急性化膿性腹膜炎病人的護理-6

第十二章：急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理授課次序14授課課時

4授課章節(jié)名稱第十二章：急性化膿性腹膜炎與腹部損傷病人的護理教學(xué)目標(biāo)知識目標(biāo)1、急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及護理措施。2、急性腹膜炎的病因、分類能力目標(biāo)1、掌握急性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及護理措施。2、熟悉急性腹膜炎的病因、分類教學(xué)要點教學(xué)重點急性腹膜炎的術(shù)前術(shù)后護理措施教學(xué)難點急性腹膜炎的護理評估課型新授課安全教育如何預(yù)防意外傷害教法與學(xué)法（教具）多媒體

急性化膿性腹膜炎

病人的護理概述急性腹膜炎是由化膿性細菌感染或受化學(xué)、物理等因素刺激而引起的腹膜的急性炎癥；具有起病急、病情重、變化快的特點。如護理治療不當(dāng)，輕者可引起腸粘連及腹腔膿腫，重者可危及生命。原發(fā)性腹膜炎一般采用非手術(shù)治療；繼發(fā)性腹膜炎應(yīng)根據(jù)病因及病情發(fā)展的不同階段，采取非手術(shù)或手術(shù)治療。手術(shù)治療的方法有：①處理原發(fā)病灶；②清理腹腔；③適當(dāng)引流。腹膜的生理作用潤滑吸收和滲出防御修復(fù)腹膜炎的分類按發(fā)病機制分：原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎。按病因分：細菌性腹膜炎、非細菌性腹膜炎。按臨床過程分：急性腹膜炎、亞急性腹膜炎、慢性腹膜炎。按病變累及范圍分：彌漫性腹膜炎、局限性腹膜炎。一、病因

1．繼發(fā)性腹膜炎

是急性化膿性腹膜炎中最常見的一種，占98％。繼發(fā)性腹膜炎的主要致病菌多為大腸桿菌，其次為厭氧桿菌和鏈球菌等，大多為混合感染病因（1）腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。（2）腹腔內(nèi)臟器炎癥擴散：見于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴散而引起腹腔炎。（3）腹腔手術(shù)污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時腹腔污染。病因

2．原發(fā)性腹膜炎

臨床上少見，是指腹腔內(nèi)無原發(fā)性病灶，致病菌多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌經(jīng)血液循環(huán)，淋巴循環(huán)，泌尿道及女性生殖道等途徑侵入腹腔引起。多見于兒童。1、分泌作用:消化液,糞便細菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時伴反射性嘔吐)→導(dǎo)致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克.腹腔內(nèi)細菌繁殖.2、腹膜吸收—吸收腹腔液時,細菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如不及時處理可導(dǎo)致病人死亡.病理3、腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.4、結(jié)局：輕者，網(wǎng)膜包裹、炎癥局限形成膿腫或局限性腹膜炎；其他可有粘連性腸梗阻護理評估（一）健康史（二）身體狀況（三）心理——社會狀況（四）輔助檢查（五）治療要點及反應(yīng)護理評估（一）健康史1、詢問既往有無消化系統(tǒng)、腹腔內(nèi)器官疾病病史，2、腹部手術(shù)史；3、了解有無不良生活習(xí)慣；4、近期有無腹部外傷史；5、發(fā)病前有無飽食，劇烈運動等誘因；6、女性病人了解生殖器官感染史。（二）身體狀況

1．腹痛

2．惡心、嘔吐

3．感染中毒癥狀

4．腹部體征護理評估

1．腹痛

是最主要癥狀，特點為持續(xù)性劇烈疼痛，難以忍受。疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴散波及全腹。深呼吸，咳嗽，轉(zhuǎn)動體位時疼痛加重。護理評估

2．惡心、嘔吐早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物，發(fā)生麻痹性腸梗阻時嘔吐物常含黃綠色膽汁，甚至呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物。護理評估

