甲狀腺超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

甲狀腺位于第五頸椎和第一胸椎水平，位于氣管第3.4軟骨環(huán)前方，甲狀軟骨下方，分為左右兩葉和峽部。峽部位于氣管第2.3軟骨環(huán)水平，連接甲狀腺兩側(cè)葉（有些人峽部菲薄)部分人群可見椎狀葉：峽部向上伸出一個(gè)椎狀葉，長短不一，部分可至舌骨（兒童多見）甲狀腺解剖:ThyroidAnatomy第一頁，共56頁。甲狀腺結(jié)節(jié):ThyroidNodule2006版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，初診或超聲檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。2009版：甲狀腺內(nèi)的散在病灶，影像學(xué)檢查能將其和周圍甲狀腺組織清楚分界。ATA指南指出：直徑≤1cm、無可疑征象的結(jié)節(jié)建議不需要進(jìn)行其他檢查和處理，臨床意義不大。第二頁，共56頁。甲狀腺結(jié)節(jié)指南---國外AmericanThyroidAssociation（ATA)發(fā)布的甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（2009.11，第三版，詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級(jí)）EuropeanSocietyforMedicalOncology（ESMO)歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)甲狀腺癌診治和隨訪指南（2012年）NationalComprehensiveCancerNetwork（NCCN)美國國家綜合癌癥網(wǎng)發(fā)布的分化型甲狀腺癌診治指南（2012)第三頁，共56頁。甲狀腺結(jié)節(jié)指南---國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)：中國甲狀腺疾病診治指南—甲狀腺結(jié)節(jié)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)、外科分會(huì)、核醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合出版----甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（2012）第四頁，共56頁。甲狀腺結(jié)節(jié)分類：ClassificationofThyroidNodule甲狀腺囊腫結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺腺瘤甲狀腺炎性結(jié)節(jié)（急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等引起的結(jié)節(jié)。）甲狀腺癌（分化型、未分化型、髓樣癌）第五頁，共56頁。亞急性甲狀腺炎

病毒感染所致，女性多見。常伴上呼吸道感染癥狀，甲狀腺局部腫痛、壓痛明顯，可累及單側(cè)或雙側(cè)，伴白細(xì)胞升高和血沉快等。可持續(xù)2-3個(gè)月,易反復(fù)。甲狀腺病灶腺體實(shí)質(zhì)回聲不均勻，可及片狀低回聲區(qū)，呈“水洗過”征。探頭擠壓時(shí)，壓痛(+)第六頁，共56頁。分化型甲狀腺癌分化型甲狀腺癌（DTC----DifferentiatedThyroidCarcinoma)：起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞。甲狀腺乳頭狀癌（PTC----PapillaryThyroidCarcinoma)甲狀腺濾泡狀癌（FTC----FollicularThyroidCarcinoma)還有少數(shù)嗜酸性細(xì)胞腫瘤第七頁，共56頁。髓樣癌：

MedullaryThyroidCarcinoma

甲狀腺髓樣癌起源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），C細(xì)胞是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無關(guān)。有別于分化型甲狀腺癌。第八頁，共56頁。未分化型甲狀腺癌：

UndifferentiatedThyroidCarcinoma未分型甲狀腺癌是甲狀腺惡性程度最高的一種。又稱為間變性癌或肉瘤樣癌，較少見。第九頁，共56頁。甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查所有指南均指出：所有甲狀腺結(jié)節(jié)均需行頸部超聲檢查，并行惡性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估其他影像學(xué)檢查（CT、PET、MRI）意義不大。壓迫癥狀腫物、巨大結(jié)節(jié)或胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)：NCCN指南推薦也可行CT、MRI。第十頁，共56頁。超聲檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)中的作用：甲狀腺內(nèi)有無結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、生長位置及血流情況甲狀腺結(jié)節(jié)的物理性質(zhì)（實(shí)性、囊性、囊實(shí)性）甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是可疑惡性甲狀腺惡性結(jié)節(jié)侵犯的范圍（是否侵及包膜）頸部是否有可疑淋巴結(jié)第十一頁，共56頁。甲狀腺結(jié)節(jié)高危因素（指南）童年期頭頸部放射性照射史或放射性塵埃接觸史全身放射治療史男性一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史結(jié)節(jié)生長迅速伴持續(xù)聲影嘶啞、發(fā)音困難、并可排除聲帶病變伴吞咽困難或呼吸苦難第十二頁，共56頁。甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評(píng)估

灰階超聲

部位數(shù)目

大小形態(tài)

縱橫比邊界

邊緣聲暈

內(nèi)部回聲鈣化

濃縮膠質(zhì)后方回聲

第十三頁，共56頁。彩色多普勒超聲（CDFI)RI甲狀腺結(jié)節(jié)超聲規(guī)范化評(píng)估第十四頁，共56頁。一、結(jié)節(jié)部位甲狀腺分左、右側(cè)葉，單側(cè)甲狀腺又分為上、中、下三個(gè)區(qū)域，加上峽部，整個(gè)甲狀腺共7個(gè)區(qū)域。2.少部分結(jié)節(jié)可發(fā)生于異位甲狀腺組織或椎狀葉。第十五頁，共56頁。

