膽石病護(hù)理常規(guī)

膽石病護(hù)理常規(guī)目錄一.病因二.臨床表現(xiàn)三.術(shù)前術(shù)后護(hù)理四.出院指導(dǎo)膽石病是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石而引起劇烈的腹痛、黃疸、發(fā)燒等癥狀之疾病，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。病因1、膽囊結(jié)石病因（1）代謝因素：正常膽囊膽汁中膽鹽卵磷脂、膽固醇按比例共存于一穩(wěn)定的膠態(tài)離子團(tuán)中。一般膽固醇與膽鹽之比為1∶20～1∶30之間，如某些代謝原因造成膽鹽、卵磷脂減少，或膽固醇量增加，當(dāng)其比例低于1∶13以下時(shí)膽固醇便沉淀析出，經(jīng)聚合就形成較大結(jié)石。如妊娠后期、老年人，血內(nèi)膽固醇含量明顯增高，故多次妊娠者與老年人易患此病；又如肝功能受損者，膽酸分泌減少也易形成結(jié)石。先天性溶血病人，因長(zhǎng)期大量紅細(xì)胞破壞可產(chǎn)生膽色素性結(jié)石。病因（2）膽系感染：大量文獻(xiàn)記載，從膽石核心中已培養(yǎng)出傷寒桿菌、鏈球菌、魏氏芽孢桿菌、放線菌等，足見(jiàn)細(xì)菌感染在結(jié)石形成上有著重要作用。細(xì)菌感染除引起膽囊炎外，其菌落、脫落上皮細(xì)胞等可成為結(jié)石的核心，膽囊內(nèi)炎性滲出物的蛋白成分，可成為結(jié)石的支架。（3）其他：如膽汁的淤滯膽汁pH過(guò)低、維生素A缺乏等，也都是結(jié)石形成的原因之一。病因2、膽管結(jié)石病因（1）繼發(fā)于膽囊結(jié)石系某些原因膽囊結(jié)石下移至膽總管，稱為繼發(fā)性膽管結(jié)石，多發(fā)生在結(jié)石性膽囊炎病程長(zhǎng)、膽囊管擴(kuò)張、結(jié)石較小的病例中，其發(fā)生率為14%。病因（2）原發(fā)性膽管結(jié)石可能與膽道感染、膽管狹窄、膽道寄生蟲(chóng)感染(尤其蛔蟲(chóng)感染)有關(guān)。當(dāng)膽道感染時(shí)，大腸埃希桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸苷酶活性很高，可將膽汁中的結(jié)合膽紅素水解成游離膽紅素后者再與膽汁中鈣離子結(jié)合成為不溶于水的膽紅素鈣沉淀后即成為膽色素鈣結(jié)石。膽道蛔蟲(chóng)病所引起的繼發(fā)膽道感染，更易發(fā)生此種結(jié)石，這是由于蛔蟲(chóng)殘?bào)w、角皮蟲(chóng)卵及其隨之帶入的細(xì)菌、炎性產(chǎn)物可成為結(jié)石的核心。膽管狹窄勢(shì)必影響膽流通暢，造成膽汁滯留膽色素及膽固醇更易沉淀形成結(jié)石。當(dāng)合并慢性炎癥時(shí)，則結(jié)石形成過(guò)程更為迅速?？傊懙赖母腥?、梗阻在結(jié)石的形成中，互為因果相互促進(jìn)。臨床表現(xiàn)1、膽絞痛或上腹痛：膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時(shí)性梗阻所致。如果膽囊有急性炎癥并存時(shí)，則膽囊壁可有不同程度的充血、水腫或增厚等病理表現(xiàn)。在典型病例，患者常有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛疼痛可因進(jìn)食而加重；部分病例疼痛可于夜間發(fā)作。臨床表現(xiàn)絞痛發(fā)作多發(fā)生于缺乏體力活動(dòng)或缺乏運(yùn)動(dòng)者(如長(zhǎng)期臥床者)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；約有1/3的患者疼痛可突然發(fā)作少數(shù)患者其疼痛可突然終止。如疼痛持續(xù)5～6h以上者，常提示有急性膽囊炎并存。約半數(shù)以上的患者疼痛常放射到右肩胛區(qū)、后背中央或右肩頭。膽絞痛發(fā)作時(shí)患者常坐臥不安。疼痛發(fā)作的間歇期可為數(shù)天、數(shù)周數(shù)月甚至數(shù)年，在發(fā)作的時(shí)間上無(wú)法預(yù)測(cè)是膽絞痛的一個(gè)特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)2、惡心與嘔吐：多數(shù)患者在膽絞痛發(fā)作的同時(shí)伴有惡心與嘔吐，重者伴出冷汗。嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。3、消化不良：消化不良表現(xiàn)為對(duì)脂肪和其他食物的不能耐受，常表現(xiàn)為過(guò)度噯氣或腹部膨脹，餐后飽脹及早飽燒心等癥狀。消化不良癥狀的發(fā)生可能與膽石的存在或并存有膽囊炎等有關(guān)。臨床表現(xiàn)4、畏寒、發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著。5、黃疸：?jiǎn)渭兡懩医Y(jié)石并不引起黃疸只有當(dāng)伴有膽總管結(jié)石或炎癥(膽管炎)，或膽囊結(jié)石排入膽總管引起梗阻時(shí)可出現(xiàn)黃疸部分患者伴有皮膚瘙癢。6、右上腹壓痛：部分單純膽囊結(jié)石患者在體檢時(shí)右上腹可有壓痛。如并發(fā)急性膽囊炎時(shí)則右上腹明顯壓痛肌緊張，有時(shí)可捫及腫大的膽囊，Murphy征陽(yáng)性。臨床表現(xiàn)7、膽心綜合征：因膽囊結(jié)石等膽道疾病反射性引起心臟功能失調(diào)或心律的改變，而導(dǎo)致的一組臨床癥候群稱為膽心綜合征，而患者的冠狀動(dòng)脈或心臟并無(wú)器質(zhì)性病變膽石癥引起冠心病樣癥狀的機(jī)制是由于膽石癥膽道梗阻，膽管內(nèi)壓增高時(shí)，可通過(guò)脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心臟的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)即經(jīng)內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮血流量減少重者可導(dǎo)致心肌缺氧而發(fā)生心絞痛、心律失?