老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范 第1部分-總則-編制說(shuō)明

一、項(xiàng)目來(lái)源根據(jù)《廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)關(guān)于下達(dá)2023年第八批團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（桂標(biāo)協(xié)〔2023〕39號(hào)）文件精神，由廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院提出，廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院共同起草的團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分:總則》（項(xiàng)目編號(hào)2023-0801）已獲立項(xiàng)。二、項(xiàng)目背景及目的意義我國(guó)是當(dāng)今世界人口數(shù)最多的國(guó)家，人口老齡化問(wèn)題隨著時(shí)間的推移逐步顯露。我國(guó)十分重視人口老齡化問(wèn)題，2019年習(xí)近平總書(shū)記指出：“有效應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化，事關(guān)國(guó)家發(fā)展全局，事關(guān)億萬(wàn)百姓福祉?！?020年全國(guó)衛(wèi)生健康工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)：全民健康是實(shí)現(xiàn)國(guó)家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志，要繼續(xù)按照《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》全面實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)，穩(wěn)步推進(jìn)人口老齡化應(yīng)對(duì)重點(diǎn)工作。2016年，國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中指出：“加強(qiáng)老年常見(jiàn)病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，強(qiáng)化老年人健康管理”。《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)國(guó)家人口發(fā)展規(guī)劃（2016—2030年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2016〕87號(hào)）中指出：“建設(shè)預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)等相銜接的覆蓋全生命周期的醫(yī)療服務(wù)體系，強(qiáng)化對(duì)老年常見(jiàn)病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù)，提升中醫(yī)保健、體檢體測(cè)、體育健身等健康管理水平”。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》（國(guó)辦發(fā)〔2017〕12號(hào)）中提出“重視老年人常見(jiàn)慢性病、口腔疾病、心理健康的指導(dǎo)與干預(yù)?！?，2021年，國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2021〕35號(hào)）中指出“實(shí)施老年健康促進(jìn)工程。加強(qiáng)老年人群重點(diǎn)慢性病的早期篩查、干預(yù)及分類(lèi)指導(dǎo)，開(kāi)展老年口腔健康、老年?duì)I養(yǎng)改善、老年癡呆防治和心理關(guān)愛(ài)行動(dòng)”。中共中央國(guó)務(wù)院出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》（2021年11月18日）中指出“加強(qiáng)老年人群重點(diǎn)慢性病的早期篩查、干預(yù)及分類(lèi)指導(dǎo)，開(kāi)展老年口腔健康、老年?duì)I養(yǎng)改善、老年癡呆防治和心理關(guān)愛(ài)行動(dòng)?！蓖瑫r(shí)廣西政府也出臺(tái)了一系列相關(guān)政策文件，以推動(dòng)廣西老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防工作發(fā)展。2017年，廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)廣西防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）的通知（桂政辦發(fā)〔2017〕166號(hào)）》中指出：“發(fā)揮自治區(qū)級(jí)各專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)在政策咨詢、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定、監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)、人才培養(yǎng)、技術(shù)指導(dǎo)等方面作用，完善自治區(qū)級(jí)慢性病防治技術(shù)指導(dǎo)體系”。2022年，廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)等十六部門(mén)共同出臺(tái)的《關(guān)于印發(fā)廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）中指出“健全老年人預(yù)防保健服務(wù)體系。依托疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，健全三級(jí)預(yù)防體系，構(gòu)建慢性疾病綜合防治服務(wù)體系?！彪S著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，廣西人口老齡化形勢(shì)日益嚴(yán)峻。根據(jù)第七次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，截至2020年底，我區(qū)常住人口數(shù)為5012.68萬(wàn)人，其中，60周歲及以上老年人口為836.38萬(wàn)人，占比為16.69%；65周歲及以上老年人口為611.41萬(wàn)人，占比為12.2%。廣西是我國(guó)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)最早、老年人口最多、老齡化程度最高的少數(shù)民族自治區(qū)。