慢性疼痛的評估

慢性疼痛的評估演講人2024-11-03目錄01慢性疼痛確診難題02疼痛診斷依據(jù)03疼痛定量評估05高分辨、三維影像技術04醫(yī)用紅外熱像技術06功能性核磁共振(fMRI)07定量感覺神經(jīng)功能測定與激光誘發(fā)電位測定慢性疼痛確診難題01慢性疼痛被認定為疾病及診斷的重要性疾病認定：2002年第10屆國際疼痛學會（IASP）大會上，專家們達成共識，明確慢性疼痛是一種疾病。診斷重要性：如同其他疾病一樣，有效治療需建立在正確診斷的基礎上，所以診斷是影響療效的最主要因素。慢性疼痛準確診斷難度大的原因（一）缺乏客觀觀察指標疼痛屬于主觀反映，難以像其他一些病癥那樣通過定量的客觀觀測手段來準確把握，這使得準確診斷存在困難。（二）臨床病情復雜復合感覺特性：疼痛是涉及機體感覺識別、情緒感受、認知評價和社會影響等多維度的復合感覺。易受多因素影響：它容易受到情緒、環(huán)境和過去經(jīng)驗等諸多方面的影響，個體差異性極大，導致臨床表現(xiàn)多種多樣，進一步增加了準確診斷的難度。（三）疼痛學說的不完善目前學界對于疼痛發(fā)生和發(fā)展的機制理解還不夠全面和精確，現(xiàn)有的任何一種學說都難以解釋所有的疼痛性疾病，這也制約了準確診斷的實現(xiàn)。疼痛診斷依據(jù)021、影像學技術發(fā)展帶來的影響隨著CT、MRI等影像學技術不斷進步，為疼痛的準確診斷創(chuàng)造了條件，但也導致臨床醫(yī)師對此產(chǎn)生依賴性，逐漸降低了對病史采集和體格檢查的重視程度。然而，盡管這些高新技術對評估疼痛病人非常重要，由于疼痛是主觀感受的特殊屬性，疼痛的衡量在很大程度上仍需依靠病人與醫(yī)師之間細致可靠的交流。2、病史采集的重要性及要點（一）重要性耐心仔細的病史采集在疼痛臨床診斷中占據(jù)重要地位，通過病史能了解疾病的病變部位、范圍、性質及原因等，所以與診斷有關的病史必須詳盡可靠，要突出疼痛特點，有重點地采集相關病史。醫(yī)師在收集、分析病史資料時，不能“先入為主”地隨意取舍資料、牽強附會地推理解釋，而應在聆聽病人敘述過程中客觀思考、鑒別、判斷并針對性提問，以保證病史資料完整客觀。（二）基本要素國內總結：包括病人一般資料、主訴、發(fā)病方式、患病時間及持續(xù)時間、發(fā)病的誘因、疼痛的主要特點、既往診療史、個人史及家族史等要素。國外方式：以公式化方式開展，主要涉及發(fā)作形式、部位、慢性病程、發(fā)展速度（持續(xù)時間和頻率）、特點和嚴重性、相關因素等，且注重疼痛的心理、社會屬性，還涵蓋藥物濫用、酒精濫用史。3、體格檢查的作用及注意事項（一）作用體格檢查是病史采集的延續(xù)，能提供客觀證據(jù)，有力支持病史線索，避免忽略重要發(fā)現(xiàn)。（二）注意事項在進行體格檢查時要確保病人全力配合，國外多處文獻表明，疼痛病人的有效配合能使其從體格檢查中獲益。疼痛定量評估03疼痛定量評估一、疼痛評估的重要性及理想要求重要性：疼痛評估是疼痛治療的第一步，能為臨床治療提供指導與幫助，還可評估治療干預結果，是疼痛治療不可或缺的環(huán)節(jié)。理想要求：理想的疼痛測量應具備敏感、精確、可靠、有效等特性，在臨床和實驗條件下均適用，且能將疼痛感覺與疼痛引起的情緒反應區(qū)分開。二、疼痛評估面臨的主觀性難題主觀性影響：疼痛評估是主觀感覺的客觀化，但難以擺脫主觀性，易出現(xiàn)偏倚。因為疼痛是主觀體驗，個體差異性導致對疼痛的準確描述和一致性存在欠缺，評估依賴醫(yī)患雙方有效交流，使得評估數(shù)據(jù)易受主觀因素干擾。