不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，其分布有一定的規(guī)律可循：位于上級(jí)區(qū)域的甲狀腺ca，多轉(zhuǎn)移至頸部II、III區(qū)位于中部及下級(jí)區(qū)域的甲狀腺Ca，多轉(zhuǎn)移至頸部III區(qū)、IV區(qū)、IV區(qū)。一、結(jié)節(jié)部位第十六頁，共56頁。第十七頁，共56頁。二、結(jié)節(jié)數(shù)目結(jié)節(jié)數(shù)目指甲狀腺腺體能被超聲檢出的結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)。分為單發(fā)結(jié)節(jié)和多發(fā)結(jié)節(jié)。單發(fā)結(jié)節(jié)多見于甲狀腺腺瘤、甲狀腺惡性腫瘤多發(fā)結(jié)節(jié)多見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫但結(jié)節(jié)數(shù)目對(duì)良惡性鑒別無意義第十八頁，共56頁。病理：雙側(cè)PTC病理：雙側(cè)FTC第十九頁，共56頁。三、結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)大小一般在縱斷面測量（上下徑×前后徑）；測量結(jié)節(jié)大小時(shí)應(yīng)注意：測量結(jié)節(jié)最大切面的最大徑測量包括結(jié)節(jié)聲暈厚度測量包括周邊區(qū)域（邊界模糊不清的結(jié)節(jié)）3.結(jié)節(jié)大小對(duì)評(píng)估良惡性腫塊無意義。第二十頁，共56頁。第二十一頁，共56頁。四、結(jié)節(jié)縱橫比縱徑A是指與皮膚垂直的結(jié)節(jié)最大前后徑橫徑T指與皮膚平行的結(jié)節(jié)最大徑（一般指縱斷面上的上下徑）。結(jié)節(jié)縱橫比對(duì)結(jié)節(jié)良惡性鑒別有重要意義。A/T≥1多見于甲狀腺惡性結(jié)節(jié)。第二十二頁，共56頁。病理：PTC第二十三頁，共56頁。五、結(jié)節(jié)形態(tài)一般粗略劃分為形態(tài)呈橢圓形、形態(tài)不規(guī)則。第二十四頁，共56頁。六、結(jié)節(jié)邊界指結(jié)節(jié)與周邊甲狀腺組織的連接面。結(jié)節(jié)邊界分為清晰和模糊。邊界清晰定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界明確。邊界模糊定義為結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織分界不明確。第二十五頁，共56頁。第二十六頁，共56頁。七、結(jié)節(jié)邊緣結(jié)節(jié)邊緣指近邊界的結(jié)節(jié)區(qū)域，常用光整和不光整來描述。邊緣完整即結(jié)節(jié)與周圍甲狀腺組織交界面光滑，形成鮮明的差別。邊緣不光整包括邊緣模糊、邊緣呈細(xì)小分葉、邊緣成角、邊緣有毛刺。惡性結(jié)節(jié)邊緣不光整較良性多見。第二十七頁，共56頁。七、結(jié)節(jié)邊緣邊緣模糊：結(jié)節(jié)與周圍組織之間沒有明確的邊界。邊緣細(xì)小分葉：結(jié)節(jié)邊緣形成齒輪樣的起伏。邊緣成角：結(jié)節(jié)邊緣部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角。邊緣毛刺：從結(jié)節(jié)的邊緣伸出銳利的細(xì)線。第二十八頁，共56頁。第二十九頁，共56頁。八、結(jié)節(jié)聲暈指圍繞結(jié)節(jié)的低回聲環(huán)，與結(jié)節(jié)生長方式有關(guān)，目前認(rèn)為聲暈是由于小血管圍繞或周邊水腫、粘液性變原因所致。結(jié)節(jié)暈環(huán)對(duì)良惡性的鑒別有很大價(jià)值。第三十頁，共56頁。八、結(jié)節(jié)聲暈厚度完整性規(guī)則與否暈環(huán)血流情況惡性厚不完整不規(guī)則無血流或點(diǎn)狀血流良性薄較完整規(guī)則環(huán)點(diǎn)狀、條索狀或環(huán)狀血流信號(hào)第三十一頁，共56頁。第三十二頁，共56頁。九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲無回聲囊性結(jié)節(jié)極低回聲低回聲等回聲高回聲混合回聲囊實(shí)性結(jié)節(jié)實(shí)性結(jié)節(jié)極低回聲即結(jié)節(jié)回聲低于頸前肌。惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為極低回聲或低回聲，極低回聲對(duì)診斷甲狀腺癌有高度特異性。第三十三頁，共56頁。九、結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲囊實(shí)性結(jié)節(jié)包括實(shí)性為主（囊性部分<50%）、囊性為主(囊性部>50%）。實(shí)性為主結(jié)節(jié)可見于各種甲狀腺良惡性病灶；囊性為主結(jié)節(jié)多提示良性結(jié)節(jié)；2.囊實(shí)性結(jié)節(jié)內(nèi)部可表現(xiàn)為蜂窩狀，海綿樣、網(wǎng)格樣。第三十四頁，共56頁。第三十五頁，共56頁。十、結(jié)節(jié)鈣化根據(jù)鈣化的大小、形態(tài)將鈣化分為微鈣化、粗鈣化。根據(jù)鈣化的分布特征可表現(xiàn)為簇狀鈣化、弧形鈣化、環(huán)狀鈣化。目前尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)界定微鈣化大小（＜0.5、1、1.5、2mm）；微鈣化多提示惡性結(jié)節(jié)。第三十六頁，共56頁。粗大鈣化簇狀鈣化點(diǎn)狀鈣化弧形鈣化第三十七頁，共56頁。十一、濃縮膠質(zhì)甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)濃縮膠質(zhì)是指甲狀腺膠質(zhì)在結(jié)節(jié)內(nèi)高度濃縮。超聲聲像圖表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，后伴“彗尾征”。濃縮膠質(zhì)代表良性超聲征象。可以出現(xiàn)在囊性成分內(nèi)，也可以出現(xiàn)在實(shí)性成分內(nèi)。第三十八頁，共56頁。囊性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)第三十九頁，共56頁。實(shí)性部分內(nèi)出現(xiàn)濃縮膠質(zhì)。需與微鈣化鑒別。第四十頁，共56頁。十二、后方回聲后方回聲增強(qiáng)：多見于良性結(jié)節(jié)（囊腫）。后方回聲衰減：多見于惡性結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)內(nèi)粗大鈣化致后方回聲衰減，多提示良性。惡性結(jié)節(jié)后方回聲衰減可能與腫塊內(nèi)膠原纖維大量增生有關(guān)。3.后方回聲無改變：占絕大多數(shù)。第四十一頁，共56頁。第四十二頁，共56頁。彩色多普勒CDFI參照Adler血流半定量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（觀察結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號(hào)的形態(tài)、數(shù)量）0級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)未見明顯血流信號(hào)。I級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見1·~2處點(diǎn)狀/短棒狀/細(xì)條索狀血流信號(hào)。II級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見3~4處點(diǎn)狀血流/一支條狀血流信號(hào)（長度接近或超過結(jié)節(jié)半徑）。III級(jí)：結(jié)節(jié)內(nèi)可見5處點(diǎn)狀血流信號(hào)/3支以上血流信號(hào)/相互交通成網(wǎng)狀的血流信號(hào)。