2021年廣西人均預(yù)期壽命達(dá)到78.06歲，而健康預(yù)期壽命僅為69歲左右，這意味著廣西老年人平均有八九年的時(shí)間帶病生存，老年人的健康狀況不容忽視，老齡健康工作面臨巨大挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，平均每個(gè)老年人患有3.1種疾病，并且所患疾病的種類(lèi)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。研究顯示，老年人患有各種疾病的比率較高，城市為81.9%，農(nóng)村為87.2%，并且?guī)缀跤幸话氲睦夏昊颊咄瑫r(shí)患有2種以上疾病。然而區(qū)內(nèi)尚未完全建立健全老年人的老年人常見(jiàn)疾病預(yù)防機(jī)制以及形成完善的健康服務(wù)體系，更多的研究集中于實(shí)證分析老年人的健康狀況和健康需求，幾乎所有的研究都只是關(guān)注于老年人的身體健康，而并沒(méi)有從身體、心理及社會(huì)三個(gè)維度對(duì)我國(guó)老年群體的健康狀況做出整體評(píng)測(cè)，沒(méi)有遵循“健康是身體、心理和社會(huì)功能的完美狀態(tài)”這一涵義。因此，為規(guī)范老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防要求，提升基層工作工作人員疾病防治能力，提高了老年人的疾病預(yù)防保障服務(wù)水平，制定團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分:總則》十分必要，這也將對(duì)推動(dòng)老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防工作高質(zhì)量發(fā)展具有重要意義。三、項(xiàng)目編制過(guò)程（一）成立標(biāo)準(zhǔn)編制工作組團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分:總則》項(xiàng)目任務(wù)下達(dá)后，由廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院牽頭組織成立了標(biāo)準(zhǔn)編制工作組，制定了標(biāo)準(zhǔn)編寫(xiě)方案，明確任務(wù)職責(zé)，確定工作技術(shù)路線，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)研制工作。具體編制工作由廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院組成的標(biāo)準(zhǔn)編制工作組負(fù)責(zé)。編制工作組下設(shè)三個(gè)小組，分別是資料收集組、草案編寫(xiě)組、標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組。資料收集組：負(fù)責(zé)國(guó)內(nèi)關(guān)于老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范文獻(xiàn)資料的查詢、收集和整理工作，查閱現(xiàn)存關(guān)于老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范的研究以及國(guó)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定。草案編寫(xiě)組：負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)立項(xiàng)、征求意見(jiàn)、審定、報(bào)批等階段的標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說(shuō)明的起草工作，包括標(biāo)準(zhǔn)制定過(guò)程各階段標(biāo)準(zhǔn)文本及相關(guān)材料的修改和完善。標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施組：負(fù)責(zé)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分:總則》標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，組織相關(guān)部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)會(huì)，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研討和詳細(xì)解讀，使相關(guān)人員了解標(biāo)準(zhǔn)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，并能熟練運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)；為確保標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施效果和綜合運(yùn)用率，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)提出持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)。收集整理文獻(xiàn)資料通過(guò)資料收集組對(duì)文獻(xiàn)資料的收集和整理，草案編寫(xiě)組主要參考了以下國(guó)內(nèi)相關(guān)的期刊書(shū)籍。張海英，覃宇奇.老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南[M].1版.廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2021.李浴峰，馬海燕.健康教育與健康促進(jìn)[M].1版.人民衛(wèi)生出版社,2020.劉曉紅，陳彪.老年醫(yī)學(xué)[M].3版.人民衛(wèi)生出版社，2020年.沈洪兵，齊秀英.流行病學(xué)[M].9版.人民衛(wèi)生出版社，2018.中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì).中國(guó)居民膳食指南（2022）[M].1版.人民衛(wèi)生出版社，2022.（三）研討確定標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容，形成草案標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在對(duì)收集的資料進(jìn)行整理研究之后，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組召開(kāi)了標(biāo)準(zhǔn)編制會(huì)議，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的整體框架結(jié)構(gòu)進(jìn)行了研究，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵性內(nèi)容進(jìn)行了初步探討。