白內(nèi)障手術(shù)治療進展

內(nèi)容提要

超聲乳化儀及配件的改進

手術(shù)技術(shù)的進展白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展與復(fù)雜病例的處理人工晶狀體的研發(fā)進展超聲乳化儀及配件的改進

超聲能量釋放模式的改進

能量模式的三個研發(fā)階段1第一階段：

主要改進：在100％水平超聲能量連續(xù)釋放的基礎(chǔ)上加以控制

代表模式：連續(xù)線性模式：腳踏控制連續(xù)模式：能量水平在面板上預(yù)先設(shè)定能量模式的三個研發(fā)階段2

第二階段：

主要改進：通過儀器改造模仿術(shù)者在使用連續(xù)能量模式時的腳踏換檔操作

代表模式：脈沖模式和爆破模式脈沖模式爆破模式能量模式的三個研發(fā)階段3

第三階段：

主要改進：配合微切口技術(shù)的“冷超聲乳化”（coldphaco）模式出現(xiàn)

代表模式：WhiteStar系統(tǒng)、Infiniti的Hyperpulse和Hyperburst模式新型的微脈沖、微爆破模式進一步提升超聲能量釋放的操控性超聲乳化儀液流系統(tǒng)的改進

蠕動泵的功能改進蠕動泵的特點

負壓上升速度慢：

乳化針頭開口被完全阻塞時才產(chǎn)生負壓流量、負壓分開調(diào)節(jié)：面板預(yù)設(shè)流量值后術(shù)中流量基本恒定蠕動泵的改進——模擬文丘里泵負壓上升速度提升真正實現(xiàn)高負壓代表機型：Sovereign(AMO)文丘里泵的功能改進文丘里泵的特點

負壓上升速度快，乳化針頭抽吸孔無需完全阻塞就可產(chǎn)生負壓負壓大小與流量相關(guān)：二者無法分開調(diào)節(jié)文丘里泵的改進——模擬蠕動泵

傳感器改進后，超聲乳化頭尖端開口去阻塞的瞬間負壓迅速降低，提高文丘里泵的負壓操控性，使用起來更為安全負壓與能量雙向線性控制，實現(xiàn)負壓的獨立調(diào)控代表機型：Millennium(Bausch&Lomb)渦輪泵——蠕動泵基礎(chǔ)上的性能改進代表機型：Infiniti(Alcon)DynamicRise：提升負壓上升速度，功能可控制負壓上升快慢管道硬度高:不具有順應(yīng)性，將前房浪涌的發(fā)生率降至最低

用戶界面和DynamicRise面板泵盒內(nèi)的剛性管路在提高前房穩(wěn)定性方面的改進為進一步提高超聲乳化術(shù)中的前房穩(wěn)定性，各種新機型提出不同的改進方案

高頻信息采集微處理器：頻繁采集負壓信息并做出相應(yīng)的負反饋處理

負壓與流量的雙線性控制：提高了術(shù)者應(yīng)對前房浪涌的能力

負壓和灌注壓雙重傳感器：能更敏銳的發(fā)現(xiàn)液流系統(tǒng)的不穩(wěn)定因素灌注壓傳感器負壓傳感器新型超聲乳化頭

喇叭口超聲乳化頭(flaretip)類型：直型、成角型規(guī)格：0.9mm、1.1mm前端口徑加寬＋空穴效應(yīng)增強

刻蝕更高效前端口徑加寬超聲乳化頭對核塊的握持力增強ABS超聲乳化頭ABS:AspirationBypassSystem，旁路抽吸系統(tǒng)主要功能：預(yù)防前房浪涌的發(fā)生ABS抽吸孔，防止因乳化頭抽吸孔阻塞時流量降至為零、負壓過高而導(dǎo)致去阻塞時的前房浪涌Mackool超聲乳化頭主要特點：外周涂布聚四氟乙烯材料聚合材料起到隔熱作用聚合材料層降低振動中的乳化針頭與硅膠套管間的摩擦力聚四氟乙烯材料層Kelman超聲乳化頭

主要特點：乳化針頭的桿體彎曲成角

成角方向與針頭斜面朝向相背，空穴效應(yīng)主要集中在成角部位附近的下方區(qū)域，方向集中于晶狀體核，而不會作用于角膜內(nèi)皮細胞

Pezzola超聲乳化頭

主要特征：近頭端部位的內(nèi)腔局部縮窄形成沙漏樣結(jié)構(gòu)

