值流速）可有短暫性降低；(7)氣胸少見(jiàn)，一般僅見(jiàn)于同時(shí)行經(jīng)支氣管鏡肺活檢時(shí)。標(biāo)本送檢2024年11月8日11用無(wú)菌容器收集BALF標(biāo)本，送檢量一般需要10~20ml（≥5ml），貼好標(biāo)本信息標(biāo)簽，應(yīng)在室溫2h內(nèi)送至微生物實(shí)驗(yàn)室。若延遲送檢，可將標(biāo)本放置于2～8℃保存，并在報(bào)告中說(shuō)明并提示可能對(duì)培養(yǎng)結(jié)果造成的影響。標(biāo)本送檢及保存條件見(jiàn)下。標(biāo)本送檢2024年11月8日12檢測(cè)目的轉(zhuǎn)運(yùn)條件保存條件檢測(cè)方法細(xì)菌無(wú)菌容器，室溫，≤2h

4℃，≤24h

革蘭染色定量培養(yǎng)奴卡菌革蘭染色弱抗酸染色培養(yǎng)軍團(tuán)菌培養(yǎng)（BCYE營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基、GVPC及MWY篩選培養(yǎng)基）核酸檢測(cè)抗原檢測(cè)（DFA）真菌無(wú)菌容器，室溫，≤2h

4℃，≤24h

KOH壓片、熒光白染色真菌培養(yǎng)曲霉KOH壓片或熒光白染色真菌培養(yǎng)半乳甘露聚糖抗原試驗(yàn)（GM）肺孢子菌六胺銀染色核酸檢測(cè)抗原檢測(cè)隱球菌墨汁染色真菌培養(yǎng)隱球菌莢膜多糖抗原分枝桿菌無(wú)菌容器，室溫，≤2h4℃，≤24h涂片抗酸染色(萋-尼染色、熒光染色)分枝桿菌培養(yǎng)核酸檢測(cè)（XpertMTB/RIF）病毒病毒轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基，室溫，≤2h4℃，≤5d；-70℃，?5d核酸檢測(cè)病毒抗原檢測(cè)（DFA、膠體金法）分離培養(yǎng)寄生蟲(chóng)無(wú)菌容器，室溫，≤2h4℃，≤24h直接鏡檢核酸檢測(cè)抗原檢測(cè)（ELISA、ICT）備注：BCYE營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基：活性炭酵母浸出物營(yíng)養(yǎng)培養(yǎng)基；GVPC軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基：甘氨酸-萬(wàn)古霉素-多黏菌素-放線菌酮軍團(tuán)菌篩選；MWY軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基：甘氨酸-萬(wàn)古霉素-多黏菌素B軍團(tuán)菌篩選培養(yǎng)基；DFA：直接免疫熒光試驗(yàn)；KOH：氫氧化鉀；GM：半乳甘露聚糖；ELISA：酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)；ICT：免疫層析法標(biāo)本送檢臨床意義2024年11月8日14微生物學(xué)涂片檢查：BALF中的沉淀物進(jìn)行革蘭染色、抗酸染色及真菌的特殊染色，對(duì)細(xì)菌、分枝桿菌、真菌及寄生蟲(chóng)的檢出有較大意義。微生物學(xué)培養(yǎng)：在嚴(yán)格無(wú)菌操作下采集的BALF進(jìn)行直接接種培養(yǎng)或取其沉淀物進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)檢測(cè)細(xì)菌及真菌具有較大的臨床意義，BALF細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)≥104CFU/ml或無(wú)菌防污染BALF≥103CFU/ml時(shí)具有臨床診斷意義。灌洗液中GM測(cè)定：取5~10ml灌洗液置于無(wú)菌容器中，4h內(nèi)送檢；對(duì)于早期快速診斷侵襲性肺曲霉病，特別是氣道曲霉感染的患者具有重要的臨床價(jià)值。對(duì)于某些特殊病原體，如病毒、肺孢子菌及寄生蟲(chóng)等可通過(guò)BALF中的抗原或核酸測(cè)定進(jìn)行診斷。臨床意義2024年11月8日15細(xì)胞學(xué)分類(lèi)：本共識(shí)主要用于規(guī)范利用BALF標(biāo)本進(jìn)行下呼吸道病原學(xué)檢測(cè)，在回吸收的肺泡灌洗量足夠的情況下，也可進(jìn)一步行細(xì)胞學(xué)分析。灌洗液中以中性粒細(xì)胞比例增高為主時(shí)，見(jiàn)于各種細(xì)菌或真菌等感染；以淋巴細(xì)胞比例增高為主時(shí)，見(jiàn)于病毒性肺炎、結(jié)節(jié)病或過(guò)敏性肺炎，還可根據(jù)BALF中淋巴細(xì)胞的亞群，區(qū)分不同間質(zhì)性肺疾?。灰允人崃＜?xì)胞比例增高為主時(shí)，見(jiàn)于嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、支氣管哮喘或變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等。常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明灌洗部位的選擇：