AdlerDD，CarsonPL，RubinJM，etal.Dopplerultrasoundcolorflowimaginginthestudyofbreastcancer：Preliminaryfindings[J].UltrasoundMedBiol，1990,16(6):553第四十三頁，共56頁。CDFI根據(jù)結(jié)節(jié)血管分布狀況分為：邊緣型血管：結(jié)節(jié)邊緣部分附件的血管中央型血管：結(jié)節(jié)中央部分的血管?；旌闲脱埽壕C合前兩者。但是，CDFI對(duì)于預(yù)測結(jié)節(jié)良惡性無優(yōu)勢。第四十四頁，共56頁。第四十五頁，共56頁。脈沖多普勒超聲（PDU)包括PI、RI。但目前經(jīng)常以RI評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，RI與結(jié)節(jié)良惡性成正比，這是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)內(nèi)新生血管管壁薄，缺少平滑肌，彈性差有關(guān)。RI>0.7多見于惡性。測量RI時(shí)禁止探頭按壓。第四十六頁，共56頁。第四十七頁，共56頁。甲狀腺TI-RADS分級(jí)對(duì)臨床指導(dǎo)意義

國內(nèi)外已經(jīng)有學(xué)者呼吁制定針對(duì)甲狀腺超聲檢查的甲狀腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ThyriodImagingReportiingandDataSystem，TI-RADS）；目的在于簡化超聲醫(yī)生對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)的解讀，使得臨床醫(yī)生能容易地理解甲狀腺結(jié)節(jié)超聲報(bào)告的臨床意義。第四十八頁，共56頁。智利學(xué)者（TI-RADS分為6級(jí)）TI-RADS1級(jí)正常甲狀腺TI-RADS2級(jí)良性情況（0%惡性）TI-RADS3級(jí)可能良性結(jié)節(jié)（＜5%惡性）TI-RADS4級(jí)可疑結(jié)節(jié)（5~80%惡性）4a（惡性可能5-10%）4b（惡性可能10-80%）TI-RADS5級(jí)可能惡性結(jié)節(jié)（＞80%惡性）TI-RADS6級(jí)活檢證實(shí)的惡性結(jié)節(jié)第四十九頁，共56頁。甲狀腺彩