；蛐碾妶D改變等。術(shù)前術(shù)后護(hù)理1、護(hù)理診斷問(wèn)題（1）疼痛：與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣有關(guān)。（2）體溫過(guò)高：與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。（3）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及攝入不足有關(guān)（4）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥：出血、膽?zhàn)艏案腥镜取Ｐg(shù)前術(shù)后護(hù)理2、護(hù)理措施（1）減輕或控制疼痛①臥床休息，禁食以緩解疼痛。②對(duì)于劇烈疼痛的病人，可遵醫(yī)囑通過(guò)口服、注射等方式給予消炎利膽、解痙或止痛藥。術(shù)前術(shù)后護(hù)理（2）降低體溫①根據(jù)病人的情況，采取物理降溫和（或）藥物降溫的方法。②尊醫(yī)囑用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。術(shù)前術(shù)后護(hù)理（3）營(yíng)養(yǎng)支持①對(duì)梗阻未解除的禁食病人，通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等。②對(duì)于梗阻已經(jīng)解除、進(jìn)食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。術(shù)前術(shù)后護(hù)理（4）防止皮膚破損①提供相關(guān)知識(shí)，告知病人不可用手抓撓，防止抓破皮膚。②保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。③對(duì)于瘙癢劇烈者，可遵照醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物和（或）其他藥物治療。④注意引流管周?chē)つw的護(hù)理。防止膽汁刺激和損傷皮膚。術(shù)前術(shù)后護(hù)理（5）并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1）出血的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)觀察。①臥床休息：對(duì)于肝部分切除術(shù)后的病人，術(shù)后應(yīng)臥床3-5天，以防過(guò)早活動(dòng)致肝斷面出血。術(shù)前術(shù)后護(hù)理②改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予維生素K110mg肌肉注射，每日2次，以糾正凝血機(jī)制障礙。③加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期若腹腔引流管每小時(shí)超過(guò)100毫升，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹，伴面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人有腹腔出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的急救和處理。術(shù)前術(shù)后護(hù)理2）膽瘺的預(yù)防和護(hù)理：①加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。②妥善固定引流管：妥善固定腹腔引流管和T管，對(duì)躁動(dòng)級(jí)不合作的病人，應(yīng)采取相應(yīng)的防護(hù)措施，防止脫出。③保持引流管通暢：避免腹腔引流管或T管扭曲、折疊及受壓，定期從引流管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，以保持通暢。術(shù)前術(shù)后護(hù)理④觀察引流情況：定期觀察并記錄引流管引出膽汁的量、顏色及性質(zhì)。正常成人每日分泌膽汁的量約為800-1200毫升，呈黃綠色、清涼、無(wú)沉渣，有一定粘性。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300-500毫升，恢復(fù)進(jìn)食后，每日600-700毫升，以后逐漸減少至每日200毫升左右。若膽汁突然減少甚至無(wú)膽汁引出，提示引流管阻塞或脫出，應(yīng)及時(shí)查找原因和處理。若引出膽汁量過(guò)多。常提示膽管下端梗阻，應(yīng)進(jìn)一步檢查，并采取相應(yīng)的處理措施。術(shù)前術(shù)后護(hù)理（6）T管拔管的護(hù)理若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10日左右，試行夾管1-2日，病人若無(wú)發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥狀，可經(jīng)T管作膽道造影，如無(wú)異常，在持續(xù)開(kāi)放T管24小時(shí)充分引流造影劑后，再夾管2-3日，病人無(wú)不適即可拔管。若膽道造影發(fā)現(xiàn)有結(jié)石殘留，則需保留Ｔ管６周以上，再作取石或其他處理。出院指導(dǎo)1、養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，以清淡、易消化、低脂飲食為宜，忌暴飲暴