可參考近期的胸部CT，遵循“灌洗病變?nèi)~段”的原則，特別是出現(xiàn)新的或進(jìn)展性的浸潤(rùn)性病變的葉段；影像學(xué)提示雙肺彌漫性病變時(shí)，推薦選擇右肺中葉或左肺舌段，這2個(gè)部位的灌洗操作便利且回吸收量較多（與下葉比較可增加約20%）。對(duì)于肺外周病變，有條件的單位可考慮采用徑向超聲支氣管鏡技術(shù)進(jìn)行更準(zhǔn)確的定位。常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明2024年11月8日17灌洗液量的選擇：

灌洗量的多少可影響標(biāo)本檢測(cè)的結(jié)果，包括細(xì)胞比例、蛋白含量及GM水平等。具體灌洗多少生理鹽水是合適的，不同文獻(xiàn)甚至指南的推薦均有差異。Rennard等發(fā)現(xiàn)，灌入20ml液體后獲得的回吸收標(biāo)本內(nèi)含有更多的上皮細(xì)胞和鐵蛋白，表明該標(biāo)本更可能是支氣管灌洗液。研究結(jié)果表明，在灌入60ml或120ml液體時(shí)所回吸收標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果差異明顯，至少灌入120ml生理鹽水時(shí)所回吸收的標(biāo)本結(jié)果才相對(duì)穩(wěn)定。上述文獻(xiàn)主要集中于健康成人及間質(zhì)性肺疾病患者的觀察，對(duì)于肺部感染性疾病患者，基于查找病原體的目的，又要防止在灌洗過(guò)程中感染的擴(kuò)散，本共識(shí)認(rèn)為采用60~120ml的灌洗劑量，且分次灌洗，是比較好的方法。常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明2024年11月8日18吸引負(fù)壓的選擇：

過(guò)大的負(fù)壓會(huì)引起支氣管壁塌陷或黏膜損傷，從而影響灌洗液的回收量和質(zhì)量。但負(fù)壓過(guò)小時(shí)，回吸收量亦會(huì)受到影響。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的指南中推薦采用100mmHg的負(fù)壓。在臨床實(shí)際工作中，可以參考但不局限于這一數(shù)值，選擇合適的負(fù)壓（如100～-150mmHg），盡可能多的收集標(biāo)本。BALF的預(yù)處理：

對(duì)獲取的BALF，特別是含有黏液成分時(shí)，是否需要無(wú)菌紗布過(guò)濾？本共識(shí)認(rèn)為不需要常規(guī)過(guò)濾，因?yàn)樵谶^(guò)濾過(guò)程中，細(xì)胞會(huì)黏附于紗布，會(huì)損失部分細(xì)胞及其他成分，如肺孢子菌（Pneumocystisjirovecii）更多的存在于黏液成分。過(guò)濾過(guò)程會(huì)使標(biāo)本的穩(wěn)定性受到影響，且存在污染的可能性。常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明2024年11月8日19第1管回吸收液的處理：