經(jīng)過(guò)研究，標(biāo)準(zhǔn)的主體內(nèi)容確定為老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防的術(shù)語(yǔ)和定義以及總體要求、機(jī)構(gòu)及人員要求、預(yù)防分級(jí)、預(yù)防、檔案管理等方面的要求。調(diào)研，形成草案、征求意見(jiàn)稿廣西江濱醫(yī)院通過(guò)在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院、南寧市興寧區(qū)興東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南寧市青秀區(qū)竹溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多地實(shí)踐與應(yīng)用了“老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防”干預(yù)措施，累計(jì)服務(wù)社區(qū)老年人7000余人。項(xiàng)目組以居家社區(qū)為基礎(chǔ)的兩種干預(yù)模式，通過(guò)與社區(qū)家庭、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立緊密的協(xié)作聯(lián)系，引導(dǎo)和管理老年人在三級(jí)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之間合理流動(dòng)和轉(zhuǎn)介，為老年人提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診療、健康照護(hù)、社會(huì)參與等整系統(tǒng)、全過(guò)程的疾病三級(jí)預(yù)防干預(yù)服務(wù)，在社區(qū)范圍內(nèi)營(yíng)造健康氛圍，極大提高了社區(qū)老年人健康水平，深得醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)老年人及家屬的信賴(lài)，取得較好應(yīng)用效果：1.干預(yù)后，社區(qū)老年人對(duì)社區(qū)義診、健康宣傳、家庭醫(yī)生健康咨詢和健康指導(dǎo)、健康體檢的總滿意程度有所提高（從36.9%提升至63.1%）；2.社區(qū)老年人對(duì)健康生活方式、預(yù)防高血壓、預(yù)防糖尿病、預(yù)防心腦血管疾病的總知曉率有提高（從23.8%提升至76.2%）；3.干預(yù)后的吸煙量、飲酒量減少例數(shù)、新鮮蔬菜瓜果攝入、運(yùn)動(dòng)量增加人數(shù)均有增加；4.干預(yù)后社區(qū)老年人體質(zhì)指數(shù)得到改善，體質(zhì)指數(shù)正常的比例從干預(yù)前的55.9%升到了干預(yù)后的72.4%。根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)院組織編寫(xiě)《老年相關(guān)性疾病預(yù)防與保健指南》一書(shū)2021年正式出版，獲2022年廣西十佳科普讀物大賽優(yōu)秀獎(jiǎng)，被列入2022年農(nóng)家書(shū)屋重點(diǎn)圖書(shū)推薦目錄（醫(yī)衛(wèi)生活類(lèi)）。2023年3月～4月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入到廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院、廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院等進(jìn)行實(shí)地調(diào)研工作，查閱了大量的國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)資料，對(duì)老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防的相關(guān)文件進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。形成了標(biāo)準(zhǔn)的基本構(gòu)架，對(duì)主要內(nèi)容進(jìn)行了討論并對(duì)項(xiàng)目的工作進(jìn)行了部署和安排。2023年4月～5月，在前期工作的基礎(chǔ)之上，通過(guò)理清邏輯脈絡(luò)，整合已有參考資料中有關(guān)老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防的資料，并結(jié)合老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防實(shí)際操作的基礎(chǔ)上，按照簡(jiǎn)化、統(tǒng)一等原則編制完成團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分：總則》（草案）。2023年6月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入?yún)^(qū)內(nèi)具有代表性的醫(yī)院針對(duì)老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防體系進(jìn)行實(shí)地調(diào)研學(xué)習(xí)。通過(guò)實(shí)地調(diào)研，掌握了關(guān)于老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防的具體要求。在開(kāi)展實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組多次組織召開(kāi)座談會(huì)，就標(biāo)準(zhǔn)文本主要技術(shù)內(nèi)容進(jìn)行討論，收集標(biāo)準(zhǔn)修改意見(jiàn)，會(huì)后根據(jù)座談?dòng)懻撉闆r對(duì)標(biāo)準(zhǔn)草案進(jìn)行反復(fù)修改完善，最終形成團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)《老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范第1部分：總則》（征求意見(jiàn)稿）及其編制說(shuō)明。四、標(biāo)準(zhǔn)制定原則（一）實(shí)用性原則本文件是在充分收集相關(guān)資料，分析當(dāng)前現(xiàn)狀、調(diào)研的實(shí)際情況，在現(xiàn)有文獻(xiàn)中參考與老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)起草的。符合當(dāng)前老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防的需要，有利于行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，具有較強(qiáng)的實(shí)用性和可操作性。