示例說明：如治療前對病人預期疼痛程度評估與治療后實際疼痛程度評估結果往往不一致。疼痛定量評估三、疼痛強度評估方法及局限（一）常用評估方法疼痛強度評估是一種快速有效的方式，臨床實踐中常用的評估疼痛強度的方法主要有視覺模擬評分法（VAS）、數(shù)字評分法、口頭描述評分法等。（二）存在局限這些量表試圖用單個數(shù)值代表復雜多因素的疼痛體驗，部分病人難以抉擇合適數(shù)值。對“最劇烈的疼痛”缺乏真正概念，存在“天花板”效應。醫(yī)師假定量表得出的數(shù)值代表特定意義上的疼痛程度并作為治療依據(jù)，但實際可能存在偏差。疼痛定量評估四、痛閾測定方法及局限測定方法：痛閾測定是通過外界傷害性刺激（如壓力、溫度、電刺激等）測定病人感受刺激的反應程度。局限：雖曾被認為可純粹評估疼痛感覺功能，但現(xiàn)已明確其缺乏可靠性，受非感覺因素、病人心理差異等嚴重影響。五、多因素疼痛評估量表特點及局限（一）特點多因素疼痛評估量表能從疼痛性質、心理、社會等多因素提供詳細信息，對復雜疼痛病人評價尤有用，且描述詞能與病人疼痛感受相符，能區(qū)分不同類型疼痛，在急慢性疼痛治療中能敏感反映病人反應。（二）局限需要較長時間，要求病人有一定文化程度才能理解、掌握和應用。不適用于短時間疼痛評估，且在分值穩(wěn)定性和測試一致性方面缺乏可靠性，不能充分評估疼痛多方面（感覺、情緒和可評估性）。醫(yī)用紅外熱像技術04醫(yī)用紅外熱像技術一、醫(yī)用紅外熱像技術概述技術特點：是一種研究人體體表溫度分布狀態(tài)及記錄人體熱能分布的影像技術，對人體無傷害，對環(huán)境無輻射、污染，屬于綠色檢查。與疼痛的關聯(lián)：疼痛相關疾病會使紅外熱像有明顯改變，其能敏感反映體表溫度改變及分布特點，可客觀敏感呈現(xiàn)疼痛發(fā)生部位、性質等定性指標，還能間接反映疼痛改善程度，助力醫(yī)師判斷病情與監(jiān)測變化，實現(xiàn)定位、定性、定量結合。醫(yī)用紅外熱像技術二、人體表溫度的紅外熱像分析（一）健康人體體表溫度分布規(guī)律研究國外有研究者發(fā)布了19-59歲人體90個部位對稱性的正常值和范圍，為紅外熱像圖在疾病診斷應用提供依據(jù)。但國內目前多沿用國外數(shù)據(jù)，國內相關研究存在不足，如缺乏大樣本量正常人數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、環(huán)境控制不嚴格、缺乏嚴格年齡及性別分層等。國內楊洪欽等人對208名青年志愿者分析發(fā)現(xiàn)，男女兩側同一部位溫度較對稱，各部位左右平均值在0.2℃以內，提示臨床可采取雙側溫度對照法分析明顯雙側溫度不對稱區(qū)域。Feldman認為上身軀干左右溫差超0.62℃為異常。國內張順月等人分析發(fā)現(xiàn)健康人背部溫度沿頸、肩、背、腰順序向下逐漸降低，脊椎正中線是高溫區(qū)，向兩側遞減。醫(yī)用紅外熱像技術三、醫(yī)用紅外熱像技術的定量分析熱圖對稱性相關研究Goodman分析31個病例背部和四肢熱圖發(fā)現(xiàn)，人體熱圖對稱性與人的年齡、性別、胖瘦、脂肪含量無關，且人體熱對稱性在兩周內較穩(wěn)定。Montoro和Anbar提出提取紅外熱圖中感興趣部位進行分析的概念及兩種獲取ROI區(qū)域的分割方法，促進了定量研究。國內相關臨床試驗及疾病表現(xiàn)研究國內一些研究機構開展紅外熱像可靠性臨床試驗，發(fā)現(xiàn)局灶性病痛組織與非病痛性組織存在溫差，對相關病痛輔助診斷有幫助。