DB41T2701-2024醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

ICS03.060CCSAICS03.060CCSA11河 南 省 地 方 標(biāo) 準(zhǔn)DB41/T2701—2024醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范20242024072620241025河南省市場監(jiān)督管理局發(fā)布目 次前言 II112范引文件 13語定義 14本則 25務(wù)供 26務(wù)障 47價(jià)改進(jìn) 6附錄A（料）醫(yī)保障辦員為范 7附錄B（料）醫(yī)保障辦構(gòu)務(wù)廳本設(shè)和品置 9附錄C（料）醫(yī)保障辦務(wù)度 10附錄D（料）醫(yī)保障辦務(wù)項(xiàng)理限清單 13前 言本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件起草單位：鄭州市醫(yī)療保障中心、河南省標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量研究院。醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范范圍社區(qū)（GB/T2893.11GB2894安全標(biāo)志及其使用導(dǎo)則GB/T10001.1標(biāo)志用公共信息圖形符號(hào)第1部分：通用符號(hào)GB/T19038顧客滿意測評(píng)模型和方法指南GB/T19039顧客滿意測評(píng)通則GB/T27769—2011社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求GB/T31596.1社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語第1部分：通用GB/T19038顧客滿意測評(píng)模型和方法指南GB/T19039顧客滿意測評(píng)通則GB/T27769—2011社會(huì)保障服務(wù)中心設(shè)施設(shè)備要求GB/T31596.1社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語第1部分：通用GB/T31596.4GB/T31596.63術(shù)語和定義GB/T31596.1、GB/T31596.4和GB/T31596.6界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有法定授權(quán)，實(shí)施醫(yī)療保障管理服務(wù)的職能機(jī)構(gòu)。3.2醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)3.3服務(wù)對(duì)象優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦基本公共服務(wù)流程，壓縮經(jīng)辦時(shí)限，提高經(jīng)辦效率，實(shí)現(xiàn)辦事效能的全面提升。依托政務(wù)服務(wù)平臺(tái)實(shí)行服務(wù)信息公開，履行服務(wù)承諾，自覺接受政府、社會(huì)和群眾監(jiān)督。堅(jiān)持底線思維，強(qiáng)化安全意識(shí)，防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保障基金安全運(yùn)行?！O(shè)置投訴意見箱，公開投訴電話、網(wǎng)址等信息；——設(shè)立投訴處理機(jī)構(gòu)，配備工作人員；——按GB/T17242的規(guī)定受理投訴，并及時(shí)反饋處理結(jié)果。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)方式包括但不限于：分，編制醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南并動(dòng)態(tài)調(diào)整?！踞t(yī)療保險(xiǎn)參保和變更登記；分，編制醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南并動(dòng)態(tài)調(diào)整?！踞t(yī)療保險(xiǎn)參保和變更登記；——基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息查詢和個(gè)人賬戶一次性支取；——基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)；——基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案；——基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定；——基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷；——生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付；——定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算?！u(píng)價(jià)渠道?！t(yī)療保障政策；——政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單；——政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)辦事指南；——協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名錄等。