（二）協(xié)調(diào)性原則本文件編寫(xiě)過(guò)程中注意了與老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)的協(xié)調(diào)問(wèn)題，在內(nèi)容上與現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致。（三）規(guī)范性原則本文件嚴(yán)格按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定編寫(xiě)本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，保證標(biāo)準(zhǔn)的編寫(xiě)質(zhì)量。（四）前瞻性原則本文件在兼顧當(dāng)前區(qū)內(nèi)老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防現(xiàn)實(shí)情況的同時(shí)，還考慮到了老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防快速發(fā)展的趨勢(shì)和需要，在標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)了個(gè)別特色性、前瞻性和先進(jìn)性條款，作為基層衛(wèi)生健康部門(mén)工作人員以及醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防的指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)及依據(jù)來(lái)源本標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)包括：術(shù)語(yǔ)和定義、總體要求、機(jī)構(gòu)及人員要求、預(yù)防分級(jí)、預(yù)防、檔案管理。標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)及依據(jù)來(lái)源說(shuō)明如下：（一）術(shù)語(yǔ)和定義1、老年人常見(jiàn)疾病依據(jù)《老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南》以及起草單位的工作經(jīng)驗(yàn)，提出了對(duì)老年人常見(jiàn)疾病的定義：老年期所患的與衰老有關(guān)的，并且有自身特點(diǎn)的常見(jiàn)疾病，包括動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病、肺癌、老年便秘、阿爾茲海默癥、老年性陰道炎等。2、三級(jí)預(yù)防《老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南》明確了三級(jí)預(yù)防的定義，因此界定其定義為：針對(duì)疾病的病前（易感期）、病中（發(fā)病前期）和病后（發(fā)病期和轉(zhuǎn)歸期）各個(gè)階段采取相應(yīng)預(yù)防措施預(yù)防疾?。ɑ騻Γ┖蜌埣舶l(fā)生，阻止或延緩其發(fā)展的一系列活動(dòng)。一級(jí)預(yù)防（也稱(chēng)病因預(yù)防）是在疾病尚未發(fā)生前針對(duì)致病因素或危險(xiǎn)因素采取措施，從根源上預(yù)防或遏制疾病發(fā)生；二級(jí)預(yù)防（也稱(chēng)“三早”預(yù)防）即早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，是在疾病初期采取措施，防止或減緩疾病發(fā)展；三級(jí)預(yù)防（也稱(chēng)臨床預(yù)防）是對(duì)疾病后期階段采取措施，防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，降低病死率，提高生命質(zhì)量。來(lái)源：張海英，覃宇奇.老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南[M].1版.廣西科學(xué)技術(shù)出版社，2021.（二）總體要求依據(jù)《老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南》以及起草單位的工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防工作開(kāi)展提出了總體要求，為確保老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防工作能夠標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化推進(jìn)，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組從醫(yī)護(hù)人員診治水平、不定期開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)、建立老年人常見(jiàn)病三級(jí)預(yù)防體系、致病因素的預(yù)防、疾病的診治等方面來(lái)提出總體要求，以提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的診療水平，構(gòu)建一個(gè)全方位、全體系的老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防體系，《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）提出提高老年疾病診治能力；健全三級(jí)預(yù)防體系，構(gòu)建慢性疾病綜合防治服務(wù)體系，因此提出提高醫(yī)護(hù)人員診治水平，建立完善的老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防體系，讓更多的老年人逐步認(rèn)識(shí)和接受老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防理念，實(shí)現(xiàn)了疾病自然史的全程防治，提高了老年人的疾病預(yù)防保障服務(wù)水平。《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號(hào)）提出加強(qiáng)健康教育，利用多種方式和媒體媒介，面向老年人及其照護(hù)者開(kāi)展健康教育活動(dòng)，因此提出不定期對(duì)老年人開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)。來(lái)源：《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）來(lái)源：《關(guān)于建立完善老年健康服務(wù)體系的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕61號(hào)）（三）機(jī)構(gòu)及人員要求起草單位通過(guò)在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院、南寧市興寧區(qū)興東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南寧市青秀區(qū)竹溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多地實(shí)踐與應(yīng)用了“老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防”干預(yù)措施，累計(jì)服務(wù)社區(qū)老年人7000余人。