急性非靜脈曲張性消化道出血診治流程

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治流程永州三醫(yī)院ICU定義指屈氏韌帶以上消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血也包括胰管或膽管的出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血。鄧長明，男，76歲，2014年6月4日入院主訴：黑便，嘔血半月加重1小時(shí)現(xiàn)病史：患者半月前開始出現(xiàn)黑便，嘔血，在我院治療后好轉(zhuǎn)出院，一小時(shí)前進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐鮮紅色血液2次，量約800ml，混有胃內(nèi)容物及暗紅色血塊，伴頭昏，心慌，出虛汗，無黑矇及暈厥，家人急送我院急診，途中未發(fā)生嘔血及解血便。既往史：身體一般，20年前有嘔血病史，無肝硬化病史。個(gè)人史、婚姻史及家族史：久居永州，無吸煙飲酒等不良嗜好，無冶游史。已婚，配偶體健。家族無特殊病史記載。查體：T：36℃，P：73次/分，R：20次/分，bp:110/55mmhg,神志清醒，重度貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率73次/分，律齊，無雜音，腹平，無壓痛，反跳痛，腸鳴音正常，四肢肌力，肌張力正常。輔助檢查：5月28號(hào)我院胃鏡：“①胃多發(fā)潰瘍(A2-H2期)，②十二指腸球部潰瘍(S1期)”入院急查血?dú)夥治觯貉t蛋白不能測(cè)出初步診斷：①胃多發(fā)潰瘍(A2-H2期)，②十二指腸球部潰瘍(S1期)③失血性貧血以往內(nèi)鏡分期1.活動(dòng)期（A期）2.愈合期（H期）3.瘢痕期（S期）活動(dòng)期（A期）此期潰瘍面長有厚苔，又稱“厚苔期”，A期分為兩個(gè)不同階段。A1期：潰瘍面苔厚而污穢，周邊粘膜充血水腫，無皺續(xù)集中。A2期：潰瘍面苔厚而清潔，周圍粘膜腫脹逐漸消失，開始出現(xiàn)向潰瘍集中的粘膜皺襞，此期患者必須積極治療。愈合期（H期）此期因苔薄，又稱“薄苔期”。H1期特征為潰瘍縮小，周圍有上皮再生，形成紅暈，粘膜皺襞向潰瘍集中。H2期潰瘍明顯縮小，接近愈合。此期患者一般尚需維持治療。瘢痕期（S期）

此期已無苔，而形成瘢痕。S1期為紅色瘢痕期，潰瘍面消失，中央充血，瘢痕呈紅色，屬不穩(wěn)定可再發(fā)的時(shí)期，仍需鞏固治療。S2期為白色瘢痕期，有淺小凹陷粘膜皺襞向該處集中，顏色與正常粘膜相似，代表潰瘍?nèi)⒎€(wěn)定，進(jìn)入此期時(shí)一般可停止治療。Forrest分級(jí)Forrest分級(jí)潰瘍病變的內(nèi)鏡下表現(xiàn)再出血概率（%）Ia噴射性出血55Ib活動(dòng)性滲血55IIa血管顯露43IIb附著血凝塊22IIc黑色基底10III基底干凈5急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急評(píng)估（即刻完成）患者意識(shí)喪失、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及立即開始心肺復(fù)蘇5意識(shí)判斷A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評(píng)估氣道是否通暢，是否喪失氣道保護(hù)能力呼吸頻率、節(jié)律如何、有無呼吸窘迫及氧合不良測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，估計(jì)失血量，判斷患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定A.氣道B.呼吸C.循環(huán)緊急評(píng)估對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷Glassgow評(píng)分≤8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施意識(shí)判斷眼睛運(yùn)動(dòng)語言肢體運(yùn)動(dòng)6按要求活動(dòng)肢體5準(zhǔn)確對(duì)答疼痛能定位躲避4自主睜眼文不對(duì)題疼痛躲避運(yùn)動(dòng)3呼喚時(shí)可睜眼能說斷續(xù)詞語疼痛刺激肢體屈曲2刺痛時(shí)可睜眼能發(fā)音，不成詞疼痛刺激肢體強(qiáng)直1不睜眼無語言無運(yùn)動(dòng)意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow評(píng)分）急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置吸氧（Oxygen,O）監(jiān)護(hù)（Monitoring,M）建立靜脈通路（Intravanous,I）常規(guī)“OMI”6

