肺部感染性疾病-3

肺部感染性疾病1整理課件第一節(jié)肺炎概述定義(Definition):

肺炎（Pneumonia)是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過敏和藥物所致。細菌性肺炎是最常見的肺炎，也是最常見的感染性疾病之一。WHO的資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第二位死亡原因。2整理課件一、流行病學(xué)(Epidemiology)肺炎發(fā)生率和病死率高的原因1、病原體變遷2、人口老齡化、吸煙3、醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)病率增加4、病原學(xué)診斷困難5、不合理使用抗生素導(dǎo)致細菌耐藥性增加6、部分人群貧困化加劇7、伴有基礎(chǔ)疾病和免疫功能低下有關(guān)，如應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤、糖尿病、尿毒癥、藥癮、嗜酒、艾滋病、久病體衰、大型手術(shù)、器官移植3整理課件二、病因、發(fā)病機制和病理

(Pathogen、pathogenesisandpathology)正常的呼吸道氣管隆凸以下保持無菌。肺炎的發(fā)生取決于兩個因素肺炎宿主病原體4整理課件二、病因、發(fā)病機制和病理

感染途徑空氣吸入血行播散臨近感染部位蔓延上呼吸道定植菌誤吸誤吸胃腸道定植菌人工氣道吸入環(huán)境中的致病菌5整理課件三、分類（Classifications）解剖分類病因分類患病環(huán)境分類6整理課件（一）解剖分類大葉性(肺泡性)肺炎小葉性(支氣管性)肺炎間質(zhì)性肺炎7整理課件大葉性(肺泡性)肺炎8整理課件小葉性(支氣管性)肺炎9整理課件間質(zhì)性肺炎尋常型間質(zhì)性肺炎CT和病理表現(xiàn)10整理課件（二）病因分類1.細菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原體所致肺炎：支原體等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原體所致肺炎:原蟲、寄生蟲等6.非感染性：理化因素所致肺炎11整理課件

（三）患病環(huán)境分類

社區(qū)獲得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP)12整理課件社區(qū)獲得性肺炎（CAP)定義：是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)的炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎13整理課件常見致病菌：肺炎鏈球菌S.pneumoniae流感嗜血桿菌Haemophilusinfluenzae支原體Mycoplasmapneumoniae衣原體Chlamydia呼吸道病毒Viral14整理課件社區(qū)獲得性肺炎（CAP)臨床診斷依據(jù)：新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴/不伴胸痛；發(fā)熱；肺實變體征和/或濕羅音；WBC>10X109/L或<4X109/L，伴或不伴核左移；胸部線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4中任何一項加第5項并除外非感染性疾病15整理課件醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)1、定義：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)指患者入院時不存在、也不處于潛伏期，而入院48小時后在醫(yī)院（包括老年護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。HAP還包括呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilatorpneumonia,VAP)

衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎(healthcareassociatedpnemonia,HCAP)。16整理課件醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)2、診斷依據(jù)：與CAP基本相同3、常見病原體：無感染高危因素:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，金葡菌、大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等；有感染高危因素：金葡菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。17整理課件醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP)

HAP感染高危因素：年齡＞65歲、存在基礎(chǔ)疾病（COPD、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝?。?、一年內(nèi)住過院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后、長期酗酒、營養(yǎng)不良。

18整理課件四、臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）

癥狀可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)：咳嗽、咳痰、膿性痰原有呼吸道癥狀加重伴/不伴胸痛呼吸困難發(fā)熱19整理課件四、臨床表現(xiàn)（Clinicalmanifestations）體征：肺實變胸腔積液體征20整理課件五、診斷與鑒別診斷肺炎的診斷程序確定肺炎診斷評估嚴重程度確定病原體21整理課件（一）確定肺炎診斷-診斷依據(jù)1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。2.發(fā)熱3.肺實變體征或（和）濕性啰音4.WBC＞10×109/L或＜4×109/L5.胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴有胸腔積液以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病22整理課件（一）確定肺炎診斷—鑒別診斷1.區(qū)別肺炎與上呼吸道和下呼吸道感染：上、下呼吸道感染無肺實質(zhì)浸潤，胸片檢查可鑒別。2.區(qū)別肺炎與其他類似肺炎的疾?。悍谓Y(jié)核、肺癌、急性肺膿腫、肺血栓栓塞癥、非感染性肺部浸潤。23整理課件