標(biāo)準(zhǔn)編制工作組以居家社區(qū)為基礎(chǔ)的兩種干預(yù)模式，通過(guò)與社區(qū)家庭、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立緊密的協(xié)作聯(lián)系，引導(dǎo)和管理老年人在三級(jí)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之間合理流動(dòng)和轉(zhuǎn)介，為老年人提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診療、健康照護(hù)、社會(huì)參與等整系統(tǒng)、全過(guò)程的疾病三級(jí)預(yù)防干預(yù)服務(wù)，在社區(qū)范圍內(nèi)營(yíng)造健康氛圍，極大提高了社區(qū)老年人健康水平，深得醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)老年人及家屬的信賴(lài)，取得較好應(yīng)用效果。1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）提出建立綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的老年人健康管理檔案，充分發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的作用，幫助和指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)展老年醫(yī)療診治，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)老年人常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的診治能力。標(biāo)準(zhǔn)編制工作組依據(jù)起草單位的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）中的要求提出了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極治療患病老年人，減少因疾病導(dǎo)致的功能損害與失能，并對(duì)就診老年人開(kāi)展健康知識(shí)教育和心理治療，在出院后患者或患者家屬能夠了解疾病相關(guān)注意事項(xiàng)，并為患者提供科學(xué)合理的照護(hù)服務(wù)。為記錄老年人健康信息以及既往病史等，同時(shí)便于老年人就診，提出應(yīng)建立老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防工作檔案。為提高醫(yī)護(hù)人員的診療水平，提升老年人常見(jiàn)疾病的三級(jí)預(yù)防水平，提出應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為便于老年人常見(jiàn)疾病患者的轉(zhuǎn)診，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治能力不足時(shí)，能夠?yàn)榛颊咛峁┫蛏霞?jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)，接受診治。來(lái)源：《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）來(lái)源：《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）2、社區(qū)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2021〕35號(hào)）提出支持有條件的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為失能、慢性病、高齡、殘疾等行動(dòng)不便或確有困難的老年人提供家庭病床、上門(mén)巡診等居家醫(yī)療服務(wù)。《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）提出建立綜合、連續(xù)、動(dòng)態(tài)的老年人健康管理檔案?！吨泄仓醒雵?guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》（2021年11月18日）提出建立醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制?！秶?guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》提出每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。因此，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組結(jié)合工作實(shí)際對(duì)社區(qū)要求內(nèi)容進(jìn)行確定。來(lái)源：《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)新時(shí)代老齡工作的意見(jiàn)》（2021年11月18日）來(lái)源：《廣西“十四五”健康老齡化實(shí)施意見(jiàn)的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2022〕8號(hào)）來(lái)源：《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國(guó)發(fā)〔2021〕35號(hào)）來(lái)源：《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》3、醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)編制工作組依據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)明確了醫(yī)護(hù)人員的基本要求，為提供服務(wù)質(zhì)量，保證服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性，明確了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守職業(yè)道德，從業(yè)合法規(guī)范，為保障老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防工作有序開(kāi)展，提出應(yīng)配置工作開(kāi)展需要的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)應(yīng)掌握老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí)，掌握老年人預(yù)防保健技能，應(yīng)具備較強(qiáng)的溝通能力，能與老年人進(jìn)行有效交流，為提高醫(yī)護(hù)人員的診治能力，提供老年常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防工作水平，明確了醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。