緊急處置（2分鐘內(nèi)完成）心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血常規(guī)處理大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初始藥物治療減少血流促進(jìn)凝血控制損害促進(jìn)凝血減少血流促進(jìn)凝血抗HP治療及預(yù)防感染急性上消化道大出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估二次評(píng)估——病因評(píng)估

在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的病人，開始進(jìn)行二次評(píng)估——全面評(píng)估病史詳細(xì)詢問病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷全面查體重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或

門脈高壓體征、直腸指診實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲二次評(píng)估病情嚴(yán)重程度的評(píng)估

病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15分級(jí)失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/min）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數(shù)輕度＜500基本正常正常無變化頭昏0.5中度500--1000下降＞10070--100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊＞1.5上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí)注：休克指數(shù)=心率/收縮壓二次評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高胃管抽出物有較多新鮮血12345二次評(píng)估出血預(yù)后的評(píng)估Rockall評(píng)分臨床上多采用Rockall評(píng)分系統(tǒng)來進(jìn)行急性上消化道出血患者再出血和死亡危險(xiǎn)性的評(píng)估39Blatchford評(píng)分該評(píng)分基于簡單的臨床與實(shí)驗(yàn)室變量，無需內(nèi)鏡檢查且敏感性高40，41，適合在急診早期應(yīng)用Child-Pugh分級(jí)Child-Pugh分級(jí)是評(píng)價(jià)肝硬化門靜脈高壓癥病人肝儲(chǔ)備功能的最常用手段．有重要的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值42，43急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓mmhg100--10990--99＜90123血尿素氮mmol／L6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血紅蛋白g／L男性120-129100-119＜100女性100-119＜10013616其他表現(xiàn)脈搏≥100次／min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量評(píng)分年齡（歲）0＜60160-792≥803----休克狀態(tài)無休克心動(dòng)過速低血壓------伴發(fā)疾病無---心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)疾病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無變化Mallory--Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑-----上消化道血液潴留，粘附血凝塊，血管顯露或噴血肝硬化肝功能損害嚴(yán)重程度的Child-Pugh分級(jí)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)123肝性腦病（級(jí)）無1—2級(jí)3—4級(jí)腹水無輕—中度，對(duì)利尿藥有反應(yīng)張力性腹水，對(duì)利尿藥反應(yīng)差膽紅素（mmol／L）＜3434----51＞51白蛋白g／l＞3528--35＜28凝血酶原時(shí)間延長(s)＜44--6＞6國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜1.71.7—2.3＞2.3急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估緊急處置二次評(píng)估其他方法治療內(nèi)鏡

內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查，應(yīng)盡量在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式內(nèi)鏡治療方法1、藥物噴灑止血2、藥物注射止血3、金屬夾止血治療4、高溫凝固止血介入治療1、血管加壓素經(jīng)動(dòng)脈灌注2、選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)手術(shù)治療1、經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳，嘔血或黑便次數(shù)增多，

嘔血轉(zhuǎn)鮮紅色，黑便轉(zhuǎn)為暗紅色伴腸鳴音亢進(jìn)2、急性大失血時(shí)，給足夠的血容量補(bǔ)充后，循環(huán)

血量仍未見改善或好轉(zhuǎn)后又惡化3、經(jīng)積極治療，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及紅細(xì)胞

壓積繼續(xù)下降4、急性出血時(shí)經(jīng)快速補(bǔ)液和輸血后，中心靜脈仍

有波動(dòng)5、在補(bǔ)液和排尿足夠的情況下，尿素氮持續(xù)上升

急性上消化道出血（或疑似）緊急評(píng)估：意識(shí)狀態(tài)評(píng)估A氣道：氣道是否缺乏保護(hù)，如：意識(shí)水平的下降B呼吸：記錄呼吸頻率，呼吸質(zhì)量和氧飽和度C循環(huán)：測(cè)量