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下資質(zhì)：——機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)批準(zhǔn)單位成立的機(jī)構(gòu)編制文件；——中華人民共和國事業(yè)法人登記證書。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作職能包括但不限于：——貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)，參與制定醫(yī)療保障業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范并組織實(shí)施；——承擔(dān)藥品、醫(yī)用耗材招標(biāo)采購和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的事務(wù)性工作；——編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算，通過預(yù)算實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金收支平衡；——定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況以及基金的收入、支出和結(jié)余情況；——建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理等內(nèi)部控制制度，確保基金的安全運(yùn)行與完整；——開展現(xiàn)場核查：——加強(qiáng)信息系統(tǒng)應(yīng)用管理，健全信息核驗(yàn)機(jī)制，記錄業(yè)務(wù)全過程，確保信息完整、準(zhǔn)確和安全；——推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦事項(xiàng)與相關(guān)政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)協(xié)同辦理；——負(fù)責(zé)宣傳基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策；——指導(dǎo)基層醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作；——完成醫(yī)療保障行政部門交辦的其他任務(wù)。——堅(jiān)定以人民為中心的服務(wù)意識(shí)，較強(qiáng)的法律意識(shí)，良好的政治素質(zhì)和道德品行，廉潔自律；——正常履行職責(zé)的身體條件和心理素質(zhì)；AGB/T27769—20114.24.3物品配置具體參見附錄。GB/T10001.9GB/T2893.1GB2894APP）（AB崗GB/T19038GB/T19039——12345、12393熱線；——河南省政務(wù)服務(wù)平臺(tái)“好差評(píng)”系統(tǒng)；——微信公眾號(hào)、小程序；——12345、12393熱線；——河南省政務(wù)服務(wù)平臺(tái)“好差評(píng)”系統(tǒng)；——微信公眾號(hào)、小程序；——第三方服務(wù)平臺(tái)等。7.2持續(xù)改進(jìn)附錄A（資料性）醫(yī)療保障經(jīng)辦人員行為規(guī)范著裝著裝宜：——統(tǒng)一著工裝，規(guī)范佩戴工作吊牌或胸牌；——服裝應(yīng)整潔、無破損。儀容儀表宜：——儀容整潔干凈，儀表大方得體；——佩戴飾品莊重得體；——面部清爽、發(fā)型整潔得體；——坐姿端莊，站姿挺拔，行姿穩(wěn)重；——不得紋身；——不得佩戴有色眼鏡（工作需要或眼部疾病除外）。——您好，請(qǐng)問您需要辦理什么業(yè)務(wù)？——您好，請(qǐng)問您需要什么幫助？——很抱歉，剛才因?yàn)榫€路忙，讓您久等了，請(qǐng)問有什么可以幫助您？——您好，請(qǐng)到XXX取號(hào)?！?，請(qǐng)到XXX區(qū)域等候，待叫號(hào)后至相應(yīng)窗口辦理（咨詢）?！?，此項(xiàng)業(yè)務(wù)已實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上操作，請(qǐng)網(wǎng)上辦理。——您好，該業(yè)務(wù)需要填寫表格，請(qǐng)到XXX區(qū)域參考樣表填寫?！?，歡迎您！請(qǐng)坐！請(qǐng)出示XXX文件（資料）?！鼙?，正在為您查詢，請(qǐng)稍等?！鼙福腦XX材料不符合要求，請(qǐng)您重新提供（填寫）?！?qǐng)問我剛才的解釋，您聽清楚了嗎？還有其他疑問嗎？——很抱歉，因?yàn)橄到y(tǒng)正在調(diào)整，請(qǐng)您留下聯(lián)系電話，待系統(tǒng)恢復(fù)后通知您?！鼙福?qǐng)您至XXX窗口做詳細(xì)咨詢?！从车那闆r，我們會(huì)盡快向有關(guān)部門反映?！?qǐng)把您的證件和單據(jù)拿好?！鼙?，請(qǐng)您再重復(fù)一遍，好嗎？——您看這樣可以嗎？——不好意思，這件事我會(huì)轉(zhuǎn)交相關(guān)的工作人員為您處置好嗎？——感謝您為我們提出的寶貴意見！——感謝您對(duì)我們工作的支持！——感謝您的配合和理解！——很抱歉，這超出了我的服務(wù)范圍，我請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)后再與您聯(lián)系，好嗎？