宮外孕個(gè)案查房

宮外孕護(hù)理查房蔣如芳泗洪縣人民醫(yī)院病案分析患者女28歲，停經(jīng)40+天。陰道流血9天，腹痛一天，經(jīng)門診婦科檢查、彩超后擬“宮外孕”收入院。入院查體：體溫36.4，脈搏80，呼吸20，血壓100/70mmhg.輔助檢查：血HCG>1000mIV/ML,彩超示：子宮大小形態(tài)正常，包膜完整，肌層回聲居中，厚約14mm，左側(cè)附件區(qū)探及范圍55*42mm混合回聲，右側(cè)附件未見明顯異常，盆腔內(nèi)探及最大前后徑約28mm液性無回聲區(qū)。2024/11/8診斷：宮外孕治療：2012--11--15，在硬麻下行腹腔鏡左側(cè)輸卵管切除術(shù)受精卵在子宮體腔以外部位著床發(fā)育，稱為異位妊娠，俗稱宮外孕。包括輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠等，其中以輸卵管妊娠為最常見。宮外孕概念2024/11/8病因

1、輸卵管炎癥慢性輸卵管炎是招致呈現(xiàn)宮外孕主要病因，慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，招致管腔狹窄，粘膜毀壞，上皮纖毛缺失，輸卵管四周粘連，管形扭曲，以上狀況影響孕卵在輸卵管的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和經(jīng)過，是形成輸卵管宮外孕的主要緣由。

2024/11/82、輸卵管發(fā)育不良或或功能異常宮外孕病因與輸卵管發(fā)育不良或功能異常有關(guān)，輸卵管發(fā)育異常如輸卵管過長、肌層發(fā)育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為宮外孕。

2024/11/83、輸卵管手術(shù)史輸卵管手術(shù)后不管采用結(jié)扎、電凝或環(huán)套法，如構(gòu)成輸卵管瘺管或再通，均有招致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育后復(fù)通術(shù)或輸卵管成形術(shù)，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致宮外孕病因的呈現(xiàn)。2024/11/84、其他腫瘤壓迫、精神因素及內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致輸卵管功能障礙；宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗、子宮內(nèi)膜異位癥均可增加宮外孕的機(jī)會2024/11/8病理結(jié)局輸卵管妊娠流產(chǎn)（多見于妊娠8--12周，輸卵管壺腹部妊娠）輸卵管妊娠破裂（多見于妊娠6周左右，輸卵管狹部妊娠）陳舊性異位妊娠繼發(fā)性腹腔妊娠2024/11/8臨床表現(xiàn)（一）癥狀1、停經(jīng)：多數(shù)病人在發(fā)病前有短暫的停經(jīng)史，大都在6周左右。但有的病人因絨毛組織所產(chǎn)生的絨毛膜促性腺激素，不足以維持子宮內(nèi)膜，或因發(fā)病較早，可能將病理性出血誤認(rèn)為月經(jīng)來潮，認(rèn)為無停經(jīng)史。

2、腹痛：為輸卵管妊娠破壞時(shí)的主要癥狀，其發(fā)生率在95%，常為突發(fā)性下腹一側(cè)有撕裂樣或陣發(fā)性疼痛，并伴有惡心嘔吐。刺激膈肌時(shí)可引起肩胛部放射性疼痛，當(dāng)盆腔內(nèi)積液時(shí)，肛門有墜脹和排便感，它對診斷宮外孕很有幫助。

2024/11/83、陰道不規(guī)則出血：多為點(diǎn)滴狀，深褐色，量少，不超過月經(jīng)量。陰道出血是因子宮內(nèi)膜剝離，或輸卵管出血經(jīng)宮腔向外排放所致。腹痛伴有陰道出血者，常為胚胎受損的征象。只有腹痛而無陰道出血者多為胚胎繼續(xù)存活或腹腔妊娠，應(yīng)提高警惕。