（二）評估嚴重程度

肺炎嚴重性決定于三個主要因素：局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度評價病情的嚴重程度對決定在何處治療（門診、入院甚或ICU）和給與何種治療至關(guān)重要！24整理課件美國感染疾病學(xué)會/美國胸科學(xué)會

重癥肺炎標準主要標準需要有機械通氣感染性休克需要血管收縮劑治療次要標準呼吸頻率≥30次/分PaO2/FiO2≤250多葉肺浸潤意識障礙/定向障礙氮質(zhì)血癥白細胞減少血小板減少低體溫低血壓，需要強力的液體復(fù)蘇 符合1項主要標準或3項次要標準以上者可診斷重癥肺炎入住RCU25整理課件

（三）確定病原體1、痰2、經(jīng)氣管鏡或人工氣道吸引3、防污染樣本刷4、支氣管肺泡灌洗5、經(jīng)皮細針抽吸6、血和胸腔積液培養(yǎng)26整理課件六、治療（Treatment）抗感染治療是肺炎治療的最主要環(huán)節(jié)。經(jīng)驗治療：根據(jù)本地區(qū)、本單位流行病學(xué)資料選擇抗生素抗病原體治療：根據(jù)培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，選用體外敏感的抗生素。27整理課件經(jīng)驗治療——CAP青壯年和無基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾氐谝淮^孢類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類(不單獨用)

28整理課件經(jīng)驗治療——CAP老年人和有基礎(chǔ)疾?。悍Z酮類第二、三代頭孢類、?－內(nèi)酰胺類╱?－內(nèi)酰胺酶抑制劑可聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類29整理課件經(jīng)驗治療——HAP第二、三代頭孢類、?－內(nèi)酰胺類╱?－內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮碳青霉烯類必要時萬古霉素30整理課件經(jīng)驗治療--重癥肺炎治療原則選用廣譜、強力抗生素，足量、聯(lián)合用藥。31整理課件經(jīng)驗治療--重癥肺炎CAP?-內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類?-內(nèi)酰胺類+氟喹諾酮類青霉素過敏者,氟喹諾酮類和氨曲南。32整理課件經(jīng)驗治療--重癥肺炎HAP氟喹諾酮類或氨基糖苷類+抗假單胞菌的?-內(nèi)酰胺類氟喹諾酮類或氨基糖苷類+廣譜青霉素/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑氟喹諾酮類或氨基糖苷類+碳青霉烯類必要時可聯(lián)合萬古霉素、替考拉寧或利奈唑胺33整理課件在強有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上，同時支持治療也很重要：包括呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。34整理課件治療后病情評價治療后48~72小時對病情進行評價有效:體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復(fù),X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。

維持原治療方案。有效無效35整理課件治療后病情評價無效:癥狀無改善或加重,或一度改善復(fù)又惡化?？股赜盟?2小時后癥狀無改善，主要原因是：①藥物未能覆蓋致病菌，或細菌耐藥②特殊病原體感染如結(jié)核菌、真菌、病毒③出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效的宿主因素如免疫抑制④非感染性疾病誤診為肺炎⑤藥物熱必要的檢查，相應(yīng)處理36整理課件肺炎療程至少5天；大多數(shù)7~10天或更長療程抗菌藥物治療盡早進行病情穩(wěn)定

靜脈改口服

體溫正常48~72小時，無肺炎臨床不穩(wěn)定征象

停用抗菌藥物37整理課件肺炎療程停用抗菌藥物標準體溫≤37.8oC心率≤100次/分呼吸≤24次/分收縮壓≥90mmHgPaO2≥60mmHg，SpO2≥90%能進食精神狀態(tài)正常38整理課件預(yù)防

加強鍛煉，增強體質(zhì)。減少危險因素如吸煙、酗酒等。應(yīng)用流感或肺炎疫苗：老年人、有基礎(chǔ)疾病者或免疫抑制者。39整理課件40整理課件肺炎鏈球菌肺炎