——很抱歉，非常抱歉！對(duì)不起，請(qǐng)您原諒！給您添麻煩了！——對(duì)不起，由于我們工作中的疏忽給您添了麻煩，請(qǐng)您諒解。——您的業(yè)務(wù)已經(jīng)辦好/受理，請(qǐng)問您還有需要辦理或咨詢其他業(yè)務(wù)嗎？——請(qǐng)問對(duì)我們提供的服務(wù)滿意嗎？請(qǐng)您對(duì)本次服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià)?！僖?，請(qǐng)慢走?！獩]關(guān)系，這是我們應(yīng)該做的?！豢蜌猓芨吲d為您服務(wù)?！?wù)開始應(yīng)主動(dòng)問候，并微笑示意引導(dǎo)；——服務(wù)完成應(yīng)主動(dòng)向服務(wù)對(duì)象遞交受理回執(zhí)等各類文件資料，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)，微笑告別。A.4.2A.4.2解答時(shí)：——應(yīng)認(rèn)真傾聽，準(zhǔn)確了解服務(wù)對(duì)象需求，并積極回應(yīng)，做到對(duì)答如流；附錄B（資料性）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳基本設(shè)備和物品配置醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳基本設(shè)備和物品配置見表B.1。表B.1功能區(qū)基本設(shè)備配置要求經(jīng)辦服務(wù)區(qū)引導(dǎo)咨詢區(qū)辦公家具：引導(dǎo)臺(tái)、意見箱、失物招領(lǐng)箱自助服務(wù)區(qū)公共設(shè)備：自助申報(bào)、查詢?cè)O(shè)備自動(dòng)排號(hào)叫號(hào)區(qū)公共設(shè)備：自動(dòng)取號(hào)機(jī)等候休息區(qū)公共設(shè)備：排椅、填單臺(tái)、公共傘架、輪椅、飲水機(jī)、垃圾桶、便民手機(jī)充電站宣傳設(shè)備：資料架、電子顯示屏柜臺(tái)受理服務(wù)區(qū)辦公設(shè)備：計(jì)算機(jī)、打印機(jī)或復(fù)印機(jī)（應(yīng)支持傳真功能）、電話公共設(shè)備：接待柜臺(tái)（臺(tái)面高度宜為760mm～800mm，臺(tái)面寬度宜為700mm～850mm）母嬰?yún)^(qū)公共設(shè)備：沙發(fā)、嬰兒護(hù)理臺(tái)注：各地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況參考采用。附錄C（資料性）醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)制度（）來電（來電——堅(jiān)持熱情主動(dòng)、文明接待、完整準(zhǔn)確、規(guī)范高效的原則；權(quán)權(quán)——堅(jiān)持熱情主動(dòng)、首問負(fù)責(zé)、完整準(zhǔn)確、高效服務(wù)的原則；——一次性告知應(yīng)全面、完整、準(zhǔn)確、清晰；——受理的應(yīng)一次性告知所需的相關(guān)材料及經(jīng)辦流程；——不予受理的應(yīng)一次性告知不予受理的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策依據(jù)；——經(jīng)辦人應(yīng)以書面形式（電話咨詢除外）向服務(wù)對(duì)象一次性告知。——辦事流程、所需材料、辦事時(shí)間地點(diǎn)、辦結(jié)時(shí)限、受理途徑等相關(guān)信息；——不予受理的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策依據(jù)；——資料不符合要求，需要補(bǔ)正的材料清單。D——堅(jiān)持依法合規(guī)、文明服務(wù)、及時(shí)高效、按時(shí)辦結(jié)的原則；——限時(shí)辦結(jié)服務(wù)事項(xiàng)及時(shí)限，應(yīng)向社會(huì)公示。（（將——堅(jiān)持依法依規(guī)、誠信履諾、風(fēng)險(xiǎn)可控、規(guī)范高效的原則；——醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（含延伸服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)）應(yīng)規(guī)范告知承諾制工作流程；——申請(qǐng)人可自主選擇是否采用證明事項(xiàng)告知承諾制方式辦理業(yè)務(wù)；——證明事項(xiàng)依法可以代為承諾的，代為承諾人應(yīng)獲得申請(qǐng)人的書面授權(quán)；——參保人員個(gè)人賬戶一次性支取業(yè)務(wù)中，參保人死亡通過數(shù)據(jù)共享無法查詢死亡信息的證明事項(xiàng)；——生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付業(yè)務(wù)中，男職工配偶及符合規(guī)定的離職女職工無業(yè)證明事項(xiàng)；——異地安置退休人員備案業(yè)務(wù)中，無居民戶口簿證明事項(xiàng)；——異地長期居住人員備案業(yè)務(wù)中，無居住證或居民戶口簿證明事項(xiàng)；——常駐異地工作人員備案業(yè)務(wù)中，無參保地工作單位派出憑證或異地工作勞動(dòng)合同證明事項(xiàng)。