研究結(jié)果顯示，第1管回吸收液與后續(xù)回吸收的標(biāo)本中細(xì)胞成分有較大差異，有學(xué)者建議第1管回吸收的灌洗液需單獨(dú)處理或舍棄。美國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦混合所有的灌洗液包括第1管的灌洗液進(jìn)行常規(guī)的細(xì)胞學(xué)分析。本共識(shí)認(rèn)為，如果考慮氣道的疾病，第1管的回吸收標(biāo)本需單獨(dú)處理。而對(duì)于大多數(shù)疾病，可考慮混合所有的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)。常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明BALF的儲(chǔ)存與轉(zhuǎn)運(yùn)：BALF的儲(chǔ)存對(duì)于GM的檢測(cè)結(jié)果非常重要。獲取BALF標(biāo)本后，應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè)。BALF的GM水平在4℃條件下24h內(nèi)保持穩(wěn)定。血清和BALF的GM水平在零下20℃條件下可以存放11個(gè)月保持相對(duì)穩(wěn)定。如果標(biāo)本在采集后立即送到實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，可在室溫下轉(zhuǎn)送，要求送檢時(shí)間?4h。如果送檢時(shí)間超過(guò)4h，應(yīng)在4℃下保存，可以?xún)?chǔ)存24h；超過(guò)24h的標(biāo)本，不適合再送檢。2024年11月8日20常見(jiàn)問(wèn)題說(shuō)明2024年11月8日21BALF-GM的解讀：

作為非培養(yǎng)檢測(cè)手段診斷侵襲性肺曲霉病，BALF-GM已被列入IDSA和EORTC/MSG推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。但在臨床診治工作中，不能僅憑BALF-GM的結(jié)果進(jìn)行抗真菌治療，需要結(jié)合臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn)等進(jìn)行綜合分析，來(lái)判斷BALF-GM陽(yáng)性結(jié)果的意義。BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2024年11月8日22顯微鏡檢查

革蘭染色及BALF質(zhì)量評(píng)價(jià)：建議使用細(xì)胞離心機(jī)制片，取適量BALF標(biāo)本600～1000r/min離心10～20min,進(jìn)行革蘭染色。低倍鏡下若鱗狀上皮細(xì)胞占全部細(xì)胞（不包括紅細(xì)胞）比例>1%，提示標(biāo)本被上呼吸道分泌物污染；柱狀上皮細(xì)胞>5%時(shí),提示BALF并非來(lái)自于遠(yuǎn)端氣腔。BALF標(biāo)本質(zhì)量不合格也可以檢驗(yàn)，但應(yīng)在報(bào)告單中注明。觀察革蘭染色結(jié)果及白細(xì)胞情況，如果見(jiàn)到噬菌現(xiàn)象，須報(bào)告吞噬細(xì)菌的中性粒細(xì)胞占或全部中性粒細(xì)胞的比例，通常數(shù)值為5%時(shí)可作為肺炎診斷的閾值。BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2024年11月8日23抗酸染色：

用于檢測(cè)分枝桿菌，弱抗酸染色可用于檢測(cè)奴卡菌。氫氧化鉀(KOH)壓片：

用于真菌，特別是絲狀真菌的形態(tài)學(xué)觀察。六胺銀染色：

常用于肺孢子菌的檢測(cè)。墨汁染色：

用于隱球菌的檢測(cè)。免疫熒光顯微鏡：

可用于軍團(tuán)菌、肺孢子菌及病毒的檢測(cè)。BALF標(biāo)本病原體實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)2024年11月8日24培養(yǎng)一般細(xì)菌培養(yǎng)（定量培養(yǎng)）：（1）渦旋震蕩BALF標(biāo)本30～60s。（2）定量接種：用經(jīng)校準(zhǔn)的加樣器（或定量接種環(huán)）取10μl的BALF標(biāo)本，分別點(diǎn)種于血平板和巧克力平板上且密集劃線，有條件時(shí)最好采用滅菌L型玻棒涂布平板。還可取100μlBALF接種于麥康凱或中國(guó)藍(lán)培養(yǎng)基。（3）孵育：將接種的平板放在二氧化碳培養(yǎng)箱（5%～10%CO2）中，35℃培養(yǎng)48h。（4）結(jié)果判定：分別對(duì)不同形態(tài)的菌落進(jìn)行計(jì)數(shù)，乘上稀釋倍數(shù)即為此細(xì)菌的菌落數(shù)。菌落計(jì)數(shù)BALF≥104CFU/ml或無(wú)菌防污染BALF≥103CFU/ml時(shí)認(rèn)為