（四）預(yù)防分級(jí)依據(jù)《老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南》（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院編）中對(duì)三級(jí)預(yù)防分級(jí)的要求來(lái)確定。來(lái)源：《老年相關(guān)疾病預(yù)防和保健指南》（廣西壯族自治區(qū)江濱醫(yī)院編）（五）預(yù)防廣西江濱醫(yī)院通過(guò)在廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院、南寧市興寧區(qū)興東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、南寧市青秀區(qū)竹溪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多地實(shí)踐與應(yīng)用了“老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防”干預(yù)措施，累計(jì)服務(wù)社區(qū)老年人7000余人。項(xiàng)目組以居家社區(qū)為基礎(chǔ)的兩種干預(yù)模式，通過(guò)與社區(qū)家庭、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、綜合或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立緊密的協(xié)作聯(lián)系，引導(dǎo)和管理老年人在三級(jí)健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)之間合理流動(dòng)和轉(zhuǎn)介，為老年人提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診療、健康照護(hù)、社會(huì)參與等整系統(tǒng)、全過(guò)程的疾病三級(jí)預(yù)防干預(yù)服務(wù)，在社區(qū)范圍內(nèi)營(yíng)造健康氛圍，極大提高了社區(qū)老年人健康水平，深得醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)老年人及家屬的信賴(lài)，取得較好應(yīng)用效果：1.干預(yù)后，社區(qū)老年人對(duì)社區(qū)義診、健康宣傳、家庭醫(yī)生健康咨詢和健康指導(dǎo)、健康體檢的總滿意程度有所提高（從36.9%提升至63.1%）；2.社區(qū)老年人對(duì)健康生活方式、預(yù)防高血壓、預(yù)防糖尿病、預(yù)防心腦血管疾病的總知曉率有提高（從23.8%提升至76.2%）；3.干預(yù)后的吸煙量、飲酒量減少例數(shù)、新鮮蔬菜瓜果攝入、運(yùn)動(dòng)量增加人數(shù)均有增加；4.干預(yù)后社區(qū)老年人體質(zhì)指數(shù)得到改善，體質(zhì)指數(shù)正常的比例從干預(yù)前的55.9%升到了干預(yù)后的72.4%。1、一級(jí)預(yù)防依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)中各類(lèi)疾病的一級(jí)預(yù)防措施（見(jiàn)表1）進(jìn)行總結(jié)歸納，明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)應(yīng)向群眾倡導(dǎo)健康生活方式，包括但不限于合理飲食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、管理體重、保持心理健康等，同時(shí)應(yīng)遠(yuǎn)離引發(fā)傷病的危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)源，從根本上遠(yuǎn)離危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)源，從而有效控制危險(xiǎn)因素。《中國(guó)居民膳食指南（2022版）》（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)編著）中明確指出老年人的適宜體重和BMI應(yīng)該略高（20.0kg/m2～26.9kg/m2），因此提出老年人體重指數(shù)宜在20.0kg/m2～26.9kg/m2之間。來(lái)源：《中國(guó)居民膳食指南（2022版）》（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)編著）2、二級(jí)預(yù)防依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)中各類(lèi)疾病的二級(jí)預(yù)防措施（見(jiàn)表1）進(jìn)行總結(jié)歸納，為在發(fā)病前期采取有限的預(yù)防措施，以控制或延緩疾病發(fā)展，促使病變逆轉(zhuǎn)，縮短病程，提出了醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)應(yīng)定期對(duì)老年人健康查體，進(jìn)行疾病篩查，早發(fā)現(xiàn)并糾正風(fēng)險(xiǎn)因素，若出現(xiàn)相應(yīng)疾病的癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，同時(shí)根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，確診的老年人應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范性治療。3、三級(jí)預(yù)防依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)中各類(lèi)疾病的三級(jí)預(yù)防措施（見(jiàn)表1）進(jìn)行總結(jié)歸納，為對(duì)患者采取控制、阻止、或延緩并發(fā)癥，防止病殘和促進(jìn)健康等措施，提出了患病老年人應(yīng)積極治療并發(fā)癥和后遺癥，給予康復(fù)指導(dǎo)，維持或改善健康狀況，有條件者可到康復(fù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，包括但不限于醫(yī)學(xué)護(hù)理服務(wù)，日常生活照護(hù)服務(wù)、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。