（——堅(jiān)持依法依規(guī)、公平公正、誠實(shí)守信和便民利民的原則；——認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市醫(yī)療保障的法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策；——堅(jiān)持文明服務(wù)，工作人員應(yīng)舉止端莊，談吐文明，精神飽滿，狀態(tài)良好；——醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)應(yīng)透明、便捷、高效?！t(yī)療保險(xiǎn)待遇類業(yè)務(wù)；——生育待遇類業(yè)務(wù)；——定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂及管理的申請(qǐng)、登記、變更等業(yè)務(wù)；——服務(wù)對(duì)象咨詢、投訴、舉報(bào)、信訪等；——其他。（AB制（A、——堅(jiān)持依法依規(guī)、權(quán)力制約、分工協(xié)作、責(zé)任明確的原則；——A角因故不在崗時(shí)，B角應(yīng)自動(dòng)頂崗，確保工作時(shí)間內(nèi)不空崗，保持工作的連續(xù)性。——堅(jiān)持依法依規(guī)、客觀公正、實(shí)事求是、懲教結(jié)合的原則；——應(yīng)定期對(duì)責(zé)任追究制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查?！`反國家法律、法規(guī)、規(guī)章及相關(guān)政策的行為；——違反法定權(quán)限和程序，危害公共利益，侵害服務(wù)對(duì)象合法權(quán)益的行為；——違反職業(yè)道德，服務(wù)態(tài)度惡劣，刁難服務(wù)對(duì)象造成嚴(yán)重不良影響的行為；——其他。附錄D（資料性）醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)辦理時(shí)限清單醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)辦理時(shí)限見表D.1。表D.1主項(xiàng)子項(xiàng)序號(hào)子項(xiàng)辦理時(shí)限備注一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保和變更登記1單位參保登記不超過5個(gè)工作日—2職工參保登記在職職工不超過5個(gè)工作日—靈活就業(yè)人員即時(shí)辦結(jié)—3城鄉(xiāng)居民參保登記即時(shí)辦結(jié)—4單位參保信息變更登記即時(shí)辦結(jié)—5職工參保信息變更登記即時(shí)辦結(jié)—6城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記即時(shí)辦結(jié)—二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保信息查詢和個(gè)人賬戶一次性支取7參保單位參保信息查詢即時(shí)辦結(jié)—8參保人員參保信息查詢即時(shí)辦結(jié)—9參保人員個(gè)人賬戶一次性支取不超過15個(gè)工作日—三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)10轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理不超過15個(gè)工作日（其中：轉(zhuǎn)出地10個(gè)工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)出業(yè)務(wù)；轉(zhuǎn)入地5個(gè)工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)入業(yè)務(wù)）—四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)備案11異地安置退休人員備案即時(shí)辦結(jié)（線上備案渠道不超過2個(gè)工作日）—12異地長期居住人員備案即時(shí)辦結(jié)—13常駐異地工作人員備案即時(shí)辦結(jié)—14異地轉(zhuǎn)診人員備案即時(shí)辦結(jié)—15其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員備案即時(shí)辦結(jié)—五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定16基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員享受門診慢特病病種待遇認(rèn)定不超過20個(gè)工作日—六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用手工（零星）報(bào)銷17門診費(fèi)用報(bào)銷不超過30個(gè)工作日—七、生育保險(xiǎn)待遇核準(zhǔn)支付18住院費(fèi)用報(bào)銷不超過30個(gè)工作日—19產(chǎn)前檢查費(fèi)支付不超過20個(gè)工作日—20生育醫(yī)療費(fèi)支付不超過20個(gè)工作日—21計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)支付不超過20個(gè)工作日—22生育津貼支付不超過10個(gè)工作日—表