3．感染中毒癥狀病人多出現(xiàn)高熱、脈快、呼吸淺快、大汗、口干，常伴等滲性缺水，電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒。嚴(yán)重者可出現(xiàn)面色蒼白或發(fā)紺，四肢發(fā)涼，呼吸急促，脈搏微弱，血壓下降，神志不清等休克征象。護理評估4、體征腹面望：腹式呼吸減弱痛苦面容隆起（梗阻）觸：腹肌緊張、壓痛、反跳痛（+）叩：鼓調(diào)（脹氣）、移動性濁音（+）肝濁音界縮?。ù┛祝┞牐耗c音減弱/消失

4．腹部體征直腸指檢：直腸前壁隆起，觸痛，說明盆腔已感染或形成盆腔膿腫。護理評估（三）心理——社會狀況

由于病情重，病人常有焦慮，煩躁，甚至精神癥狀。當(dāng)需手術(shù)時，更易產(chǎn)生恐懼，不安全感，甚至不合作，拒絕手術(shù)。非手術(shù)治療或診斷未明確前，因不允許用止痛劑，病人及家屬可能有不理解的情緒或言行。護理評估（四）治療要點及反應(yīng)治療原則為積極處理原發(fā)病灶，消除病因，清洗或引流腹腔，促使腹腔內(nèi)炎癥盡快局限和吸收消散。

1．非手術(shù)治療

2．手術(shù)治療

3．常見并發(fā)癥護理評估

1．非手術(shù)治療

對病情較輕或炎癥已有局限化趨勢以及原發(fā)性腹膜炎，可行非手術(shù)治療。非手術(shù)治療也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備。具體措施包括禁食，胃腸減壓，補液，輸血，合理應(yīng)用抗生素，對癥處理等。護理評估

2．手術(shù)治療適用于

1)經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時后（一般不超過12小時），病情不緩解或反而加重者；

2)腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者；

3)出現(xiàn)中毒癥狀，或合并休克者；

4)腹膜炎病因不明，無局限趨勢者。護理評估2．手術(shù)治療

手術(shù)方式為剖腹探查術(shù)，手術(shù)原則是正確處理原發(fā)病灶；徹底清理腹腔，吸凈膿液；必要時安置腹腔引流。其指征是：①壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除。②為預(yù)防胃腸修補術(shù)后發(fā)生滲漏。③手術(shù)部位有較多滲液、滲血。④已形成局限性膿腫。

3．常見并發(fā)癥

（1）腹腔膿腫：急性腹膜炎局限化后，膿液未被完全吸收積存于某一部位而形成腹腔膿腫以膈下、盆腔、腸間膿腫為最多見。

（2）粘連性腸梗阻：腹膜炎治愈后，腹腔內(nèi)多有不同程度的纖維性粘連，一部分腸管粘連可造成扭曲或形成銳角，發(fā)生粘連性腸梗阻。護理評估護理診斷與醫(yī)護合作性問題1.焦慮或恐懼與對疾病認識不足，擔(dān)心手術(shù)有關(guān)。2.疼痛與腹膜受炎癥刺激有關(guān)。3.體液不足與嘔吐、禁食、腹膜廣泛滲出、發(fā)熱有關(guān)。4.體溫過高與腹膜炎或合并其他部位感染有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥感染性休克、腹腔膿腫、粘連性腸梗阻、切口感染等。

護理目標(biāo)1.疼痛減輕。2.體液不足得到糾正。3.體溫逐漸恢復(fù)接近正常。4.對疾病有了正確的認識，能積極主動地配合醫(yī)療護理工作。護理措施（一）非手術(shù)治療及手術(shù)前護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