Pneumococcalpneumonia41整理課件定義肺炎鏈球菌肺炎由肺炎鏈球菌或稱肺炎球菌所引起的肺炎,約占社區(qū)獲得性肺炎的半數(shù)。臨床起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。X線胸片呈肺段或肺葉急性炎性改變。42整理課件一、病因和發(fā)病機制（一）病因（Etiology）1、肺炎球菌為G+球菌，有莢膜，毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。2、機體免疫功能正常時，寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群。3、機體免疫功能受損時，有毒力的肺炎球菌入侵人體致病。除肺炎外，少數(shù)可發(fā)生菌血癥或感染性休克。老年人及嬰幼兒尤為嚴重。4、在干燥痰中能存活數(shù)月，陽光直射1小時、加熱至52°C10分鐘，對石灰酸等消毒劑敏感。肺炎鏈球菌43整理課件44整理課件（二）發(fā)病機制（pathogenesis）1、發(fā)病以冬季與初春多，常與呼吸道病毒感染相平行。2、患者常為健康的青壯年與嬰幼兒，男性較多見。3、吸煙者、癡呆者、慢支、支擴、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。45整理課件（二）發(fā)病機制4、肺炎球菌不產(chǎn)生毒素，不引起原發(fā)組織壞死或形成空洞。致病力是莢膜對組織的侵襲作用。莢膜46整理課件（二）發(fā)病機制肺泡壁水腫肺泡重新充氣RBC、WBC和纖維素滲出纖維蛋白滲出物溶解、吸收肺炎球菌特點：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞47整理課件二、病理分期1、充血期2、紅肝變期3、灰肝變期4、消散期

特點：一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞48整理課件三、臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)（一）誘因受涼、淋雨、疲勞、醉酒、麻醉、病毒感染（二）前驅(qū)癥狀多有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀49整理課件三、臨床表現(xiàn)（三）癥狀畏寒（Chills）高熱（Highfever）胸痛（Chestpain)咳鐵銹色痰（rustysputum）胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，被誤診急腹癥。50整理課件

（四）體征肺部體征早期肺部體征無明顯異常，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，輕度叩濁，呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時有叩濁、觸覺語顫增強、支氣管呼吸音。消散期可聞及濕羅音。肺實變體征51整理課件（四）體征全身體征1、急性病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，皮膚灼熱干燥、口角及鼻周有單純皰疹；2、病變廣泛者紫紺；3、有感染中毒癥可出現(xiàn)皮膚、粘膜出血點，鞏膜黃染；52整理課件（四）體征4、累及腦膜可有頸抵抗及病理反射；5、心率快，可有心律不齊；6、重癥患者腸脹氣，上腹部壓痛；7、嚴重感染時可伴發(fā)休克、ARDS、及神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。53整理課件自然病程大致1—2周。5--10天體溫可自行驟降或逐漸減退。使用有效的抗生素可使體溫1--3天內(nèi)恢復(fù)正常。54整理課件四、并發(fā)癥(Complications)1、感染性休克：嚴重感染中毒癥易患。尤其是老年人。肺部癥狀不突出。2、胸膜炎、膿胸。3、腦膜炎。4、心包炎。5、關(guān)節(jié)炎。55整理課件五、實驗室檢查1、血常規(guī)：WBC10--20x109/L,S>80%,核左移,細胞內(nèi)可見中毒顆粒。年老體弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片G染色及莢膜染色鏡檢。3、痰培養(yǎng)4、PCR5、熒光標記抗體56整理課件痰標本送檢注意事項器皿潔凈無菌用藥之前收集避免污染取深部咳出的膿性或鐵銹色痰漱口后取痰57整理課件六、X線檢查1、早期肺紋理增粗或肺段、葉稍模糊。2、實變期實變陰影中可見支氣管氣道征，肋膈角可有少量胸腔積液征。3、消散期炎癥浸潤逐漸吸收，假空洞征。多數(shù)在起病3--4W完全消散。老年患者病灶病變消散較慢，也可成為機化肺炎。58整理課件

典型x線表現(xiàn)-大葉性肺炎表現(xiàn)

59整理課件

支氣管充氣征

60整理課件七、診斷和鑒別診斷診斷（Diagnosis）1、癥狀2、體征3、X線檢查4、病原體檢測----主要依據(jù)年老體弱、繼發(fā)于其他疾病、或呈灶性肺炎改變者，臨床表現(xiàn)常不典型。61整理課件鑒別診斷（differentialdiagnosis)

1、肺結(jié)核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺膿腫：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸潤：非間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥和肺血管炎。62整理課件八、治療抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理63整理課件八、治療（一）抗菌藥物治療1、首選青霉素G