防止在高流量設(shè)置下產(chǎn)生湍流

沙漏樣結(jié)構(gòu)的中間縮窄部分提升負壓上升速度

超聲乳化針頭抽吸孔去阻塞后，流量緩慢增大，防止發(fā)生前房浪涌除縮窄部位之外的乳化針頭內(nèi)腔實際較大，因而既有microtip一樣在高負壓下的優(yōu)秀表現(xiàn)，又不會像microtip一樣容易發(fā)生阻塞

LensQuake超聲乳化頭

六角型截面振動時能在核塊中產(chǎn)生類似于“微型地震”的擾動“自動劈核”功能：以低能量水平作用于核塊中央Y縫附近時，晶狀體核會延其自然斷層帶（faultlines）裂解開來一直延及赤道部，從而省去了劈核操作

手術(shù)技術(shù)的進展——雙手微切口超聲乳化術(shù)雙手微切口超聲乳化術(shù)主要特點分離式灌注系統(tǒng)

右手器械——去除套管的鈦金屬乳化針頭 左手器械——灌注式晶狀體核劈開器主切口縮短至1.4mm輔助切口必不可少，不可缺少的左手操作起到雙重作用：提供眼內(nèi)灌注輔助劈裂晶狀體核超聲粉碎器GirardLJ(1978年)分離式灌注系統(tǒng)的雛形左手器械提供灌注，右手器械發(fā)揮超聲粉碎功能采用連續(xù)超聲能量釋放模式因切口灼傷率高而未獲推廣激光乳化Er:YAG和Nd:YAG兩種固體激光取得FDA認證用于白內(nèi)障手術(shù)治療分離式灌注系統(tǒng)手術(shù)時間長，晶狀體物質(zhì)粉碎乳化效率低，硬核處理能力低下Phakonit技術(shù)

1998年，印度，AmarAgarwal去除超聲乳化頭的硅膠套管以18號針頭制成具灌注功能的輔助器械手術(shù)切口短至0.9mm雙手微切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的雛形

雙手微切口超聲乳化術(shù)

從多種微切口白內(nèi)障摘除技術(shù)中脫穎而出

最小切口的白內(nèi)障摘除術(shù)高效、實用、技術(shù)穩(wěn)定硬核處理能力較強學(xué)習(xí)曲線短基本無需更換大型設(shè)備切口擴至1.8mm：植入AcriTec46s人工晶狀體切口擴至2.0mm：植入AcrySof一片式人工晶狀體總體評價一個令人興奮的術(shù)式：

目前切口最小的白內(nèi)障手術(shù)可能代表著未來的發(fā)展方向前房穩(wěn)定性和碎核操控性方面有待改進新型IOL的設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)：

可能帶動IOL的研發(fā)步入新的時代白內(nèi)障手術(shù)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展與復(fù)雜白內(nèi)障病例的處理

囊袋張力環(huán)與復(fù)雜白內(nèi)障的處理囊袋張力環(huán)（CTR,CapsularTensionRing）1991年，Hara等首次描述將一枚閉合式硅膠環(huán)植入晶狀體囊袋赤道部以起到支撐懸韌帶的作用1993年，第一批CTR問世，這種兩端帶有針眼樣小孔的CTR由Morcher公司率先投產(chǎn)。此后，Ophtec也生產(chǎn)出類似的CTR1994年，Nagamoto和Bissen-Miyajima建議使用開放式PMMA環(huán)以適應(yīng)不同直徑的晶狀體囊袋Morcher普通型CTRMorcher14型:12.0/10.0mmMorcher14C型:13.0/11.0mm，用于正?；蚪曆跰orcher14A型:14.0/12.0mm，用于高度近視眼OphtecCTROphtecPC275型：12.0/10.0mmOphtecPC276型：13.0/11.0mmCTR與復(fù)雜病例的處理CTR的植入適應(yīng)證：眼部挫傷或手術(shù)所致的懸韌帶斷裂晶狀體自身懸韌帶脆弱：過熟期白內(nèi)障、高齡患者或假性囊膜剝脫綜合征導(dǎo)致晶狀體不全脫位的情況：外傷性晶狀體不全脫位、Weil-Marchesani綜合征、Marfan綜合征等虹膜部分缺損或完全缺如嚴(yán)重晶狀體不全脫位的處理植入1～2枚帶有固定鉤的CTR,10-0尼龍線縫合固定于睫狀溝虹膜部分缺損或完全缺如1特殊類型囊袋張力環(huán)——虹膜隔型張力環(huán)的