李自立等人對比分析100例正常人和66例腰椎間盤突出癥的遠紅外熱像圖表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)腰椎突出癥病人腰骶部菱形窩呈高溫區(qū)，患側下肢溫度低于健側。楊子彬等人認為紅外熱像檢測血管病變有優(yōu)勢，如動脈病變遠端低溫、靜脈病變遠端充血偏高溫、血管離斷及恢復時血供支配區(qū)域有相應溫度變化。醫(yī)用紅外熱像技術四、紅外熱像技術合理運用紅外熱像能表達與熱有關的因素，對于深部、解剖結構復雜組織或器官病變，因熱信號衰減和干擾，需結合其他影像和臨床進行深化研究。理想的完整影像學結果應結合CT、MRI了解組織結構變化與紅外熱像圖了解功能狀況變化，使臨床診斷有全面影像學依據(jù)高分辨、三維影像技術——拓寬診斷性神經(jīng)阻滯技術適用范圍05高分辨、三維影像技術一、診斷性神經(jīng)阻滯技術的專家共識（一）應用原則應合理應用診斷性神經(jīng)阻滯技術，但不能過分依賴其結果。（二）疼痛反應的復雜性人類疼痛反應由多種因素構成，這些因素可能增強或抑制病人疼痛的表現(xiàn)，使得僅通過常規(guī)評估難以確定疼痛來源。（三）診斷性神經(jīng)阻滯技術的重要性與局限性重要性：詳盡的病史、體格檢查和X線支持雖對評估疼痛病人很重要，但常無法確定疼痛來源，而診斷性神經(jīng)阻滯技術雖有局限性，卻是較好的診斷性“檢查”方法，能為神經(jīng)毀損的成敗提供預測價值，為臨床醫(yī)師提供有用信息。局限性及注意事項：醫(yī)師要謹慎分析其獲得的信息，必須結合其他多種診斷手段來診斷病人的疼痛，若其結果與病人病史、體格檢查、影像學檢查、神經(jīng)生理測試等沖突，則結果極度可疑。非傷害性感受器的活化。高分辨、三維影像技術一、診斷性神經(jīng)阻滯技術的專家共識（一）應用原則應合理應用診斷性神經(jīng)阻滯技術，但不能過分依賴其結果。（二）疼痛反應的復雜性人類疼痛反應由多種因素構成，這些因素可能增強或抑制病人疼痛的表現(xiàn)，使得僅通過常規(guī)評估難以確定疼痛來源。（三）診斷性神經(jīng)阻滯技術的重要性與局限性重要性：詳盡的病史、體格檢查和X線支持雖對評估疼痛病人很重要，但常無法確定疼痛來源，而診斷性神經(jīng)阻滯技術雖有局限性，卻是較好的診斷性“檢查”方法，能為神經(jīng)毀損的成敗提供預測價值，為臨床醫(yī)師提供有用信息。局限性及注意事項：醫(yī)師要謹慎分析其獲得的信息，必須結合其他多種診斷手段來診斷病人的疼痛，若其結果與病人病史、體格檢查、影像學檢查、神經(jīng)生理測試等沖突，則結果極度可疑。非傷害性感受器的活化。高分辨、三維影像技術二、影像學技術的發(fā)展對診斷性神經(jīng)阻滯技術的影響（一）技術發(fā)展帶來的機遇隨著高分辨、三維影像技術（如高分辨率、三維立體的MRI、CT、DSA技術）的出現(xiàn)，克服了以往因醫(yī)師操作經(jīng)驗及病人解剖學變異等因素對診斷性神經(jīng)阻滯技術發(fā)展的阻礙，使精確定位阻滯成為可能。（二）穿刺技術協(xié)同發(fā)展及后續(xù)研究方向同時，穿刺技術不斷發(fā)展，可實現(xiàn)選擇性的電刺激診斷明確后再行進一步神經(jīng)阻滯。不過，在排除病人行為學等相關因素后，選擇性神經(jīng)阻滯在根性神經(jīng)痛方面的作用是否逐步提高，還有待進一步研究。