4．心理護理

護理措施

1．一般護理（1）體位

（2）禁食、胃腸減壓（3）輸液或輸血護理措施

（1）體位

無休克情況下，病人取半臥位。半臥位有利于呼吸和循環(huán)的改善，有利于腹腔炎癥局限于盆腔，減輕中毒癥狀。休克病人取平臥位或中凹位。護理措施

（2）禁食、胃腸減壓一般病人入院后暫禁飲食，對診斷不明或病情較重者必須嚴(yán)格禁飲食。對胃腸道穿孔或腸梗阻等病人，及時行胃腸減壓，吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，改善胃腸道血供和減少消化道內(nèi)容物自穿孔部位流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛。護理措施

（3）輸液或輸血

建立通暢的靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸液，補充足夠的水，電解質(zhì)和營養(yǎng)，必要時輸全血或血漿，以維持有效循環(huán)血量。要安排好輸液順序，根據(jù)病情和補液監(jiān)測指標(biāo)及時調(diào)整輸液速度、量和種類。護理措施

2．病情觀察

定時監(jiān)測生命體征和尿量；觀察有無水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)；記錄24小時液體出入量；定時觀察腹部癥狀和體征變化；動態(tài)觀察血常規(guī)及生化等有關(guān)檢查結(jié)果；觀察有無腹腔膿腫形成。護理措施

3．治療配合

（1）抗感染：根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素，注意給藥途徑及配伍禁忌等。

（2）疼痛護理：診斷明確者可給予藥物止痛，對診斷不明仍需觀察或治療方案未確定的病人，禁用嗎啡，哌替啶等鎮(zhèn)痛劑，以免掩蓋病情。

（3）其他護理：做好高熱護理，口腔護理，生活護理等。護理措施

4．心理護理注意觀察病人的心理及情緒變化，關(guān)心、體貼病人，有針對性地對病人及家屬做好解釋工作，消除或減輕病人焦慮情緒。及時向家屬或病人說明病情變化及有關(guān)治療、護理措施的意義，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護理工作。護理措施（二）手術(shù)后護理

1．一般護理

2．病情觀察

3．治療配合

4．健康指導(dǎo)護理措施

1．一般護理

1）平穩(wěn)后取半臥位

2）術(shù)后禁飲食并行胃腸減壓。在2～3日后，待腸蠕動恢復(fù)，拔除胃管后，可進流質(zhì)飲食，少量多餐。如無腹脹、腹痛、嘔吐等不適，逐漸改半流質(zhì)飲食或普食。

3）鼓勵病人及早翻身或下床活動，以促進腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連及下肢靜脈血栓形成。護理措施

2．病情觀察①觀察生命體征變化。②注意腹部癥狀和體征。③觀察手術(shù)傷口的情況。④注意手術(shù)后有無腹腔內(nèi)出血、傷口感染、腹腔膿腫和粘連性腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生并配合處理。護理措施

3．治療配合（1）用藥護理（2）腹腔引流護理（3）傷口護理

護理措施（1）用藥護理術(shù)后禁食期間遵醫(yī)囑靜脈輸液和營養(yǎng)維持，必要時輸全血或血漿，以補充機體代謝的需要。術(shù)后遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑減輕疼痛，術(shù)后遵醫(yī)囑繼續(xù)使用抗生素，控制感染。護理措施

（2）腹腔引流護理

1）護理時應(yīng)掌握每條引流管的引流部位和作用，2）妥善固定引流管，不要受壓或扭曲，保持引流通暢，有效。

3）準(zhǔn)確觀察并記錄引流液的量、顏色和性狀。

4）當(dāng)病人體溫及血細胞計數(shù)恢復(fù)正常，腹部癥狀體征緩解，引流液量明顯減少，色清，即可考慮拔管。

護理措施（3）傷口護理

預(yù)防傷口污染或感染。觀察切口敷料是否干燥，有滲血或滲液應(yīng)及時更換；觀察切口愈合情況，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象。對腹脹明顯的病人可加用腹帶，以使病人舒適及防止傷口裂開。護理措施

4．健康指導(dǎo)①向病人提供疾病的護理治療知識。