張力環(huán)的虹膜隔部分虹膜部分缺損或完全缺如2對于虹膜缺如病例植入兩枚虹膜隔型CTR虹膜隔型CTR植入術(shù)PCO防治新法——CBD植入CBD，CapsularBandingRing，囊袋彎折環(huán)CBD植入CBD一年后CTR植入新法——注射式植入晶狀體囊膜染色劑與復(fù)雜白內(nèi)障的處理晶狀體囊膜染色劑的主要種類苔盼蘭(TrypanBlue)吲哚青綠（ICG,indocyaninegreen)熒光素(Fluorescein)晶狀體囊膜染色劑的適應(yīng)證膨脹期、成熟期白內(nèi)障(WhiteCataract)角膜透明性不佳增加囊膜可視性，提高CCCC成功率瞳孔開大器械與手術(shù)技巧棘手的小瞳孔病例葡萄膜炎并發(fā)白內(nèi)障青光眼并發(fā)白內(nèi)障術(shù)前散瞳不理想的糖尿病患者虹膜鉤在小瞳孔病例中的應(yīng)用虹膜鉤的其他應(yīng)用晶狀體懸韌帶受損病例瞳孔擴張環(huán)瞳孔擴張環(huán)植入后瞳孔擴大的情況特殊技巧在小瞳孔病例中的應(yīng)用粘彈劑的應(yīng)用新理念

粘彈劑的理想特性無毒、無菌、不引起術(shù)后眼內(nèi)炎癥反應(yīng)不影響術(shù)中對眼組織的觀察假塑性好，注射方便內(nèi)聚性好，能夠形成良好的前房空間彌散性好，能夠均勻附著于角膜內(nèi)皮細胞表面，在超聲乳化術(shù)中不易被抽吸或流失停留于前房內(nèi)時，粘滯度較高，能夠使人工晶狀體在其中緩慢展開而不損傷晶狀體囊袋和其他眼組織軟殼技術(shù)(Soft-shellTechnique)彌散性和內(nèi)聚性粘彈劑的完美結(jié)合軟殼技術(shù)

——拓寬白內(nèi)障手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)安全性淺前房白內(nèi)障病例多次內(nèi)眼手術(shù)后的白內(nèi)障病例合并角膜病變的白內(nèi)障病例后囊膜破裂的安全處理硬核白內(nèi)障病例合并青光眼的白內(nèi)障病例：徹底抽吸粘彈劑，防止術(shù)后一過性眼壓升高硬核白內(nèi)障的處理現(xiàn)代技術(shù)處理硬核病例的有利條件手術(shù)技巧的進步——機械碎核替代超聲能量碎核新型超聲乳化儀液流系統(tǒng)的性能提高高真空高流量多種超聲能量釋放模式的出現(xiàn)

脈沖模式、爆破模式、WhiteStar系統(tǒng)、Neosonix模式從刻蝕分核轉(zhuǎn)為劈核

多種劈核手法的出現(xiàn)劈核手法的改進與硬核病例的處理人工晶狀體的研發(fā)進展

理想的IOL材料化學(xué)惰性、物理性質(zhì)穩(wěn)定、易于消毒不致炎、不致癌、不致敏可塑性/記憶性好，抗機械作用高清晰度、持久透明阻擋紫外線和藍光等有害光線高折疊性IOL的肝素或氟－碳離子表面修飾改善生物組織相容性 增加表面親水性、減少細胞粘附減少術(shù)后感染、炎癥反應(yīng)及PCO更適于糖尿病、青光眼、葡萄膜炎患者兼具紫外線及藍光濾過功能的IOLAcrySofNaturalIOL濾過波長400～500nm的藍光，有望降低AMD的發(fā)生率兼具紫外線濾過功能高折疊性IOL配合雙手微切口超聲乳化術(shù)，真正實現(xiàn)切口微小化Acri.Smart（Acri.Tec,德國，已上市）