功能性核磁共振(fMRI)在疼痛腦機制的研究中的應用06功能性核磁共振(fMRI)在疼痛腦機制的研究中的應用一、疼痛的特點及慢性疼痛的本質疼痛的特點：疼痛是人類不愉快的主觀感覺與情緒體驗，常與多種反應交織，持久疼痛給病人帶來身心雙重痛苦，嚴重影響生活質量。慢性疼痛的本質：慢性疼痛是一種腦功能障礙性疾病，可通過改變大腦區(qū)域間信息流動與整合影響大腦功能和行為。二、傳統(tǒng)與新發(fā)現(xiàn)的疼痛傳導路徑對比傳統(tǒng)認識：一般認為外周傷害性信息經(jīng)脊髓丘腦束傳導，依次經(jīng)過脊髓背角淺層、丘腦腹后外側核和丘腦腹后內側核，到達大腦初級軀體感覺皮層引起疼痛。新發(fā)現(xiàn)：經(jīng)皮電刺激及針灸鎮(zhèn)痛研究提示，疼痛感覺辨別成分傳遞不僅涉及外側痛覺系統(tǒng)，還包括內側痛覺系統(tǒng)、前額葉皮層、運動相關皮層及廣泛皮層下結構。但脊髓的傷害性感受單一模式研究仍為主流且具時間依賴性增高趨勢。功能性核磁共振(fMRI)在疼痛腦機制的研究中的應用三、腦功能成像對疼痛中樞及相關腦區(qū)的研究成果（一）慢性疼痛對中樞的影響中樞激活與結構改變：持續(xù)慢性疼痛可誘導疼痛中樞顯著激活，還可引起腦動力學改變，顯著激活認知和情感腦區(qū)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中可導致明確結構改變（“痛覺過敏中樞”），痛覺過敏在腦功能成像中表現(xiàn)為特定腦區(qū)（PFC、IC、S1和S2）的激活，痛覺超敏時常見激活腦區(qū)包括PFC、IC和ACC。對大腦默認模式的影響：慢性疼痛發(fā)作時，如慢性腰背痛病人，其額葉激活顯著增強，右側丘腦和雙側mPFC神經(jīng)元在感覺傳導通路中廣泛失活，改變了大腦默認模式，破壞DMN正?；顒?，增強DMN及額葉活化作用，靜息狀態(tài)下相關影響仍存在，且mPFC、ACC與杏仁核出現(xiàn)異常高頻BOLD振蕩波，去激活程度低于健康人，表明相關腦區(qū)功能連接異常，DMN失衡。（二）慢性疼痛與認知、情緒等的關系對認知能力的干擾：慢性疼痛作為持續(xù)顯著刺激，促進注意網(wǎng)絡及大腦重要網(wǎng)絡重新形成，干擾認知能力，其痛覺的血液動力學變化受認知和情緒成分調節(jié)，表現(xiàn)為特定腦區(qū)（PFC、ACC和丘腦等）活動改變。與認知、情緒腦區(qū)的關聯(lián)：學者認為痛覺中情緒相關成分在扣帶皮層嘴部的膝部（PGC）整合，臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性疼痛病人中部ACC和PGC活動異常，ACC是認知網(wǎng)絡一部分，PGC是情緒、情感區(qū)，可見慢性疼痛與認知、情緒、情感關系密切。功能性核磁共振(fMRI)在疼痛腦機制的研究中的應用四、腦功能成像研究的意義與面臨的難題（一）研究意義腦功能成像研究開啟嶄新領域，應用fMRI可分離疼痛功能環(huán)路，研究人腦特定區(qū)域與痛覺加工相關機制，為疼痛研究提供相對客觀指標，積累了實驗性瞬時痛、持續(xù)性痛和臨床病理性疼痛下高級中樞活動變化的重要資料，加深對痛覺機制認識。（二）面臨難題目前腦功能成像研究多偏向基礎研究，臨床應用待開發(fā)。因疼痛受被試者狀態(tài)、生活經(jīng)歷、認知水平等影響大，缺乏有效疼痛評估機制。且如何整合腦功能成像研究結果與解剖生理、社會心理研究結果，系統(tǒng)研究解釋不同疼痛中樞通路并應用于臨床試驗仍是難題。定量感覺神經(jīng)功能測定與激光誘發(fā)電位測