成年輕癥240萬u/d，q8him；或普魯卡因青霉素60萬u，q12him。稍重240萬u—480萬u/d，ivgtt，q6h或q8h。重癥及并發(fā)腦膜炎1000—3000萬u/d，ivgtt，q6h。每次在一小時內(nèi)點完。64整理課件八、治療2、青霉素過敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者，可用氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，多重耐藥菌株感染者可用萬古霉素。3、抗菌藥物標準療程通常14d，或熱退后三天停藥，或由ivgtt改為po，維持數(shù)日。65整理課件八、治療（二）支持療法1、臥床休息，補充足夠蛋白、熱量、維生素。2、密切監(jiān)測病情，注意防止休克。3、劇烈胸痛，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。不用阿司匹林或其他解熱鎮(zhèn)痛藥，避免出汗、脫水及干擾熱型，導(dǎo)致臨床判斷錯誤。4、鼓勵飲水1--2/L，確有失水者可輸液，保持尿比重<1.020,血Na+<145mmol/L。66整理課件八、治療5、中等或重癥患者（PaO2<60mmHg或發(fā)紺)應(yīng)吸氧。6、腹脹、鼓腸可用腹部熱敷及肛管排氣。7、有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴張，應(yīng)暫禁食、禁飲、胃腸減壓，直至恢復(fù)腸蠕動。8、煩躁不安、譫妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥67整理課件八、治療（三）并發(fā)癥處理1、體溫降而復(fù)升或3天后不降，應(yīng)考慮肺外感染，如膿胸、心包炎、或關(guān)節(jié)炎等。其他原因還有耐青霉素的肺炎鏈球菌或混合細菌感染、藥物熱、或并存其他疾病。2、腫瘤或異物阻塞支氣管時，肺炎可反復(fù)出現(xiàn)。3、10--20%伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)予以定性。4、5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極排膿引流。68整理課件（三）并發(fā)癥處理5.并發(fā)感染性休克的處理補充血容量血管活性藥物的應(yīng)用控制感染糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡處理并發(fā)癥69整理課件70整理課件葡萄球菌肺炎

（staphylococcuspneumonia）

71整理課件概述1、葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。2、常發(fā)生于有基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?、血液?。ò籽?、淋巴瘤）、肝病、

AIDS；已患支氣管肺炎患者。兒童患流感或麻疹時。3、起病急、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、膿痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸片表現(xiàn)壞死性肺炎。72整理課件一、病因1、葡萄球菌為G+球菌，有凝固酶陽性金葡菌及凝固酶陰性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物質(zhì)主要是毒素與酶毒素：溶血毒素、殺白細胞毒素、腸毒素等。凝固酶陽性金葡菌是化膿性感染的主要原因。凝固酶陰性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特別MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）。73整理課件二、病理經(jīng)呼吸道吸入的肺炎常呈大葉性分布或廣泛的、融合的支氣管肺炎皮膚感染灶的葡萄球菌經(jīng)血行達肺部形成單個或多發(fā)性肺膿腫（血源性感染）原發(fā)性（吸入性）繼發(fā)性（血源）74整理課件三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰為膿性、量多，帶血絲或膿血痰。2、毒血癥明顯，嚴重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。3、院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老年人可不明顯。4、血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤癰和中心靜脈導(dǎo)管置入等，或靜脈吸毒史，咳膿痰少見。75整理課件三、臨床表現(xiàn)（二）體征1、早期可無體征，常于中毒癥狀及呼吸道癥狀不平行。2、后期可出現(xiàn)濕羅音；病變大時，有實變體征；氣胸或膿氣胸有相應(yīng)體征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，靜脈吸毒者可有心臟雜音。76整理課件四、實驗室及其他檢查血常規(guī)

WBC增高,S>80%,核左移細菌學(xué)檢查：痰、胸腔積液、血肺穿刺物培養(yǎng)3.胸部X線77整理課件X線1、胸片顯示肺葉或段實變，可形成空洞，或呈小葉狀浸潤，其中有單個或多發(fā)的液氣囊腔。2、易變性：一處炎癥浸潤消失而在另一處出現(xiàn)新的病灶。很小的單一病灶發(fā)展為大片陰影。3、治療有效時，病變消散，陰影密度逐漸減低，約2--4周逐漸消失，偶可遺留少許條索狀陰影或肺紋理增多。78整理課件79整理課件