Acri.Smart48S光學(xué)面直徑5.5mm，Acri.Smart46S光學(xué)面直徑6mm

一片式，含水量為25％的丙烯酸酯ThinOptX（美國，臨床評測中）

可通過1mm切口植入

親水性丙烯酸酯、超薄光學(xué)面、卷曲折疊式多焦點人工晶狀體

MultifocalIOLs折射型多焦點IOL

(RefractiveMultifocalIOL)代表產(chǎn)品：ArraySA-40N結(jié)構(gòu)：

5個不同屈光度的環(huán)形條帶中央2.1mm區(qū)域、第3環(huán)、第5環(huán)——遠用度數(shù)第2環(huán)和第4環(huán)——近用度數(shù)總體近附加度數(shù)（調(diào)節(jié)范圍）約2.6D植入經(jīng)驗相對較多，小部分患者會有視覺癥狀：

對比敏感度輕度下降：以視近時為著暈視：光學(xué)面設(shè)計、PCO眩光：IOL偏位、醫(yī)源性瞳孔移位、黃斑變性、PCO閃光感：IOL光學(xué)面的內(nèi)反射折射型多焦點IOL已植入眼內(nèi)的折射型多焦點IOL掃描電鏡下的折射型多焦點IOL折射型多焦點IOL結(jié)構(gòu)示意圖衍射型多焦點IOL代表產(chǎn)品：AcrySofReStor結(jié)構(gòu)：

中央3.6mm范圍——衍射區(qū)3.6mm以外，與普通單焦AcrySofIOL光學(xué)面相同初步臨床評測：衍射型多焦點IOL有希望提供更好的近用視力也會產(chǎn)生對比敏感度下降和由IOL偏位、PCO等因素導(dǎo)致的視覺癥狀尚需要更多的植入經(jīng)驗可調(diào)節(jié)性人工晶狀體IOL產(chǎn)生調(diào)節(jié)的原理目前的可調(diào)節(jié)性人工晶狀體的作用機制包括：

睫狀肌收縮 晶狀體囊膜張力改變IOL光學(xué)面前移代表產(chǎn)品：1CUAccommodatingLens

睫狀肌收縮 玻璃體腔容積改變 IOL光學(xué)面前移代表產(chǎn)品:CrystaLensAT-45AccommodatingIOLCrystaLensAT-45AccommodatingIOL1CUAccommodatingLens光可調(diào)性人工晶狀體光可調(diào)性人工晶狀體

（Light-AdjustableLens，LAL）材質(zhì)：硅膠結(jié)構(gòu)：硅膠框架內(nèi)光敏性單體硅膠分子，紫外光照射可誘發(fā)硅膠大分子單體的聚合反應(yīng)，在聚合分子與單體分子間形成濃度梯度

紫外線照射后的12～15小時內(nèi)，未受照射部位的單體分子通過擴散來平衡整個晶體內(nèi)的單體分子濃度，改變IOL各部分的厚度比例屈光度不足：照射LAL中央?yún)^(qū)，單體分子由周邊向中央彌散，使中央部分增厚，加強凸透鏡效應(yīng)屈光度過高：則可照射周邊部，單體分子由中央向周邊彌散，使周邊部分增厚，產(chǎn)生類似凹透鏡的效果

LAL及用于LAL屈光度調(diào)節(jié)的數(shù)字式光傳送系統(tǒng)架設(shè)在裂隙燈上的數(shù)字式光傳送系統(tǒng)光可調(diào)節(jié)性人工晶狀體LAL的意義IOL植入術(shù)后，術(shù)者仍可調(diào)節(jié)IOL屈光度，徹底解決IOL度數(shù)計算欠準(zhǔn)確的問題作為屈光性晶狀體手術(shù)的一部分，實現(xiàn)白內(nèi)障術(shù)后的完美屈光效果為個體化IOL開拓道路具有高階像差矯正功能的IOL生理狀態(tài): 晶狀體產(chǎn)生負球差，角膜產(chǎn)生正球差，二者互補形成良好的視覺功能

變化規(guī)律：

40歲后，晶狀體的高階像差由負球差向正球差轉(zhuǎn)變，因而人眼的總體高階像差有正球差逐漸增大的趨勢近年來推出了能產(chǎn)生輕度負球差的IOL：

代表產(chǎn)品：TecnisZ9000IOL

具有像差矯正功能的IOL代表產(chǎn)品：TecnisZ9000IOL產(chǎn)生輕度負球差

具有散光矯正功能的人工晶狀體AcrySofTori