表1部分老年人常見(jiàn)疾病三級(jí)預(yù)防序號(hào)疾病類(lèi)型疾病名稱(chēng)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防1心血管系統(tǒng)疾病動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病1.健康教育；2.倡導(dǎo)健康的生活方式，主要包括：合理膳食、戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、體重管理、有效控制危險(xiǎn)因素、合理使用循證藥物等。1.早發(fā)現(xiàn)。如出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)、突發(fā)眩暈、口角歪斜、言語(yǔ)不清等相關(guān)癥狀時(shí)，應(yīng)到正規(guī)醫(yī)院就診；2.早診斷。根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，盡早明確診斷；3.早治療。積極治療與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病相關(guān)的疾病。1.心臟康復(fù)；2.飲食調(diào)理；3.加強(qiáng)日常護(hù)理：生活護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與休息、飲食護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理。2呼吸系統(tǒng)疾病肺癌1.戒煙；2.防止空氣污染；3.預(yù)防職業(yè)性肺癌；4.飲食預(yù)防與化學(xué)預(yù)防。1.早發(fā)現(xiàn)。篩查是早期發(fā)現(xiàn)肺癌和癌前病變的重要途徑；2.早診斷。如果肺癌篩查有異常，應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科醫(yī)生的建議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，盡早明確診斷；3.早治療。肺癌早期治療及綜合治療可改善生存期，應(yīng)積極治療。1.生活護(hù)理；2.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；3.飲食護(hù)理；4.安全護(hù)理；5.用藥護(hù)理；6.康復(fù)護(hù)理。3消化系統(tǒng)疾病老年便秘1.飲食與飲水；2.養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣。3.積極鍛煉身體；4.及時(shí)治療有關(guān)疾病；5.保持心情舒暢。1.早發(fā)現(xiàn)。盡早識(shí)別老年便秘的癥狀，如出現(xiàn)排便次數(shù)減少和排便困難等癥狀應(yīng)及時(shí)就醫(yī)；2.早診斷。應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，聽(tīng)從醫(yī)生的建議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，盡早做出診斷；3.早治療。對(duì)確診患有便秘的老年患者，及早進(jìn)行規(guī)范性治療，同時(shí)注意針對(duì)伴有其他病癥的根本性治療。1.飲食調(diào)理；2.日常護(hù)理：生活護(hù)理、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食護(hù)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理；3.病情監(jiān)測(cè)。4神經(jīng)系統(tǒng)疾病阿爾茲海默癥1.避免腦動(dòng)脈硬化及腦血栓等疾病的發(fā)生；2.注意智力訓(xùn)練；3.加強(qiáng)精神調(diào)養(yǎng)；4.注意維持人際關(guān)系；5.加強(qiáng)體育鍛煉；6.規(guī)律起居，合理膳食；7.合理應(yīng)用藥物預(yù)防。1.早發(fā)現(xiàn)。對(duì)年齡≥65歲、有阿爾茲海默病家族史、既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病史的高危人群，如出現(xiàn)近期記憶下降、言語(yǔ)能力喪失等癥狀，應(yīng)積極到神經(jīng)內(nèi)科或其他相應(yīng)科室就診。；2.早診斷。出現(xiàn)癥狀者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，聽(tīng)從醫(yī)生的建議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，盡早做出診斷；3.早治療。對(duì)確診患有阿爾茲海默病的老年患者，及早進(jìn)行規(guī)范性治療。1.康復(fù)治療：認(rèn)知康復(fù)、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、音樂(lè)療法、懷舊療法、神經(jīng)調(diào)控；2.日常護(hù)理：生活護(hù)理、活動(dòng)與休息、飲食調(diào)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理。5泌尿生殖系統(tǒng)疾病老年性陰道炎1.保護(hù)會(huì)陰皮膚屏障；2.維持陰道菌群平衡；3.預(yù)防陰道損傷；4.健康合理的飲食；5.堅(jiān)持適量的運(yùn)動(dòng)。1.早發(fā)現(xiàn)。出現(xiàn)陰道不適癥狀，如外陰瘙癢、陰道分泌物性狀異常時(shí)，應(yīng)及時(shí)前往正規(guī)醫(yī)院就診；2.早診斷。完善檢查，盡早明確診斷；3.早治療。針對(duì)病因，進(jìn)行藥物治療。1.遵醫(yī)囑用藥；2.加強(qiáng)日常護(hù)理：生活護(hù)理、飲食調(diào)理、安全護(hù)理、心理護(hù)理、用藥護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理。6骨關(guān)節(jié)疾病骨關(guān)節(jié)炎通過(guò)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎高危致病因素的干預(yù)，以降低發(fā)病率。1.合理膳食；2.適量運(yùn)動(dòng)；3.減輕體重；4.減少關(guān)節(jié)負(fù)重；5.早期篩查。1.早發(fā)現(xiàn)。如果存在關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，必要時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)MRI檢查，可以盡早發(fā)現(xiàn)增生性骨關(guān)節(jié)病，并采取治療措施；2.早診斷。根據(jù)醫(yī)生的建議進(jìn)行專(zhuān)業(yè)檢查，盡早做出診斷；3.早治療。診斷為骨關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)盡快接受臨床治療，如藥物治療、手術(shù)治