2024/11/82024/11/84、暈厥與休克：由劇烈腹痛及急性內(nèi)出血引起。輕者出現(xiàn)暈厥，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，休克程度與陰道出血量不成正比。2024/11/8（二）體征1、一般情況：腹腔內(nèi)出血較多時(shí)，呈貧血貌。患者可出現(xiàn)面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。體溫一般正常，出現(xiàn)休克時(shí)體溫略低，腹腔內(nèi)血液吸收時(shí)體溫略升高，但不超過38℃。2、腹部檢查：下腹有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側(cè)為著，但腹肌緊張輕微。出血較多時(shí)，叩診有移動性濁音。2024/11/83、盆腔檢查：陰道內(nèi)常有少量血液，輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂者，除子宮略大較軟外，仔細(xì)檢查可能觸及脹大的輸卵管及輕度壓痛。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹隆飽滿，有觸痛。宮頸舉痛或搖擺痛明顯，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時(shí)引起劇烈疼痛，此為輸卵管妊娠的主要體征之一。2024/11/8輔助檢查超聲檢查：首選陰道后穹窿穿刺：簡單、可靠，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者，輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時(shí)，可抽出暗紅色不凝固的血液。陳舊性宮外孕時(shí)，可抽出小血塊或不凝固的陳舊性血液。如腹部出現(xiàn)移動性濁音陽性，亦可作腹腔穿刺。任何方法穿刺為陰性時(shí)，均不能完全排除輸卵管妊娠。2024/11/8HCG測定：是早期診斷宮外孕的重要方法。腹腔鏡檢查：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于未破裂或流產(chǎn)前診斷；大量出血或伴有休克者，禁做腹腔鏡檢查。檢查時(shí)可見一側(cè)輸卵管腫大呈紫藍(lán)色，腹腔內(nèi)無出血或有少量。確診后還可同時(shí)進(jìn)行治療。子宮內(nèi)膜病理檢查：僅適用于陰道流血多者目的在于排除同時(shí)合并宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。如宮腔排出物或刮出物僅見蛻膜組織，未見絨毛有助于診斷宮外孕。2024/11/8宮外孕破裂的應(yīng)急預(yù)案立即取平臥位，保暖，給氧，測血壓、脈搏迅速建立靜脈通路給予平衡液，遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，抽血送血交叉配血、備皮嚴(yán)密觀察生命體征及神志變化，記好危重病護(hù)理記錄觀察陰道出血和腹痛情況心理護(hù)理：由于該病發(fā)生突然，病情發(fā)展快，患者充滿恐懼，因此護(hù)士應(yīng)耐心開導(dǎo)患者，同時(shí)做好健康宣教2024/11/8治療原則可選擇手術(shù)治療、藥物治療或是觀察。1、手術(shù)治療：可經(jīng)由傳統(tǒng)的開腹或是腹腔鏡的方法，如果是輸卵管部位妊娠，手術(shù)方式主要分為輸卵管切開術(shù)與輸卵管切除手術(shù)兩種。輸卵管切開術(shù)可保持病人的生殖能力，但其缺點(diǎn)是保留下來的輸卵管發(fā)生宮外孕的幾率也較高。因此，如果患者不再有生育要求，手術(shù)時(shí)對側(cè)輸卵管很健康，應(yīng)采取輸卵管切除手術(shù)。2024/11/82、藥物治療：一般使用氨甲蝶嶺(MTX)，治療機(jī)理是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收而免于手術(shù)。應(yīng)用藥物治療，未必每例均獲成功，故應(yīng)在治療期間應(yīng)用B型超聲和HCG進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，并注意患者的病情變化及藥物的毒副反應(yīng)。若用藥后14日，HCG下降并連續(xù)3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止者為顯效。若病情無改善，甚至發(fā)生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則應(yīng)立即進(jìn)行手術(shù)治療2024/11/83、觀察：有些輸卵管妊娠會發(fā)生流產(chǎn)，胚囊從輸卵管中剝落至腹腔，而剝落的胚胎組織則通過腹腔吸收，病人可能只有輕微的出血與腹痛，病情逐漸自然緩解，無需治療。2024/11/8護(hù)理診斷疼痛于輸卵管妊娠破裂有關(guān)組織灌注量不足于腹腔內(nèi)出血有關(guān)恐懼于擔(dān)心生命的安危和不能再次妊娠有關(guān)有感染的危險(xiǎn)于手術(shù)切口有關(guān)潛在并發(fā)癥出血性休克有逆行感染的危險(xiǎn)于導(dǎo)尿有關(guān)2024/11/8護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理指導(dǎo)患者臥床休息：休克患者取平臥位、保暖，給予氧氣吸入。囑觀察或保守治療的異位妊娠患者須絕對臥床休息，不隨意搬動患者及按壓下腹部。嚴(yán)密觀察生命體征及癥狀：注意患者神志、表情、有無面色蒼白，四肢發(fā)冷。按醫(yī)囑快速建立靜脈通道，給予輸液、輸血、補(bǔ)充血容量，協(xié)助醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查與診斷，做好術(shù)前準(zhǔn)備。做好患者心理護(hù)理及宣傳術(shù)前教育，讓患者減少顧慮及恐懼心理。2024/11/8術(shù)后護(hù)理密切觀察生命體征：嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸及病人的面色、神志、尿量等，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持外陰清潔，防止逆行感染，定時(shí)翻身，血壓平穩(wěn)以后取平臥位，拔尿管后酌情離床活動。保持敷料清潔干燥，污染時(shí)及時(shí)更換，滲出多時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2024/11/8心理護(hù)理：向患者及家屬解釋手術(shù)的目的，為患者及家屬提供有關(guān)的資料，解除患者的顧慮，使其主動配合治療。讓患者了解治療過程，參與治療決策，增強(qiáng)治療信心，解除思想顧慮，消除緊張情緒，積極地配合治療。2024/11/8